Учебно-методическое пособие минск белмапо 2007
|
|
Скачать 3.4 Mb.
|
^
Дыхательные упражнения с применением различных методик:2.1 –– с произнесением звуков, удлиненных выдохом, 2.2 –– диафрагмальным дыханием (гиповентиляционные упражнения), 2.3 — дыхание через сопротивление, 2.4 –– медленный удлиненный вдох с пассивным выдохом, 2.5. –– абдоминальное дыхание, 2.6. –– методы интервальной гипоксической тренировки. 2.7. –– метод волевой ликвидации глубокого дыхания (по Бутейко), 2.8. –– парадоксальная дыхательная гимнастика (по Стрельниковой), 2.9 –– музыкальная школа по классу духовых инструментов. Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8 –10. Может быть классическим, точечным, сегментарным. Поглаживающий массаж, вибрационный, с использованием дренажных положений. Этапная аэрозольтерапия. Одним из высокоэффективных методов лечения детей с заболеваниями органов дыхания является аэрозольтерапия. Преимущество этого метода обусловлено его доступностью, безопасностью для больного, быстротой действия и медленной элиминацией лекарственных веществ из организма. Аэрозоли представляют собой дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. Размер частиц аэрозолей определяет способность их проникновения в дыхательные пути. Частицы размером до 5 микрон способны проникать в альвеолы и задерживаться в них, а частицы размером 10 микрон и более, задерживаясь в ротоглотке и бронхах, в альвеолы не попадают. Более эффективно аэрозольтерапию проводить с использованием ультразвуковых ингаляторов, как индивидуально, так и групповым методом. Медицинский персонал должен знать, что при заболеваниях носа, придаточных пазух вдох и выдох следует производить через нос, без напряжения; при заболеваниях глотки, гортани, трахеи и бронхов после вдоха необходимо произвести задержку дыхания до 2 сек, а затем производить максимальный вдох; выдох лучше осуществлять носом, поскольку при этом часть воздуха с лекарственным веществом вследствие отрицательного давления в носу попадает в пазухи. Существующий большой арсенал средств для аэрозольтерапии заболеваний органов дыхания часто приводит врача к определенным трудностям в их рациональном выборе и последовательности назначения. Очищение слизистой оболочки бронхов от скопления слизи, инородных примесей, клеточного детрита с восстановлением функции мерцательного эпителия («мукоцилиарного эскалатора») и устранением нарушений дренажной и вентиляционной функции бронхов можно достичь применением тепловлажных ингаляций 0,9% раствора хлорида натрия, ингаляций амброксола, рибонуклеазы, дезокенрибонуклеазы, ацетилцистеина. Использование преформированных физических факторов. Индуктотермия – лечебный метод воздействия высокочастотным переменным индуцированным магнитным полем, в результате чего в тканях образуется тепло, При этом имеет место противовоспалительное, обезболивающее действие, усиливается крово- и лимфообращение, улучшается жизнедеятельность клеток, трофика бронхолегочного аппарата, нормализуются окислительно-восстановительные процессы. Назначается на очаг или межлопаточную область ежедн. 6-8-10 процедур. Хороший эффект дает УВЧ-индуктотермия – ультравысокочастотная индуктотермия. В детском возрасте хороший восстановительный эффект дает применение комплекса – 1) УВЧ-индуктотермия, 2) ингаляции гумизоля (до 3-4 мл на ингаляцию). ^ – лечение энергией микроволн дециметрового диапазона (ДМВ-терапия) и сантиметровых волн (СМВ-терапия). При поглощении энергии микроволн повышается температура тканей организма, усиливается кровоток, проницаемость мембран, обмен веществ. Микроволны оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие. Энергия ДМВ (аппараты «Ромашка», «Ранет», «Волна») проникает на больщую глубину, чем СМВ (аппарат «Луч-2»), что обусловливает их преимущество. Хорошо себя зарекомендовало сочетание микроволновой терапии с лекарственным электрофорезом на грудную клетку. Волны дециметрового диапазона более эффективны при аллергической природе заболеваний и транзиторных иммунодефицитах, заметно ускоряют рассасывание воспалительных элементов Магнитотерапия – метод, при котором на ткани больного воздействует переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП). Под влиянием магнитного поля в тканях организма происходит усиление физико-химических процессов, проницаемости мембран, возрастает уровень обменных процессов. Важным эффектом ПеМП является усиление регенераторных процессов в поврежденных тканях. Магнитотерапия слабее действует на органы дыхания в сравнении микроволнами, но в случаях, когда нельзя назначить микроволны, следует использовать магнитотерапию. ^ – использование в лечебных целях механических упругих колебаний среды с частотой 880-2800 кГц, что выше акустического диапазона (20 кГц). Ультразвук не распространяется в воздухе, поэтому лечебное воздействие им производят через контактную среду – вазелиновое масло или воду. Особенностью действия ультразвука на ткани являются переменные сжатия и разряжения, приводящие к пульсации внутриклеточных и внеклеточных микропотоков циркуляции, что оказывает своеобразный эффект «микромассажа» тканей. При затяжном и рецидивирующих бронхитах рекомендуется ультразвук по методике Шатрова (на грудную клетку), ежедневно 8-10 процедур. Кроме того, показан ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина). На этапах реабилитации хорошо себя рекомендует чередование сеансов ультразвуковой терапии с микроволновой терапией. Электролечение – гальванизация и лекарственный электрофорез. Лекарственный электрофорез традиционно используются на всех этапах реабилитации больных с бронхо-легочной патологией. Применяют различное расположение электродов на грудной клетке – поперечное и продольное (на обе половины легких). При остром процессе используют монофорез, а при хронизации – чаще бифорез, т.е. два препарата с разных полюсов. Хорошо рекомендуют себя бифорез кальция с иодом (при затяжных процессах), кальций + алоэ, кальций + витамин С. Электрофорез с иодом рекомендуется при сухом кашле, с медью (0,5% раствор сернокислой меди) при затяжных процессах, при сопутствующих анемиях. 1% раствор глютаминовой кислоты уменьшает гипоксию, препараты лечебной грязи – гумизоль и торфот – оказывают рассасывающее и стимулирующее действие. Амплипульстерапия – лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) (аппараты «Амплипульс»). Эти токи свободно проникают через кожу, не вызывая неприятных ощущений, что является большим преимуществом для детей. Методики назначения: поперечно, на межлопаточную область, на область надпочечников, подлопаточно-подмышечно. Можно использовать в процедуре воздействия на одно поле, либо на два поля, ежедневно или через день до 8 проц. Сочетанное применение комплекса процедур [микроволны + СМТ + ингаляции + ЛФК + массаж грудной клетки], по мнению специалистов, является мощным реабилитационным комплексом у детей с бронхолегочной патологией. ^ – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с заболеваниями легких. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить обструктивный компонент внешнего дыхания, оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер + ингаляционная терапия соответствующего этапа + массаж грудной клетки. Светолечение. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – оказывает выраженное противовоспалительное действие за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, а воздействие инфракрасными лучами способствует активации периферического кровообращения, стимуляции фагоцитоза, рассасыванию воспалительных элементов бронхолегочной ткани. Биоптронтерапия – метод лечения с использованием противовоспалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях. Теплолечение. Гальваногрязелечение – локальное сочетанное действие грязи (0,3-0,5 кг) с температурой ее не выше 38-39 градусов и гальванического тока. Процедуры проводят располагая на соответствующую область тела грязевые лепешки толщиной 2-3 см, помещенные в марлевые мешочки, поверх которых накладывают металлические пластины электродов от аппарата для гальванизации. Процедуры проводят через день, по 10-15 мин. Курс – 8-10 процедур. Парафиноозокеритолечение – по паравертебральной методике, продолжительность процедуры 15-20 мин, у детей старшего возраста – до 30 мин. Курс – 8-10 процедур, проводятся через день. Водолечение. Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные. Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж). Детям в стадии ремиссии рекомендуется на этапе реабилитации в условиях дневного стационара поликлиники проведение курса подводного душа-массажа на грудную клетку (по методике – снизу вверх), затем УВЧ на грудную клетку, через день, курс – 8-10 процедур. В зимнее время амбулаторно проведение указанного комплекса нежелательно. ^ КРГ 1.1 – 2.2Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанным и утвержденным методикам. ^ Определение Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся наличием синдрома дыхательных расстройств и/или физикальными данными, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме. Морфологической основой пневмонии является внутриальвеолярная экссудация. Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. ^ Среди поражений легких, сопровождающихся очаговыми или инфильтративными изменениями, 77-83 % обусловлены бактериальными возбудителями. Этиологическая структура внебольничных пневмоний во многом определяется возрастом ребенка. Так, пневмококки и гемофильная палочка редко вызывают пневмонии у детей первых шести месяцев жизни в связи с наличием у них материнских антител. Основной возбудитель пневмоний с типичным течением в этом возрасте - E. coli и стафилококки, с нетипичных - Chl. trachomatis, реже - Pneumocystis carinii (у недоношенных и ВИЧ-инфицированных детей). У детей 6 мес-6 лет ведущим возбудителем пневмоний (более половины всех внебольничных типичных пневмоний) является Str. pneumoniae (пневмококк), реже встречаются пневмонии, вызванные H. influenzae. Пневмонии с нетипичным течением наблюдается в этом возрасте редко (10-15% Mycoplasma pneumoniae, 3-5% Chl. pneumoniae, крайне редко - Chl. trachomatis). Основной бактериальный возбудитель типичной домашней пневмонии у детей 7-15 лет - пневмококк (более 40% общего числа пневмоний). У школьников этиологическим фактором может быть пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) в виду высокой распространенности в этом возрасте хронического тонзиллита. Правда, пневмонии, вызванные пиогенным стрептококком, встречаются в этом возрасте значительно реже пневмококковых. У детей школьного возраста возрастает доля пневмоний с нетипичным течением, вызванных микоплазмой (20-40%) и хламидиями (7-24%). Более чем в 50% случаев развитию домашних пневмоний предшествует острая респираторная вирусная инфекция. В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора пациента. Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима. Среди возбудителей госпитальных пневмоний ведущая роль принадлежит E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, реже - S. aureus. Часто инфицирование происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Если пневмония вызвана аутофлорой, вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам определяются предшествующей терапией. Ранние ВАП обусловлены, как правило, аутофлорой больного. Преобладают пневмококк и гемофильная палочка. Поздние ВАП чаще вызываются синегнойной палочкой, клебсиеллой, ацинетобактером, энтеробактером и другими грамотрицательными бактериями. Стафилококк встречается реже. В динамике спектр возбудителей у пациентов с ВАП может меняться. Этиология пневмоний у детей с иммунодефицитами имеет некоторые особенности. Так, у больных с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще вызываются пневмоцистами и кандидами. При гуморальных иммунодефицитах наиболее значимы пневмококки, стафилококки, энтеробактерии. У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, находящихся на длительной глюкокортикоидной терапии, пневмонии вызываются P. carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями, грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении возбудителями пневмонии могут быть как бактерии, так и вирусы (РС-вирусы, энтеровирусы, аденовирусы), а также аспергиллы. У пациентов, которым проведена трансплантация солидных органов (почки, сердце), пневмонии чаще вызывает цитомегаловирус, у перенесших трансплантацию костного мозга на фоне нейтропении - стафилококк и синегнойная палочка, на фоне иммуносупрессии - цитомегаловирус, аденовирус, герпесвирус, чаще в сочетании с P. carinii и грибами. В развитии аспирационных пневмоний в первую очередь играют роль анаэробные бактерии (Prevotella malanogenica, Porphyromonas spp., Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necroforum, Bacteroides spp. (B. buccae, B. oris, B. oralis), Veillonella parvula, Streptococcus intermedius). Из аэробных бактерий значимы Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Hemophilus influenzae (type B), Eikenella corrodens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Возможны различные ассоциации микроорганизмов. В развитии пневмонии имеют значение два фактора: патогенность возбудителя и состояние защитных сил макроорганизма. В элиминации возбудителя играют роль факторы местной защиты дыхательных путей. К ним относятся состояние мукоцилиарного клиренса, секреторный иммунитет слизистых оболочек, система фагоцитоза. Переохлаждение, стресс нарушают слаженную работу факторов защиты дыхательных путей. Нарушает механизмы защиты также вирусная респираторная инфекция. Ряд предшествующих (фоновых) заболеваний и состояний (рахит, атопия, гиповитаминозы, пассивное и активное курение) также способствуют снижению общей резистентности организма и местной защиты респираторного тракта. Все эти воздействия нарушают элиминацию микроорганизмов, попадающих в стерильные отделы дыхательных путей, и способствуют их колонизации. Основной путь распространения инфекции - бронхогенный. Заражение происходит как от окружающих больных, так и при аспирации аутофлоры нестерильных отделов дыхательных путей. Реже имеет место лимфогенный и гематогенный пути распространения инфекции. Микроорганизмы могут распространяться лимфогенно из хронических очагов инфекции в области лимфаденоидного глоточного кольца (в основном у подростков). Формирование внутриальвеолярного экссудата происходит при тесном взаимодействии факторов агрессии патогенного возбудителя и механизмов защиты макроорганизма. Первично микроб фиксируется в респираторных бронхиолах, в которых отсутствует реснитчатый эпителий. Липополисахаридный комплекс бактерии активизирует резидентные клетки макрофагального ряда (макрофаги, дендритные клетки, моноциты). Если элиминация возбудителя не происходит, макрофаги секретируют целый ряд провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,6,8, ФНО-альфа). Провоспалительные цитокины, в первую очередь ИЛ-8, обеспечивают таксис нейтрофилов и формирование внутриальвеолярного экссудата, являющегося морфологической основой пневмонии. Цитокины ИЛ-1,6, ФНО-альфа принимают участие в развитии местного и системного воспалительного ответа. Ферменты и токсины, вырабатываемые патогеном, определяют объем поражения легкого. Провоспалительные цитокины обеспечивают включение механизмов защиты на локальном уровне и на уровне макрорганизма как единой функциональной системы. ^ МКБ-10: J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae; J14 - Пневмония, вызванная Haevophilus influenzae (Палочкой Афанасьева-Пфейфера); J15 - Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках; J17.0 - Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках. ^ можно выделить внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии. Внебольничными являются пневмонии, возникшие в обычных условиях жизни. Госпитальными считают пневмонии, развившиеся через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки. У новорожденных выделяют пневмонии внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), которые в свою очередь подразделяются на внебольничные и госпитальные. К внутриутробным относятся пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни ребенка. В зависимости от условий и сроков инфицирования внутриутробные пневмонии делятся на два вида: с антенатальным и интранатальным инфицированием. В группе нозокомиальных пневмоний выделяют вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), развившиеся у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ВАП бывают ранние (первые 72 часа ИВЛ) и поздние (4 и более суток на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитами и аспирационные пневмонии. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.) предложена этиологическая классификация пневмоний. Рабочая клиническая классификация острых пневмоний, принятая в странах СНГ, учитывает морфологическую форму пневмонии, характер течения, наличие осложнений, тяжесть болезни (табл. 2). Таблица 2. – Рабочая клиническая классификация пневмоний у детей
Морфологическая форма пневмонии определяется характером и распространенностью поражения легкого с учетом клинико-рентгенологических данных. Для очаговой пневмонии характерно наличие очага поражения размером 1 см и более, чаще единичного. При хламидиозе могут наблюдаться более мелкие множественные очаги. Очаговая пневмония - наиболее распространенная форма. При очагово-сливной пневмонии поражение захватывает несколько сегментов или всю долю, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов или полости деструкции. Типичным примером очагово-сливной пневмонии со склонностью к деструкции является стафилококковая пневмония. Сегментарная пневмония характеризуется вовлечением в патологический процесс всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза. Диагностика крупозной (долевой) пневмонии основывается прежде всего на клинических данных, на рентгенограмме выявляется лобарный пневмонический инфильтрат. Классический пример крупозной пневмонии - пневмококковая пневмония. Следует, однако, заметить, что крупозная пневмония может иметь и другую этиологию. Интерстициальная пневмония является редкой формой болезни, при которой страдает интерстиций, хотя возможны и отдельные очаги в легких. Интерстициальная пневмония наблюдается при пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекции. Течение болезни определяется в процессе динамического наблюдения за больным. Острой считают пневмонию, разрешение которой достигается в сроки до 1,5 месяцев. При адекватной терапии большинство неосложненных пневмоний рассасывается за 2-4 нед., осложненных - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется при длительности пневмонического процесса от 1,5 до 6 месяцев. По тяжести заболевание может быть нетяжелым и тяжелым. К тяжелым относят пневмонии, требующие интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности, токсикоза, а также протекающие с осложнениями. В клинической пульмонологии используются термины «пневмония с типичным» и «пневмония с нетипичным течением», которые различаются по выраженности клиничнских симтомов и этиологии. ^ Клиническая картина острой пневмонии включает следующих симптомы и синдромы: синдром общей интоксикации, синдром катаральных явлений, синдром поражения легких, синдром гематологических сдвигов, синдром рентгенологических изменений. Синдром общей интоксикации не имеет при пневмонии специфических черт. Однако его наличие у больного с катаральными явлениями может свидетельствовать в пользу пневмонии. Признаки токсикоза: лихорадка, снижение аппетита, нарушения поведения в виде возбуждения или апатии, вплоть до тяжелых расстройств сознания, изменения в эмоциональной сфере, бледность, тахикардия. В тяжелых случаях может быть рвота, цианоз. Для типичных пневмоний характерна фебрильная лихорадка, хотя этот признак и мало специфичен. Если лихорадка у ребенка с катаральными явлениями со стороны дыхательных путей сохраняется более трех суток, необходимо исключать пневмонию. По степени выраженности расстройств микроциркуляции и симптомов общей интоксикации принято выделять три степени эндотоксикоза. Синдром катаральных явлений со стороны дыхательных путей развиваются на фоне острой респираторной инфекции, предшествующей пневмонии более чем в половине случаев. Основной симптом пневмонии - кашель. Его отсутствие свидетельствует против диагноза пневмонии. Кашель обычно влажный, редко - сухой, появляется, как правило, на ранних стадиях развития пневмонии. Синдром поражения легких обнаруживаются при пневмонии всегда. Специфический для пневмонии признак - одышка. Однако чувствительность этого признака при пневмонии невелика: одышка отсутствует у 60% больных сегментарной пневмонией, у 40% - с очаговой и у 20% - очагово-сливной и крупозной пневмонией. Одышка наблюдается тем чаще, чем моложе ребенок и чем обширнее пневмония. При оценке частоты дыхания следует исходить из критериев, предложенных ВОЗ (GINA, 1995). В состоянии бодрствования частота дыхания у здоровых детей ниже определенного предела: в возрасте до 2 месяцев - менее 60 в мин, 2-12 мес - менее 50 в мин, 1-5 лет - менее 40 в мин, 6-8 лет - не выше 30 в мин. Выделяют три степени дыхательной недостаточности. Для пневмонии характерна очаговая симптоматика, выявляемая при перкуссии и аускультации. Укорочение легочного звука, изменение дыхания над очагом поражения (жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание, бронхофония), влажные (наиболее характерны мелкопузырчатые) хрипы над пневмоническим очагом - типичные для пневмонии симптомы. Однако обнаружить хотя бы один из перечисленных выше симптомов удается только у 60-80% больных. Их отсутствие не исключает диагноз пневмонии. Характер очаговой симптоматики, последовательность ее появления во многом определяются обширностью поражения и фазой развития пневмонического процесса. Обструктивный синдром для пневмонии не характерен. При пневмониях с нетипичным течением очаговая симптоматика выявляется редко, больше характерны рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Синдром гематологических сдвигов дополняет возможности диагностики пневмонии. Характер гематологических изменений зависит от этиологии пневмонии и обширности поражения легких. Для кокковых пневмоний характерен лейкоцитоз выше 12·109/л. Однако в первые дни болезни он наблюдается только у половины больных. При микоплазменной и гемофилюсной этиологии пневмоний количество лейкоцитов в пределах нормы. Для пневмоний, вызванных Chl. trachomatis, характерен гиперлейкоцитоз (30-40·109/л). Увеличение СОЭ до 20 мм/ч и выше свидетельствует в пользу пневмонии. Отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза. Рентгенологическое исследование является важным диагностическим приемом в диагностике пневмоний. Можно ли диагностировать пневмонию без рентгенологического исследования легких? Да, при наличии четких клинических признаков в пользу пневмонии. Диагноз пневмонии должен быть выставлен у постели больного. Рентгенологическое исследование подтверждает этот диагноз и позволяет уточнить форму пневмонии. Определение пневмонии, данное ВОЗ, включает инфильтративные изменения на рентгенограмме как обязательный критерий диагноза. Гомогенные тени (очаговая, сегментарная, долевая) характерны для бактериальных пневмоний. Тяжистые, негомогенные затемнения наблюдаются при микоплазменной этиологии процесса. Диссеминированные процессы у грудных детей наблюдаются при хламидиозе и пневмоцистозе, у детей старшего возраста - при стрептококковой пневмонии. Обычно достаточно снимка в прямой проекции. При локализации пневмонии в нижней доле левого легкого необходима также боковая проекция. Пневмонии в верхушечных сегментах нижних долей видны хорошо на боковых ренггенограммах. На снимках в прямой проекции они могут выглядеть лишь в виде прикорневого затемнения. Выделяют пневмонии с типичным и нетипичным течением. Типичные пневмонии характеризуются четкой очаговой клинической симптоматикой и соответствующей рентгенологической картиной. Для пневмоний с нетипичным течением очаговая симптоматика не характерна. Возбудители пневмоний с нетипичным течением - внутриклеточные патогены, чаще микоплазмы и хламидии. Клиническая картина пневмонии определяется ее этиологией ^ Для установления возбудителя пневмонии традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты, плеврального пунктата, трахеобронхиального аспирата и др. Необходима количественная оценка микрофлоры мокроты. Диагностическое значение имеет выделение микроорганизмов в концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее информативен посев мокроты до начала антибактериальной терапии. Результаты бактериологических исследований могут быть получены не ранее 3-4 сут. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна и может помочь в выборе стартового антибиотика. Микроскопия трахеального аспирата и мокроты пригодна также для диагностики пневмоцистной пневмонии. Этиологическая диагностика хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний основана на так называемых некультуральных методах. Специфические антитела к хламидиям, микоплазмам и легионеллам определяют с помощью реакции иммунофлюоресценции или теста ELISA. Для диагностики пневмоцистной пневмонии определяют антиген в крови. ^ Синпневмонический плеврит. Развивается параллельно пневмонии. Может быть сухим и экссудативным. Сухой плеврит возникает при отложении на воспаленном участке плевры фибрина и клеточных элементов в отсутствие достаточного количества жидкости. Характерные симптомы: непродуктивный болезненный кашель, боль в грудной клетке на стороне поражения, часто нестерпимая, усиливающаяся при дыхании, шум трения плевры. При локализации воспалительного процесса в области диафрагмальной плевры боли иррадиируют в живот. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании выявляется утолщение плевры. Экссудативные плевриты сопровождаются скоплением жидкости в плевральной полости. Экссудат отличается от транссудата по внешнему виду жидкости, содержанию клеточных элементов и белка. Транссудат прозрачен, цитоз не выше 1000 клеток в 1 мкл, концентрация белка ниже 30 г/л. Экссудативные плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, гнойными, реже геморрагическими. Серозный экссудат представляет собой прозрачную жидкость светло-желтого цвета, содержащую до 3000 клеток в 1 мкл. При серозно-фибринозном плеврите жидкость мутная с хлопьями, цитоз до 5000 в 1 мкл. При гнойном плеврите содержимое плевры мутное, гомогенное, имеет сливкообразный вид. Цитоз выше 5000 в 1 мкл. Среди клеточных элементов при экссудативных плевритах, осложняющих пневмонию, преобладают полинуклеары, что отличает их от специфических плевритов при туберкулезе, злокачественных заболеваниях. При геморрагическом плеврите имеет место примесь эритроцитов. При развитии экссудативного плеврита течение пневмонии становится более тяжелым. Выявляется резкое ослабление дыхания на стороне поражения. Может быть смещение средостения в противоположную выпоту сторону. Определяются перкуторные симптомы плеврита: линия Дамуазо, треугольник Раухфуса. Характер плеврального содержимого зависит от возбудителя. При гемофилюсном плеврите пунктат имеет геморрагический характер, при стафилококковом - гной сливкообразный, при псевдомонадном - сине-зеленого цвета. Анаэробный процесс легко заподозрить по гнилостному запаху экссудата. Для диагностики плеврита необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и латеральной позициях. Метапневмонический плеврит. Сопровождает обратное развитие пневмонии или синпневмонического плеврита. Чаще развивается при пневмококковой и гемофилюсной этиологии пневмонии. Плеврит носит характер серозно-фибринозного с обильным отложением фибрина на плевре. В его развитии основная роль принадлежит иммунопатологическим процессам: образованию иммунных комплексов при избытке антигенов на фоне распада микробных клеток. Плевра выступает в качестве шокового органа. Развитие метапневмонического плеврита сопровождается новым подъемом температуры (характерна высокая лихорадка), ухудшением состояния больного. Лихорадка длится до 7-10 дней, резистентная к антибактериальной терапии. Характерна высокая СОЭ (до 50-60 мм/ч) при небольшом лейкоцитозе. СОЭ снижается медленно, значительно повышенные ее цифры (30-40 мм/ч) могут сохраняться более месяца. Рентгенологически определяется обильный выпот, утолщение плевры. Разрешение процесса длительное. Рассасывание фибрина, отложившегося на париетальной и костальной плевре, может затягиваться до 6-8 недель. Легочная деструкция. Большинство случаев легочной деструкции при внебольничных пневмониях в настоящее время обусловлены вирулентными штаммами пневмококка и гемофильной палочки. К деструкции склонна очагово-сливная пневмония. Легочная деструкция чаще встречается у детей первых лет жизни. Факторы риска бактериальной деструкции легких при пневмонии у детей: пневмонический инфильтрат, захватывающий долю, лейкоцитоз свыше 20·109/л, СОЭ более 40 мм/ч, выраженный токсикоз, стойкая лихорадка (более 39˚С и выше). Деструктивный процесс в легких может протекать в виде абсцесса или буллы (воздушные полости, пневмоцеле). Абсцессы бывают одиночные, множественные, гигантские. Буллы формируются из хорошо опорожнившихся через бронх тонкостенных абсцессов. Абсцессы делятся на дренирующиеся (опорожняющиеся через близлежащий бронх) и недренирующиеся. С развитием деструктивного процесса течение пневмонии приобретает септический характер. Данные объективного ислледования легких зависят от фазы деструкции. Над очагом поражения при недренирующемся абсцессе дыхание ослаблено, перкуторный звук укорочен. При дренирующихся абсцессах выявляются классические признаки полости: амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы с металлическим оттенком, тимпанический оттенок легочного звука над полостью, кроме того, выделяется большое количество гнойной мокроты. Особенно тяжело заболевание протекает при формировании множественных мелких абсцессов. Мелкие буллы часто не проявляют себя клинически и диагностируются только при рентгенологическом исследовании. В некоторых случаях при нарушении проходимости приводящего бронха могут формироваться напряженные буллы, что сопровождается резким усилением дыхательной недостаточности без нарастания интоксикации. Грудная клетка увеличивается в размере, а на стороне поражения отстает в акте дыхания. Аускультативно дыхание ослаблено, при перкуссии - тимпанический звук. Диагностика базируется на данных рентгенологического исследования. В фазе формирования абсцесса на рентгенограмме видно интенсивное гомогенное затемнение на фоне легочной инфильтрации. При сформировавшемся абсцессе находят одну или несколько четко контурирующихся полостей, при дренирующемся абсцессе - с горизонтальным уровнем жидкости, изменяющимся при перемене положения тела. При буллах видны тонкостенные полости от 0,5 до 5 см в диаметре, заполненные воздухом. Буллы и абсцессы, расположенные субплеврально, имеют тенденцию к дренированию в плевральную полость. Редким внелегочным осложнением деструкции является прогрессирующая медиастинальная эмфизема. Пневмоторакс. При разрыве булл, расположенных субплеврально, может формироваться внутренний пневмоторакс. Возможен клапанный механизм с напряженным пневмотораксом. Если пневмоторакс развивается внезапно и носит характер клапанного, клинически отмечается резкое ухудшение состояния больного пневмонией. Появляются боли в грудной клетке, быстро нарастает дыхательная недостаточность. Грудная клетка на стороне пневмоторакса увеличивается в размере, отстает в акте дыхания. Дыхание на стороне поражения становится резко ослабленным, перкуторно выявляется тимпанит. Органы средостения смещаются в противоположную сторону. На рентгенограмме выявляется воздух в плевральной полости, смещение средостения в противоположную сторону. При прорыве небольшой буллы и отсутствии клапанного механизма наблюдается постепенное ухудшение состояния больного, возникают боли в груди, появляется и нарастает одышка. Отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, дыхание ослаблено, перкуторно - коробочный звук. Диагностике помогает рентгенологическое исследование. Пиопневмоторакс. Формируется при прорыве в полость плевры гнойного очага. В зависимости от объема полости, дренировавшейся в плевру, возраста ребенка, объема гноя и воздуха, попавшего в плевру, выделяют три формы пиопневмоторакса: острая, мягкая, стертая. При острой форме начало бурное, ребенок резко беспокоен, кашель болезненный. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, появляются признаки сосудистой недостаточности (падение артериального давления, тахикардия, холодный пот). При осмотре отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны, аускультативно дыхание резко ослаблено либо не прослушивается, перкуторно определяется участок массивного укорочения легочного звука. Выше зоны укорочения может выявляться тимпанит за счет скопления воздуха. В целом клиническая картина напоминает состояние шока (плевро-пульмональный шок). Особенно тяжело протекает клапанный (напряженный) пиопневмоторакс. Мягкая форма пиопневмоторакса наблюдается при прорыве гнойника, расположенного у поверхности легкого. Клиническая картина развивается постепенно. Симптомы шока выражены менее отчетливо. При стертой форме пиопневмоторакса трудно установить момент перфорации. Развивается при прорыве небольшого гнойника в полость, ограниченную спайками. Рентгенологически пиопневмоторакс характеризуется наличием в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем и воздушной полостью над ней. Пораженное легкое коллабировано. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа. Морфологической основой является разрушение структуры терминальных респираторных единиц, инактивация сурфактанта, что приводит к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания, сопровождающимся гипоксемией. Клинические признаки: прогрессирующая дыхательная недостаточность, артериальная гипоксемия, которую не устраняет обогащение вдыхаемой газовой смеси кислородом до 50 объемных процентов (рефрактерная гипоксемия из-за нарушений вентиляционно-перфузионных взаимоотношений), двусторонние «пушистые », «хлопьевидные» затемнения легочных полей на рентгенограмме (следствие интерстициального и альвеолярного отека при отсутствии левопредсердной гипертензии). ^ Большинство нетяжелых пневмоний необходимо лечить амбулаторно. Абсолютными показаниями для госпитализации являются: период новорожденности, тяжелое течение пневмонии, дыхательная недостаточность II-III степеней, наличие осложнений, тяжелые преморбидные заболевания, декомпенсацию которых может вызвать присоединившаяся пневмония. Учитываются также социальные показания, доступность медицинской помощи и др. Режим и питание больного До наступления эффекта терапии оптимально соблюдать постельный режим. После нормализации температуры тела режим расширяется. Особое внимание уделяется микроклимату помещения, в котором находится больной: производится регулярное проветривание, температура воздуха поддерживается в пределах зоны комфорта, при необходимости организуют увлажнение воздуха. При быстрой обратной динамике заболевания с 6-10 дня можно начинать прогулки. Их организуют на открытом воздухе при температуре не ниже +10-15 ºС или на закрытой веранде. Закаливающие процедуры рекомендуется возобновлять через 10-14 дней после нормализации температуры тела. Пациент может посещать детское дошкольное учреждение или школу не ранее чем через 14 дней от начала нетяжелой пневмонии при стойком клиническом выздоровлении и нормализации лабораторных показателей. Кормление и питание больных производится по аппетиту. У детей грудного и раннего возраста необходимо следить за питьевым режимом. В лихорадочном периоде количество жидкости в сутки увеличивается примерно на 20% по сравнению с возрастной нормой. У грудных детей объем жидкости, который больной не получил с пищей, должен быть возмещен в виде дополнительного питья, если не требуется ограничение жидкости. В рацион питания старших детей рекомендуется вводить легкоусвояемые продукты, дополнительно даются фрукты, соки. Особое внимание уделяется эстетическому оформлению пищи, что способствует стимуляции аппетита. Лечение дыхательной недостаточности При дыхательной недостаточности I степени достаточно регулярного проветривания помещения. При более тяжелой дыхательной недостаточности показана кислородотерапия и госпитализация. Такие методы кислородотерапии как носовая воронка, носовой катетер, маска, кювез, кислородная палатка не позволяют превысить потенциально токсичную концентрацию кислорода (60-70%). Токсическое действие кислорода на сурфактантную систему легких можно уменьшить путем увлажнения кислорода и дополнительным назначением витамина Е. Эффективна спонтанная вентиляция обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на выдохе. Обычно положительное давление в конце выдоха составляет 4-8 мм вод. ст. При дыхательной недостаточности II-III степени прибегают к внутривенному введению глюкозо - витаминно - энергетического комплекса: 20-30 мл 10-20% раствора глюкозы, 100-200 мг аскорбиновой кислоты, 50-100 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл 0,02% раствора рибофлавина. Можно также ввести цитохром С, пантотенат кальция. При невозможности поддержания нормального газообмена с помощью простых методов проводится ИВЛ. Антибактериальная терапия Этиотропную терапию пневмоний при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного необходимо начинать незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелого больного окончательное решение о целесообразности антибактериальной терапии принимают после рентгенографии. До начала антибактериальной терапии следует произвести забор материала для микробиологического исследования. Первичный выбор антибактериального препарата производится, как правило, эмпирически. При этом необходимо учитывать возраст пациента, характер течения пневмонии, эпидемиологическую обстановку, потенциальных возбудителей, предшествующую антибактериальную терапию. Пневмонии у новорожденных. Всегда требуют парентерального введения препаратов. При внутриутиробных пневмониях препаратами выбора являются аминопенициллины и ингибитор-защищенные пенициллины в сочетании с аминогликозидами. При лечении госпитальных пневмоний, в том числе поздних ВАП, стартовая терапия должна быть представлена комбинацинацией защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения, уреидопенициллинов с аминогликозидами. Альтернативная терапия - карбапенемы. При пневмоцистной пневмонии лечение проводится ко-тримоксасозолом, при грибковой - флуконазолом. Внебольничные пневмонии. Эмпирический выбор антибиотиков для лечения внебольничных пневмоний представлен в таблице 3. При неосложненных нетяжелых пневмониях предпочтение отдается введению антибиотиков внутрь. Можно использовать ступенчатую терапию, при которой лечение начинают с парентерального введения антибиотика. По достижении эффекта переходят на прием препарата внутрь. Лечение тяжелых и осложненных пневмоний всегда начинают с парентерального введения антибиотиков, при осложненных пневмониях антибиотики вводят внутривенно. Госпитальные пневмонии. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии на первом этапе проводится эмпирически и определяется вероятной этиологией болезни, которая зависит от профиля стационара и эпидемиологической обстановки в нем, преморбидного фона больного, предшествующей антибактериальной терапии. Смена на альтернативные препараты производится с учетом данных бактериологического исследования. При отсутствии эффекта ее следует осуществлять быстро в течение 36-48 часов, не дожидаясь результатов посевов. Если возбудитель не определен, препарат приходится иногда менять и в более ранние сроки, при необходимости 3-4 раза. Антибиотики вводят внутривенно. Таблица 3. – Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний
При нетяжелых формах возможна монотерапия, препаратами выбора в таких случаях являются цефалоспорины II-III поколений. При тяжелых формах всегда требуется комбинированная терапия с применением цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) или IV поколения (цефепим) с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть карбапенемы. При подозрении на синегнойную инфекцию, кроме цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью могут быть назначены ингибитор-защищенные карбоксипенициллины (тикарциллина/клавулонат) в комбинации с аминогликозидами. При крайне тяжелой инфекции при отсутствии эффекта антибиотиков вышеперечисленных групп могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов первой генерации: офлоксацин, ципрофлоксацин. При анаэробных процессах эффективны ингибитор-защищенные аминопенициллины . Может быть использован также метронидазол. По показаниям при массивной антибиотикотерапии дополнительно применяются противогрибковые препараты (флуконазол). При атипичных госпитальных пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидиями, препаратами выбора должны быть новые макролиды. Вентилятор-ассоциированные пневмонии. Ранние ВАП требуют назначения ингибитор-защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами. Если ИВЛ начата с 3-4 суток лечения в стационаре, выбор антибиотика производится, как при госпитальных пневмониях. При поздних ВАП назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) или IV поколения (цефепим) или антисинегнойные ингибитор-защищенные карбоксипениццилины (тикарциллина/клавулонат) в комбинации с аминогликозидами. Альтерантивные препараты - карбапенемы, в крайне тяжелых случаях - фторхинолоны. Пневмонии у лиц с иммунодефицитами. Для эмпирической терапии применяются цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин или линезолид с аминогликозидами. При пневмоцистной инфекции показан ко-тримоксазол в высоких дозах (20 мг/кг/сут триметоприма). При грибковой инфекции назначают противогрибковые антибиотики - флуконозол, амфотерицин В, при герпетической - ацикловир), при цитомегаловирусной - ганцикловир. Критерии эффективности антибактериальной терапии. Если стартовая терапия эффективна, следует продолжить лечение пневмонии. Тактика антибактериальной терапии меняется при отсутствии эффекта стартового антибиотика (табл. 4). Длительность применения антибиотиков. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого обеспечивают иммунологические механизмы организма. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта этот период составляет обычно 7-10 дней, при тяжелых и осложненных формах пневмонии лечение должно быть более длительным (до 3 нед). Пневмония с «нетипичным» течением Атипичные пневмонии требуют лечения макролидами до 14 дней. Терапия пневмоцистной инфекции ко-тримоксазолом должна проводиться не менее 14-21 дня. Парентеральное введение антибиотика необходимо продолжить как минимум 2-3 сут после снижения лихорадки, затем переходить на пероральный прием препарата (ступенчатая схема). При тяжелой и осложненной пневмонии, при неполном эффекте или отсутствии эффекта стартовой терапии перед отменой антибактериального лечения необходим рентгенологический контроль. При нетяжелой пневмонии, полном эффекте стартовой терапии, нормализации клинических данных рентгенологический контроль пневмонии не всегда обязателен. Таблица 4. – Оценка эффективности антибактериальной терапии пневмоний
Мукоактивные препараты Необходимость назначения противокашлевых средств возникает при раздражении плевры. Муколитики показаны при густой трудноотделяемой мокроте. Предпочтение следует отдавать препаратам, улучшающим мукоцилиарный клиренс. Оптимальны амброксол и карбоцистеин. Примером препарата амброксола является Анавикс, который выпускается в виде сиропа для детей до 12 лет (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 15 мг/5мл) и сиропа для детей с 12 лет и взрослых (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 30 мг/5 мл). Детям до 2 лет жизни –– по 2,5 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки, с 3 до 5 лет –– по 2,5 мл сиропа 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет –– по 5 мл сиропа 2–3 раза в сутки. Детям старше 12 лет и взрослым –– 5–10 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки. Могут также использоваться препараты растительного происхождения. Примером является Бронхипрет, который оказывает комплексное действие: секретолитическое и отхаркивающее, бронхоспазмолитическое, противовоспалительное, легкое антибактериальное, легкое противовирусное. В зависимости от лекарственной формы Бронхипрета и возраста ребенка препарат дозируют следующим образом: 1. Сироп Бронхипрет назначают четыре раза в день. Детям грудного возраста дают 10 – 16 капель, детям от года до двух лет – 17 капель. Детям старше двух лет 17 капель + 3 капли на каждый дополнительный год жизни. 2. Капли Бронхипрет назначают 4 раза в сутки. Детям школьного возраста (6 – 11 лет) –– по 25 капель, с 12 – 18 лет – по 28 капель, старше 12 лет – по 40 капель. 3. Драже Бронхипрет разрешено детям старше 12 лет. Он принимается по 1 драже 3 раза в день. Жаропонижающие средства Рекомендуется применять жаропонижающие средства в следующих случаях:
Следует избегать курсового назначения жаропонижающих препаратов, так как это маскирует симптомы заболевания, не позволяет оценить эффект антибактериальной терапии и может привести к поздней смене антибиотика при его неэффективности. Оптимальным жаропонижающим препаратом у детей является парацетамол и ибупрофен. Следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты ввиду угрозы развития синдрома Рея. Ее применение в качестве жаропонижающего запрещено у детей до 12 лет жизни. Бронхолитические средства Бронхолитическая терапия показана при синдроме бронхиальной обструкции. Предпочтение следует отдавать селективным бета-2-агонистам. Оптимален сальбутамол в виде дозированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии. Дозированный аэрозоль сальбутамола (1 доза = 100 мкг) ингалируется по 1-2 дозы с равными промежутками времени 4 раза в сутки. Детям раннего возраста для эффективной аэрозольтерапии необходим спейсер. Можно применять пролонгированный бета-2-агонист кленбутерол. Препарат назначается внутрь 2 раза в сутки. При выраженной гиперсекреции бронхов эффективен М-холинолитик атровент в виде дозированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии. Иммунотерапия При тяжелых пневмониях оправдана иммунотерапия направленного действия: гипериммунная плазма, гипериммунные иммуноглобулины (антистафилококковый, антисинегнойный, антипротейный и др.). Нативная плазма, сухая плазма, иммуноглобулин, гемотрасфузии не оказывают заметного влияния на течение пневмонического процесса, в связи с чем их применение при пневмонии нецелесообразно. В тяжелых случаях возможна иммуномодулирующая терапия препаратами иммуноглобулина для внутривенного введения, препаратами цитокинов. Витаминотерапия В остром периоде не показана. Не оправдано внутримышечное и подкожное введение витаминных препаратов. В период реконвалесценции и реабилитации рекомендуются мультивитамины, а также их прием вместе с минеральными добавками, особенно в зимнее и весеннее время года. Дезинтоксикация и регидратация Считают, что оральной гидратацией можно ограничиться у всех больных с неосложненной и у 80-90% больных осложненной пневмонией. Важно обеспечить не менее 50% суточной потребности в жидкости, из которых при необходимости в вену вводится не более 1/3 объема. При оральной регидратации 1/3-1/2 объема восполняют солевыми растворами, остальную часть - водой, чаем, соками, морсами и т. д. Показания для инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза развития ДВС. При токсикозах и сердечной недостаточности соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 1:1. Общий объем жидкости, вводимой в вену, не должен превышать 30 мл/кг/сут и равномерно распределятся в течение суток. При нарушениях микроциркуляции вводят коллоидные растворы в дозе до 10 мл/кг/сут. Коррекцию ацидоза рекомендуется проводить при ВЕ -10 и ниже. Особенности лечения детей с осложненными пневмониями Синпневмонический плеврит. Основное место в лечении синпневмонических плевритов занимает адекватная антибиотикотерапия. Дренирование плевральной полости производится при симптомах сдавления легкого и быстром накоплении экссудата. При небольшом количестве гноя достаточно 1-2 плевральных пункций. Внутриплевральное введение антибиотика не имеет преимуществ. Метапневмонический плеврит. Наряду с антибиотиками показаны нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.). Дренирование не проводится. Пункции оправданы при симптомах сдавления легкого. В период обратного развития процесса велика роль ЛФК. Легочная деструкция. При угрозе деструкции легких в первые три дня болезни эффективны антипротеазы (Контрикал, Гордокс, Трасилол, Овамин). Внутрилегочные полости и абсцессы после опорожнения через бронх обычно хорошо поддаются консервативному лечению. Напряженные полости требуют, как правило, хирургической помощи. При развитии пневмоторакса, пиопневмоторакса необходимы повторные пункции или дренирование плевральной полости в зависимости от объема внутриплеврального воздуха и гноя. При клапанном механизме пневмоторакса показана только хирургическая коррекция. Лечение внелегочных осложнений (ДВС, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточности) проводится по общим принципам интенсивной терапии. Физические методы лечения, массаж, ЛФК При нарушении бронхиальной проходимости для улучшения дренажной функции показана ингаляционная терапия изотоническим расвором хлорида натрия или мукорегулирующими препаратами (амброксол 1-2 мл на ингаляцию). В лечении метапневмонических плевритов эффективен электрофорез лидазы. Массаж грудной клетки обязателен в комплексной терапии детей с пневмонией. Назначается после нормализации температуры. Особенно эффективен вибрационный массаж. ЛФК назначается рано, после нормализации температуры тела пациента. ^ Дети, перенесшие острую пневмонию, должны наблюдаться в поликлинике в течение 6-12 месяцев. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте до 3 месяцев, в течение года наблюдаются участковым педиатром: первые 6 месяцев 2 раза в месяц, затем до года – 1 раз в месяц. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте от 3 месяцев до 1 года наблюдаются 1 раз в месяц. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте от 1 года до 3 лет, осматриваются участковым педиатром 1 раз в 1, 5 месяца Дети, перенесшие пневмонию с затяжным течением, должны находится на диспансерном учете в течение 2 –х лет. Частота осмотров на 1 месяце – 1 раз в 2 недели, в течение первого квартала – ежемесячно, затем ежеквартально. По истечению диспансеризация оформляется эпикриз на снятие с учета. При необходимости перед снятием с диспансерного учета больной ребенок консультируется пульмонологом, аллергологом. Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты) Поликлинический этап Основу реабилитации детей, перенесших острую пневмонию, составляет физическая реабилитация. Главный ее компонент - лечебная физкультура с постепенным увеличением физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, специальный комплекс дыхательных упражнений. Занятия в общей группе, а также большой спорт могут быть разрешены через 6 недель после неосложненной и через 12 недель после осложненной пневмонии. В комплекс реабилитационных мероприятий обязательно должны быть включены закаливающие процедуры. У астенизированных детей при нерациональном питании следует предусмотреть назначение мультивитаминов, в том числе и с минеральными добавками, особенно зимой и весной. Комплекс лечебно–реабилитационных услуг и процедур при затяжной пневмонии (Мн., 2003): Дозированная климатотерапия: гелиотерапия –15, аэротерапия – 15, – талассотерапия – 15. ^ 10. Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика, терренкур. Лечебный массаж: ручной массаж – 10, гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10, вакуумный массаж – 3–8. Бальнео–грязелечение: ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические – 10, ванны газовые (азотные, углекислые) – 10, ванны суховоздушные (углекислые, радоновые) – 10–15, ванны радоновые – 10. Парафиновые и озокеритные аппликации – 10. Питеьевое лечение минеральной водой – 20–40. Фитотерапия: питьевое лечение – 20–40, аромотерапия – 8–10. Ингаляции: ингаляции различные – 15, кислородотерапия – 7–10, гипокситерапия – 10. Сауна – 4–6. Электросветолечение: синусоидальные модулированные токи – 10, гальванизация – 10, интерференционные токи –10, ультразвуковая терапия – 10–12, электрофорез лекарственных веществ –10, магниторетапия – 10–15, лазеротерапия – 10–15, индуктотермия – 6–8, УВЧ–терапия – 8, микроволновая терапия – 8–10, ультратонотерапия – 10. Рефлексотерпия – 8–12. Психотерапия – 5–10. Клинические реабилитационные группы: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям