Методические указания
"Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита"
(утв. Минздравом РФ 15 декабря 1997 г.)
Введение
Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита, вызванного
вирусом полиомиелита I, II или III типа
Инкубационный период
Патогенез и патоморфология
Клинические формы острого полиомиелита
Классификация клинических форм острого полиомиелита
Клинические формы острого паралитического полиомиелита
Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита
Клиника паралитических форм острого полиомиелита
Определение степени тяжести острого паралитического полиомиелита,
прогноз, соотношение разных по тяжести форм
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Острый паралитический полиомиелит, не связанный с вирусами
полиомиелита (полиомиелитоподобные заболевания)
Вакцинассоциированные случаи острого паралитического полиомиелита
Лечение
Резидуальный период
Введение
Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трех типов вируса полиомиелита. Однако синдром поражения передних рогов может быть вызван и другими вирусами, в частности вирусами Коксаки и Эхо. Клинически эти случаи сходны с острым полиомиелитом, вызванным вирусами полиомиелита и в течение ряда лет их называли "полиомиелитоподобные заболевания". В "Международной Классификации Болезней" в выпуске Х за 1995 год (МКБ X, 1995) все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов), фигурируют под общим названием "острый полиомиелит".
Этот диагноз в каждом отдельном случае дополняется сведениями об этиологии заболевания. Ниже мы приводим выдержку из этой классификации.
А.80. Острый полиомиелит.
А.80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной.
А.80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (I, II или III тип).
A.80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (I, II или III тип).
А.80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии.
А.80.4. Острый непаралитический полиомиелит.
Настоящие методические указания посвящены острому полиомиелиту, вызванному одним из трех типов вируса полиомиелита. В разделе дифференциальной диагностики кратко изложены сведения о синдроме острого полиомиелита, вызванного другими вирусами, т.е. о заболеваниях, ранее называемых полиомиелитоподобными заболеваниями.
^
Инкубационный период
Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4-х до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6-ти до 21 дня. Предполагается, что в последние дни инкубации и первые дни заболевания больные наиболее заразны.
^
Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, коричневом жире, который представляет своеобразное депо накопления вируса. Эти данные получены на лабораторных животных в условиях экспериментальной инфекции. Клинически у больных специфического поражения этих органов обычно не наблюдается.
Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. В течение 1 - 2 дней титр вируса в ЦНС нарастает, а затем начинает быстро падать и вскоре вирус полностью исчезает. Причина столь быстрого удаления вируса из нервной системы не совсем ясна.
Кроме гуморальных факторов имеет значение местный тканевой иммунитет. Высказывается также гипотеза о выработке пока неизвестных ингибиторов, способных тормозить размножение вируса. Быстрее исчезновение вируса из ЦНС объясняет редкость выделения вируса из ликвора и из мозга у умерших больных.
Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток, мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или параличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. На вскрытии спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном разрезе отмечается западение серого вещества. Микроскопически двигательные клетки представляются набухшими, с измененной формой или полностью распавшимися. Наряду с этим могут быть и сохранные нейроны. Эта мозаичность поражения нервных клеток находит свое клиническое отражение в асимметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита. Наиболее ранние изменения в пораженных клетках выражаются распадом тигроида, затем исчезают внутриклеточные фибриллы, развивается кариоцитолиз в ядре, наконец, распадается на глыбки и исчезает ядрышко. Последнее является признаком необратимого характера изменений в клетке. На месте погибших нервных клеток образуется нейронофагические узелки. В последующем здесь происходит разрастание глиозной ткани. Дистрофические и некробиотические изменения сочетаются с воспалительной реакцией в виде периваскулярных инфильтратов, как в веществе мозга, так и в оболочках.
^
Описанное выше распространение вируса в организме человека может закончиться на любом этапе, с чем и связано развитие той или иной клинической формы полиомиелита. Ниже приводится классификация этих форм, основанная на патогенезе заболевания.
^
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ ^
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│^
│либо клинических проявлений │ │
│(вирусоносительство) │ │
│ │ │
│2. Абортивная │Вирусемия │
│ │ │
│3. Менингеальная (серозный │Проникновение в ЦНС с воспалительной │
│менингит) │реакцией оболочек мозга. Не исключается │
│ │субклиническое поражение мотонейронов │
│ │ │
│4. Паралитическая │Проникновение в ЦНС с поражением │
│ │мотонейронов в сером веществе ствола │
│ │головного мозга и спинном мозге │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
^
|
