Пневмония

Пневмония

1. 
   Внебольничная пневмония (домашняя);
   
2. 
   Внутрибольничная пневмония (госпитальная);
   
3. 
   Аспирационная пневмония;
   
4. 
   Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями.
   

• 
  Долевая (крупозная) пневмония:
  

• 
  Поражение целой доли с вовлечением плевры;
  
• 
  Острое начало;
  
• 
  Фибринозный характер экссудата;
  
• 
  Сохранена проходимость дыхательных путей;
  
• 
  Стадийность в развитии воспаления.
  

• 
  Очаговая пневмония (бронхопневмония):
  

• 
  Поражение дольки или сегмента легкого;
  
• 
  Постепенное начало;
  
• 
  Серозный или слизисто-гнойный характер экссудата;
  
• 
  Нет стадийности в развитии воспаления.
  

• 
  Легкое;
  
• 
  Среднее;
  
• 
  Тяжелое;
  
• 
  Крайне тяжелое.
  

• 
  Односторонние;
  
• 
  Двусторонние.
  

• 
  Детский, пожилой и старческий возраст;
  
• 
  Патология ЛОР-органов;
  
• 
  Фоновые бронхолегочные заболевания;
  
• 
  Курение;
  
• 
  Воздействие холода;
  
• 
  Травмы грудной клетки, наркоз, наркомания, алкогольная интоксикация и др.
  

• 
  Аспирация содержимого ротоглотки – основной патогенетический механизм развития пневмонии;
  
• 
  Ингаляция микробного аэрозоля;
  
• 
  Гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага;
  
• 
  Прямое распространение возбудителя из соседних пораженных органов.
  

• 
  Когда и как началось заболевание?
  
• 
  До каких цифр повысилась температура?
  
• 
  Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием?
  
• 
  Появился ли кашель, есть ли мокрота, какого характера?
  
• 
  Есть ли одышка, приступы удушья?
  
• 
  Есть ли внелёгочные симптомы (тошнота, рвота, понос и др.)?
  
• 
  Есть ли сопутствующие хронические заболевания?
  
• 
  Какие лекарства принимает постоянно и по поводу данного заболевания?
  
• 
  Есть ли вредные привычки?
  
• 
  Выезжал ли в другую местность?
  
• 
  Был ли контакт с приезжими из других стран?
  
• 
  Был ли контакт с животными, с птицами?
  

• 
  ОРВИ;
  
• 
  Межреберной невралгией;
  
• 
  Туберкулезом легких;
  
• 
  Раком легкого;
  
• 
  Застойной сердечной недостаточностью;
  
• 
  Острым животом;
  
• 
  Острым инфарктом миокарда;
  
• 
  Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
  

• 
  Синдром воспалительных изменений в легких (клиническая картина, клинический анализ крови и биохимические показатели: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, повышение уровня гамма-глобулинов, фибриногена, появление С-реактивного белка;
  
• 
  Синдром интоксикации;
  
• 
  Синдром уплотнения легочной ткани ( данные физикального обследования);
  
• 
  Синдром дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, развитие ацидоза, необходимость в проведении искусственной вентиляции легких).
  

• 
  Влажные хрипы при аускультации легких;
  
• 
  Признаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания на ограниченном участке).
  

• 
  Возраст 50 лет и старше;
  
• 
  Сопутствующие хронические заболевания.
  

• 
  Острая дыхательная недостаточность;
  
• 
  Плеврит;
  
• 
  Бронхообструктивный синдром;
  
• 
  Острая сосудистая недостаточность;
  
• 
  Острый респираторный дистресс -синдром (некардиогенный отек легких);
  
• 
  Инфекционно-токсический шок.
  

• 
  8 ошибок – 2 балла
  

1. 
   Пневмония – это:
   
   1. 
      Инфекционное воспаление всех стенок главных, долевых и сегментарных бронхов;
      

2. 
   Наиболее распространенными возбудителями внебольничных пневмоний являются:
   

3. 
   Критерий эффективности антибактериальной терапии при пневмонии:
   

4. 
   Ведущие синдромы при пневмонии (найди ошибочный ответ):
   

5. 
   Назовите вид пневмонии в соответствии с клинико-морфологической классификацией:
   

6. 
   Диагностические критерии госпитальной пневмонии:
   

7. 
   Возникновение абсцессов легких характерно для пневмонии, вызванной:
   

8. 
   Основным инструментальным методом диагностики пневмоний является:
   

9. 
   Проявление синдрома интоксикации:
   

10. 
    В симптомокомплекс острой пневмонии входит (найдите ошибочный ответ):
    

11. 
    Крупозная пневмония в стадию разгара характеризуется:
    

12. 
    Для крупозной пневмонии характерно:
    

13. 
    К осложнениям острой пневмонии относится:
    

14. 
    Клинические признаки дыхательной недостаточности (найди неправильный ответ):
    

15. 
    Препаратами первого ряда при лечении внебольничной пневмонии являются:
    

1. 
   Б
   
2. 
   Г
   
3. 
   Б
   
4. 
   В
   
5. 
   А
   
6. 
   А
   
7. 
   Б
   
8. 
   Б
   
9. 
   В
   
10. 
    Б
    
11. 
    Б
    
12. 
    Г
    
13. 
    А
    
14. 
    Г
    
15. 
    Б
    

• 
  7 ошибок – 2 балла
  

• 
  9 ошибок – 2 балла
  

Бронхиты

• 
  Курение;
  
• 
  Злоупотребление алкоголем;
  
• 
  Высокая влажность атмосферного воздуха;
  
• 
  Переохлаждение;
  
• 
  Сердечно-сосудистые заболевания, осложненные левожелудочковой недостаточностью.
  

• 
  затяжное течение (до 6 недель);
  
• 
  синдром бронхиальной обструкции (при дистальном бронхите);
  
• 
  переход в хроническую форму;
  
• 
  очаговая пневмония.
  

• 
  Блокаторы М₂-каналов: амантадин, римантадин. Блокируют ионные каналы (М₂) вируса. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов.
  
• 
  Ингибиторы нейроаминидазы: осельтамивир, занамивир. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки.
  

• 
  Амброксол, ацетилцистеин. Удаляют бронхиальный секрет из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты (бронхосекретолитическое действие). Усиливают секрецию слизи (секретомоторное действие).
  
• 
  Йодиды и растительные препараты (тимьян, росянка, термопсис) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая секрецию слизи.
  

• 
  Простой, неосложненный (проксимальный);
  
• 
  Обструктивный (дистальный);
  
• 
  Гнойный.
  

• 
  Вирусная респираторная инфекция;
  
• 
  Стрептококк;
  
• 
  Стафилококк;
  
• 
  Моракселла;
  
• 
  Клебсиелла;
  
• 
  Хламидия.
  

1. 
   Отек слизистой; 3. Нарушение мукоцилиарного клиренса;
   
2. 
   Бронхоспазм; 4. Снижение эластических свойств бронхов.
   
3. 
   
   

• 
  Эмфизема легких;
  
• 
  Хроническая дыхательная недостаточность;
  
• 
  Хроническое легочное сердце (исход хронического обструктивного бронхита).
  

• 
  Пневмония;
  
• 
  Бронхиальная астма;
  
• 
  Опухоли дыхательных путей;
  
• 
  Бронхоэктатическая болезнь и др.
  

• 
  Купирование неотложных состояний;
  
• 
  Купирование обострения;
  
• 
  Восстановление бронхиальной проходимости;
  
• 
  Коррекция дыхательной, легочно-сердечной недостаточности.
  
• 
  
  

• 
  Антибактериальная терапия – при наличии гнойной мокроты, субферилитета, увеличении СОЭ. Препараты выбора: Азитромицин, Кларитромицин, Амоксициллин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин.
  
• 
  Муколитические лекрственные средства - при наличии вязкой трудноотделяемой мокроты. Препараты выбора: Амброксол, Ацетилцистеин, Бромгексин.
  
• 
  Бронходилататоры: Атровент (по 2 вдоха через 6-8 часов), Беротек, Сальбутамол.
  
• 
  Теофиллины: Теотард, Теодур, Теопек, Унифил.
  
• 
  Эреспал бронходилататор и противовоспалительный препарат (по 1 драже 3 раза в день).
  
• 
  Глюкокортикостероиды – при тяжелом течении бронхита, дыхательной недостаточности.
  

1. 
   Наиболее частые осложнения хронического бронхита:
   

1. 
   Туберкулез легких;
   
2. 
   Спонтанный пневмоторакс;
   
3. 
   Пневмония;
   
4. 
   Эмфизема легких.
   

2. 
   Диагноз хронического бронхита может быть поставлен при наличии следующих признаков:
   

1. 
   Кашель с мокротой не менее 3-х месяцев в году в течение 2-х последних лет;
   
2. 
   Кашель с мокротой в течение 3-х месяцев в году;
   
3. 
   Возникновение острого бронхита трижды за последние 2 года;
   
4. 
   Кашель с мокротой в течение 3-х месяцев после перенесенной пневмонии.
   

3. 
   Механизм действия эуфиллина:
   

1. 
   Снижение бронхиальной секреции;
   
2. 
   Антигистаминное действие;
   
3. 
   Противовоспалительное действие;
   
4. 
   Дилатация бронхов.
   

4. 
   Механизм действия беротека:
   

1. 
   Бронходилатация за счет блокады М-холинорецепторов;
   
2. 
   Бронходилатация за счет активации β₂- адренорецепторов;
   
3. 
   Уменьшение секреции желез;
   
4. 
   Антигистаминный эффект.
   

5. 
   Рентгенологические признаки эмфиземы легких:
   

1. 
   Инфильтрация легочной ткани;
   
2. 
   Повышение прозрачности легочной ткани;
   
3. 
   Снижение прозрачности легочной ткани;
   
4. 
   Усиление бронхолегочного рисунка.
   

6. 
   Показанием к назначению глюкокортикостероидов является:
   

1. 
   Интоксикационный синдром;
   
2. 
   Любое обострение хронического обструктивного бронхита;
   
3. 
   Формирование легочной гипертензии;
   
4. 
   Тяжелый бронхообструктивный синдром, не купируемый бронходилататорами.
   

7. 
   Муколитиками являются:
   

1. 
   Амброксол;
   
2. 
   Бромгексин;
   
3. 
   Ацетилцистеин;
   
4. 
   Фибринолизин.
   

8. 
   Данные объективного обследования, которые могут быть выявлены при хроническом бронхите:
   

1. 
   Уменьшение подвижности нижнего края легких;
   
2. 
   Расширение границ сердца влево;
   
3. 
   Расширение границ сердца вправо;
   
4. 
   Крепитация.
   

9. 
   Клинические признаки, характерные для эмфиземы легких:
   

1. 
   Уменьшение дыхательной экскурсии;
   
2. 
   Очаговое притупление перкуторного звука;
   
3. 
   Коробочный звук при сравнительной перкуссии;
   
4. 
   Ослабление бронхофонии.
   

10. 
    Клинические признаки, характерные для обструктивного хронического бронхита:
    

1. 
   Кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы;
   
2. 
   Экспираторная одышка;
   
3. 
   Одышка, усиливающаяся в положении лежа;
   
4. 
   Появление дистанционных хрипов.
   

11. 
    Факторы риска развития хронического бронхита:
    

1. 
   Курение;
   
2. 
   Недостаточность α₁-антитрипсина;
   
3. 
   Частые вирусные инфекции;
   
4. 
   Туберкулез.
   

12. 
    Механизм действия атровента:
    

1. 
   Бронходилатация за счет блокады М- холинорецепторов;
   
2. 
   Бронходилатация за счет активации β₂-адренорецепторов;
   
3. 
   Уменьшение секреции желез;
   
4. 
   Противовоспалительное действие.
   

13. 
    Основные механизмы бронхиальной обструкции:
    

1. 
   Бронхоспазм;
   
2. 
   Отек слизистой;
   
3. 
   Нарушение мукоцилиарного клиренса;
   
4. 
   Склеротические изменения бронхов.
   

14. 
    Легочное сердце – это (найди ошибочные ответы):
    

1. 
   Гипертрофия правого желудочка;
   
2. 
   Гипертрофия левого предсердия;
   
3. 
   Гипертрофия левого желудочка и левого предсердия;
   
4. 
   Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.
   

15. 
    Клинические признаки дыхательной недостаточности:
    

1. 
   Одышка;
   
2. 
   Цианоз;
   
3. 
   Набухшие шейные вены;
   
4. 
   Спавшиеся шейные вены.
   

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
   
2. 
   Перечислите основные клинические признаки диагностированного заболевания.
   
3. 
   Назначьте лечение указанного заболевания в период обострения.
   

Бронхиальная астма

• 
  Острая – вследствие спазма гладких мышц;
  
• 
  Подострая – спазм и отек слизистой;
  
• 
  Хроническая – отек, спазм;
  
• 
  Склеротическая – склероз стенки бронхов.
  

• 
  Скопление вязкой слизи в просвете бронхов;
  
• 
  Деструкция бронхиального эпителия;
  
• 
  Увеличение бокаловидных желез и их гиперфункция, снижение функции мерцательного эпителия;
  
• 
  Утолщение базальной мембраны (отложение коллагена под эпителием);
  
• 
  Гиперфункция подслизистых желез;
  
• 
  Вазодилатация, повышенная микрососудистая проницаемость;
  
• 
  Гипертрофия гладкой мускулатуры;
  
• 
  Склероз стенки бронхов.
  

• 
  Аллергическая БА– развивается под влиянием аллергенов;
  
• 
  Неаллергическая БА – развивается под влиянием аэрополлютантов, производственных вредностей, эндокринных нарушений, лекарственных препаратов, инфекции;
  
• 
  Смешанная БА – под влиянием аллергических и неаллергических факторов.
  

• 
  «Аспириновая» БА – существует наследственная предрасположенность и непереносимость аспирина и других НПВС, сочетается с полипозом носа и придаточных пазух и полипозом желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  Астма физического усилия и холодовая астма;
  
• 
  Стероидозависимая БА – астма тяжелого течения, когда больной принимает большие дозы глюкокортикостероидов.
  

• 
  Внутренние (генетическая предрасположенность, пол)
  
• 
  Внешние (аллергены, аэрополлютанты, курение,стрессы, лекарственные препараты, профессиональные вредности, респираторные инфекции)
  

• 
  Одышка в покое с затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;
  
• 
  Положение ортопноэ с фиксированным верхним плечевым поясом;
  
• 
  Акроцианоз, бледность и влажность кожи;
  
• 
  Участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  
• 
  Сухой кашель;
  
• 
  Прерывистая речь, возбуждение.
  

• 
  нарушением сознания;
  
• 
  тахипноэ или брадипноэ;
  
• 
  парадоксальным торакообдаминальным дыханием;
  
• 
  отсутствием дыхательных шумов («немое легкое»);
  
• 
  пиковая скорость выдоха (ПСВ) < 30%.
  

• 
  ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции β₂-агониста короткого действия;
  
• 
  ПСВ в течение суток варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики;
  
• 
  ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или другой физической нагрузки.
  

1. 
   Β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) оказывают бронходилатируещее действие, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость. 1-2 небулы с помощью небулайзера в виде ингаляции.
   
2. 
   ^ Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) – в случае неэффективности β₂-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия. Ингаляционно с помощью небулайзера по 1-2 мл.
   
3. 
   Беродуал – комбинированный препарат (β₂-агонист + антихолинергический препарат). Дозированный аэрозоль и раствор для небулайзера.
   
4. 
   Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Вводятся парентерально или перорально. Пульмикорт – суспензия для небулайзера.
   
5. 
   ^ Теофиллины короткого действия – эуфиллин для в/венного введения.
   

1. 
   Мокрота при атопической форме БА содержит:
   

1. 
   Скопление лимфоцитов;
   
2. 
   Скопление эозинофилов;
   
3. 
   Скопление нейтрофилов;
   
4. 
   Скопление эпителиальных клеток.
   

2. 
   Наиболее характерное изменение в общем анализе крови при атопической форме БА:
   

1. 
   Лейкоцитоз;
   
2. 
   Лимфоцитоз;
   
3. 
   Базофилия;
   
4. 
   Эозинофилия.
   

3. 
   Осложнения БА:
   

1. 
   Пневмоторакс;
   
2. 
   Сухой плеврит;
   
3. 
   Гидроторакс;
   
4. 
   Кровохарканье.
   

4. 
   Проба с бронхолитиком считается положительной, если прирост ОФВ₁ составляет:
   

1. 
   5-10%;
   
2. 
   15-20%;
   
3. 
   25-30%;
   
4. 
   Более 30%.
   

5. 
   Базисной терапией БА является:
   

1. 
   Бронходилатирующая;
   
2. 
   Противовоспалительная;
   
3. 
   Антибактериальная;
   
4. 
   Десенсибилизирующая.
   

6. 
   Комплекс лечебных мероприятий при астматическом статусе (найди ошибочный ответ):
   

1. 
   Ингаляция кислорода;
   
2. 
   Кортикостероиды;
   
3. 
   Гидратация;
   
4. 
   Симпатомиметики.
   

7. 
   Признаки, характерные для персистирующей БА средней степени тяжести (найди ошибочный ответ):
   

1. 
   Ежедневные симптомы;
   
2. 
   Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
   
3. 
   ОФВ₁> 80% от должных значений;
   
4. 
   Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ 30%.
   

8. 
   Для обструкции дыхательных путей характерно:
   

1. 
   Спазм мышц;
   
2. 
   Гиперфункция слизистых желез;
   
3. 
   Отек слизистой;
   
4. 
   Гиперфункция реснитчатого эпителия.
   

9. 
   Основные клинические симптомы приступа БА:
   

1. 
   Экспираторная одышка;
   
2. 
   Инспираторная одышка;
   
3. 
   Вынужденное положение;
   
4. 
   Дистанционные хрипы.
   

10. 
    Клиническая картина астматического статуса:
    

1. 
   Вздутие грудной клетки;
   
2. 
   Ослабление дыхательных шумов;
   
3. 
   Признаки острого легочного сердца;
   
4. 
   Обильная мокрота.
   

11. 
    Основные патоморфологические изменения в бронхолегочном аппарате у больных БА:
    

1. 
   Гипертрофия гладких мышц бронхов и бронхиол, утолщение базальной мембраны;
   
2. 
   Гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток;
   
3. 
   Отечность слизистой оболочки и вазодилатация сосудов подслизистого слоя;
   
4. 
   Инфильтрация тканей тучными клетками и эозинофилами.
   

12. 
    Интал (кромогликат натрия):
    

1. 
   Эффективен при астматическом статусе;
   
2. 
   Эффективен при экзогенной БА;
   
3. 
   Частично подавляет высвобождение медиаторов из тучных клеток;
   
4. 
   Является глюкокортикостероидом.
   

13. 
    Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов:
    

1. 
   Кандидоз полости рта;
   
2. 
   Остеопороз;
   
3. 
   Недостаточность коры надпочечников;
   
4. 
   Дисфония.
   

14. 
    Бронхолитическими свойствами обладают:
    

1. 
   β-адреноблокаторы;
   
2. 
   Симпатомиметики;
   
3. 
   Холинолитики;
   
4. 
   Глюкокортикостероиды.
   

15. 
    Клетки, принимающие участие в воспалении дыхательных путей при БА:
    

1. 
   Т-лимфоциты;
   
2. 
   Эритроциты;
   
3. 
   Тучные клетки;
   
4. 
   Эозинофилы.