Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных хобл 14. 01. 25 пульмонология
|
|
Скачать 485.41 Kb.
|
|
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция, ЧДД – частота дыхательных движений, ЧСС – частота сердечных сокаращений, АДс – систолическое артериальное давление, АДд – диастолическое артериальное давление. При сравнении клинической картины отмечено более значимое повышение температуры тела у пациентов с ВП, по сравнению с больными без ВП (p<0,001), а также более частые ознобы (р<0,0001). У пациентов с ВП чаще наблюдались кровохарканье (21,7% vs 3,0%, p=0,006) и боли в грудной клетке (56,5% vs 15,0%, p <0.0001). Распределение больных по тяжести течения пневмонии, оцененное по шкале CRB-65, представлено в таблице 5. Так как, согласно критериям включения, в наше исследование были включены только больные, госпитализироанные в отделение стационара (но не в ОИТ), среди обследованных больных не было пациентов с тяжелой пневмонией (т.е. с 3-4 баллами по шкале CRB-65). ^
Концентрации сывороточного СРБ у больных ХОБЛ с пневмонией были значительно выше, чем у пациентов с обострением ХОБЛ с продукцией гнойной и слизистой мокроты: 105,8±66,1 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л vs 12,1±7,0 соответственно (p<0,001) (табл.6). Таблица 6. ^
У 42,3% пациентов без увеличения гнойности мокроты были выявлены нормальные уровни СРБ, у больных с продукцией гнойной мокроты нормальное значение СРБ было отмечено лишь у 5,4%. У пациентов без продукции гнойной мокроты уровень СРБ был ниже, чем у больных с продукцией гнойной мокроты (12,1±7,0 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л, p<0,001). Сывороточные уровни IL-6 и TNF-α были значительно выше у больных с пневмонией, чем у больных с обострением ХОБЛ с продукцией слизистой (р=0,024 и р=0.010 соответственно) и гнойной мокротой (р=0,027 и р=0,013 соответственно). Число лейкоцитов крови было также достоверно выше у больных ХОБЛ с пневмонией (р=0,041). У пациентов с и без пневмонии и у тех, у которых была предшествующая терапия ГКС уровень лейкоцитов крови имел тенденцию к увеличению (табл. 7), однако, у больных без пневмонии различия не были статистически значимы. Не выявлено достоверных различий по уровню СРБ у пациентов, получавших и не получавших ингаляционные и системные ГКС, но у пациентов с пневмонией уровень лейкоцитов крови был выше (p<0.05). Таблица 7.^ . у пациентов с ХОБЛ.
ROC - анализ показал, что сывороточный уровень СРБ является наиболее ценным и достоверным признаком наличия пневмонии у больных ХОБЛ по сравнению с другими воспалительными маркерами (температурой тела и лейкоцитозом периферической крови, IL-6 и TNF-) (табл.7). Площадь под кривой ROC для СРБ была равна 0,921 (p<0.001, 95%ДИ 0,850-0,992). Пороговый уровень СРБ≥51,5 мг/л для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ имел чувствительность 87%, специфичность 91%, позитивную предиктивную ценность 68.8%, негативную предиктивную ценность 96.8% (табл. 8). Меньшую, но значимую диагностическую ценность имели также TNF-α и IL-6. ^
Площадь под ROC-кривой для СРБ как параметра способного предсказать наличие бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ составила 0,932 (p<0.001, 95%ДИ 0,867-0,996). Пороговый уровень СРБ≥16,5 мг/л для диагностики бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ имел чувствительность 93.1%, специфичность 93.2%, позитивную предиктивную ценность 97.1%, негативную предиктивную ценность 82.3% (табл. 9). ^
Примечание: ППЦ – позитивная предиктивная ценность, НПЦ – негативная предиктивная ценность. Уровень биомаркеров воспаления у больных ХОБЛ без пневмонии при позитивном и отрицательном результатах посева мокроты статистически не различался (табл. 10). Таблица 10. ^
Примечание: ППЦ – позитивная предиктивная ценность,НПЦ – негативная предиктивная ценность. Показатели оксигенации, гемодинамики малого круга, лейкоцитов крови, уровня глюкозы крови в обеих группа статистически не различались (табл. 11). Более низкие показатели гемоглобина крови наблюдалось у больных с пневмонией (р=0,027). Таблица 11. ^
^
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за одну сек, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, СРБ – С-реактивный белок. По данным рентгенографии органов грудной клетки, пневмония чаще локализовалась в правом легком (65,2%), в 1 (4,3%) случае – в левом легком, двусторонняя пневмония наблюдалась у 7 (30,4%) пациентов. Плевральный выпот выявлен у 10 (34,5%) пациентов, у 2 (6,9%) больных течение болезни осложнилось развитием эмпиемы, у 3 (10,3%) абсцесса легкого. Возбудители ВП и обострения хронического бронхита представлены в таблице 13. При пневмонии возбудители идентифицированы в 47,8%, при обострении бронхита – в 41,0% случаев. Доминирующим этиологическим агентом при ВП был S.pneumoniae (21,7%). При обострении бронхита чаще других высевалась Р.aeruginosa (13%), второе место занимал S.pneumoniae (9%), затем Acinetobacter spp. (5%) и Stenotrophomonas maltophilia (4%), S.aureus (3%), остальные возбудители встречались реже. ^
Предикторы риска развития ВП у больных ХОБЛ определялись с помощью бинарной логистической регрессии. Независимыми предикторами развития пневмонии у пациентов ХОБЛ оказались уровни СРБ (отношение шансов (ОШ) 1,10; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05-1,12, p<0,0001) и частота обострения ≥3 раз в год (ОШ 12,6; 95% ДИ 1,95-80,9, р=0,008). Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП была существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП: 22,9±9,0 vs 16,3±6,9 дней (р<0,001). В условиях стационара проводилась неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) 12 (9,8%) больным, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – 2 (2,7%) больным. Общая госпитальная летальность составила 4%, которая зафиксирована только среди пациентов с обострением ХОБЛ без ВП (табл. 14). Таблица 14. ^
ИВЛ – искусственная вентиляция легких, НВЛ – неинвазивная вентиляция легких, ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, ССВР – синдром системной воспалительной реакции. Непосредственными причинами смерти были ОДН (1 больной), желудочно-кишечное кровотечение (2 больных), сочетание острого инфаркта миокарда и желудочно-кишечного кровотечения (1 больной). В последующие 6 мес после выписки из стационара умерло еще 12 (6,5%) человек: 6 (26,1%) пациентов из группы больных ХОБЛ с пневмонией и 6 (6,0%) пациентов из группы больных ХОБЛ без пневмонии. При расчете модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) независимыми предикторами 30-дневной летальности явились уровень СРБ на момент госпитализации (ОШ 1,01; 95% ДИ 1,001-1,019, р=0,026) и индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,77; 95% ДИ 1,175-2,667, р=0,006). В последующие 6 месяцев наблюдения летальность пациентов также определелялась индексом коморбидности Charlson (ОШ 1,45; 95% ДИ 1,453-2,711, р<0,0001). Такие факторы, как пол, ИМТ, ОФВ1, терапия иГКС не влияли на показатели летальности. Предикторами повторной госпитализации в течение 6 месяцев являлись индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,056-1,350, р=0,005), частота обострений в год более 3 (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,206-0,738, р=0,004) и крайне тяжелое течение ХОБЛ (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,560-0,941, р=0,016). 3.2. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ. Характеристика 22 пациентов ХОБЛ с НП представлена в таблице 15. Среднетяжелое течение ХОБЛ отмечено у 2 (9,1%), тяжелое течение – у 12 (54,5%), крайне тяжелое течение ХОБЛ – 8 (36,4%) больных. Длительную оксигенотерапию на дому получали 5 (22,7%) человек. В амбулаторных условиях ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) принимали 16 (72,2%) больных, системные кортикостероиды (СГКС) – 4 (18,2%) больных, предшествующая терапия антибиотиками проводилась у 95,5% больных, терапия ингибиторами протонной помпы – у 81,8% больных. Большинство пациентов имели по 2-4 сопутствующих фоновых заболевания, среди которых преобладали ишемическая болезнь сердца (72,7%), артериальная гипертензия (86,3%), цереброваскулярная болезнь (68,2%). Индекс коморбидности Charlson составил 7,9±2,5 баллов. Большинство пациентов было госпитализировано в пульмонологическое отделение (15/68,1%), остальные переведены из аллергологического (3/13,6%), хирургического (3/13,6%) и неврологического (1/4,5%) отделений. У почти половины больных (10/45,5%) во время госпитализации было передвижение по 2 и более отделениям, включая ОРИТ. Таблица 15. ^
ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду, ИМТ индекс массы тела, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии. Клиническая характеристика НП у больных ХОБЛ представлена в таблице 16. Таблица 16. ^
У половины больных наблюдались боли в грудной клетке (50%). НП сопровождалась синдромом системного воспалительного ответа (90,9%), признаками дыхательной недостаточности, цианозом, одышкой, тахипноэ и тахикардией (табл.16), лейкоцитозом, гипоксемией и гиперкапнией (табл.17). Таблица17.^ .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям