28 сентября 2007 г. N 787 об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике

Скачать 1.16 Mb.

Название	28 сентября 2007 г. N 787 об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике
страница	4/7
Дата конвертации	25.03.2013
Размер	1.16 Mb.
Тип	Документы

1 2 3 4 5 6 7

Показатель (вписать требуемый)	Результат исследования

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 18

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 217/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Исследование фекалий на дисбактериоз N _________

"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┐

│ │ Количество │ Результат │

│ Наименование │ микроорганизмов в 1 г фекалий │исследования│

│ микроорганизмов ├────────────┬────────────────────┼────────────┤

│ │ Взрослые │ Дети до 3 лет │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│Патогенные микроорганизмы │ нет │ нет │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 7 8 │ 7 8 │ │

│E. coli с нормальной │ 10 - 10 │ 10 - 10 │ │

│ферментативной активностью│ │ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│E. coli со сниженной │Не более 10%│ Не более 10% │ │

│ферментативной активностью│ от общего │от общего количества│ │

│ │ количества │ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│E. coli гемолитические │Не более 10%│ 0 │ │

│ │ от общего │ │ │

│ │ количества │ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 5│ 4 │ │

│Другие условно-патогенные │Не более 10 │ Не более 10 │ │

│энтеробактерии │ │ │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ │ Естественное │ │

│ │ 3 4 │ вскармливание │ │

│Микробы рода Протей │ 10 - 10 │ до 1 года - 0, │ │

│ │ │ искусственное - не │ │

│ │ │ 3 │ │

│ │ │ более 10 │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 3 │ │ │

│Золотистый стафилококк │ До 10 │ 0 │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 5 6│ 5 6 │ │

│Энтерококки │До 10 - 10 │ До 10 - 10 │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 4 │ │ │

│Дрожжеподобные грибы │ До 10 │ 0 │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 8 │ 8 │ │

│Бифидобактерии │ 10 и выше │ 10 и выше │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 6 │ 6 │ │

│Лактобактерии │ 10 и выше │ 10 и выше │ │

├──────────────────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ 5 │ │ │

│Клостридии │ До 10 │ 0 │ │

└──────────────────────────┴────────────┴────────────────────┴────────────┘

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 19

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 218/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Микробиологическое исследование биологического материала

(указать) _____________

"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

7. Выделенные микроорганизмы ______________________________________________

8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:

Антибактериальные препараты (указать нужные)	Чувствительный	Умеренно устойчивый	Устойчивый

Заболевание	Фермент	Область нормальных значений	Результаты исследований, нмоль/час на мг белка
Заболевание	Фермент	Область нормальных значений	Пробанд	Донор
Болезнь Помпе (только фракция лимфоцитов)	Альфа-глюкозидаза	2,5 - 10
Болезнь Гоше, 1 - 3 типы	Бета-глюкозидаза	5 - 15,8
Болезнь Фабри	Альфа-галактозидаза	30 - 76
GM1-ганглиозидоз	Бета-галактозидаза	80 - 356
Альфа-маннозидоз	Альфа-маннозидаза	108 - 414
Бета-маннозидоз	Бета-маннозидаза	89 - 467
Фукозидоз	Альфа-фукозидаза	45 - 115
Болезнь Зандгоффа	Бета-гексозоминидаза общая	511 - 2112
Болезнь Тея-Сакса	Бета-гексозоминидаза А	180 - 470
Болезнь Шиндлера	N-ацетил-альфа-Д- галактозаминидаза	14 - 41
Метахроматическая лейкодистрофия	Арилсульфатаза А	9 - 22
Сульфатидоз (множественная недостаточность сульфатаз)	Арилсульфатаза A, B, C	11 - 33
Болезнь Краббе	Бета- галактоцереброзидаза	14 - 25

Оборотная сторона

Болезнь Нимана- Пика, типы А и В	Сфингомиелиназа	1,7 - 10,4
Болезнь Вольмана	Кислая липаза	350 - 670

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 22

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 221/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Исследование эякулята N ____________

"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

7. Количество биологического материала, мл ________________________________

Цвет ___________________________ Время разжижения ____________________

рН _____________________________ Вязкость ____________________________

Количество сперматозоидов в 1 мл __________________________________________

Количество сперматозоидов во всем материале _______________________________

Подвижность:

Нормокинезис ___________________ (%) Акинезис ________________________ (%)

Гипокинезис ____________________ (%) Жизнеспособные __________________ (%)

Дискинезис _____________________ (%) Нежизнеспособные ________________ (%)

Патологические формы:

Смешанные формы ________________ (%)

Патология головы _______________ (%)

Патология тела _________________ (%)

Патология хвоста _______________ (%)

Лейкоциты _________________________________________________________________

Лецитиновые зерна _________________________________________________________

Спермоагглютинация ________________________________________________________

Биохимическое исследование:

Концентрация фруктозы _____________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 23

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 222/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Направление

на исследование биологического материала ___________________

(указать)

для диагностики сифилиса

"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

7. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________

8. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________

9. Врач-специалист,

назначивший материал на исследование ___________ _________ _____________

(должность) (подпись) (инициалы,

фамилия)

Оборотная сторона

Результаты исследования

Регистрационный N ___________________

1. РСК (реакция Вассермана) с антигенами: _________________________________

1.1. кардиолипиновым ______________________________ титр антител ________

1.2. трепонемным __________________________________ титр антител ________

2. Микрореакция преципитации (МРП) __________________ титр антител ________

3. Иммуноферментный анализ (ИФА) __________________________________________

4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) _________ титр антител ________

5. Реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) _____________________

6. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200) __________________________________

7. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) __________________________

8. Результат исследования нативного материала _____________________________

___________________________________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.

Приложение 24

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.09.2007 N 787

Форма N 223/у-07

________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов

"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:

область ___________________________________________________________________

район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________

проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,

(нужное подчеркнуть)

квартира _______

5. Диагноз ________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________

7. Цель исследования ______________________________________________________

8. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________

9. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________

10. Врач-специалист,

направивший материал на исследование ___________ _________ ____________

(должность) (подпись) (инициалы,

фамилия)

Оборотная сторона

Результаты исследования

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│ Уретра │ Результат исследования │

│ │ (нужное подчеркнуть) │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Эпителиальные клетки │<10 10 - 20 >20 │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Лейкоциты │<5 10 - 20 30 - 40 большое количество│

│ │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Бактериальная флора │палочки кокки │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Дрожжеподобные грибы │есть нет │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Слизь │есть нет │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Внутриклеточные и внеклеточные│обнаружены не обнаружены │

│Гр(-) диплококки │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Трихомонады │обнаружены не обнаружены │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ Цервикальный канал │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Эпителиальные клетки │<10 10 - 20 >20 │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
</10></5></10>

1 2 3 4 5 6 7

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Приказ от 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения,...		Приказ министерства здравоохранения республики беларусь 1 октября 2007 г. N 792 об утверждении форм
	Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии		Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
	Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений		Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
	Приказ 7 августа 1985 г. N 1055 об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений		Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических
	Отчет составляется на основании данных следующих первичных учетных документов и форм первичной медицинской		Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических Иов, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений

28 сентября 2007 г. N 787 об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике

Похожие: