Учебно-методическое пособие Минск 2009 удк 616. 24(075. 8)
|
|
Скачать 0.93 Mb.
|
|
^ в формировании нарушений функции лёгких Недостаточное участие мускулатуры в дыхании может возникнуть при ряде патологических состояний: заболеваниях центральной и периферической нервной системы, поражении костного каркаса грудной клетки и деформации позвоночника, травмах брюшной полости. Неблагоприятное влияние на дыхательную мускулатуру могут оказывать наркотики, анестетики, никотин, нейролептики, токсические реакции лекарственных препаратов. При обструктивных лёгочных заболеваниях дыхательные мышцы выполняют большой объём работы, что может приводить к респираторной мышечной недостаточности. При этом неблагоприятными факторами являются: повышенное бронхиальное сопротивление, низкое стояние куполов диафрагмы и ограничение их подвижности, снижение кровоснабжения дыхательных мышц и уменьшение времени их отдыха. При уменьшении массы тела отмечается снижение массы диафрагмы, что приводит к уменьшению силы её сокращения. При обследовании может быть установлено снижение величины максимального давления, развиваемого при вдохе и выдохе. У больных с ХОБЛ и дефицитом массы тела стимуляция диафрагмального нерва вызывает относительно большее увеличение респираторного давления, чем у здоровых. Процесс утомления развивается сначала в инспираторной дыхательной мускулатуре (диафрагма, наружные межрёберные мышцы, грудинорёберные, грудиноключичнососцевидные мышцы), так как она значительно растягивается во время релаксации. Это приводит к повышению мышечной сократимости. Диафрагма является основной дыхательной мышцей, обеспечивающей до 80% дыхательного объёма. Она состоит из двух типов волокон: быстро и медленно сокращающихся. Быстро сокращающиеся волокна содержат меньшее количество миоглобина и окислительных ферментов менее выносливы и осуществляют работу диафрагмы при форсированном дыхании. Медленно сокращающиеся волокна более богаты миоглобином, обладают большей выносливостью и производят сокращения диафрагмы в спокойном состоянии. В связи с высоким содержанием волокон быстрого гликолитического типа диафрагма в большей степени, чем другие дыхательные мышцы подвержена утомлению. Уплощение диафрагмы при хронических обструктивных заболеваниях снижает способность её создавать высокое мышечное напряжение. Развивающееся при уплощении диафрагмы укорочение мышечных волокон приводит к ограничению силы сокращения. Сила сокращения дыхательной мускулатуры может быть измерена при дыхании в контур манометра. В норме давление на вдохе достигает 150 см. водного столба, на выдохе – 120. Сократительная способность дыхательных мышц зависит от пола и возраста, снижаясь по мере старения человека. Сократительная способность дыхательных мышц может быть оценена по показателю выносливости, который характеризует их работу в течение определённого времени. Здоровые люди удерживают максимальную вентиляцию в течение 20 - 30 сек. Вентиляцию на уровне 70% от максимальной могут удерживать в течение 4 - 5 минут, на уровне 60% от максимальной – в течение 15 минут. В последующий период развивается утомление дыхательной мускулатуры с постепенным снижением дыхательного объёма и частоты дыхания. При утомлении происходит накопление недоокисленных продуктов в виде молочной и пировиноградной кислоты. У больных момент наступления утомления развивается существенно раньше. В развитии утомления дыхательной мускулатуры большое значение имеет длительность периодов сокращения и расслабления. В ответ на развитие респираторной мышечной недостаточности возникает учащенное дыхание. Однако эта компенсаторная реакция не является совершенной, приводит к росту физиологически мёртвого пространства и снижению эффективности вентиляции. При этом увеличивается остаточный воздух в лёгких и радиус кривизны диафрагмы с уменьшением длины покоя мышечных волокон. Лечение утомления дыхательной мускулатуры включает использование медикаментозной терапии, тренировку и отдых. Целью применения лекарственной терапии является повышение сократительной способности дыхательной мускулатуры и уменьшение объёма работы. Для тренировки дыхательных мышц применяются аппараты, создающие дополнительное сопротивление на вдохе. С целью обеспечения отдыха дыхательным мышцам и восстановления их функционального состояния используется искусственная вентиляция лёгких. ^ При лёгочных заболеваниях возможны неадекватные реакции дыхания на воздействие различных факторов, включая мышечную нагрузку. Данные проявления во многом объясняются изменением возбудимости центров дыхания и нередко предшествуют снижению доставки кислорода в ткани. Связывают их с патологической импульсацией с измененных лёгких. Больные могут жаловаться на одышку и дискомфорт дыхания при отсутствии каких либо выраженных нарушений при функциональном исследовании. Среди проявлений неадекватной реакции респираторной системы следует отметить патологическую или избыточную гипервентиляцию. Возникающее при этом ощущение одышки связано не с кислородной недостаточностью, а с особым состоянием центров, регулирующих дыхание. Регистрируемая избыточная вентиляция в покое или при работе не устраняется при дыхании воздухом с высоким содержанием кислорода. Отсутствие прямого параллелизма между выраженностью гипоксемии и увеличением вентиляции свидетельствует о том, что возникающая гипервентиляция не является компенсаторной. Нередко это состояние сопровождается повышенным выведением СО2 и развитием гипокапнии. В патогенезе обструктивных нарушений дыхания во время сна (ОНДС) имеет место подавление регуляции дыхания, что выражается в появлении апноэ, периодического дыхания, храпа. ОНДС может способствовать развитию артериальной гипертонии, ИБС, нарушений сердечного ритма, мозговому инсульту. ОНДС нередко сопровождается снижением скорости воздушного потока при дыхании, гипоксемией, гиперкапнией, резкими колебаниями внутригрудного давления. Участие нервнорегуляторного механизма при ОНДС подтверждается изменением состояния механорецепторов глотки, периферической и центральной хемо- и барорецепторной чувствительности и реактивности. Особенности состояния дыхательного центра и нервнорегуляторных механизмов дыхания необходимо учитывать при проведении функциональной диагностики и лечении больных с лёгочными заболеваниями. ^ Ответы: 1) спирография, 2) сканирование лёгких, 3) клиническое исследование, 4) исследование газов крови, 5) исследование остаточного объёма гелиевым методом. 2. Какой из показателей характеризует вентиляционную способность? Ответы: 1) ЖЕЛ, 2) МОС 25, 3) ДО, 4) ОФВ1. 3. Какой показатель отражает эффективность лёгочной вентиляции? Ответы: 1) Соотношение: вентиляция / кровоток, 2) МОС 25, 3) время смешивания газа. 4. Какой из показателей отражает проходимость мелких бронхов? Ответы: 1) ОФВ1, 2) МОС 75, 3) ПСВ, 4) ОЕЛ, 5) растяжимость лёгких. 5. Какие осложнения со стороны газообмена могут возникать при оксигенотерапии? Ответы: 1) гиперкапния, 2) гипоксемия, 3) дыхательный алкалоз, 4) снижение транспортной функции крови. 6. Что указывает на возможность шунтирования венозной крови в лёгких? Ответы: 1) повышение соотношения: вентиляция кровоток, 2) повышение времени смешивания газа, 3) повышение времени полувыведения газа, 4) снижение соотношения: вентиляция/кровоток, 5) снижение теста Тиффно. 7. Что может явиться причиной гиповентиляции? Ответы: 1) утолщение альвеоло-капиллярной мембраны, 2) отравление СО, 3) повышенное потребление О2 тканями, 4) метаболический ацидоз, 5) угнетение дыхательного центра. 8. Какой признак может свидетельствовать о гиповентиляции? Ответы: 1) гиперкапния и гипоксемия, 2) дыхательный алкалоз, 3) метаболический ацидоз, 4) гипоксемия, 5) уменьшение сдвига буфферных оснований (BE). 9. ^ Ответы: 1) спирография, 2) перфузионное сканирование, 3) путём разведения гелия при дыхании из закрытой ёмкости, 4) путём анализа кривой форсированного выдоха 5) определение соотношения вентиляция/перфузия. 10. Какие сдвиги возникают в артериальной крови при снижении диффузионной способности лёгких? Ответы: 1) гипоксемия, 2) гиперкапния и гипоксемия, 3) гиперкапния, 4) повышение РН крови, 5) увеличение сдвига буфферных оснований. 11. Какие изменения в структуре ОЕЛ происходят при диффузном пневмофиброзе? Ответы: 1) увеличение ОО, 2) увеличение ЖЕЛ, 3) уменьшение ОО, 4) увеличение резервного объёма выдоха. 5) увеличение ДО. 12. Какие изменения функции лёгких могут быть при эмфиземе? Ответы: 1) увеличение ЖЕЛ, 2) изменение соотношения: вентиляция/ кровоток, 3) снижение времени смешивания газа, 4) снижение растяжимости лёгочной ткани, 5) повышение МВЛ. 13. При каком варианте оксигенотерапия не устраняет гипоксемию? Ответы: 1) шунтирование крови, 2) снижение проходимости мелких бронхов, 3) снижение диффузионной способности лёгких , 4) изменение соотношения: вентиляция/ кровоток, 5) гиповентиляция. 14.^ ? Ответы: 1) гипервентиляция, 2) увеличение остаточного объёма, 3) снижение кровотока в лёгких, 4) повышение растяжимости лёгочной ткани, 5) снижение потребления О2 . 15. Какой признак нарушения функции дыхания будет чаще выражен при пневмофиброзе? Ответы: 1) повышение статического сопротивления, 2) увеличение времени смешивания газа, 3) деформация кривой форсированного выдоха, 4) увеличение остаточного объёма, 5) изменение соотношения: вентиляция/кровоток. 16.^ ? Ответы: 1) развитие пневмосклероза, 2) ограничение в расправлении лёгких, 3) развитие рестриктивных нарушений вентиляции, 4) снижение диффузионной способности лёгких, 5) снижение бронхиальной проходимости. 17. ^ Ответы: 1) снижение проходимости мелких бронхов, 2) развитие пневмосклероза, 3) развитие ателектаза в лёгких, 4) снижение вентиляционной способности лёгких, 5) нарушение диффузионной способности лёгких. 18. С помощью какого газа исследуют альвеолярную вентиляцию? Ответы: 1) ксенон, 2) СО, 3) СО 2, 4) гелий, 5) азот. 19. Что свидетельствует о нарушении равномерности альвеолярной вентиляции? Ответы: 1) нарушение проходимости крупных бронхов 2) возникновение спадения лёгочной ткани, 3) угнетение дыхательного центра, 4) нарушение функции дыхательных мышц, 5) снижение эффективности вентиляции. 20. При каком заболевании увеличено время смешивания газа? Ответы: 1) пневмония, 2) эмфизема, 3) опухоль, 4) силикоз, 5) инфильтративный туберкулёз лёгких. 21.^ ? Ответы: 1) снижение ОО, 2) дыхательный алкалоз, 3) метаболический алкалоз, 4) снижение насыщения крови кислородом, 5) снижение потребления кислорода тканями. 22. Для какого заболевания характерно повышение соотношения: вентиляция/ кровоток? Ответы: 1) эмболия лёгочной артерии, 2) экссудативный плеврит, 3) крупозная пневмония, 4) пневмосклероз, 5) пневмоторакс. 23. Какая реакция со стороны дыхания наиболее вероятна при снижении РН крови? Ответы: 1) снижение частоты дыхания, 2) повышение дыхательного объёма, 3) задержка дыхания, 4) снижение дыхательного объёма, 5) снижение частоты дыхания и дыхательного объёма. ^ Оцените результаты спирографического исследования: 1. ФВД: ЖЕЛ – 89%, ФЖЕЛ – 86%, ОФВ1 – 81%, ОФВ1/ ЖЕЛ – 80%, ПОВ – 74%, МОС 25 – 81., МОС 50 – 69%, МОС 75 – 65% , МВЛ – 87%. 2. ЖЕЛ – 57%, ФЖЕЛ – 81%, ОФВ1 – 87%, ОФВ1/ЖЕЛ – 108%, ПОВ – 88%, МСВ 75 – 96%, МОС 50 – 89%, МОС 75 – 82%, МВЛ – 83%. 3. ЖЕЛ – 87%, ФЖЕЛ – 57%, ОФВ1 – 57%, ОФВ1/ЖЕЛ – 65%, ПОВ – 37%, МОС 25 – 38%, МОС 50 – 64%, МОС 25 – 61%, МВЛ – 54%. 4. ЖЕЛ – 87%, ФЖЕЛ – 71%, ОФВ1 – 69%, ОФВГ/ЖЕЛ – 67%, ПОВ – 67%, МОС 25 – 66%, МОС 50 – 55%, МОС 75 – 47%, МВЛ – 63%. 5. ЖЕЛ – 53%, ФЖЕЛ – 49%, ОФВ1 – 47%, ОФВ1/ЖЕЛ – 54%, ПОВ – 30%, МОС 25 – 24% д.в, МОС 50 – 22% д.в., МОС 75 – 18% д.в., МВЛ – 51%. 6. ЖЕЛ – 16%, ФЖЕЛ – 25%, ОФВ1 – 28%, ОФВ1/ЖЕЛ – 27%, ПОВ – 27%, МОС 25 – 24%, МОС 50 – 20%, МОС 75 – 17%, МВЛ – 28%. Ситуационные задачи Задача 1 Больной О., 38 лет, работает сварщиком. Изменения в легких выявлены при обращении в поликлинику по поводу сухого кашля и потери массы тела (на 4 кг. за последние 6 месяцев). Контакт с больными туберкулезом не установлен. Курит с 20- летнего возраста, 1 пачка сигарет в день, спиртными напитками не злоупотребляет. Женат, имеет 2 детей, проживает в семейном общежитии в 1 комнате. Для уточнения диагноза больной госпитализирован в стационар. Больной правильного телосложения. При перкуссии грудной клетки обнаружено притупление перкуторного звука справа под ключицей. Там же отмечали при аускультации сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. При исследовании мокроты методом посева обнаружены микобактерии туберкулёза. В анализе крови: СОЭ 25 мм. Лейкоцитарная формула не изменена. На обзорной рентгенограмме грудной клетки и на томограммах - в верхнем легочном поле правого лёгкого выявляли участок затенения, размерами 3 на 4 см., неоднородной структуры, с полиморфными очагами вокруг. В центре тени имелось просветление, похожее на распад. Верхняя доля уменьшена в размере. При исследовании функции лёгких: ЖЕЛ – 67,8% д., ОФВ1 – 72,4% д., ОФВ1/ ЖЕЛ – 69,7% , ПОВ – 66,7% д., МОС 25 – 78,7% д., МОС 50 – 77,4% д., МОС 75 – 74,7 % д., МВЛ – 70,1% д. На ЭКГ: вертикальное положение ЭОС, Р2 – 1,6 мм, Р3 – 1,8 мм., грудные отведения – без изменений. Вопросы: 1.Установите клинический диагноз 2. Дайте заключение по функции лёгких 3. Определите степень и тип лёгочной недостаточности у больного. Задача 2 Больной Р., 55 лет, бухгалтер. Считает себя больным в течение 3-х последних лет. После перенесенного гриппа на протяжении нескольких месяцев отмечал кашель сначала сухой, затем с отдельными плевками слизистой мокроты. В последующем часто отмечал обострение заболевания в виде появления кашля с мокротой, субфебрильной температуры, одышки при подъёме на третий этаж. За медицинской помощью не обращался. Женат, дети взрослые живут отдельно. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Курит 1 пачку в день, спиртные напитки употребляет умеренно. При поступлении в клинику предъявлял жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, субфебрильную температуру. Больной правильного телосложения. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в дыхании. Перкуторный звук – с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание жёсткое, в средних и нижних отделах грудной клетки с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. В анализе крови: лейкоциты 9,7х10/л, СОЭ 27 мм/ч. В мазке мокроты найдены в небольшом количестве стафилококки. Рентгенологически установлено усиление и деформация лёгочного рисунка в средних и нижних отделах лёгких с обеих сторон, очаговых изменений нет. При компьютерной томографии – на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка определяются участки буллезной дистрофии. Исследование функции лёгких установило: ЖЕЛ – 63,7% д., ОФВ1 – 57,9%, ОФВ1/ЖЕЛ – 66,0%, ПОВ – 63,3% , МОС 25 – 71,8% , МСВ 50 – 31,4%, МСВ 75 – 27,9%, МВЛ – 48,8%. Вопросы: 1.Установите клинический диагноз 2. Дайте заключение по функции лёгких 3. Определите степень и тип лёгочной недостаточности у больного. Задача 3 Больной М., 30 лет, программист. Изменения в легких выявлены при плановом флюорографическом исследовании. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Курит 0,5 пачки сигарет в сутки, спиртными напитками не злоупотребляет. Материально-бытовые условия удовлетворительные При поступлении жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в дыхании. При перкуссии грудной клетки звук ясный лёгочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Рентгенологическое исследование установило увеличение корней лёгких с обеих сторон до 3 см. в ширину и их гомогенность, за счет увеличения бронхопульмональной группу лимфоузлов. Кислотоустойчивые микобактерии в индуцированной мокроте не обнаружены. Общий анализ крови - без отклонений от нормы. Реакция Манту отрицательная. При бронхоскопии бронхи проходимы, не изменены. Цитологическое исследование содержимого бронхоальвеолярного лаважа: макрофаги 66%, лимфоциты 34%. Произведена видеоторакоскопиия с биопсией внутригрудного лимфатического узла. В биоптате: ткань лимфоузла замещена гранулёмами, состоящих из эпителиоидных и и гигантских клеток Пирогова-Ланхганса, единичные клетки типа «инородных тел». Данные функции лёгких: ЖЕЛ – 74,7% д., ОФВ1 – 88,1% д., ОФВ1 / ЖЕЛ – 81%., ПОВ – 85,6% д., МОС 25 – 84,5% д., МОС 50 – 92,9% , МОС 75 – 88,2%, МВЛ – 80,1%. При контрольном обследовании после проведенного лечения через 2 месяца установлена положительная динамика в виде уменьшения размеров лимфатических узлов в корнях лёгких. Вопросы: 1.Установите клинический диагноз 2. Дайте заключение по функции лёгких 3. Назначьте лечение больному Задача 4 Больная У., 24 лет, не работает. Изменения в легких выявлены в поликлинике при обращении к врачу терапевту по поводу жалоб на длительный кашель с мокротой (в течение 2-х месяцев) периодическое повышение температуры тела. Лечилась самостоятельно, принимала амоксициллин, ровомицин, амброксол. Состояние не улучшалось, появились в мокроте прожилки крови. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Курит в течение 3-х лет, страдает опийной зависимостью. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. При поступлении в клинику предъявляла жалобы на кашель с мокротой, повышенную температуру (субфебрильную) тела, слабость, кровохарканье. Общее состояние удовлетворительное. Кожа лица и шеи гиперемирована. В лёгких с обеих выслушивалось жёсткое дыхание, хрипов не было. Границы сердца – в пределах нормы, тоны его – приглушены. Печень увеличена на 2 см. В мокроте кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. Реакция Манту – отрицательная. Анализ крови: эозинофилы 18%, СОЭ – 12 мм/ч. Рентгенологически: симметрично в нижних отделах лёгких обнаруживаются множественные очаговоподобные изменения, местами сливного характера. При бронхоскопии выявлены изменения характерные для диффузного эндобронхита 2 ст. воспаления. Проведена диагностическая трансбронхиальная биопсия лёгких. При гистологическом исследовании биоптата обнаружены в просвете альвеол округлые или неправильной формы сферические образования, окруженные плотной капсулой, напоминающие друзы грибов. Исследование функции лёгких: ЖЕЛ – 71,1% д. ОФВ1 – 88,3% д., ОФВ1/ ЖЕЛ – 82,7%, ПОВ – 74,4%., МОС 25 – 69,5%., МОС 50 – 71,8%, МОС 75 – 61,0%, МВЛ 80,4%, РО2 – 71.7 мм. рт. ст., РСО2 – 39,8 мм. рт. ст. Вопросы: 1.Установите клинический диагноз 2. Дайте заключение по функции лёгких 3. Назначьте лечение больному Задача 5 Больной С., 41 года, поступил в пульмонологическую клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, жажду, частое мочеиспускание. При обращении в поликлинику проведена флюорография и выявлены изменения в лёгких. При обследовании отмечали одутловатость лица, нерезко выраженный экзофтальм, сухость кожных покровов, "часовые стёкла". Пальпировали безболезненные, плотные, размером до 1 см. подмышечные лимфатические узлы. При перкуссии лёгких – звук лёгочный, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не было. Тоны сердца чистые. АД – 140 и 70 мм. рт. ст. Печень и селезенку не пальпировали. В мокроте микобактерии туберкулёза не найдены. В крови – лимфопения, эозинофилы отсутствуют. Проба Манту – папула 12 мм. Исследование мокроты на гемосидерофаги дало отрицательный результат. При рентгенологическом исследовании лёгких отмечены в нижних отделах симметрично расположенные полиморфные очаговоподобные тени на фоне усиленного и деформированного лёгочного рисунка. Рентгенологическое исследование костей черепа, нижней челюсти установило очаговую деструкцию. Область турецкого седла не изменена. Сахар крови нормальный, включая данные с нагрузкой. При бронхоскопии был получен цитологический материал, в котором обнаруживали ретикулогистиоцитарные элементы и альвеолярные макрофаги, содержащие в протоплазме пигмент (окраска по Райту). Исследование функции лёгких: ЖЕЛ – 57,2% д., ОФВ1 – 73.3% д., ОФВ1\ ЖЕЛ – 79,8%., ПОВ – 74,8% д., МСВ 75 – 67,9% д., МСВ 50 – 64,3% д., МСВ 25 – 58,3% д., МВЛ – 77,4 % д., РО2 – 70,8 мм. рт. ст, РСО2 – 40,9 мм. рт. ст. Вопросы: 1.Установите клинический диагноз 2. Дайте заключение по функции лёгких Задача 6 Больной Т., 44 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой до 200 мл., гнойного характера, повышение температуры до 37,5 гр. Считает себя больным в течение 5 лет. Заболевание началось с пневмонии, по поводу которой 3 недели лечился в стационаре антибиотиками широкого спектра действия. После проведенного лечения состояние улучшилось, однако ежегодно возникало обострение процесса в лёгких с кашлем с мокротой и подъёмом температуры. В последние 2 года выделяемая мокрота носила гнойный характер. При поступлении грудная клетка больного бочкообразной формы, правая половина отстаёт при дыхании. При перкуссии грудной клетки – притупление в средних отделах с обеих сторон, в нижних справа – притупление. При аускультации на фоне жёсткого дыхания выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы в средних и нижних отделах лёгких. При исследовании мокроты микобактерии туберкулёза не выявлены. Обнаружен рост зеленящего стрептококка и золотистого стафилококка. На обзорной рентгенограмме лёгких выявлялось усиление и деформация лёгочного рисунка преимущественно в нижних отделах. Исследование функции лёгких: ЖЕЛ – 45,8% д., ОФВ1 – 46,7% д., ОФВ1/ЖЕЛ – 51,7%, ПОВ – 41,8% д., МСВ 75 – 51,4% д., МСВ 50 – 28,1% д., МСВ 25 – 30,9% д., МВЛ – 44,3% д., РО2 - 56 мм. рт. ст., рСО2 - 44,4 мм. рт. ст. При электрокардиографическом исследовании: Р2 – 24 мм., Р3 – 22 мм., заострённой формы. При эхокардиографическом исследовании толщина передней стенки правого желудочка – 6 мм., ширина выходящего тракта правого желудочка в левом парастернальном доступе – 3,9 см. Вопросы: 1.Установите клинический диагноз 2.Назначьте дополнительные исследования для уточнения диагноза? 3. Дайте заключение по функции лёгких Задача 7 Больная 3., 30 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, слабость. Считает себя больной в течение года. Заболевание началось с жалоб на кашель и одышку. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз бронхита. Принимала противокашлевые препараты, однако состояние заметно не улучшалось. При рентгенологическом исследовании выявили увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Назначили лечение преднизолоном. Отметили временное улучшение, однако при повторном рентгенологическом исследовании установили появление диссеминации в лёгких. Направлена на лечение в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Акроцианоз. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в дыхании. При перкуссии - коробочный звук. При аускультации – рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхоскопия установила диффузный эвдобронхит. Проведенная медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов показала наличие склеротических изменений. Рентгенологически зарегистрировали на фоне увеличенных корней и усиленного ячеистоизмененного лёгочного рисунка очаговоподобную диссеминацию в средних и нижних отделах лёгких. При исследовании функции лёгких установили: ЖЕЛ – 36,7% д., ОФВ1 – 67,8% д., ОФВ1/ ЖЕЛ – 71,4%, ПОВ – 61,7% д., МСВ 75 – 71,8% д., МСВ 50 – 63,2% д., МСВ 25 – 69,8% д., МВЛ – 66,2% д., РО2 – 53,7 мм. рт. ст., рСО2 – 38,6 мм. рт. ст. Несмотря на проводимое лечение, процесс прогрессировал. Вопросы: 1.Установите клинический диагноз. 2. Дайте заключение по функции лёгких. 3. Назначьте лечение больному. Задача 8 Больной Н., 55 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой, иногда гнойного характера. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет 2 раза болел пневмонией, по поводу которой лечился в стационаре. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако весной и осенью на протяжении 3-х лет отмечал возникновение кашля, одышки и субфебрильной температуры. В настоящее время в связи с ухудшением состояния поступил на лечение в пульмонологическое отделение. Курит в течение 20 лет 1,5 пачки сигарет в день. При осмотре – больной правильного телосложения, избыточного веса. Грудная клетка бочкообразной формы, правая половина её отстаёт при дыхании. При перкуссии звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, в средних и нижних отделах грудной клетки выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. При исследовании мокроты мибактерии туберкулёза и вторичная флора не выделены. Общий анализ крови нормальный. Рентгенологически костальная и междолевая плевра справа уплотнена, лёгочный рисунок в обоих лёгких усилен и деформирован. При бронхоскопии отмечен диффузный эндобронхит. Исследование функции лёгких: ЖЕЛ – 74,9% д., ОФВ1 – 53,2% д., ОФВ1/ЖЕЛ – 61,5%, ПОВ – 56,3% д., МОВ 25 – 57,8% д., МОС 50 – 34,9% д., МОС 75 – 29,2% д., МВЛ – 44, 1% д., РО2 – 54,7 мм. рт. ст., рСО2 – 46,3 мм. рт. ст. Вопросы 1.Установите клинический диагноз 2. Дайте заключение по функции лёгких 3. Определить показания к назначению бронхолитиков. ^ 1 (4), 2 (4), 3 (3), 4 (2), 5 (1), 6 (4), 7 (5), 8 (1), 9 (3), 10 (1), 11(3), 12(2), 13(1), 14(1), 15(1), (3), 16(5), 17(4), 18 (3), 19(5), 20(2), 21 (2), 22(1), 23(2). ^ 1. Жизненная ёмкость и вентиляционная способность лёгких не изменены. Проходимость крупных и мелких бронхов не нарушена. Функция внешнего дыхания в пределах нормы. 2. Жизненная ёмкость лёгких значительно снижена. Вентиляционная способность в пределах нормы. Проходимость крупных и мелких бронхов не изменена. Значительные нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (ДН 2ст.). 3. Жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы. Вентиляционная способность значительно снижена. Значительно снижена проходимость крупных бронхов при неизменённой проходимости мелких. Значительные нарушения функции внешнего дыхания (ДН 2ст.). 4. Жизненная ёмкость лёгких не изменена. Вентиляционная способность умеренно снижена. Умеренно снижена проходимость мелких бронхов при нормальной проходимости крупных. Умеренные нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу (ДН 1 ст.). 5. Жизненная ёмкость лёгких, вентиляционная способность, проходимость крупных и мелких бронхов значительно снижены. Значительные нарушения функции внешнего дыхания по смешанному (обструктивно-рестриктивному) типу (ДН 2ст.). 6. Жизненная ёмкость лёгких и вентиляционная способность резко снижены. Проходимость крупных бронхов значительно, мелких - резко снижена. Резкие нарушения функции внешнего дыхания по смешанному (рестриктивно-обструктивному) типу (ДН 3ст.). ^ Ответы к задаче 1
Ответы к задаче 2 1. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозного типа, среднетяжелое течение (2 стадия), обострение. 2. Заключение по функции лёгких: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов. 3. Данные свидетельствуют о 2 степени лёгочной недостаточности преимущественно по обструктивному типу. Ответы к задаче 3 1. Саркоидоз лёгких. 2. Заключение по функции лёгких: умеренное снижение ЖЕЛ, вентиляционная способность и проходимость бронхов в пределах нормы. Лёгочная недостаточность 1 степени по рестриктивному типу. 3. Лечение преднизолоном по соответствующей схеме. Ответы к задаче 4
3. Заключение по функции лёгких: умеренное снижение ЖЕЛ, умеренная гипоксемия. Лёгочная недостаточность 1 степени по рестриктивному типу. Ответы к задаче 5 1. Гистиоцитоз. Заболевание неизвестной этиологии. В основе болезни имеет место пролиферация клеток моноцитарно- макрофагальной системы. При этом образуются гранулёмы из гистиоцитов, содержащих в цитоплазме эозинофильные ксантомные включения. Клинически для гистиоцитоза характерна триада: несахарный диабет, очаговая деструкция плоских костей, рассеянные очаговоподобные тени местами сливного характера. Могут быть также пучеглазие, стоматиты, выпадение зубов, кровотечение из дёсен, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, кожные папулы. 2. Заключение по функции лёгких: значительное снижение ЖЕЛ, умеренное – вентиляционной способности и проходимости крупных и мелких бронхов. Лёгочная недостаточность 2 степени преимущественно по рестриктивному типу. Ответы к задаче 6
3. Заключение по функции лёгких: ЖЕЛ и вентиляционная способность лёгких значительно снижены. Умеренно снижена проходимость крупных бронхов и значительно – мелких. Лёгочная недостаточность 2 степени по рестриктивно- обструктивному типу. Ответы к задаче 7
3. Заключение по функции лёгких: ЖЕЛ значительно снижена, умеренно снижена вентиляционная способность, проходимость бронхов не нарушена. Лёгочная недостаточность 2 степени преимущественно по рестриктивному типу. Ответы к задаче 8
3. Заключение по функции лёгких: умеренно снижена ЖЕЛ, значительно- вентиляционная способность и проходимость бронхов. Лёгочная недостаточность 2 степени преимущественно по обструктивному типу. Литература Основная 1. Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богодельникова. – М.: Медицина. –2004. – 204с. 2. Васильев Н. А. Туберкулез: учеб. пособие / Н.А.Васильев. – М., 1990.
Дополнительная
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям