Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 icon

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006





Скачать 389.38 Kb.
НазваниеУчебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006
Н.А. Юдина
Дата08.02.2013
Размер389.38 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
Министерство здравоохранения республики Беларусь


Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра общей стоматологии


Н.А. Юдина, В.И. Азаренко, Н.В. Терехова


Временное шинирование в комлексном лечении болезней периодонта


Учебно-методическое пособие


Минск БелМАПО

2006

УДК 616.31

ББК 56.6


Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г.Я.) протокол № от


авторы:

к.м.н., доц. Н.А. Юдина, к.м.н., доц.В.И. Азаренко, асс. Н.В.Терехова


Рецензенты:

Pав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии к.м.н., доцент, Л.А. Казеко. зав. 2-й кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент А.Г.Третьякович,


^ Юдина Н.А., Азаренко В.И., Терехова Н.В.

Временное шинирование в комплексном лечении болезней периодонта: Учеб-метод пособие / Н.А. Юдина, В.И. Азаренко, Н.В. Терехова – Мн.: БелМАПО, 2006. - с.


ISBN 985-499-033-8


В учебно-методическом пособии рассматриваются методы временного шинирования как одного из этапов лечения болезней периодонта. Приведены показания по выбору конструкций шин, подробно изложены методики их изготовления.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов.


УДК 616.31

ББК 56.6


ISBN 985-499-033-8  Юдина Н.А., Азаренко В.И., Терехова Н.В. 2006

Оформление БелМАПО, 2006

Введение

Лечение патологии тканей периодонта продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем стоматологии. Значительное количество различных научных публикаций, как отечественных, так и зарубежных, подтверждают актуальность и значимость вопросов терапии болезней периодонта.

индивидуально для каждого пациента планируется комплексное лечение болезней периодонта с учетом его общего и стоматологического статуса, которое состоит из следующих фаз:

Предварительная. Направлена на устранение острых явлений болезни периодонта и удаление ненадежных зубов.

^ Первая. Этиологическая. Включает профессиональную гигиену, противомикробную терапию и коррекцию окклюзионных контактов.

Вторая. Хирургическая. Включает периодонтальную хирургию.

Третья. Восстановительная. направлена на восстановление целостности зубного ряда и нормализацию окклюзионной нагрузки. Осуществляется рациональным протезированием.

Четвертая. Поддерживающая. Включает периодические визиты с целью контроля гигиены полости рта и периодонтального статуса (оценка степени воспаления десны, глубины периодонтальных карманом, величины рецессии и подвижности зубов).

В этой работе не ставится цель описать и систематизировать все фазы, методы и средства лечения болезней периодонта. Хотелось обратить внимание врачей-стоматологов на возможные методы ликвидации одного из неблагоприятных симптомов этой патологии – подвижности зубов, которая значительно отягощает и усложняет течение заболевания. Устранение патологической подвижности зубов возможно путем шинирования.

шинирование - это объединение группы зубов в единый блок при помощи специальных ортопедических аппаратов, которое проводится в первой и третьей фазах лечения болезней периодонта. Целью шинирования в первой фазе является стабилизация зубов для создания условий удаления мягких и твердых зубных отложений и/или подготовка к проведению хирургических операций. Цель шинирования в третьей фазе (восстановительной) – нормализация функционально нагрузки на периодонт и создание условий для проявления резервных возможностей тканей периодонта.

Шинирование может быть временным и постоянным. Временное шинирование проводится в первой – третьей фазах. Постоянное шинирование проводится в восстановительной фазе. Постоянные ортопедические шины, особенно несъемные, обеспечивают надежную фиксацию зубов во всех трех направлениях окклюзионных функциональных сил – мезиодистальном, трансверзальном и вертикальном. Однако ортопедические методы не лишены недостатков. Это, прежде всего, значительная трудоемкость, дороговизна изготовления шины, обязательное препарирование твердых тканей зубов, большое количество затраченного времени и недостаточная эстетика такой конструкции. К тому же и пациент не всегда психологически готов к постоянному шинированию. Врач должен объяснить необходимость такой процедуры, дать представление об ожидаемых результатах, а также учитывать пожелания пациента.

недостатки постоянных конструкций привели к тому, что временное шинирование получило широкое распространение.

^ Травма от окклюзии

На течение патологического процесса в периодонте в значительной степени влияют разнохарактерные перегрузки. Здоровый периодонт может выдержать значительную нагрузку. При жевании и смыкании зубов происходит амортизация, давление передается на костные структуры челюстей, височно-нижнечелюстного сустава и черепа. В результате ослабления периодонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий, разрушающий ткани периодонта. Возникает травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет важную роль в течение данного заболевания. Окклюзионная травма не вызывает воспалительных процессов в тканях периодонта, но приводит к повреждению этих тканей.

Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию.


^ Первичная и вторичная травматическая окклюзия

Первичная травматическая окклюзия имеет две особенности. Первая – первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (интактного) периодонта в результате действия чрезмерной по величине и ненормальной по направлению и продолжительности окклюзионной нагрузки:

  • завышения прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах;

  • неправильного конструирования протеза;

  • неправильного выбора количества опорных зубов (консольные протезы);

  • нерационального ортодонтического лечения;

  • зубочелюстных аномалий (глубокий прикус, прогеническое соотношение передних зубов, скученность зубов, небный наклон отдельных верхних зубов, при глубоком фронтальном перекрытии и т.п.);

  • парафункций (сосание губ, бруксизм и т.д.);

  • патологической стираемости зубов.

Вторая особенность первичной травматической окклюзии - это ограниченность зоны поражения зубного ряда. Патологические изменения в тканях периодонта возникают только в области ограниченного числа зубов, которые перегружаются в центральной, передней или боковых (правой, левой) окклюзиях. У остальных зубов эти изменения не обнаруживаются.

Избирательное пришлифовывание зубов и устранение преждевременных окклюзионных контактов, лечение парафункции, ортодонтические мероприятия нормализуют нагрузку на периодонт и стабилизируют патологический процесс в нем.


Вторичная травматическая окклюзия имеет в своей основе дистрофические изменения в тканях периодонта. Резорбция костной ткани лунок приводит к нарушению нормальных биологических закономерностей строения и функций периодонта. С этого момента происходит коренное изменение силовых взаимоотношений между зубами и окружающими их тканями. Физиологическая функциональная нагрузка становится для периодонта травмирующим фактором. Идет потеря межзубных контактов и нарушение единства зубных рядов, в результате чего наблюдаются вторичные перемещения зубов. Возникшая подвижность зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реакции в периодонте. При ликвидации воспаления подвижность зубов уменьшается на 10-30%. Вторичная травматическая окклюзия требует дополнительной стабилизации зубов.

Временная стабилизация, а тем более постоянная, должна проводиться только после устранения очагов травматической окклюзии в статической и динамической окклюзиях.

Х.А.Каламкаров (1989г.) считает, что уменьшить функциональную травматическую перегрузку зубов можно тремя видами ортопедических вмешательств:

  • избирательным пришлифовыванием зубов;

  • ортодонтическим исправлением прикуса и положения зубов;

  • шинированием и рациональным протезированием.

Системная подвижность зубов может быть временной (например, при некоторых эндокринных патологиях – паращитовидной железы; нарушении обмена веществ) и прогрессирующей (например, при сахарном диабете). В этих случаях решение вопроса о длительности и способе шинирования проводится индивидуально с одновременной консультацией пациента соответствующими специалистами.

^ Временное шинирование зубов

Временное шинирование позволяет устранить или значительно уменьшить функциональную перегрузку зубов, дает возможность проведения хирургического лечения, повышает эффективность терапевтического лечения.

^ Задачи временного шинирования:

  1. предохранить подвижные зубы от дальнейшего повреждения их опорно-удерживающего аппарата стабилизацией в нетравматических окклюзионных отношениях;

  2. дать возможность равномерно распределить жевательное давление на все зубы;

  3. предотвратить смещение зубов;

  4. стабилизировать зубы на период лечения болезней периодонта и изготовления постоянной шины;

  5. установить прогноз в отношении сомнительных подвижных зубов после лечения;

  6. удержать зубы, которые подверглись ортодонтическому лечению.

Показания к временному шинированию:

  • подвижность зубов, обусловленная патологическим процессом в периодонте;

  • потеря костной ткани периодонта (более 1/2 длины корня);

  • удаление поддесневых зубных отложений на подвижных зубах;

  • предполагаемые хирургические вмешательства на тканях периодонта;

  • удаление одного зуба при поврежденном периодонте;

  • множественное удаление зубов (иммедиат протез);

  • сохранение подвижных зубов при подготовке их к постоянному шинированию;

  • подвижные зубы при глубоком прикусе;

  • подвижные зубы с ампутированными корнями;

  • зубы, имеющие короткие корни;

  • подвижные зубы у пациентов при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии);

  • стабилизация зубов после ортодонтического лечения в качестве ретенционных аппаратов;

  • в случаях, когда трудно прогнозировать эффект после проведенного лечения;

  • в случаях необходимости сохранения эстетики у пациента и тем самым создание условий для наилучшей мотивации его на успех лечения

требования к временной шине:

  1. прочно фиксировать группу подвижных зубов или весь зубной ряд;

  2. не должна смещать зубы;

  3. создавать единый блок, который принимает и перераспределяет жевательное давление;

  4. обеспечивать адекватную стабилизацию подвижных зубов на определенное время;

  5. не должна повышать прикус;

  6. не должна мешать акту жевания во всех окклюзиях;

  7. иметь простую конструкцию и надежно фиксироваться;

  8. легко накладываться и при необходимости сниматься;

  9. не должна травмировать слизистую оболочку десневого края и зубные сосочки;

  10. не изменять величины межзубных промежутков;

  11. иметь как можно меньший объем (в идеале не требовать препарирования зубов);

  12. не мешать проведению гигиенических процедур, медикаментозного и хирургического лечения;

  13. удовлетворять гигиеническим требованиям;

  14. не нарушать фонетических и эстетических требований;

  15. требовать минимального времени на изготовление;

  16. накладываться на срок до одного месяца;

  17. быть биологически переносимой.

Выбор метода шинирования и конструкции шины зависит от степени поражения тканей периодонта патологическим процессом, от характера и локализации процесса, от характера прикуса, состояния обоих зубных рядов, количества отсутствующих зубов и т.д. Поэтому прежде чем выбрать конструкцию шины следует учитывать:

  • какие зубы и в каком количестве будут включены в шину;

  • чем больше опорных зубов будет включено в единую систему шины, тем легче возникающая нагрузка амортизируется пораженным опорным аппаратом;

  • в качестве дистальных опор в шине необходимо выбрать достаточно крепкие зубы, не пораженные или мало пораженные патологическим процессом (для использования резервных сил здоровых зубов в шинируемой группе);

  • шинирование моляров и премоляров должно устранить их подвижность в мезиодистальном направлении и частично уменьшить ее в щечно-язычном направлении, резцов – уменьшить их подвижность в орально-вестибулярном направлении;

  • проводя шинирование, не следует рассчитывать на восстановление связочного аппарата; оно способствует только ликвидации воспалительного процесса в краевом периодонте;

  • перед временным шинированием должен быть проведен полный комплекс мероприятий профессиональной гигиены.

Виды временных шин

  1. По продолжительности действия:

  • временная;

  • полупостоянная (промежуточная);

  • постоянная.

Срок службы временной шины – от одного дня до трех-четырех недель, полупостоянной – от месяца до нескольких лет, постоянной – несколько лет.

Временная шина используется для стабилизации зубов в процессе острых воспалительных явлений, при подготовке к хирургическому лечению или после травмы; полупостоянная – для наблюдения за состоянием периодонта после проведенного лечения, при сомнительном прогнозе для одного или группы зубов; постоянная – в период поддерживающей стадии лечения после стабилизации воспалительного процесса в периодонте.

  1. По способу изготовления:

  • прямая;

  • непрямая (лабораторная).

Временная и полупостоянная шина изготавливается только внутриротовым (прямым) способом. Постоянная шина может быть изготовлена как внутриротовым (прямым), так и лабораторным (непрямым) способом. Она служит несколько лет. Временные, полупостоянные и постоянные шины могут быть как съемные, так и несъемные.

  1. По конструкции:

  • съемная;

  • несъемная.

  1. По отношению к твердым тканям зуба:

  • внекоронковая;

  • внутрикоронковая;

  • иммедиат-протезы.

Внекоронковая шина мобилизирует зубы без повреждения твердых тканей. Она показана при первой степени подвижности зубов.

Положительные свойства внекоронковой шины:

  • не требует препарирования твердых тканей зубов;

  • изготавливается в одно посещение;

  • доступность и дешевизна изготовления конструкции.

Отрицательные свойства:

  • затруднен гигиенический уход за шинированными зубами;

  • изменен естественный контур зубов;

  • возможно нарушение фонетики и эстетики;

  • слабо фиксируют зубы;

  • ограниченный срок действия.

Внутрикоронковая шина мобилизирует зубы с повреждением твердых тканей. Ее относят к полупостоянным и постоянным шинам. Рекомендована при второй и третьей степени подвижности зубов.

Положительные качества внутрикоронковой шины:

  • облегчен гигиенический уход за шинированными зубами;

  • снижена фиксация зубного налета;

  • не изменяет естественный контур зубов;

  • не нарушает фонетику и эстетику;

  • длительный срок службы.

Отрицательные качества:

  • требует препарирования твердых тканей зубов;

  • требует больших временных и материальных затрат на изготовление конструкции.

  1. По виду стабилизации групп зубов:

  • сагиттальная шина (в пределах бокового участка зубного ряда);

  • фронтальная шина (в пределах переднего участка зубного ряда);

  • фронто-сагиттальная шина (в пределах бокового и переднего участков зубного ряда);

  • парасагиттальная (взаимная стабилизация боковых участков зубного ряда);

  • шина по дуге (в пределах всего зубного ряда);

  • шина по дуге в сочетании с парасагиттальной.

При изготовлении шины очень важно учитывать стабилизацию определенных групп зубов. Вид стабилизации зависит от распространенности патологического процесса в периодонте. Если процесс очаговый и находится в пределах одной функционально-ориентированной группы зубов, то показана фронтальная либо сагиттальная стабилизация участка зубного ряда. Если процесс выходит за пределы одной функционально-ориентированной группы зубов, то для осуществления надежного шинирования показана фронто-сагиттальная либо парасагиттальная стабилизация. Наконец, если процесс поражает весь зубной ряд, то показана стабилизация зубного ряда по дуге, либо по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. Для временного шинирования чаще используют сагиттальную и фронтальную стабилизацию.

  1. По виду связывающего материала:

  • лигатурная;

  • полимерная;

  • адгезивная (армированная).

Виды временных шин

  1. Временная лигатурная шина

Временная лигатурная шина показана:

  • для стабилизации зубов при необходимости проведения периодонтального лечения;

  • при удалении зубных отложений;

  • на время подготовки постоянной шины;

  • перед избирательным пришлифовыванием зубов;

  • после травмы зубов.

    1. Временная лигатурная шина, выполненная прямым способом


Ее изготавливают внекоронковым методом из лигатур:

  • нити (шелковая, хлопчатобумажная, полиамидовая);

  • лески;

  • проволоки (бронзо-алюминиевая, титановая, стальная нержавеющая).

Достоинство лигатурных нитей состоит в том, что они доступны для врача, не требуют больших материальных и временных затрат, отсутствует необходимость препарирования твердых тканей зубов.

Шелковая и хлопчатобумажная лигатуры могут использоваться на очень короткий срок. Через несколько дней шелковая нить в полости рта набухает, ослабевает, быстро смещается с экватора на десневой край, провоцируя его воспаление, качество фиксации зубов снижается. Хлопчатобумажная нить под действием ротовой жидкости подвергается сокращению (дает усадку). Более длительно можно использовать леску, бронзо-алюминиевую проволоку диаметром 0,5 мм, стальную нержавеющую и титановую проволоку диаметром 0,3-0,4 мм. Однако все лигатурные шины затрудняют гигиенический уход за зубами.

Чаще лигатурное связывание используют для стабилизации фронтальной группы зубов (рис.1).

Этапы работы с лигатурой.

  1. Зубы тщательно очищают от зубного налета абразивной пастой.

  2. Межзубные промежутки очищают штрипсами.

  3. Лигатурой охватывают опорный зуб (чаще клык).

  4. Затем в виде восьмерок связывают все зубы над контактным пунктом.

  5. Конечный узел помещают в межзубной промежуток, который можно фиксировать адгезивом или полимерным материалом.



Рис. 1. Временное лигатурное шинирование

а - варианты шинирования; б - вид шинирования на зубах

При наличии трем и/или диастемы, в межзубных промежутках делают несколько витков лигатурой с целью придания шине необходимой жесткости и предотвращения смещения зубов (рис. 2).






Рис. 2. Лигатурная шина при диастеме и тремах


При плотном расположении зубов в зубном ряду используют иной принцип. Сначала накладывают общую петлю на всю шинируемую группу зубов, затем дополнительно применяют лигатуры в каждом межзубном промежутке (рис. 3). Возможно комбинирование нескольких видов лигатурного связывания.




Рис. 3. Этапы изготовления лигатурной шины при плотном расположении зубов


Существует еще один вариант простой конструкции. Ее готовят из алюминиевой проволоки диаметром 3-4 мм, либо ленты шириной 2-3 мм (рис. 4). Отрезок проволоки (ленты) нужной длины изгибают в соответствии с рельефом вестибулярной поверхности шинируемого участка. Затем зубы фиксируют к ней лигатурой.




Рис. 4. Лигатурная шина:

а – шина лигатурная временная на зубах; б – каркас временной лигатурной шины


    1. ^ Временная лигатурная шина, выполненная непрямым способом

Лигатурная шина, изготавливаемая лабораторным путем, может состоять из штампованных колец, находящихся в области экватора зубов, с припаянными к ним кольцами, в которые проходит лигатура, шинирующая зубы в блок (рис. 5), либо из двух колец с припаянной балкой (рис. 6).






Рис. 5. Временная лигатурная шина. Шинирование при помощи колец с петлями: а – на модели, б – кольца с петлями

Рис. 6. Лигатурная шина с канюлями.

С вестибулярной стороны резцов проходят соединительные балки:

а – шина на модели, б – каркас временной шины




  1. Полимерная шина

С развитием и внедрением в стоматологическую практику полимерных материалов появилась возможность изготовить полимерную (адгезивную) шину, внекоронковым или внутрикоронковым способом, прямым или непрямым путем.

Достоинства шины из полимерного материала:

  • может быть изготовлена в одно посещение пациента,

  • эстетична, обладает хорошей адгезией к эмали зубов,

  • возможна коррекция в полости рта,

  • занимает сравнительно небольшой объем,

  • легко полируется,

  • обеспечивает надежную стабилизацию зубов на несколько лет,

  • при наличии дефекта в зубном ряду способна нести искусственный зуб.

Показания к использованию полимерных шин:

  • подвижность зубов 1-3 степени;

  • сохранение эстетики у пациентов до изготовления постоянной шины (особенно в молодом возрасте);

  • необходимость дополнительного времени для психологической мотивации пациента на постоянное шинирование;

При выборе полимерных шин так же учитываются экономические аспекты (большие материальные затраты на изготовление постоянных шин).

Условия для применения адгезивной шины:

  • низкая интенсивность кариеса (КПУ);

  • хорошее гигиеническое состояние полости рта;

  • высокие клинические коронки шинируемых зубов;

  • отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, решается в каждом случае индивидуально, необходимо учитывать клиническую картину, данные рентгенографии и ЭОМ, а также объемы планируемого хирургического и ортопедического лечения.

Показания к депульпированию зубов, включаемых в шину:

  • снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о необратимом хроническом пульпите;

  • выраженная стертость окклюзионной поверхности и наличие большой полости зуба (оценивается по рентгенограмме);

  • необходимость значительного укорочения коронки зуба (феномен Попова-Годона);

  • изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами;

  • глубокий периодонтальный карман.

Используя композиционные материалы при изготовлении адгезивной шины необходимо соблюдать последовательность этапов работы:

  1. мотивация и обучение гигиене полости рта (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки, зубные ершики);

  2. тщательное удаление зубных отложений. Очищение проксимальных поверхностей абразивными полосками (штрипсами);

  3. полирование поверхностей зубов мелкоабразивной пастой, не содержащей фтор;

  4. определение электровозбудимости шинируемх зубов;

  5. определение окклюзионных контактов. Не допускать, чтобы окклюзионный контакт попадал на края шины;

  6. выбор цвета композита;

  7. проведение обезболивания (при внутрикоронковом шинировании);

  8. препарирование зубов при внутрикоронковом шинировании следует проводить в пределах дентина, создавая бороздку на фронтальных зубах с язычной поверхности, в промежутке между зубным бугорком и не доходя 2-3мм до режущего края. Глубина паза зависит от толщины арматуры. По бокам арматуры и над ней должно быть не менее 2мм композита. При экстракоронковом шинировании препарирование не проводится, однако возможно легкое сошлифовывание беспризменного слоя эмали на месте будущей шины. Шинирование премоляров и моляров проводят с созданием борозды на окклюзионных поверхностях;

  9. изолирование операционного поля (оптимально использование коффердама). При рецессии десны необходима изоляция в межзубных промежутках клиньями, которые вводят без усилия с целью предотвращения затекания композита;

  10. протравливание (кондиционирование) подготовленной поверхности зубов гелем, традиционно используемым для работы с композитом;

  11. смывание геля и высушивание (подсушивание) поверхности зубов;

  12. нанесение адгезива (согласно инструкции фирмы-изготовителя) и его полимеризация;

  13. нанесение на подготовленную поверхность зубов композита и его тщательная адаптация соответствующими инструментами;

  14. полимеризация материала проводится у каждого зуба на всем протяжении шины;

  15. удаление коффердама или клиньев;

  16. шлифование, финишная полимеризация и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной отделки композиционных пломб;

  17. ребондинг (применение фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

  18. контроль гигиены полости рта и состояния шины через месяц и в последующем каждые 6 месяцев.


2.1. Экстракоронковая полимерная шина

Обычно такой вид шинирования показан на передних зубах. Композит наносят с оральной (язычной) поверхности зубов в виде ленты в промежуток между зубным бугорком и режущим краем (не доходя до него 2-3 мм). Материал тщательно адаптируют подходящими инструментами так, чтобы он прошел в межзубные промежутки и вышел на вестибулярную поверхность шинируемых зубов. Ширина шины должна быть 2-3мм, а толщина – не более 2мм (рис. 7, 8). Шина может быть изготовлена из композиционного материала химического или светового отверждения.

Недостатки:

  • большой объем,

  • возможно нарушение фонетики и прикуса,

  • сложности гигиенического ухода,

  • большая вероятность осложнений (разрыв шины в межзубном промежутке, скол материала).





Рис. 7. Временная экстракоронковая шина из композита:

а – вид шины с вестибулярной стороны, б – вид шины с язычной стороны





Рис. 8. Простая шина из композита, введенного в межзубные промежутки: а – до шинирования, б – в межзубные промежутки введены клинья, в – вид шины с вестибулярной стороны, г – вид шины с оральной стороны


При значительной подвижности зубов может потребоваться наложение шины не только с оральной, но и с вестибулярной поверхности.

На поликлиническом приеме пока общедоступным полимерным материалом остается «Эвикрол». Учитывая его текучесть, а в связи с этим и трудоемкость изготовления из него шины, заслуживает внимания методика односеансного изготовления экстракоронковой шины с изоляцией десневого края, межзубных промежутков и пришеечной части зубов с помощью специальных восковых форм (Величко Л.С. и соавторы, 1983). Последовательность изготовления шины представлена на рис.9.



Заготавливают две пластинки из базисного воска, размеры которых определяют из такого расчета, чтобы каждой из них можно было перекрыть подлежащие шинированию зубы и оральную поверхность альвеолярного отростка. Поочередно размягченным воском обжимают зубы и альвеолярный отросток (рис. 9а, б). Воск охлаждают и аккуратно снимают верхнюю пластинку, а в первой вырезают ложе для материала (рис. 9в). После изготовления восковых форм их удаляют из полости рта и проводят подготовку зубов. Зубы и межзубные

Рис. 9. Этапы изготовления полимерной шины с помощью специальных восковых форм (Величко Л.С. и соавторы, 1983).

промежутки очищают от налета, высушивают. Восковую форму с ранее созданным ложем для материала устанавливают в полости рта в исходном положении (рис. 9г) и имеющееся окно заполняют материалом (типа «Эвикрол»). Затем под давлением устанавливают вторую восковую пластинку (рис. 9д). После полного отверждения воск удаляют и проводят окончательную обработку шины (рис.9е).


^ 2.2. Внутрикоронковая полимерная шина

Адгезивная шина из современных материалов (полимеров) может быть изготовлена и внутрикоронковым способом, т.е. с формированием на оральной (язычной), жевательной поверхности зубов углублений (бороздок), которые заполняют композиционным материалом. Такая шина не мешает прикусу, не создает дискомфорта пациенту (ощущение инородного тела в полости рта из-за увеличенного объема зубов), эстетична, не раздражает слизистую десны. Изготовить ее можно прямым (в полости рта) и непрямым (на модели) способами.

Этапы изготовления внутрикоронковой шины аналогичны внекоронковой. Разница состоит в том, что на оральной (язычной) поверхности фронтальных зубов алмазным или карбидным бором делают борозду в промежутке между зубным бугорком и режущим краем (не доходя до него 2-3мм), глубиной - не менее 2мм.

Недостатки:

  • риск случайного вскрытия полости зуба в процессе препарирования борозды (особенно на фронтальных зубах);

  • возможно развитие кариеса под шиной;

  • может быть разрыв шины в межзубном промежутке, скол материала.




  1. армированная (адгезивная) шина


Привлекательность периодонтального шинирования с применением современных арматур состоит, прежде всего, в эстетичности конструкции, одномоментности проведения процедуры, относительной технологической простоте манипуляций, полифункциональности использования самих арматур (экстракоронковая и внутрикоронковая шины, восстановление небольших дефектов зубных рядов, внутрикорневый штифт, починка съемных протезов

Армированная шина может быть изготовлена внекоронковым и внутрикоронковым методом, прямым и непрямым способом.

Эта шина в своем составе имеет арматуру и покрывающий ее полимерный материал.

Долгое время в качестве арматуры использовали проволочную лигатуру, металлические или нейлоновые сетки. В дальнейшем в связи с успехами дентального материаловедения были разработаны волокна, способные к органическому соединению с композитом. В качестве арматуры стали применять два вида ленточных материалов, которые в зависимости от химического состава матрицы делятся:

  1. на основе неорганической матрицы – стекловолокна – GlasSpan («GlasSpan», США), Fiber Splint ML («Polidentia», Швейцария), "Fiberkore" (Jeneric/Pentron);

  2. на основе органической матрицы – полиэтилена – Ribbond («Ribbond», США), Connect («Kerr», США), "DVA" (Dental Ventures of America).

Тончайшие волокна (диаметр 3-5мкм) этих лент сплетены между собой и становятся особо прочными после пропитки их адгезивом или текучим композитом.

^ Арматура на основе органической матрицы представляет собой ленту, состоящую из высокопрочного полиэтиленового волокна. Волокна подвергаются плазменной обработке, что значительно улучшает их пропитывание композитом и ведет к созданию прочного блока (лента+композит). А наличие узлового поперечного плетения в ленте Ribbond позволяет достичь исключительной гибкости, что препятствует образованию трещин в стоматологическом полимере (рис. 10). За счет блокировки волокон на каждом узловом перекрещивании, лента при резке ножницами не расплетается. Такая структура плетения в сочетании с прочными полиэтиленовыми волокнами формирует Ribbond как эффективный «блокиратор микротрещин». Выпускаются Ribbond с обычным и Ribbond TKM с тонким поперечным плетениями шириной 1, 2, 3, 4 и 9 мм.



Рис. 10. структура плетения в ленте Ribbond.






рис. 11. Комплект шинирующей ленты Ribbond.


Загрязнение ленты жировой основой с рук, латексных перчаток и др. может привести к нарушению адгезии, поэтому следует строго соблюдать инструкцию по хранению и применению. Ленту необходимо хранить в производственной упаковке до использования. Во время работы требуются дополнительные аксессуары – хлопчатобумажные перчатки и специальные ножницы, поставляемые в комплекте.

^ Арматура на основе неорганической матрицы – стекловолокна – имеет лучшую биосовместимость с тканями человеческого организма, т.к. состоит из биоинертного стекла, а не из пластика. Она не требует специальных условий хранения, легко режется обычными ножницами, хорошо адаптируется ко всем поверхностям зубного ряда. Выпускают ее модификацию в виде полого жгутика, что значительно расширяет сферу применения. Жгутик оптимален для шинирования жевательной группы зубов с использованием техники создания бороздки, для восстановления одиночного дефекта зубного ряда или в качестве альтернативы внутрикорневым штифтам.

В зависимости от способа пропитки волокна неорганические арматуры делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в единый монолит (лента+композит)

для избежание разволокнения стекловолоконной арматуры в месте будущего разреза требуется нанесение адгезива, с последующей его полимеризацией.

Специальных клинических исследований, которые показали бы преимущества армированных лент на органической или неорганической основе пока нет.

Краткая характеристика некоторых марок волокон (по данным CRA - Clinical Research Associates):

1. CONNECT (Kerr)

  • полиэтилен, плетёная лента шириной 2 и 3 мм;

  • распускается при разрезании;

  • расплетается при моделировке;

  • плохо адаптируется к зубной поверхности;

  • поставляется в катушках 91 см - минимальные потери;

  • лёгкость использования - "средняя".

2. DVA, (Dental Ventures of America):

• полиэтилен, пучок индивидуальных волокон;

  • не распускается при разрезании;

  • не расплетается при моделировке;

  • хорошо адаптируется к зубной поверхности;

  • поставляется в катушках 1524 см – минимальные потери.

• лёгкость использования – "хорошая".

J. FIBER-SPLINT (International Dental Distributor):

  • стекловолокно, плетеная лента шириной 4 мм, толщиной 0,06 мм;

  • не распускается при разрезании;

  • не расплетается при моделировке;

  • плохо адаптируется к зубной поверхности – жёсткая;

  • поставляется в катушках 50 см - минимальные потери;

  • многочисленная расплетающаяся нить;

  • легкость использования - "средняя".

  • однослойная лента применяется при создании несильно нагруженных шин методом послойного наложения, например для фиксирования результатов ортодонтического лечения. Многослойная лента ("Фибер Сплинт МЛ" – шесть слоев ленты, скрепленных вместе) применяется в тех случаях, когда требуется создать высокопрочную конструкцию, например, при фиксации подвижных зубов, при замещении одиночного дефекта зубного ряда.

4. FIBERFLEX (BioComp)

  • "Кевлар", пучок индивидуальных волокон;

  • не распускается при разрезании;

  • не расплетается при моделировке, во всяком случае, если это не требуется;

  • плохо адаптируется к зубам;

  • поставляется в катушках 200 см – минимальные потери;

  • очень толстый пучок волокон является как положительным, так и отрицательным фактором;

  • имеет жёлто-золотой цвет;

  • труден в работе.

5. GLASSPAN (GlasSpan Inc.):

  • стекловолокно, плетеная лента шириной 2 мм, плетеная верёвка диаметром 1; 1,5 и 2 мм;

  • распускается при разрезании и производитель рекомендует нанесение и отверждение композита на место разреза;

  • расплетается при моделировке;

  • плохо адаптируется к зубной поверхности;

  • поставляется в полосках 8,5 см длиной - возможные потери;

  • лёгкость использования - "средняя".

6. RIBBOND (Ribbond Inc.):

  • полиэтилен, плетеная лента шириной 1, 2, 3, 4 и 9 мм, плетёная ортодонтическая лента шириной 1 мм;

  • не распускается при разрезании;

  • не расплетается при моделировке;

  • хорошо адаптируется к зубам;

  • поставляется в полосках 22 см длиной - возможные потери;

  • лёгкость использования - "отличная";

  • плохо полируется (поэтому необходимо осторожно обрабатывать покрывающий композит)

О прочности Ribbond свидетельствует то, что из этого материала изготавливаются пуленепробиваемые жилеты.

Имеются публикации, позволяющие сделать вывод, что экстракоронковый метод шинирования и восстановление малых дефектов зубных рядов более эффективен во фронтальном участке нижней челюсти при условии, что высота прикуса надежно фиксирована в боковых отделах зубного ряда. В иных клинических ситуациях необходимо создавать ретенционные пропилы и канавки в коронках зубов, применять другие дополнительные способы ретенции армирующего волокна, а это является свидетельством того, что эффективность данного способа существенно снижается при расширении области его применения. В каждом конкретном случае выбор остается за врачом.


^ 3.1. Армированная экстракоронковая шина


Показания для изготовления этой шины аналогичны показаниям для использования лигатурной и полимерной шин.

Преимущество этой шины состоит в том, что она эстетична, механически прочна, имеет хорошую адгезию к тканям зуба.

Отрицательная сторона армированной внекоронковой шин – ее значительный объем, что может привести к нарушению фонетики. У пациентов с экстракоронковыми шинами есть трудности в гигиеническом уходе. возможны трещины и сколы материала в процессе эксплуатации.


^ Этапы изготовления экстракоронковой шины с использованием армированной ленты:

  1. тщательное удаление зубных отложений;

  2. очищение проксимальных поверхностей абразивными полосками (штрипсами);

  3. полирование поверхностей зубов мелкоабразивной пастой, не содержащей фтор;

  4. определение электровозбудимости шинируемх зубов;

  5. определение окклюзионных контактов. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины и, по возможности, разместить ее вне окклюзионных контактов;

  6. выбор цвета композита;




  1. изолирование операционного поля коффердамом;.

  2. легкое сошлифовывание всех поверхностей эмали зуба (язычная или небная и проксимальные) на ширину будущей ленты алмазным или карбидным бором с водным охлаждением;

  3. измерение рабочей длины арматуры (ленты) Для этого придается специальная фольга;

  4. подготовка поверхности зуба по классическим методикам работы с композиционным материалом;

  5. смывание геля и высушивание поверхности зубов;

  6. нанесение бондиноговой системы, полимеризация;

  7. пропитывание адгезивом подготовленной армированной ленты.

  8. нанесение на зубы жидкотекучего композита;

  9. адаптация шины к зубам;

  10. полимеризация материала;

  11. закрытие шины традиционным композиционным материалом, полимеризация;

  12. удаление коффердама, клиньев;

  13. удаление всех излишков, шероховатостей шины;

  14. шлифование с тщательным выверением окклюзионных контактов, финишная полимеризация и полирование;

  15. ребондинг (применение фторсодержащих фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

  16. мотивация и инструкция по гигиене полости рта после шинирования (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с обязательным контролем ее и состоянием шины через месяц и в последующем через 3-6 месяцев;

Следует отметить, что адаптация ленты на поверхности зубов является важным этапом в процессе шинирования, и качество выполнения этого этапа во многом определяет срок службы конструкции.

Если арматура в каком-то участке останется открытой, она будет довольно хорошо адсорбировать в себя влагу из полости рта, разбухнет и разорвется (особенно это характерно для межзубных промежутков).


^ 3.2. Внутрикоронковая армированная шина

Недостатков внекоронковой армированной шины можно избежать изготовлением внутрикоронковой. Кроме того, подвижность зубов II-III степени требует создания дополнительных условий для фиксации конструкции на зубах. Для этого используется технология создания бороздки на язычной (небной) поверхности во фронтальной группе зубов и на жевательной – у премоляров и моляров (рис 12). Внутрикоронковую армированную ленту можно дополнительно укрепить парапульпарными или внутрипульпарными штифтами.
































Рис. 12. Этапы работы с армированной лентой Ribbond


Композиционные материалы позволяют таким конструкциям сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает их в постоянные.

Работа с армированными лентами (Ribbond, Fiber Splint и др.) очень трудоемка. Сами ленты дорогостоящи. При наличии универсальных адгезивов IV, VII поколений возможно использовать проволочную лигатуру с последующим закрытием композиционным материалом (рис. 13).

Последовательность этапов подробно описана на стр.24-25. После препарирования борозды под шинируемую конструкцию, рабочую часть проволочной лигатуры обрабатывают хэндибластером, либо протравливают кислотой, промывают водой, высушивают и наносят универсальный адгезив, который полимеризуют согласно инструкции фирмы изготовителя. Наносят композит и, не отверждая, осторожно погружают в него арматуру. Можно использовать композиционный материал с адгезивом для эмали. Тогда, подготовленные к шинированию полости заполняют до эмалево-дентинного соединения поликарбоксилатным цементом или стеклоиономером.





Рис. 13. Армированная внутрикоронковая шина с проволокой.

а – отпрепарированные полости в шинируемых зубах, б – на дно полостей уложен адгезив, в – в полости уложена фиксирующая проволока, г – полости закрыты композиционным материалом.


В связи с тем, что они хорошо адгезируют к металлу, не дожидаясь затвердевания, в прокладочный материал без давления погружают подготовленную (протравленную) проволочную лигатуру. Далее работают на эмали с адгезивом и композитом согласно инструкции фирмы изготовителя.

Когда имеем дело с лакунарной деструкцией, скученностью зубов, то можно накладывать лигатуру в один или два фрагмента (рис.14).

Хороший эффект дает дополнительная фиксация проволочной шины к твердым тканям зубов с помощью парапульпарных штифтов. Имеется даже специально изготовленный набор «Splint-lock system», включающий в себя плетеную проволочную шину с отверстиями для парапульпарных штифтов, набор штифтов и необходимый для их установки инструментарий.

^ Шина на жевательные зубы. На жевательных зубах аналогично изготавливают балочные, фрагментальные шины (рис.15).







Рис. 14. Шинирование фрагментами проволоки и композиционным материалом

Рис. 15. Балочная шина на жевательные зубы


^ Шина на депульпированные передние зубы. В том случае, когда зубы депульпированы или подлежат по клиническим показаниям депульпированию, можно использовать внутриканальную П-образную шину (рис. 16), либо цельную, гнутую, петлевую проволочную шину (рис. 17). Эти шины трудоемки в исполнении, требуют точной подгонки.






Рис. 16. П-образная шина.

Рис. 17. Гнутая петлевая шина.


При необходимости депульпировать один зуб используют Г-образную шину (рис. 18, 19).






Рис. 18. Г-образная шина.

Рис. 19. Шина на жевательные зубы с депульпированием одного из них.


Широко используют и сочетанные варианты шин.

В стоматологической литературе опубликован ряд работ А.Н. Ряховского, предложившего и обосновавшего новую систему ортопедических протезов с использованием вантовых систем. Основой вантовых систем является высокопрочная нить, которая в натянутом состоянии соединяет между собой зубы.

Нить располагается в бороздках, искусственно созданных по периметру шинируемых зубов.

По представлению автора, такая комбинированная конструкция блокирует горизонтальные и вертикальные жевательные силы.

В настоящее время ведутся экспериментальные работы по субгингивальному временному шинированию (Литвинов и др.) с использованием углеродсодержащих нитей. Эти нити используются в медицине для фиксации клапанов сердца и сердечно-сосудистого аппарата крупных сосудов.


^ Шинирование зубов с элементами микропротезирования

Удаление зубов при периодонтите ведет к усугублению стоматологического и психоэмоционального статуса пациента. В связи с этим помимо фиксации подвижных зубов проводят и возмещение одного или двух утраченных зубов.

Вследствие своей значительной прочности периодонтальные шины используются в качестве основы для восстановления утраченных зубов, которые могут изготавливаться на экстракоронковой или интракоронковой шине. Отсутствующие зубы можно изготовить из композиционного материала, либо выбрать из гарнитура искусственных пластмассовых зубов для съемных протезов, так же можно использовать коронковую часть удаленного зуба пациента (после проведенного в нем эндодонтического лечения и формирования цервикальной части композиционным материалом).

Преимущества прямого метода:

  • меньшее количество операций;

  • возможность закончить работу в одно посещение.

Преимущества непрямого метода:

  • легче работать на модели, поскольку упрощается доступ к зубам;

  • короче период времени и возможность для загрязнения работы;

  • выполнение большей части работы техником;

  • возможность более тщательной полировки композита.

Этапы бескоронкового метода реставрации утраченного зуба с использованием армированной ленты

  1. очистка поверхности зубов от зубных отложений с использованием ультразвуковых скеллеров, щеток и полировочных паст; штрипсы и копьевидные алмазные боры для проксимальных поверхностей;

  2. определение цвета композита;

  3. обезболивание;

  4. изолирование операционного поля коффердамом;

  5. создание алмазными борами площадки на оральной поверхности и апроксимальных поверхностях зубов, ограничивающих дефект в зубном ряду. Глубина площадок должна соответствовать толщине армированной ленты, адгезива и материала, закрывающего ленту. Ширина площадок должна быть больше ширины ленты на 2 мм;

  6. измерение рабочей длины ленты. Методика измерения описана ранее;

  7. протравливание подготовленной поверхности кислотой, смывание кислоты, просушивание поверхностей;

  8. нанесение адгезивной системы, полимеризация ее;

  9. нанесение небольшого количества текучего композита;

  10. пропитывание армированной ленты адгезивом;

  11. адаптация ленты, полимеризация;

  12. моделирование утраченного зуба из композитного материала;

  13. удаление коффердама;

  14. шлифовка с коррекцией окклюзией, финишная полимеризация, полировка;

  15. ребондинг (применение фторсодержащих фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

  16. мотивация и инструкция по гигиене полости рта после шинирования (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с обязательным контролем ее и состоянием шины через месяц и в последующем через 3-6 месяцев (рис.20, фото1);


















Рис20. Методика проведения реставрации утраченного зуба на модели











Фото1. Клинический случай шинирования


При лигатурном связывании зубов проволочную лигатуру продевают через отверстие, проделанное в соответствующих местах искусственного или удаленного зуба, который с помощью лигатуры укрепляют в дефекте зубного ряда. Лигатуру и промежутки между зубами закрывают композиционным материалом (рис.21).





Рис. 21. Армированная лигатурная шина-протез.

а – до шинирования, б – лигатурное связывание и припасовка искусственных зубов, в – искусственные зубы прикреплены лигатурой к зубам, г – готовая шина-протез.


Для предотвращения или уменьшения влияния вращающего момента нагрузки на искусственный зуб металлический каркас изготавливают из двух параллельных отрезков проволоки.



Рис. 22. Внутрикоронковая шина-протез.

а – до шинирования, б – в подготовленные полости уложены балочки,

в – вид готовой шины-протеза.


Этапы реставрации зуба с использованием внутриканального щтифта из армированной ленты:

  1. определение цвета композита;

  2. обезболивание;

  3. изолирование операционного поля коффердамом;

  4. расширение корневой канал на 1/2 длины;

  5. измерение необходимой длины ленты;

  6. протравливание корневого канала самопротравливающими адгезивными системами;

  7. внесение в корневой канал материала двойного отверждения (типа Twinlook, Kulzer);

  8. введение пропитанного адгезивом полой армированной ленты в корневой канал, полимеризация;

  9. моделирование коронки зуба;

  10. моделирование утраченного зуба из композитного материала;

  11. удаление коффердама;

  12. шлифовка с коррекцией окклюзией, финишная полимеризация, полировка;

  13. ребондинг (применение фторсодержащих фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

  14. мотивация и инструкция по гигиене полости рта после шинирования (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с обязательным контролем ее и состоянием шины через месяц и в последующем через 3-6 месяцев.


^ Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

Боли и обострения клинических симптомов болезней периодонта:

  1. не выполнено избирательное пришлифовывание;

  2. смещение подвижных зубов в процессе шинирования;

  3. завышенные окклюзионные контакты в области шины;

  4. раздражение десны низко лежащей шиной;

  5. непереносимость материала шины или одного из его компонентов.

Болезни пульпы:

  1. не выполнено электротестирование пульпы перед шинированием;

  2. препарирование бороздки на зубах без водяного охлаждения;

  3. недооценка показателей электротестера при наличии обширных пломб на шинируемых зубах (особенно из композитов);

  4. случайное вскрытие полости зуба в процессе препарирования бороздки;

  5. наличие бессимптомного кариеса под пломбой шинируемого зуба.

Перелом шины:

  1. деформация шины в процессе полимеризации;

  2. завышенный окклюзионный контакт;

  3. перегрев шины в процессе формирования, полирования;

  4. воздействие грубой механической травмы.

Неэстетичность шины:

  1. непрофессионально выполненная работа;

  2. плохая гигиена полости рта;

  3. курение, частое употребление кофе, крепкого чая.

Удаление подвижных зубов во время снятия слепка при комбинированном или непрямом изготовлении шины:

  1. применение гипса для снятия слепка;

  2. грубые манипуляции с оттискной ложкой и массой в полости рта;

  3. включение в шину зубов, не подлежащих шинированию.

Изменения твердых тканей зубов, включенных в шину (пигментация эмали, деминерализация):

  1. микроподтекание ротовой жидкости из-за плохой краевой адгезии шины, вызванной:

- отсутствием адгезива на протравленной эмали;

- плохим полированием краев шины;

- неиспользование фторпотекторов или фотоглазури, содержащих фтор, после полирования шины;

- перелом шины;

  1. кариозные пятна на эмали или пломбы с краевым дефектом, оставленные под пломбой;

  2. плохая гигиена полости рта.


В первую очередь, следует не забывать, что огромное значение приобретают индивидуальные гигиенические процедуры в полости при шинировании зубов, т.к. сама шинирующая конструкция уже является местом и причиной повышенного скопления зубного налета. Вид и форма шинирующей конструкции не имеет принципиального значения для интенсивности накопления мягкого зубного налета. Здесь приобретает значение: качество проведения самой индивидуальной гигиены полости рта; ее интенсивность и частота; правильный выбор средств индивидуальной гигиены полости рта; рН ротовой жидкости; величина промывных промежутком между зубами под шинирующей конструкцией; состояние желудочно-кишечного тракта; состояние слюнных желез; характер питания; мотивированность проведения гигиенических мероприятий; тщательный профессиональный контроль.

Любой вид временного или постоянного шинирования, проведенного по показаниям с правильно подобранным и проведенным комплексом лечения «способствует нормализации окклюзионных нагрузок, трофики периодонта и репаративным процессам в его тканях» (Каламкаров Х.А.), повышая тем самым эффективность лечения заболеваний периодонта только при условии соблюдения гигиены полости рта.


Список литературы

  1. Артюшкевич А.С, Трофимова Е.К., Латышева СВ. Клиническая периодонтология. - Мн., 2002. - 304 с.

  2. Белоусов Н.Н. Оценка результатов временного шинирования. // Современные тенденции развития стоматологии: Сборник работ областной научно-практической конференции.- Тверь,- 1999. – С 22.

  3. Борисенко Л.Г., Лобко С.С. Общие вопросы периодонтологии.- Мн., 1998 -60 с.

  4. Бронников О.Н. Клинико-функциональная сравнительная оценка методов шигнирования у больных хроническим генерализованным парадонтитом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.- 21 с.

  5. Данилевский И. Ф., Борисенко А, В. Заболевания пародонта. - Киев, 2000.

  6. Дедова Л. И. Диагностика болезней периодонта. - Мн.: МГМИ, 1995. -25 с.

  7. Диева С.В. Адаптационные реакции зубочелюстной системы больных пародонтом при вантовом шинировании зубов с подвижностью I-II степени. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003.- 24 с.

  8. Иванов B.C. Заболевания пародонта. - М., 2001. - 304 с.

  9. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевание пародонта. - М., 2000. – 164 с.

  10. Петрикас О.А., Петрикас И.В., Шинирование зубов при заболеваниях пародонта. Модифицированная методика наложения адгезивной шины на стекловолоконной арматуре. // Пародонтология. - 1998.- №3.- С. 35-36.

  11. Ряховский, А.Н., Логинова Н.К., Бронников О.Н. Сравнительная функциональная оценка методов шинирования у больных хроническим генерализованным пародонтитом по данным функциональных методов исследования // ЦНИИ стоматологии – 40 лет: История развития и перспективы. М., 2002. – С. 156-157.

  12. Цепов Л. М Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний периодонта.-М, 2002.-190 с.

  13. Хомия Маркетта. Знания в пародонтологии на современный уровень. - Хельсинки, 1997 - 45 с.

  14. Терапевтическая стоматология / Под ред. Е.В. Боровского. Ю.М. Максимовского. - 1998.

  15. Lindhe J. Textbook of Clinical Periodontology. Munksgaard. Copenhargen,1993.-648 p.

  16. Carranza F.A. Newman M.G. Clinical Periodontology. 8-th edition. Saunders.Philadelphia. 1996.

  17. Wiemtein P. Motivation and behavior of periodontal disease. - Prevention of Periodontal disease. Edited by Carranza and Kenney. Chicago. Quintessense Publishing CO.1981.-P. 65-79

Учебное издание


Юдина Наталья Александровна

Азаренко Валентина Ивановна

Терехова Наталья Валерьевна


Временное шинирование в комплексном лечении болезней периодонта


Учебно-методическое пособие


Ответственная за выпуск Н.А. Юдина

Компьютерный набор и верстка Ю.А. Байдала


Подписано в печать . . . Формат 60х84/16. Бумага потребительская. Печать типография. Гарнитура «Times New Roman».

Печ.л. 1,0. Уч.- изд. л.0,8. Тираж 100 экз. Заказ .

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусская медицинская академия последипломного образования.

ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул.П. Бровки 3


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие минск белмапо 2006

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие минск белмапо 2006

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие минск белмапо 2006

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие Минск: Белмапо 2006 удк 616. 899-053. 2-07-089. 851 (075. 8) Ббк 56.

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие минск Белмапо 2006
Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений....
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие минск Белмапо 2006
Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений....
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006
Умс белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г. Я.) протокол...
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 iconУчебно-методическое пособие Минск Белмапо 2009

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы