ЭНДОМЕТРИОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
О.В.Макаров, профессор, Л.А.Озолиня, профессор, И.А.Лапина
Российский государственный медицинский университет, Москва
Эндометриоз — заболевание, характеризующееся появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой оболочки тела матки. В структуре гинекологической заболеваемости по частоте он занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки. Эндометриоз наблюдается у 10% женщин репродуктивного возраста и у 20—40% женщин с бесплодием.
Классификация. В зависимости от локализации процесса выделяют:
I. Генитальный эндометриоз. 1. Наружный эндометриоз:
· внутрибрюшинный — поражает брюшину, покрывающую матку, трубы, позадиматочное пространство, мочевой пузырь, поверхность яичников и проникает в их ткань, разрушая ее и образуя кистозные полости, наполненные кровью;
· внебрюшинный — поражает влагалище, наружные половые органы, влагалищную часть шейки матки и ретроцервикальную область.
2. Внутренний эндометриоз (аденомиоз) — внедрение эндометриоидных элементов в толщу миометрия. Выделяют диффузную и узловую форму аденомиоза.
II. Экстрагенитальный эндометриоз — поражение мочевого пузыря, сигмовидной кишки и петель тонкой кишки, кожи (послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, паховых складок, пупка), почек, легких, плевры, лимфатических узлов, конъюнктивы и др.
Этиология. До настоящего времени обсуждаются 3 основные теории происхождения эндометриоза.
1. Имплантационная теория предложена Дж. Сэмпсоном в середине 1920-х годов. Согласно этой теории, очаги эндометриоза образуются в результате заброса клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, в брюшную полость через маточные трубы. Эту теорию подтверждают многочисленные клинические и экспериментальные данные. Регургитация менструальной крови наблюдается у 70—90% женщин, причем у больных эндометриозом она встречается значительно чаще.
2. Теория эмбрионального происхождения эндометриоза, согласно которой эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия.
Считают, что аденомиоз развивается из эмбриональных остатков парамезонефральных ходов и является особой формой заболевания. В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков.
3. Метапластическая теория: очаги эндометриоза развиваются из остатков целомического эпителия, находящихся среди клеток мезотелия. Эта теория не получила серьезного экспериментального и клинического подтверждения.
Полагают, что эстрогены участвуют в процессе пролиферации эндометриоза на более поздних этапах, после адгезии, имплантации, образования сосудов, как завершающий этап роста клеток эндометрия.
Характеристика гипофизарно-яичниковой системы при эндометриозе и бесплодии:
· дефект фолликулогенеза;
· дефект овуляции, гипофункция желтого тела яичников;
· синдром неовулировавшего фолликула;
· гиперпролактинемия, гиперандрогения.
^ Эндометриоз в большинстве случаев прогрессирует. Так, в течение 6 мес в отсутствие лечения ухудшение наблюдается у 47% больных, регрессия — у 23%. В течение 12 мес ухудшение происходит у 64%, стабилизация — у 9% больных. Клинические наблюдения за больными эндометриозом во время беременности были положены в основу гормональной терапии эндометриоза, цель которой — имитация беременности при назначении комбинации эстрогенов и прогестагенов, что способствует развитию децидуальной реакции в очагах эндометриоза и их регрессии.
Данные анамнеза. Анамнез при эндометриозе имеет следующие характерные для большинства больных особенности:
· репродуктивный возраст большинства пациенток;
· высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания придатков матки, дисфункциональные маточные кровотечения, оперативные вмешательства);
· нарушение репродуктивной функции (первичное бесплодие, реже — вторичное);
· доброкачественные или злокачественные опухоли половых органов (миома матки, опухоли яичников) или эндометриоз у ближайших родственниц.
^ эндометриоза зависит от его локализации, длительности течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики.
Клинические проявления, характерные для всех видов эндометриоза:
1. Длительное, нередко прогрессирующее, течение. Самопроизвольный регресс возможен после окончания менструации.
2. Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации.
3. Некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.
4. Бесплодие — частый спутник эндометриоза; его причины различны, основная причина — спаечный процесс в малом тазу.
Диагностика. Распознавание эндометриоза половых органов представляет собой сложную задачу, однако в последние годы благодаря внедрению эндоскопических методов она значительно чаще решается. Необходимо учитывать данные анамнеза, а также методов объективного исследования.
Из данных объективного исследования известную информативную ценность имеет увеличение матки и ее придатков перед и во время менструации. Однако этот признак не является постоянным, оценка его носит субъективный характер. Заметное увеличение матки и яичников наблюдается при выраженном их поражении.
Диагностика различных форм эндометриоза имеет характерные особенности.
Эндометриоз шейки матки распознается без затруднений, однако необходимо помнить о внешнем сходстве эндометриоидных гетеротопий с очагами расширенных сосудов под истонченной слизистой оболочкой шейки, которые иногда появляются после диатермокоагуляции псевдоэрозии. Следует иметь в виду некоторые черты сходства эндометриоидных гетеротопий с эритроплакией. Поэтому диагноз эндометриоза должен быть подтвержден с помощью кольпоскопии, прицельной биопсии и последующего гистологического исследования биоптата.
Аденомиоз. Диагноз внутреннего эндометриоза тела матки устанавливают на основании характерных клинических признаков: увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Матка, как правило, имеет шарообразную форму и отклонена кзади, нередко фиксирована в заднем своде.
Важную роль в распознавании аденомиоза играет ультразвуковая диагностика, которая должна рассматриваться как метод скрининга при обследовании женщин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или межменструальные кровяные выделения. При диффузной форме аденомиоза для ультразвуковой картины характерны:
· ячеистое строение миометрия, в котором обнаруживают точечные или мелкокистозные структуры;
· извилистая, а не ровная граница слизистой оболочки и мышечного слоя матки;
· большая толщина задней стенки, нежели передней.
Эхоскопическая картина узловатой формы аденомиоза характеризуется наряду с ячеистой структурой миометрия наличием в нем узлов неоднородного строения, вокруг которых в отличие от миом отсутствует капсула.
Распространенным методом является гистеросальпингография, которая позволяет установить правильный диагноз в 33—80% случаев. Ее выполняют не позднее 5—7-го дня менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка в стадии пролиферации не мешала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные очаги, сообщающиеся с полостью матки. При внутреннем эндометриозе тела матки контрастное вещество обнаруживается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов.
Гистероскопия — достаточно информативный метод диагностики диффузной формы аденомиоза. Ее проводят также на 5—7-й день менструального цикла, а при его нарушениях — в любой день до и после диагностического выскабливания. Правильно проведенная гистероскопия позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.
Эндометриоз яичников. При диагностике эндометриоза яичников (особенно эндометриоидных кист) опираются на данные гинекологического исследования, при котором в области придатков определяется опухолевидное болезненное, малоподвижное образование, нередко спаянное с маткой и другими органами.
При диагностике эндометриоидных кист большую пользу приносит ультразвуковое сканирование. При этом исследовании кисты имеют вид чаще однокамерных образований с размытыми внутренними контурами и эхопозитивными включениями, которые представляют собой сгустки крови и нити фибрина. При динамическом исследовании для эндометриоидных кист характерна меняющаяся величина — перед менструацией они больше, чем после нее. Наиболее существенное значение для диагностики эндометриоза яичников имеет лапароскопия.
Ретроцервикальный эндометриоз распознается на основе данных опроса, жалоб (усиливающиеся циклические боли, болезненность при дефекации и др.) и бимануального гинекологического исследования, при котором определяются плотные бугристые узелки неправильной формы, располагающиеся под шейкой матки. Узелки легко определяются через задний свод влагалища.
Ультразвуковая картина ретроцервикального эндометриоза менее информативна; изменения обнаруживаются при значительной распространенности процесса: позади шейки матки определяются небольшие образования средней эхогенности с неровными контурами, в ретроцервикальном пространстве накануне месячных обнаруживается незначительное скопление жидкости. Ретроцервикальный эндометриоз может быть диффузным, распространяющимся на крестцово-маточные связки, близко располагаться к стенке прямой кишки или прорастать ее. Возможно прорастание стенки влагалища. В этом случае для уточнения диагноза показана биопсия с гистологическим исследованием биоптата.
При расположении очагов эндометриоза в непосредственной близости к прямой или толстой кишке рекомендуется ректороманоскопия, чтобы исключить прорастание эндометриоидной ткани в указанные отделы кишечника. Ректороманоскопию рекомендуется проводить накануне или во время менструации, когда эндометриоидные гетеротопии определяются более отчетливо. При необходимости производят биопсию.
Лапароскопия — самый надежный метод диагностики эндометриоза. Во время лапароскопии подробно осматривают висцеральную и париетальную брюшину и малый таз, осматривают матку, маточные трубы, яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления, широкие связки матки, мочевой пузырь и кишечные петли.
При лапароскопии очаги эндометриоза выглядят как небольшие черные, темно-коричневые или синюшные узелки или мелкие кисты, заполненные «старой» кровью. Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование подозрительных участков брюшины. В тяжелых случаях яичник может быть полностью замещен эндометриоидной кистой, содержащей густую темно-коричневую жидкость. Из-за своеобразного цвета и консистенции содержимого эти кисты часто называют «шоколадными». Эндометриоидные кисты подлежат удалению с последующим гистологическим исследованием.
Исследование уровня СА-125 — биохимического маркера эндометриоза. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производными целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — статистически значимо повышается при среднетяжелом и тяжелом эндометриозе, но остается в пределах нормы при минимальном и легком.
Уровень СА-125 значительно колеблется. В большинстве случаев он составляет в межменструальном периоде у здоровых 8—22 ед/мл, при легком течении эндометриоза — 14—31 ед/мл, при среднетяжелом и тяжелом эндометриозе — 13—95 ед/мл.
Согласно одной из гипотез о причинах повышения уровня СА-125, очаги эндометриоза содержат больше данного вещества, чем нормальный эндометрий, а сопутствующее воспаление приводит к повышению его секреции.
По данным некоторых исследований, специфичность определения уровня СА-125 при эндометриозе превышает 80%. Определение уровня СА-125 может быть полезно при наблюдении за больными, получившими лечение по поводу эндометриоза. Уровень СА-125 снижается после комбинированного гормонального лечения.
Лечение эндометриоза проводится независимо от его клинических проявлений. Такая тактика оправдана, поскольку в течение года с момента постановки диагноза прогрессирование заболевания отмечается у 50—70% больных и прогнозировать его невозможно. Цель лечения — деструкция очагов эндометриоза и устранение всех клинических проявлений.
Общие терапевтические подходы:
· наблюдение при минимальном проявлении болезни в пременопаузе;
· паллиативная терапия — анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
· гормональная терапия аденомиоза или наружного эндометриоза после оперативного лечения — комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены, гестринон, даназол, агонисты и антагонисты гонадотропин рилизинг-гормона (Гн-РГ);
· оперативное лечение.
Гормональная терапия является предпочтительной для лечения внутреннего эндометриоза. Лишь при отсутствии эффекта решается вопрос об оперативном лечении.
Поскольку эндометриоз — эстрогензависимое заболевание, его медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. Очаг эндометриоза реагирует на циклические изменения уровня половых гормонов аналогично, но не идентично нормальному эндометрию. Очаг эндометриоза отличается секреторной и пролиферативной активностью желез, набором ферментов и содержанием рецепторов стероидных гормонов.
Гормональные препараты, применяемые в лечении эндометриоза, относятся к группам с различным механизмом действия, но все они угнетают систему регуляции репродуктивной функции на различных ее уровнях — от гипоталамуса до яичников (см. таблицу).
Спектр гормональных препаратов для лечения эндометриоза включает в себя:
· агонисты Гн-РГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин);
· антигонадотропины (даназол);
· прогестагены (дюфастон, оргаметрил, утрожестан, провера, депо-провера, норколут);
· андроген с прогестероновым и антиэстрогенным эффектами (гестринон);
· антиэстрогены (тамоксифен, торемифен);
· комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
Выбор гормонального препарата, дозы и длительности лечения определяется многими факторами: возрастом больной, локализацией и распространенностью эндометриоза, клиническими проявлениями заболевания, состоянием органов-мишеней (молочных желез, эндометрия, костной ткани), переносимостью препаратов. Лечебная тактика, кроме того, зависит от репродуктивных планов больной, особенностей хирургического лечения, состояния внутренних органов, свертывающей системы крови, ЦНС.
Современные препараты, применяемые при лечении эндометриоза, высокоэффективны и безопасны. Однако эти их свойства проявляются лишь при соблюдении правил их применения. Пути и способы введения данных лекарственных средств должны быть хорошо известны не только врачу, но и среднему медицинскому персоналу и самому пациенту. Перед применением препарата необходимо обратить внимание на срок годности; лекарственные средства с истекшим сроком применения не должны использоваться в медицинской практике.
При лечении современными препаратами не ограничиваются традиционными путями их введения; эти пути и способы оптимальны для достижения наибольшей биодоступности, высокой эффективности и удобства применения.
Препарат золадекс (гозерелин), который все чаще применяется в гинекологической практике, представляет собой депо бело-кремового цвета в предварительно заполненном шприцевом аппликаторе. Игла шприцевого аппликатора изготовлена таким образом, что в момент введения препарата пациентка не испытывает дискомфорта. Однако при желании можно использовать и обезболивание. Вводится золадекс только подкожно в переднюю брюшную стенку, складку кожи образуют чуть ниже пупка. Таким же способом вводится и диферелин для подкожного введения.
Другой препарат, используемый в лечении эндометриоза, — бусерелин. Выпускается он в виде эндоназального спрея и впрыскивается в носовую полость 3 раза в сутки (по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход). Однако следует знать, что только четкое соблюдение временного интервала создает необходимую концентрацию препарата. Об этом условии пациентка должна быть проинформирована; если же по каким-либо причинам она не может сама соблюдать режим дозирования, необходимо назначить другое лекарство или медицинский персонал сам должен следить за правильностью выполнения назначений во время пребывания больной в стационаре.
Хирургическое лечение. Многочисленные комплексные клинические наблюдения и теоретические исследования патогенеза эндометриоза позволили сформулировать четкие показания к его оперативному лечению.
Показаниями к хирургическому лечению больных аденомиозом следует считать:
· узловую или диффузную форму аденомиоза при отсутствии положительного клинического эффекта консервативной терапии в течение 3 мес;
· аденомиоз II—III степени распространения, сопровождающийся гиперплазией миометрия;
· сочетание аденомиоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства (гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников).
Поскольку большинство больных эндометриозом — женщины детородного возраста, желающие в дальнейшем иметь детей, хирургическое лечение должно быть органосохраняющим и эффективным. Этим требованиям отвечают лапароскопические операции, которые могут быть выполнены большинству больных. Лапароскопический доступ снижает риск осложнений и рецидива после разделения спаек. Лапаротомия показана только при тяжелом эндометриозе больным, которые не планируют в дальнейшем иметь детей. При лапароскопии очаги эндометриоза разрушают с помощью биполярной коагуляции или лазера. Цель операции — удалить или коагулировать все видимые очаги эндометриоза, разделить спайки и восстановить нормальную анатомию органов малого таза. Поверхностные очаги эндометриоза яичников коагулируют. Эндометриоидные кисты менее 3 см в диаметре пунктируют, эвакуируют содержимое и промывают. Если диаметр эндометриоидной кисты превышает 3 см, ее пунктируют, эвакуируют содержимое, затем выполняют максимально щадящую резекцию яичника.
Перед операцией больным с тяжелой формой эндометриоза на 3 мес назначают медикаментозное лечение. Это уменьшает васкуляризацию и размеры очагов. Овариоэктомию или экстирпацию матки с придатками проводят только в самых редких случаях.
Профилактика направлена на предотвращение стрессовых ситуаций, приводящих к «ошибке» биоритма функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Для предупреждения усиления ретроградного забрасывания менструальной крови в органы брюшной полости и малого таза в дни менструаций необходимо избегать чрезмерной физической нагрузки, ограничить число влагалищных исследований. Необходимо вести борьбу с абортами, производить внутриматочные вмешательства по строгим показаниям. Следует избегать внутриматочной контрацепции у молодых женщин с неблагоприятным в отношении эндометриоза семейным анамнезом, шире использовать гормональные контрацептивные препараты.
^
Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина,1998.
Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: МИА, 2002.
Дуда Вл.И., Дуда В.И., Дуда И.В. Оперативная гинекология. — Минск: ИнтерпресСервис, 2003.
Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР—МЕД, 2002.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 1998.
Сметник В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза // Consilium Medicum. — 2002. — № 10. — С. 8—12.
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН. Пособие для врачей. — СПб.: изд. Н-Л, 2002.
Haney A.F. Endometriosis Pathogenesis and pathophysiology. In: E.A. Wilson, Endometriosis. — New York: A.R.Liss. — Р. 23—51.
Liu D.T.Y., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1986. — 93: 859—862,
Mahmood T.A., Templeton A. The impact of treatment on the natural history of endometriosis // Hum. Reprod. — 1990. — 5: 965—970,
Wardle P.G., Hull M.G.R. Is endometriosis a diasease? // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. — 1993. — 7: 673—685,
 к списку  в начало
|
|
|
|
|
|
|
© 2001-2009, ООО Издательский дом "Русский врач"
Перепечатка материалов запрещена.
По общим вопросам обращаться на адрес [email protected]
  [AD] 
|
|
|
|
|
|
|
|
|
