Нозокамиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония

Скачать 187.86 Kb.

Название	Нозокамиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония
Дата	25.03.2013
Размер	187.86 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Классификация пневмоний
Классификация нозокомиальных пневмоний (Langer, 1987)
Диагностический минимум обследования
Антибактериальная терапия у амбулаторных больных (рекомендации МЗ РФ, 2003)
Особенности нозологической формы
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии
Препараты на первом этапе лечения
Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в стационар
Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных
Особенности нозологической формы
Препараты выбора
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Выбор антибактериальной препарата при неэффективности стартового режима терапии
Препараты на первом
Оценка эффективности антибактериальной терапии
Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в отделение
Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии
Наиболее актуальные возбудители
Эмпирическая антибактериальная терапия абсцедирующей пневмонии и пневмонии
Характер пневмонии
...
Полное содержание

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«ГОСУДАРСТВЕННАЯ НОВОСИБИРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»

Главным врачам, врачам-пульмонологам,

терапевтам районов области, г.г. Бердска, Оби

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

«СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ»

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения).
Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония (приобретенная в лечебном учреждении).
Аспирационная и абсцедирующая пневмония.
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, экспекторация мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами ''свежих'' очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Нозокамиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония - пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Частым видом госпитальной пневмонии является вентилятор-ассоциированная пневмония, т.е. пневмония, развившаяся у больного, которому проводится искусственная вентиляция легких.

^ Классификация нозокомиальных пневмоний (Langer, 1987)

I. Раннеприобретенные, возникшие в первые 4 суток госпитализации или после интубации. Наиболее частой причиной развития этой формы пневмонии являются микроорганизмы, изначально имевшиеся у пациента, еще до поступления в стационар. Эти микроорганизмы, как правило, отличаются незначительной степенью резистентности к антибактериальным лекарственным средствам.

II. Поздноприобретенные пневмонии, возникшие позже 4-х суток со времени госпитализации или проведения интубации, при этом возбудитель заболевания чаще всего относится к собственно госпитальной микрофлоре, которую отличает высокие вирулентность и резистентность.

^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• сбор анамнеза – острое начало, лихорадка, боли в грудной клетке, одышка, сухой или продуктивный кашель с отделением мокроты, немотивируемая утомляемость, слабость, снижение аппетита;

• физическое обследование – укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, усиление бронхофонии и голосового дрожания, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание или ослабление дыхания, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации;

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Метод позволяет визуализировать пневмонический инфильтрат (верификация диагноза), оценить динамику и полноту выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствует степени тяжести заболевания и могут служить «проводником» в выборе антибактериальной терапии;

• общий анализ крови – лейкоцитоз более 10-12 x 10⁹ /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3 х 10⁹ /л или лейкоцитоз выше 25 х 10⁹ /л являются неблагоприятными прогностическими признаками;

• биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты – обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение;

• микробиологическая диагностика:

Исследование мокроты – пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

- микроскопия мазка, окрашенного по Грамму – при наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал представляет собой содержимое ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии;

- посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;

- исследование гемокультуры (тяжелобольным, до начала антибактериальной терапии следует произвести забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут). Однако, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

• исследование газов артериальной крови (РаО₂, РаСО₂) – гипоксемия со снижением уровня рО₂ ниже 60 мм рт ст является прогностически неблагоприятным признаком и является показанием для перевода пациента в ОРИТ;

• при наличии плеврального выпота – плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).

^ Антибактериальная терапия у амбулаторных больных (рекомендации МЗ РФ, 2003)

^ Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
1. Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	Str. pneumon M. pneumon. H. influenza C. pneumon.	Пероральные аминопенициллины, в том числе ''защищенные'': Амоксициллин Амоксициллин /клавуланат	Макролиды Новые фторхинолоны Доксициклин	Микробиологическая диагностика нецелесообразна
2. Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания	Str. pneumon. H.influenza S. aureus Enterobacter.	Пероральные β-лактамы: амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил	Новые фторхинолоны Цефтриаксон	Микробиологическая диагностика нецелесообразна.

Распространенную в некоторых регионах РФ практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей

^

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии

- Температура < 37,5 С

- Отсутствие интоксикации

- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту

- Отсутствие гнойной мокроты

- Количество лейкоцитов в крови <1010⁹/л, нейтрофилов < 80%, юных форм <6%

- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии

^ Препараты на первом этапе лечения	Препараты на втором этапе лечения	Комментарии
Амоксициллин	Макролиды Доксициклин	Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия
Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил	Новые фторхинолоны Макролиды Доксициклин	Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия
Макролиды	Амоксициллин/клавуланат Новые фторхинолоны Амоксициллин	Возможная причина неуспеха терапии макролидами – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии

^ Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в стационар

- Возраст старше 70 лет

- Хронические, инвалидизирующие сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, ХПН, СД, алкоголизм, иммунодефициты)

- Отсутствие эффекта от предшествующей антибактериальной терапии (в течение 3-х дней)

- Снижение уровня сознания

- Возможная аспирация

- Нестабильная гемодинамика

- ЧДД более 30 в минуту

- Сепсис

- Вовлечение в процесс нескольких долей

- Значительный плевральный выпот

- Образование полостей

- Лейкопения – менее 4 10 9/л

- Анемия – гемоглобин менее 90 г/л

- ОПН (мочевина более 7 ммоль/л)

^ Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных

(рекомендации МЗ РФ, 2003)

^ Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Рекомендованные режимы терапии
^ Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	^ Препараты выбора	Альтернативные препараты
Пневмонии нетяжелого течения	Str. pneumoniae H. nfluenzae C.pneumonia St. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин клавунат в/в, в/м Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в.в)
Пневмонии тяжелого течения	Str. pneumoniae Legionella spp. St. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавунат в/в+ макролид в/в Цефотаксим+макролид в/в Цефтриаксон+макролид в/в	Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III

^ Критерии эффективности антибактериальной терапии

(оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа)

- снижение интоксикации;

- снижение температуры;

- отсутствие дыхательной недостаточности.

^ Выбор антибактериальной препарата при неэффективности стартового режима терапии

^ Препараты на первом этапе лечения	Препараты на втором этапе лечения	Комментарии
Ампициллин	Заменить на или присоединить макролид При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III+ макролид	Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия, легионелла
Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил	Присоединить макролид	Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия, легионелла
Цефалоспорины III	Присоединить макролид	Возможная причина неуспеха терапии макролидами – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии

Оценка эффективности антибактериальной терапии

- Общий анализ крови – на 2-3 день лечения и после окончания антибактериальной терапии.

- Биохимический анализ крови – контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении.

- Исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей.

- Рентгенография грудной клетки – через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки.

^ Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в отделение

интенсивной терапии

ОДН

Признаки утомления диафрагмы

Потребность в ИВЛ

Нестабильная гемодинамика – шок:

Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
Диастолическое АД менее 60 мм рт.ст.

Потребность в вазопрессорах более 4 -х часов

Диурез менее 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)

ОПН, требующая гемодиализ

ДВС-синдом

Менингит

Кома

Тяжелая пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

^ Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

Клинические

Лабораторные

• ОДН:

- частота дыхания > 30 в мин

- насыщение крови кислородом < 90%

• Гипотензия:

- систолическое АД < 90 мм рт.ст.

- диастолическое АД< 60 мм рт.ст.

• Двух- или многодолевое поражение

• Нарушение сознания

• Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

• Лейкопения (< 4 ·10· 9/л)

или лейкоцитоз (> 15· 10· 9/л)

• Гипоксемия:

SatO2 < 90%
PaO2 < 60 мм.рт.ст.

• Гемоглобин < 100 г.л

• Гематокрит < 30%

• Острая почечная недостаточность:

анурия
креатинин крови > 176,7 мкмоль.л
азот мочевины – 7 ммоль/л

Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной

пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии

^ Наиболее актуальные возбудители	Препараты 1-го ряда	Альтернативные средства
Enterobacteriaceae Legionella spp. Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae	Цефотаксим (или цефтриаксон) + макролид в/в; Левофлоксацин; Моксифлоксацин	Цефепим (или эртапенем) +/- макролид в/в Бензилпенициллин + /-макролид в/в

^ Эмпирическая антибактериальная терапия абсцедирующей пневмонии и пневмонии

на фоне нейтропении

^ Характер пневмонии	Наиболее актуальные возбудители	Режимы монотерапии	Режимы комбинированной терапии
Аспирационная или абсцедирующая пневмония	Str. pneumoniae, St. aureus, K. pneumoniae, (+ анаэробы)	Меропенем Имипенем	Амоксициллин/клавуланат + аминогликозид; Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид; Цефотаксим (цефтриаксон) + клиндамицин (линкомицин)
Пневмония у больных с нейтропенией	Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. St. aureus (MS/MR ) S. viridans Грибы рода Candida	Меропенем Имипенем ^ При выделении грибов + амфотерицин В или флуконазол	Цефтазидим + /-аминогликозид (амикацин); Цефоперазон/сульбактам + /- аминогликозид; Цефепим +/- аминогликозид ^ При выделении грибов + амфотерицин В или флуконазол

Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в ОР Т

Клиническая ситуация	Наиболее актуальные возбудители	Средства выбора	Альтернативные средства
Нозокомиальная пневмонии у пациентов без ИВЛ и не получавших антибиотики	S. рneumoniae H. influenzae Enterobacteriaceae	Цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) Тикарциллин/клавуланат	Имипенем Меропенем Цефепим Цефоперазон/сульбактам
НП ивл ^ АРАСНЕ < 15	Enterobacteriaceae S.аureus (MS/MR) P.аeruginosa S. рneumoniae	Цефтазидим + амикацин Цефепим +/- амикацин	Ципрофлоксацин +/- амикацин Меропенем Имипенем Цефоперазон/сульбактам
НП ивл ^ АРАСНЕ > 15		Меропенем Имипенем	Цефепим + амикацин Цефоперазон/сульбактам

Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии

внебольничной пневмонии

^ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ	СРОКИ ИСЧЕЗНОВЕНИЯ
Интоксикация	24-48 час
Отрицательная гемокультура	24-72 час
Лихорадка	2-5 дней
Лейкоцитоз	5-10 дней
Хрипы в легких	1-3 нед.
Сухой кашель	2-8 нед.
Инфильтрация на рентгенограмме	2-8 нед.

Длительность антибактериальной терапии ВП с учетом места лечения, тяжести

состояния и этиологии

ГРУППА	ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ^ ТЕРАПИИ (ДНИ)
Амбулаторные пациенты, нетяжелое течение, этиология неизвестна	7
Госпитализированные пациенты, нетяжелое течение, этиология неизвестна	7
Госпитализированные пациенты, тяжелое течение, этиология неизвестна	10
Внебольничная пневмония, вызванная Legionella spp	14-21
Внебольничная пневмония, вызванная атипичными возбудителями	14
Неосложненная ВП, вызванная Str. pneumoniae	7
Внебольничная пневмония, вызванная St. aureus	14-21
Внебольничная пневмония, вызванная грамотрицательными энтеробактериями	14-21

^ Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения

антибактериальной терапии или замены антибиотики

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ	ПОЯСНЕНИЯ
Стойкий субфебралитет (температура тела в пределах 37,0-37,5)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции могут быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)	Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
Сухой кашель	Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявление постинфекционной астении

Ошибки эмпирической антибактериальной терапии

- Неверный выбор исходного препарата.

- Неправильный выбор этапа лечения.

- Нарушение правил введения препарата.

- Необоснованность комбинированного применение препаратов.

- Использование нерациональных сочетаний антибиотиков.

- Несоблюдение преемственности в лечении.

- Позднее начало лечения.

- Изменчивость антибактериальной активности препарата.

^ Типичные ошибки при антибиотикотерапии внебольничной пневмонии

НАЗНАЧЕНИЯ	КОММЕНТАРИИ
^ ПО ВЫБОРУ ПРЕПАРАТА:
Гентамицин	Аминогликозиды не активны в отношении пневмококка
Ампициллин внутрь	Низкая биодоступность при применении внутрь
Ко-тримоксазол	Распространенность в России резистентных штаммов S.pneumoniae и H.Influenzae, часто кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Антибиотики + нистатин	Нет доказательств эффективности нистатина при кандидозе
^ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕРАПИИ:
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, “ объяснимая “ опасностью развития резистентности	Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии б) развитие серьезных осложнений, требующих отмены антибиотика в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозидов), ограничивающая его применение
Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений	Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием продолжения антибиотикотерапии

Клинические ситуации и коррекция антибактериальной терапии

^ ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ	ВОЗМОЖНЫЕ РЕШЕНИЯ
Эффект от антибиотика отсутствует: 1. Недостаточная доза 2. Природная резистентность возбудителя 3. Приобретенная резистентность возбудителя	1. Увеличение дозировки 2. Назначение препарата иного спектра действия 3. Назначают антибиотики, аналогичные по спектру действия, но из других групп
Количественные признаки бактериемии и/или положительная гемокультура	Внутривенное применение антибиотика более широкого спектра действия и максимальной дозой
Развитие нагноительных осложнений	Инфузионная терапия антибиотиком широкого спектра действия. Эвакуация гноя. Местное применение антибиотика ( ? )
Развитие почечной недостаточности	Замена нефротоксических антибиотиков на другие препараты
Повышение АСТ, АЛТ более, чем в 2 раза	Отмена антибиотика или его замена на препараты, не обладающие гепатоксическим эффектом
Развитие агранулоцитоза	Отмена левомицетина, ко-тримоксазола

Составили:

Руководитель областного

пульмонологического центра,

д.м.н., главный пульмонолог области Л.М. Куделя

Начальник отдела клинической фармакологии,

к.м.н., главный специалист по клинической

фармакологии В.Е. Митрохин

Согласовано:

Заместитель главного врача по

организационно-методической работе М.И. Браславец

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка: