28 сентября 2007 г. N 787 об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике

Скачать 1.16 Mb.

Название	28 сентября 2007 г. N 787 об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике
страница	2/7
Дата конвертации	25.03.2013
Размер	1.16 Mb.
Тип	Документы

1 2 3 4 5 6 7

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 204/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Анализ мочи по Нечипоренко N ___________

"___" ________________ 20___ г. Отделение ________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_________ село (деревня) ________________

проспект / улица / переулок / проезд ___________ дом ______, корпус ______,

(нужное подчеркнуть)

квартира ______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

┌───────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ N п/п │ Показатель │ Результат исследования │

├───────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 1 │ 6 │ │

│ │Лейкоциты, x 10 / л │ │

├───────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 2 │ 6 │ │

│ │Эритроциты, x 10 / л │ │

├───────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 3 │ 6 │ │

│ │Цилиндры, x 10 / л │ │

└───────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 205/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Анализ кала N ___________

"___" _________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ____________ город (пгт) ____________ село (деревня) ________________

проспект / улица / переулок / проезд _________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

┌─────┬────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│N п/п│ Показатель │Результат исследования│

├─────┼────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ │Макроскопическое исследование: │ │

│ │ │ │

│ │ форма ...................................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ цвет ....................................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ консистенция ............................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ 1 │ запах ...................................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ наличие слизи ...........................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ наличие гноя ............................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ реакция на кровь ........................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ реакция на стеркобилин ..................│ │

├─────┼────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ │Микроскопическое исследование: │ │

│ │ │ │

│ │ мышечные волокна ........................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ соединительная ткань ....................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ нейтральный жир .........................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ жирные кислоты ..........................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ мыла ....................................│ │

│ 2 │ ├──────────────────────┤

│ │ непереваримая клетчатка .................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ переваримая клетчатка ...................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ крахмальные зерна .......................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ эпителий ................................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ эритроциты ..............................│ │

│ │ ├──────────────────────┤

│ │ лейкоциты ...............................│ │

├─────┼────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3 │ Простейшие │ │

├─────┼────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4 │ Яйца гельминтов │ │

└─────┴────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 206/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Исследование желудочного содержимого

"___" _______________ 20___ г. Отделение _____________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область _________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

Базальная секреция _________________ Общая кислотность ___________________

Свободная кислотность ______________ Цвет ________________ Запах _________

Примеси ____________________________ Слизь _______________________________

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты __________________________ Эритроциты __________________________

Эпителий ___________________________ Жир _________________________________

Мышечные волокна ___________________ Растительная клетчатка ______________

Крахмальные зерна __________________ Дрожжевые грибки ____________________

Бактерии ___________________________

После пробного завтрака:

N порции	Количество материала	Общая кислотность	Свободная кислотность
I порция
II порция
III порция
IV порция
V порция
VI порция
VII порция
VIII порция

Часовое напряжение ____________________ Дебит-час _________________________

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 8

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09 2007 N 787

Форма N 207/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Исследование дуоденального содержимого

"___" __________________ 20___ г. Отделение ____________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт) _____________ село (деревня) ________________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

Показатель	I фаза, порция А	II фаза	III фаза	IV фаза, порция В	V фаза
Количество
Цвет
Прозрачность
Слизь
Лейкоциты
Эпителий
Осадочные образования

Показатель	До центрифугирования	После центрифугирования
Цвет
Количество
Прозрачность
Осадок

Биохимическое исследование:

Показатель	Результат исследования
Общий белок
Глюкоза
Хлориды

Клеточный состав:

Показатель	Результат исследования
Цитоз
Нейтрофилы
Лимфоциты
Макрофаги

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 10

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 209/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Анализ крови общий N ____________

"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│ N │ Показатель │ Результат │

│ п/п │ │ исследования │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ 12 │ │

│ │Эритроциты (RBC), 10 / л: │ │

│ 1 │ │ │

│ │ мужчины .......................................│ │

│ │ ├───────────────┤

│ │ женщины .......................................│ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │Гемоглобин (Hb), г/л │ │

│ │ │ │

│ │ мужчины .......................................│ │

│ │ ├───────────────┤

│ │ женщины .......................................│ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 3 │Гематокрит (HCT) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 4 │Средний объем эритроцита (MCV), фл │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 5 │Среднее содержание гемоглобина в эритроците │ │

│ │(MCH), пг │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 6 │Средняя концентрация гемоглобина в эритроците │ │

│ │(MCHC), г/дл │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 7 │Анизоцитоз эритроцитов (RDW), % │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 8 │Ретикулоциты │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ 9 │ │

│ 9 │Тромбоциты (PLT), 10 / л │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ 9 │ │

│ 10 │Лейкоциты (WBC), 10 / л │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 11 │Базофилы, % │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ 9 │ │

│ 12 │Базофилы, 10 / л │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 13 │Эозинофилы, % │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ 9 │ │

│ 14 │Эозинофилы, 10 / л │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │Нейтрофилы: │ │

│ │ ├───────────────┤

│ │ миелоциты, % ...................................│ │

│ │ ├───────────────┤

│ 15 │ юные, % ........................................│ │

│ │ ├───────────────┤

│ │ палочкоядерные, % ..............................│ │

│ │ ├───────────────┤

│ │ сегментоядерные, % .............................│ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 16 │Лимфоциты, % │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ 9 │ │

│ 17 │Лимфоциты, 10 / л │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 18 │Моноциты, % │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ 9 │ │

│ 19 │Моноциты, 10 / л │ │

└─────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Оборотная сторона

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│ │Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час │ │

│ │ │ │

│ 20 │ мужчины ........................................│ │

│ │ ├───────────────┤

│ │ женщины ........................................│ │

└─────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 11

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 210/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Исследование

биологического материала (указать) __________

методом _____________ (указать)

"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

N п/п	Показатели (вписать требуемый)	Результат исследования
1
2
3

1 2 3 4 5 6 7

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Приказ от 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения,...		Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 1 октября 2007 г. N 792 об утверждении форм
	Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии		Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
	Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений		Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
	Приказ 7 августа 1985 г. N 1055 об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений		Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических
	Отчет составляется на основании данных следующих первичных учетных документов и форм первичной медицинской		Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических Иов, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений

28 сентября 2007 г. N 787 об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике

Похожие: