Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных хобл 14. 01. 25 пульмонология
|
|
Скачать 485.41 Kb.
|
На правах рукописиЗубаирова Пазилат Алиевна ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ,ПРОГНОЗ И РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯПРИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ хобл14.01.25 - пульмонология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России ^ доктор медицинских наук, профессор Авдеев Сергей Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Баранова Ирина Александровна Российский государственный медицинский университет Росздрава доктор медицинских наук, профессор ^ Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Защита состоится «______ »________________________ 2010 г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32) Автореферат разослан «______»_______________________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич ^ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [Murray et al., 1997]. Более того, летальность от ХОБЛ постоянно растет [Mannino et al., 2002]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин летальности и на первое – среди всех причин инвалидности у взрослых [WHO, 2002; Чучалин и соавт., 2006]. Внебольничная пневмония (ВП) также относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности инфекционных болезней человека и 7-е место среди всех причин летальности [Mannino et al., 2002]. Заболеваемость внебольничной пневмонией в развитых странах колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, а летальность среди госпитализированных больных достигает 5-15% [Armstrong et al., 1999; Kaplan et al., 2002]. ХОБЛ считают фактором риска для развития ВП, и многочисленные исследования, посвященные изучению ВП, показали, что ХОБЛ упоминается как сопутствующая патология у 19 - 62% пациентов с ВП [Garcia-Ordonez et al., 2001; Lim et al., 2003]. ХОБЛ как фоновое заболевание при ВП увеличивает летальность больных, что объясняется выраженными нарушениями газообмена и высоким числом коморбидных заболеваний у больных ХОБЛ [Ruiz de Ona et al., 2003; Чучалин, 2006]. Что касается, статистики о развитии ВП у больных с обострением ХОБЛ, то на сегодня опубликовано лишь небольшое число работ, посвященных данной проблеме, причем большинство из этих исследований посвящены больным с крайне тяжелым обострением ХОБЛ – с картиной ОДН. Повышение интереса к проблеме пневмонии у больных ХОБЛ связано с появлением относительно новых данных о поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) как факторе риска развития ВП [Calverley et al., 2006; Kardos et al., 2007; Wedzicha et al., 2008]. Данные о микробном спектре возбудителей пневмонии у больных ХОБЛ также очень скудны и довольно противоречивы [Lieberman et al., 2002; Ko et al., 2008]. Диагностика ВП у больных с обострением ХОБЛ, а, особенно, при наличии сложного коморбидного фона, представляет определенные сложности. Обычные клинические и лабораторные критерии ВП (лихорадка, усиление диспноэ, кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.) довольно неспецифичны и, кроме того, укладываются в картину собственно обострения ХОБЛ [Georgupolos & Anthonisen, 1991]. И, наконец, относительно немного известно о прогнозе больных ВП на фоне ХОБЛ [Torres & Menendez, 2006]. Нозокомиальная пневмония (НП) является второй самой частой причиной госпитальной инфекции, достигая 15-20% случаев [Гельфанд и соавт., 2003; Strausbaugh, 2000]. НП чаще развивается у пациентов с фоновой патологией, ведет к увеличению числа осложнений, летальности, сроков госпитализации, затрат здравоохранения [Чучалин и соавт, 2005; Craven & Steger, 1995]. Высокая распространенность НП отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно среди пациентов, требующих искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и, несмотря на успехи антибиотикотерапии, остается основной причиной летальности [Cook et al., 1998; Takano et al., 2002]. В то же время частота НП стала возрастать и у больных, госпитализированных в общие медицинские палаты [Hanson et al., 1992; Louie et al., 1991]. К сожалению, исследований, посвященных НП у больных ХОБЛ, сегодня также практически нет. Сложность диагностики пневмонии у больных ХОБЛ стимулирует поиск информативных маркеров для подтверждения клинически значимой бактериальной инфекции у больных ХОБЛ. Одним из таких биомаркеров инфекционного воспаления является С-реактивный белок (СРБ) [Dev et al., 1998]. Доказана высокая диагностическая ценность экспресс-теста СРБ у больных с внебольничной пневмонией [Flanders et al., 2004], однако данных о диагностической ценности СРБ и других биомаркеров при пневмонии у больных ХОБЛ недостаточно. ^ Изучить распространенность, особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ. Задачи исследования: 1. Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ. 2. Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при нозокомиальной пневмонии у больных ХОБЛ. 3. Изучить диагностическую и прогностическую роль биомаркеров воспаления (СРБ, IL-6, TNF-а) при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ. ^ Впервые показано, что: - распространенность ВП при ХОБЛ составила 19%, распространенность НП при ХОБЛ 12%; - больные ХОБЛ с ВП имеют определенные клинические (лихорадка, частые ознобы, боль в грудной клетке, диспноэ) и лабораторные (высокий уровень СРБ) отличия от больных ХОБЛ без ВП; - длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП достоверно больше на 6,6 дней, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП; - СРБ является чувствительным и специфичным маркером для диагностики бактериальной инфекции и пневмонии у больных ХОБЛ: пороговое значение СРБ для диагностики бактериальной инфекции у больных с обострением ХОБЛ составляет ≥16.5 мг/л (чувствительность 93%, специфичность 93%), пороговое значение СРБ для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ составляет ≥51.5 мг/л (чувствительность 87%, специфичность 91%); - 30-дневная летальность больных ХОБЛ с ВП определяется концентрацией СРБ на момент госпитализации и индекс коморбидности Charlson; - при снижении концентрации сывороточного СРБ в течение 48 часов у больных ХОБЛ с НП летальность составила 15%, при повышении концентрации СРБ в течение 48 часов она увеличилась до 61% (относительный риск 0.25; p<0,05); - концентрация СРБ и IL-6 были достоверно выше у умерших пациентов ХОБЛ с НП по сравнению с выжившими; - концентрации СРБ при НП коррелируют со шкалами CPIS и APACHE II. ^ У больных ХОБЛ с ВП отмечено более значимое повышение температуры тела, более частые ознобы, кровохарканье и боли в грудной клетке, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП. Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП в среднем, на 6.6 дней. Наличие ВП ухудшает прогноз больных ХОБЛ. Клиническая картина НП у пациентов ХОБЛ характеризуется синдромом системного воспалительного ответа и признаками острой дыхательной недостаточности. Определение СРБ является полезным тестом для скрининга и подтверждения активного инфекционного обострения ХОБЛ, ВП и НП, что важно для решения тактики лечения данной категории больных. ^ Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, внедрены в клиническую работу пульмонологического и 1-го терапевтического отделений ГКБ №57 г.Москвы. Основные положения диссертации включены в учебную программу кафедры пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава». ^ Основные положения работы доложены и обсуждены на: - 16-м,17-м,18-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2007; Мюнхен, 2008; Вена, 2009гг.); - 16-м, 17-м, 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006.; Казань, 2007.; Екатеринбург, 2008.; Москва, 2009гг.); - Научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва 2007, 2008, 2009 гг.); - Совместном заседании ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ (Москва, 2009 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 122 страницах машинописи. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 10 рисунками и 32 таблицами. Библиографический указатель содержит 25 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке. ^ Исследование проводилось на базе ГКБ №57 в отделении пульмонологии и ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России с 2005 по 2009 гг. 2.1. Пациенты. В исследование включались больные, госпитализированные в пульмонологическое отделение стационара по поводу обострения ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики [GOLD, 2006]. ^ : - возраст ≥ 45 лет; - анамнез курения ≥ 20 пачек/лет; - наличие 2-х и более критериев Anthonisen (усиление одышки, увеличение продукции мокроты, увеличение гнойности мокроты) [Anthonisen et al., 1987]. ^ : - исходная госпитализация больных в отделение интенсивной терапии (ОИТ); - другие хронические и острые заболевания легких (астма, диффузные бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей, пневмоторакс и др.); - тяжелые сопутствующие соматические и инфекционные заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность); - опухоли; - травмы, - ожоги в предшествующие 7 дней; - диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, и др.). ^ Исследование носило открытый проспективный и ретроспективный характер. Все больные с обострением ХОБЛ были разделены на две группы: обострение ХОБЛ без ВП и обострение ХОБЛ с ВП. Всего было обследовано 123 пациента с обострением ХОБЛ. Из них у 23 (18,6%) больных была диагностирована ВП. Среди них было 22 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 65,9±10,3 лет. Пневмония у больных ХОБЛ определялась как появление «новых» инфильтративных затемнений на рентгенограмме грудной клетки и наличие симптомов инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (лихорадка, лейкоцитоз, кашель, продукция гнойной мокроты, усиление диспноэ, «плевритические» боли в грудной клетке [Farr et al., 1999]. Тяжесть внебольничной пневмонии оценивалась по индексу CRB-65 [Lim et al., 2003]. У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс массы тела (ИМТ), симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, газы артериальной крови, функция внешнего дыхания (петля поток-объем), сопутствующие заболевания, предшествующая терапия, проведение курсов терапии системными и ингаляционными кортикостероидами, число госпитализаций в течение последнего года, число перенесенных пневмоний за 3 года. Измерение СРБ и других биомаркеров осуществляли при поступлении больных в стационар. Кроме проспективного исследования, был проведен ректроспективный анализ заболеваемости ВП среди всех госпитализированных больных ХОБЛ за последние 3 года. Суммарное число пневмоний рассчитывалось на 1000 человеко-лет [Merino-Sanches et al., 2005]. Проанализирована зависимость заболеваемости пневмоний от возраста больных и тяжести ХОБЛ. ^ Всего было обследовано 184 пациента с обострением ХОБЛ. Из них у 22 (11,9%) больных пневмония развилась в условиях стационара (т.е. НП). Среди них было 18 мужчин и 4 женщины, средний возраст которых составил 66,0±11,02 лет. У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс массы тела, симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, газы артериальной крови, сопутствующие заболевания, предшествующая терапия, проведение курсов терапии системными кортикостероидами, число госпитализаций в течение последнего года. При необходимости больным проводилась компьютерная томография легких, бронхоскопия. Общая оценка тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы ^ [Knaus et al., 1985], оценка наличия НП – по шкале CPIS [Pugin et al., 1991; Luyt et al., 2004]. Синдром системной воспалительной реакции оценивался по общепринятым критериям [Dellinger et al., 2008]. Рутинное измерение СРБ осуществляли при поступлении больных в стационар (СРБ0), при подозрении на развитие НП (СРБ1) и в динамике на 5-10 день в зависимости от динамики клинической картины (СРБ2). Концентрацию остальных биомаркеров определяли на момент развития НП. ^ : возраст больных, пол, индекс массы тела, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет годы курения/20). ^ пациентов оценивался по показателю индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела / рост2 (кг/м2). Оценка клинических симптомов, таких как кашель и количество мокроты проводилась по 4-х балльной шкале: 0 – нет симптома, 1 – слабая выраженность симптома, 2 – умеренная выраженность симптома, 3 – сильная выраженность симптома. ^ у больных ХОБЛ проводилась во время повседневной активности по шкале MRC (Medical Research Council) [Mahler et al., 1985] и по шкале Borg [Borg, 1982]. Шкала одышки MRC – градации данной шкалы от 0 до 4 баллов (0 баллов – одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки; 4 балла – одышка при минимальной физической активности) [Mahler et al., 1985]. Шкала Borg имеет 10-балльную градацию со словесным описанием тяжести одышки (0 – нет одышки;10–очень, очень тяжелая одышка).[Borg,1982].Были использованы русскоязычные версии шкал одышки Borg и MRC [Авдеев и Чучалин, 2002]. ^ определялся по возрасту и наличию определенных сопутствующих заболеваний [Charlson et al., 1987]. При необходимости больным проводились компьютерная томография легких и фибробронхоскопия. В первые сутки нахождения больных в стационаре проводили бактериологическое исследование бронхиального секрета. Материалом для бактериологического исследования служила мокрота, полученная после глубокой экспекторации или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), полученный при бронхоскопии. Порция мокроты окрашивалась по Граму, после чего под малым увеличением проводился подсчет эпителиальных клеток и лейкоцитов. Только образцы мокроты, удовлетворяющие критериям Murrey-Washington менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (×100–исследовали на культуры микроорганизмов [Murray, 1975]. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 106/мл, для S.pneumoniae–более 105/мл. Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода, согласно рекомендациям NCCLS [NCCLS, 2001]. ^ проводилось с использованием фибробронхоскопа BF-P20 D (Olympus, Япония). За 30 минут до исследования пациенту внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Анестезию задней стенки глотки проводили опрыскиванием 2% раствора лидокаина 1,0 мл трехкратно с интервалом в 5 минут, анестезию трахеи – 2% раствором лидокаина 8,0 мл. Для проведения БАЛ руководствовались рекомендациями Европейского Респираторного Общества [Kleich & Hutter, 1990]. Уровень ^ в сыворотке крови измеряли иммунометрическим методом с помощью системы NycoCard II Test Kit (Axis-Shield of Oslo, Norway). Данная тестовая система относится к разряду экспресс-методов, т.е. позволяет получать результат в течение очень короткого времени (менее 5 мин), практически «у постели больного» (bedside method) [Flanders et al., 2004]. Концентрацию в сыворотке крови интерлейкина-6 (IL-6), тумор-некротического фактора-α (TNF-α) определяли на оборудовании Tecan Sunrise (Tecan Trading AG, Швейцария) с использованием иммуноферментных наборов для количественного определения биомаркеров фирмы Biosource (США, Бельгия), а концевого мозгового натриуретического пептида (Nt-pro-BNP) – с помощью тестовой системы Biomedica Gruppe (Австрия). ^ артериальной проводили экспресс-методом на автоматических анализаторах ABL-500 (Radiometer Copenhagen, Дания) и «Bayer Rapid» (Bayer, Германия). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца. ^ насыщения гемоглобина артериальной крови проводилось при помощи портативного пульсоксиметра «Burdick- Model 100» (Burdick, Inc. Milton, Wisconsin, США). Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой «поток-объем», показателей спирометрии, общей плетизмографии, диффузионного теста с использованием оборудования и программного обеспечения фирмы Sensor Medics. Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. При анализе ФВД использовались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ и емкость вдоха (ЕВД). Измерения проводились в вертикальном сидячем положении с использованием носового зажима. Пациенты перед исследованием были проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Оценку полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанные по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля (1993) [Quanqer et. al., 1993]. ^ Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.» и «SPSS for Windows, Release 13». Все численные данные представлены как mean±SD или Mediana (M) c 25-75% интерквартильным размахом (IQR). Достоверность различий одноименных количественных показателей между группами определялись при помощи непарного критерия Mann-Whitney U test, качественные различия между группами – при помощи Fisher’s exact test. Для определения риска развития пневмонии использована бинарная логистическая регрессия. Для определения диагностической ценности маркеров был использован ROC-анализ. Корреляционный анализ представлен с помощью Spearman rank correlation. Определение предикторов для 30-дневной летальности и летальности в течение 6 последующих месяцев наблюдения рассчитывалась модель пропорциональных рисков (Cox regression). Различия считались статистически достоверными при р< 0,05. ^ 3.1. Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ. Обследовано 123 больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение стационара по поводу обострения ХОБЛ. Среди всех обследованных преобладали пациенты с тяжелым (44,7%) и крайне тяжелым (31,7%) течением ХОБЛ. Легкое и среднетяжелое течение болезни отмечалось у 0,8% и 22,8% пациентов, соответственно. Наличие одного положительного критерия Anthonisen было отмечено у 3,9% больных, 2-х критериев у 26,4% и 3-х критерия у 69,8% больных. У 23 (18,6%) пациентов ХОБЛ была диагностирована ВП. В данную группу больных входили 22 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 65,9±10,3 лет, стаж курения 38,3±10,3 пачек/лет. У пациентов c обострением ХОБЛ без ВП длительность заболевания и частота обострений в год была больше, чем у больных с ВП (р=0,003 и р=0,001, соответственно). По демографическим показателям и стадии тяжести ХОБЛ пациенты в этих двух группах не различались (табл.1) Таблица 1. ^
О ХОБЛ – обострение ХОБЛ, ИМТ – индекс массы тела. Среди сопутствующей патологии в обеих группах преобладали ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, цереброваскулярная болезнь (табл.2). Лечение ингаляционными кортикостероидами (иГКС) получало 52,8% больных с обострением ХОБЛ. Доля больных, получавших иГКС, была достоверно выше среди пациентов с пневмонией (73,9% vs 48%, p=0,044). Домашнюю оксигенотерапию получали 13 (10,1%) больных. ^
ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЯБ – язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки), ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЦВБ – цереброваскулярная болезнь, ХВН – хроническая венозная недостаточность, ХПН – хроническая почечная недостаточность, иГКС – ингаляционные кортикостероиды, сГКС – системные кортикостероиды. За последние 3 года до настоящей госпитализации ВП перенесли 26 (21,1%) больных, в большинстве случаев (84,6%) был зарегистрирован 1 эпизод ВП, 2 эпизода ВП наблюдалось в 15,4% случаев. Суммарное число пневмоний за данный период составило 78,5 на 1000 человеко-лет (табл.3). Как видно из таблицы 3, частота случаев ВП возрастала в пожилом возрасте и у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. В таблице 4 представлена клиническая картина больных с обострением ХОБЛ. Большая половина больных в обеих группах с обострением ХОБЛ связывали с перенесенной вирусной инфекцией. Тяжесть обострения по критериям Anthonissen была больше выражена в группе пациентов с пневмонией (p=0.024). Таблица 3. ^
Таблица 4. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям