Методические указания "Лечение и профилактика сифилиса" были подготовлены сотрудниками цкви и утверждены Минздравом РФ в декабре 1998 года. Однако, в связи с введением с 01. 01. 99 Мкб-х, возникла не
|
|
Скачать 312.51 Kb.
|
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт "УТВЕРЖДАЮ" Заместитель министра Здравоохранения РФ А.И. Вялков 30.12.98 " СОГЛАСОВАНО " Руководитель Департамента организации медицинской помощи МЗ РФ А.А. Карпов 28 декабря 1998 года "СОГЛАСОВАНО" Руководитель Департамента научно- Исследовательских и образовательных Медицинских учреждений МЗ РФ В.И. Сергиенко 29 декабря 1998 года ^ Методические указания № 98\273 Москва, 1999 Уважаемые коллеги! Методические указания "Лечение и профилактика сифилиса" были подготовлены сотрудниками ЦКВИ и утверждены Минздравом РФ в декабре 1998 года. Однако, в связи с введением с 01.01.99 МКБ-Х, возникла не- обходимость внесения в текст соответствующих изменений. По этой причи- не тиражирование методических указаний было задержано. Настоящий текст содержит все необходимые поправки и явля- ется окончательным. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ. Основные принципы лечения больных сифилисом. ^ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА. МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ. 1. Превентивное лечение. 2. Лечение больных первичным сифилисом. 3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом. 4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом. А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом. Б. Лечение больных ранним нейросифилисом. 5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе- ваниями, передаваемыми половым путем. 6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом. 7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом. А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом Б. Лечение больных поздним нейросифилисом. 8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса. 9. Специфическое и профилактическое лечение беременных. А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно. Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель. В. Профилактическое лечение беременных. 10. Лечение и профилактика сифилиса у детей. Профилактическое лечение детей. Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом - манифестным и скрытым. Лечение позднего врожденного сифилиса. Лечение приобретенного сифилиса у детей. Превентивное лечение детей 11. Клинико-серологичсский контроль после окончания лечения. 12. Серорезистентность и дополнительное лечение. 13. Снятие с учета 14. Индивидуальная профилактика ИППП. ^ СХЕМЫ ТЕРАПИИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА У ВЗРОСЛЫХ (ТАБЛИЦА) АННОТАЦИЯ Ровно 50 лет назад, в 1948 г вышла первая в нашей стране инструкция по лечению и профилактике сифилиса. С тех пор выпуск методических матери- алов, определяющих единую тактику и методики лечения больных сифилисом в масштабах всей страны, стал традицией. Каждые новые рекомендации ак- кумулировали научные разработки и практический опыт, накопленный в предшествующие годы. Необходимость единого подхода и преемственности в ведении больных сифилисом обусловлены социальной значимостью данной инфекции и ее серьезными последствиями для здоровья. За шесть лет, ис- текшие со времени выхода предыдущих методических указаний, в значи- тельной мере изменились взгляды, позиции и принципы подхода к диагнос- тике, лечению и профилактике сифилиса. Все эти изменения нашли отраже- ние в методических указаниях, предлагаемых сегодня вниманию врачей дерматовенерологов. Организация-разработчик: Центральный научно-исследовательский кожнове- нерологический институт Минздрава РФ, городская клиническая больница № 14 г. Москвы. Авторы: сотрудники Центрального научно-исследовательского кожно-вене- рологического института Минздрава РФ: Ю.К.Скрипкин, А.А.Кубанова. В.А.Аковбян, К.К.Борисенко, О.К.Лосева, Г.А.Дмитриев, О.В.Доля, А.Г.Чиханатова, Э.Ш.Тактамышева, кафедры дерматовенерологии РМАПО - М.В.Шапарепко, городской клинической больницы № 14 г. Москвы: В.3. Бо- ровик, Л.М.Топоровский, Т. Н. Гришко. При составлении методических указаний учтены все пожелания и замечания коллективов организаций - рецензентов: Уральского НИИ дерматологии, венерологии и иммунопатоло- гии, Нижегородского НИИ кожных и венерических болезней, профильных ка- федр Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова, Московского медицинского стоматологического института, Российской медицинской ака- демии постдипломного образования, Санкт-Петербургского государственно- го медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Красноярской ме- дицинской академии, Мурманского и Тверского областных кожно-венероло- гических диспансеров. ВВЕДЕНИЕ. Основные принципы лечения больных сифилисом. Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установле- ния диагноза. Диагноз устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и резуль- татов серологического обследования (РСК, MPП (или аналогов - VDRL., RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ). Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Профилактическое лече- ние проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифили- сом, и детям, рожденным такими женщинами. Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних орга- нов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убеди- тельными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции. В случаях полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса допустимо использование так называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клини- ко-анамнестических данных. Больным гонореей с невыявленными источниками заражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис. Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Консультация невропатолога проводится при наличии соот- ветствующих жалоб больного и выявлении неврологической симптоматики (парестезия, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, го- ловные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не стра- давшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.). При лечении больного сифилисом и проведении превентивного лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения. До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости пре- паратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской доку- ментации. В случаях, когда имеются анамнестические указания на непере- носимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения. На случай возникновения шоковой аллергичес- кой реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь про- тивошоковую аптечку. В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в терапии сифилиса. В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пе- нициллина - экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог - бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэ- тилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4 млн. ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного тренонемо- цидной концентрации пенициллина в течение 2-3 недель; инъекции экстен- циллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1 - 1 раз в 5 дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и бициллин-5. Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из ди- бензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в соотношении 1:1:1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают 2 раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилен- диаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъек- ции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня. Препараты "средней" дюрантности - отечественная новокаиновая соль пе- нициллина и зарубежный прокаинпенициллин - после их введения в дозе 0,6 - 1,2 млн. ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на протяжении 12 - 24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1-2 раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутри- мышечно, в верхненаружный квадрант ягодицы, двухмоментно. В стационар- ных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечи- вает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но до- вольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в дозе 1 млн. ЕД 4 раза в сутки. Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, про- филактического и превентивного) проводится в соответствии с массой те- ла ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина приме- няют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев - 50 тыс. ЕД/кг. Су- точную дозу новокаиновой соли (прокаинпенициллина) и разовую дозу дю- рантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела. ^ Предлагаемые методы лечения и профилактики сифилиса базируются на но- вых принципах и подходах, основные из которых: - приоритет амбулаторных методов лечения; - сокращение сроков лечения; - исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммуно- терапии; - дифференцированный подход к назначению различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависи- мости от стадии заболевания; - дифференцированное назначение различных препаратов пенициллина у беременных в 1 и II половине беременности с целью создания оптимальных возможностей санации плода; - при лечении нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибио- тика через гематоэнцефалитический барьер; - сокращение сроков клини- ко-серологического контроля. ^ Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпе- нициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза сифилиса в любой стадии с различиями в дозировках и длительности лече- ния, указанными при описании метода. Препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм си- филиса. Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения си- филиса может служить их индивидуальная непереносимость. При наличии противопоказаний к использованию препаратов пенициллина, назначаются альтернативные лекарственные средства, указанные в соответствующем разделе методических указаний, и проводится десенсибилизирующая тера- пия ^ 1. Азитромицин, регистрационный № 002125 от 23.05.91 2. Ампициллин, № 69\612\7 3. Бензатинбензилпенициллин ( Бициллин-1), № 70\183\33 4. Бензатинбензилпенициллин (Ретарпен, № 003807 от 29.03.94, Экстенциллин № 003833 от 7.04.94 5. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-3) , № 70\183\34 6. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-5), 68\333\3 7. Бен- зилпенициллина натриевая соль кристаллическая, № 64/228.41 8. Бензил- пенициллина новокаиновая соль, № 70/183/13 9. Доксициклин, № 007598 от 21.06.96, 002168 от 19.06.91, 005877 от 30.03.95 Вибрамицин, № 00133 ОТ 18.04.95, 007205 ОТ 4.06.96 10. Оксацил- лин,№ 71/509/4, 72/425/7, 70/765/7 11. Прокаинбензилпенициллин, № 009815 ОТ 31.10.97 12. Тетрациклин, № 73/461/60 13. Цефтриаксон. № 008032 ОТ 23.10.96 14. Эритромицин, № 71/146/5, 72/334/22 ^ 1. Превентивное лечение. Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный быто- вой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента кон- такта прошло не более 2-х месяцев. Лечение проводят амбулаторно одной инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД, либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД или бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю. Возможно использование для превен- тивного лечения прокаинпенициллина в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 7 дней, либо новокаиновой соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 ра- за в сутки, также в течение 7 дней. Лицам, у которых с момента контак- та с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клини- ко-серологическое обследование. Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного си- филисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения пер- вичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит кли- никосерологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если пос- ле переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клиникосерологическое обследование. 2. Лечение больных первичным сифилисом. Методика № 1. Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или ретарпена в дозе 2,4 млн. ЕД с интервалом в 7 дней, либо тремя инъек- циями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней. Методика № 2. Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8 млн. ЕД 2 раза в неделю - всего 5 инъекций, либо бициллином-5 в разо- вой дозе 1 500 000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю, всего 5 инъекций. Методика №3. Применяется прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 MЛН. ЕД, ежедневно № 10 либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней. Методика №4. Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримы- шечно по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней. 3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом. Методика № 1. Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, № З, либо бициллином-1 по 2,4 млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций. Методика №2. Для лечения применяют бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД на инъек- цию, 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций. Методика № 3. Лечение проводится прокаин-пенициллином по 1,2 млн. ЕД на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней, либо новоканновой солью пе- нициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней. Методика №4. Применяется водорастворимый пенициллин по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней. Примечание: у больных с "поздними" рецидивами, с наличием алопеции и лейкодермы, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью за- болевания, превышающей 6 месяцев, к применению рекомендуются преиму- щественно методики № 3, 4. 4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом. А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом. Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением тера- певта. Методика № 1. Специфическое лечение проводится растворимым пе- нициллином по 1 млн. ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20 дней. Методика № 2. Для лечения используют новокаииовую соль пеницил- лина по 600 000 ЕД 2 раза и сутки в течение 20 дней, либо прокаинпени- циллин по 1 200000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр. Б. Лечение больных ранним нейросифилисом. Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определя- ется при совместной консультации невропатолога и дермато-венеролога на основании тяжести и топики поражения Методика № 1. Проводится внутри- венное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика раз- водится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5 - 2 часов. Растворы используются сразу после приготовления. Методика № 2. Проводится внутривенное струйное введение пенициллина по 2 - 4 млн. ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12-24 млн ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл фи- зиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в локтевую вену. Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при ней- росифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога и при необходимости окулиста. Через 6 месяцев после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить. 5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе- ваниями, передаваемыми половым путем. Больным сифилисом следует про- вести обследование на ВИЧ и по показаниям на другие инфекции, переда- ваемые половым путем. При выявлении у больного сифилисом гонореи, хла- мидиоза или других урогенитальных инфекций, их лечение проводится од- новременно с лечением сифилиса. При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения, постоянного наблюдения в региональный Центр но профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями но лечению сифилиса. 6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом. Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специ- фических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомен- дованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих вис- церальных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится по следующим методикам. Методика № 1 Для лечения применяется водораст- воримый пенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней. За- тем после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения раст- воримым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов средней дюрантностн (см. ниже). Длительность второго курса - 14 дней. Методика № 2 Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день на протяжении 28 дней. После 2-х недельного пере- рыва следует второй курс лечения в тех же дозах, длительностью в 2 не- дели. Для лечения используется также прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД, 1 раз в день, в течение 20 дней. После 2-x недельного пе- рерыва проводится второй курс длительностью в 10 дней 7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом. А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назнача- ющим сопутствующую и симптоматическую терапию. Методика № 1 Лечение начинают с 2-х недельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 0,5 г 4 раза в сутки. Затем переходят к пенициллинотерапии. Пенициллин приме- няют внутримышечно, по 400 000 ЕД 8 раз в сутки, в течение 28 дней. По окончании курса следует 2-х недельный перерыв, после чего проводят второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, длительностью в 2 не- дели. Методика № 2. Лечение проводится так же, как и в предыдущей методике, но вместо растворимого пенициллина используется его новокаиноная соль по 600 000 ЕД 2 раза в день. Длительность курсов 42 и 14 дней. Лечение может проводиться также прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД 1 раз в сут- ки. Длительность первого курса лечении - 42 дня, второго курса 14 дней. Б. Лечение больных поздним нейросифилисом. Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спин- ной сухоткой) приводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведе- нии 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения. Использование преднизолона в начале терапии по- казано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить обострение психотической симптоматики на фоне лечения. Отдельного вни- мания заслуживает методика лечения по поводу гумм головного или спин- ного мозга. При этой патологии применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией показано в течение всего первого курса лечения (2 недели): оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способс- твует регрессу клинических симптомов заболевания. Своевременное выяв- ление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга может при- водить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прог- рессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии. Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессирования заболевания. 8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса. При непереносимости препаратов бензилпенициллина применяются так назы- ваемые препараты резерва. Одним из предпочтительных препаратов резерва является доксициклин, который применяют по 0,1 г 2 раза в день. Про- должительность превентивного лечения - 10 дней, лечение первичного си- филиса - 15 дней, вторичного и скрытого раннего - 30 дней. Тетрациклин применяют в суточной дозе 2,0 (по 0,5 г 4 раза в сутки). Следует обра- тить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата (6 часов). Длительность лечения такая же, как и при применении докси- циклина. При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следуем избегать длительного облучения прямыми солнечными лу- чами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с костной тканью. Для беременных, в связи с противопоказанием к примене- нию препаратов тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритро- мицина в тех же суточных и разовых дозах и с той же длительностью кур- сов, как и тетрациклин. Поскольку эритромицин не проникает через пла- центу, ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином. Могут быть применены полусинтетические пенициллины - оксациллин или ампицил- лин. Эти препараты вводят внутримышечно по 1 млн ЕД на инъекцию (доза разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длитель- ность превентивного лечения - 10 дней, лечения больных первичным сифи- лисом - 14 дней, вторичным и скрытым ранним - 28 дней. Из препаратов цефалоспоринового ряда рекомендуется цефалоспорины 3-го поколения - цефтриаксон (роцефин). Препарат хорошо проникает в органы, ткани и жидкости организма, в частности - в спинномозговую. Обладает высокой трепонемоцидной активностью. Следует учесть, однако, что опыт лечения больных сифилисом цефтриаксоном к настоящему времени ограни- чен. Нижеследующие рекомендации по его применению сделаны на основании немногочисленных зарубежных литературных и собственных данных. Цефтри- аксон назначают при превентивном лечении по 0,25 г ежедневно № 5, при первичном сифилисе по 0,25 г ежедневно № 10, при вторичном и раннем скрытом сифилисе по 0,5 г ежедневно № 10. Для больных поздним скрытым и нейросифилисом рекомендуется ежедневная доза препарата 1,0 - 2,0, вводимая в одну инъекцию, в течение 14 дней. В тяжелых случаях (сифи- литический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возмож- но внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4,0. Азитромицин следует рекомендовать лишь при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков под строгим клинико-серологическим контролем. При ранних формах сифилиса суточная доза препарата состав- ляет 0,5 (на один прием), а длительность лечения - 10 дней. 9. Специфическое и профилактическое лечение беременных. В настоящее время, в связи с наличием эффективных и краткосрочных ме- тодов лечения, выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или преры- вании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддерж- ки беременной. А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 не- дель включительно. Лечение при сроке беременности до 18 недель включи- тельно проводится так же, как лечение небеременных, по одной из пред- лагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с диагно- зом. Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель. Лечение беременных, больных первичньм сифилисом Методика № 1. Применя- ется прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно № 10, либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней. Методика №2. Лечение проводят натриевой солью пенициллина по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 дней. Лечение бере- менных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом. Методика № 1. Лечение проводится прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД на инъекцию ежед- невно в течение 20 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней. Методика № 2 Лечение осущест- вляется растворимым пенициллином (натриевой солью) по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней. В. Профилактическое лечение беременных. Профилактическое лечение показано женщинам, получившим лечение до бе- ременности, у которых к началу беременности не произошла полная нега- тинация КСР а, также всем женщинам, начавшим лечение во время беремен- ности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно прово- дится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом спе- цифическом лечении - непосредственно вслед за ним. Методика № 1 Лече- ние проводится прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 10 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней. Методика № 2. Лечение осуществляется натрие- вой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки, в течение 10 дней. При непереносимости пенициллина беременным и качестве альтерна- тивной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов или эритромицина (см. "Альтернативные (резервные) методы лечения сифили- са"). 10. Лечение и профилактика сифилиса у детей. Профилактическое лечение детей. При рождении ребенка без проявлении сифилиса oт нелеченной матери, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременнос- ти), при отсутствии негативации КСР (МР) к моменту родов или сероре- зистентиости у матери проводится профилактическое лечение ребенку. Профилактическое лечение ребенка, рожденного нелеченной матерью, боль- ной сифилисом - проводится по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса. Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным лечением матери, отсутствием у нее негативации КСР (МР) к моменту родов или серорезистентностью проводится по одной из следующих методик: Методика № 1. Лечение проводят натриевой солью бен- зилпенициллина по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в течение 10 дней. Суточная доза делится на 6 инъекций Методика № 2 Лечение прово- дят новокаиновой солью пенициллина, в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов, или прокаинпеницилли- ном в той же суточной дозе, вводимой в одной инъекции, продолжитель- ность лечения - 10 дней Методика № 3. Лечение проводится зарубежными дюрантными препаратами пенициллина экстенциллином или ретарпеном, в разовой дозе из расчета 50 000 ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, всего 2 инъекции. Детям с непереносимостью пенициллина нередко удается про- вести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продол- жительность лечения, что и при применении растворимого пенициллина с профилактической целью. Методика профилактического лечения цефтриаксо- ном полностью не отработана. Из литературных данных известно, что ле- чение проводят в течение 10 дней в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции. Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом - манифестным и скрытым. А. Лечение при отсутствии патологии в ликворе. Методика№ 1. Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина в до- зе 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки, разделенной на 6 инъекций каждые 4 часа, длительность терапии - 14 дней. Методика № 2. Для лечения пользуются новокаиновой солью бензилпенициллина, в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов или прока- инпенициллином, в той же суточной дозе, вводимой ежедневно в течение 14 дней. Методика №3. У доношенных детей, при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое лечение может проводиться зарубежными дюрантными препаратами пенициллина (экстенцил- лином или ретарпеном) в разовой дозе 50 000 ЕД/ кг массы тела, 1 раза неделю, на курс 3 инъекции. Каждая доза делится пополам и вводится в 2 ягодицы Б. Лечение при наличии патологии в ликворе либо без ликворологического обследования Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой солью пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам (раздел А. методи- ки № 1 и 2). Не рекомендуется применение дюрантпых препаратов пеницил- лина. При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полу- синтетические пенициллииы - оксациллин, ампициллин - в той же суточной дозировке, что и растворимый пенициллин, которую разделяют на 4 внут- римышечные инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, что и при применении бензилпенициллина. При непереносимости всей группы пе- нициллинов целесообразно применение цефтриаксона в суточной дозе 80-50 мг/кг массы тела, при длительности лечения - 14 дней. Лечение позднего врожденного сифилиса. Методика № 1. Лeчение прово- дится прокаин-пенициллином в суточной дозе из расчета 50 тыс ЕД на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 28 дней; через 2 недели - пов- торный курс лечения в течение 14 дней. Может использоваться новокаино- вая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъек- ции, при такой же длительности терапии. Методика № 2 Применяется водо- растворимый пенициллин в суточной дозе из расчета 50 тыс ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 6 инъекций в сутки, в течение 28 дней; че- рез 2 недели - повторный курс лечения в течение 14 дней . Лечение приобретенного сифилиса у детей. Лечение проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диаг- нозом и исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Необходимо лишь учесть, что детям до 2 лет противопоказано лечение отечественными би- циллинами, а препараты тетрациклина не используют у детей до 8 лет. Превентивное лечение детей В лечении используются те же методики и те же препараты, что и для взрослых, за исключением отечественных бициллинов у детей до 2-х лет и препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет. 11. Клинико-серологичсский контроль после окончания лечения. Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подле- жат однократному клинико-серологическому обследованию через три месяца после лечения. Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем так же в течение трех месяцев. Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (МРП), сос- тоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследо- вания. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуа- лизированной в зависимости от результатов лечения. Для больных поздни- ми формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остаются по- ложительными, предусмотрен обязательный 3-летний срок клинико-сероло- гического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (MРП) исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год. Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с по- мощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и се- рологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор, пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменя- ется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных сероло- гических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительно- го курса лечения. Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкос- ти проводится I раз в 6 месяцев, в пределах 3 лет наблюдения после ус- тановления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета. Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет. Дети, родившиеся от матерей, больных сифили- сом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серо- логическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев: клинический осмотр педи- атра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологи- ческие тесты - КСР (МРП), РИТ, РИФ. Если в это время КСР, РИТ и РИФ отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обс- ледование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена какая-либо патология или позитивность се- рологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-мссячном возрасте, а затем в годовалом. Дети, получившие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, как взрослые, по- лучившие лечение по поводу, соответственно, ранней или поздней формы приобретенного сифилиса, но не менее I года. Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клиникосерологический контроль про- водят так же, как и взрослым. При возникновении клинического или серо- логического рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропа- толога, окулиста, оториноларинголога; целесообразно провести спинно- мозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 месяцев. 12. Серорезистентность и дополнительное лечение. Серорезистентность - это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП) после полноценного лечения но поводу ранних стадий сифилиса. Сероре- зистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиповым анти- генами, либо результаты МР остаются стойко положительными без тенден- ции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнитель- ное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация РСК (МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положи- тельной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замед- ленную негативацию серореакции, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК, то наблюдение продолжают еще 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего снижения позитивности РСК проводят дополнительное лечение. Таким обра- зом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно. До- полнительное лечение должно проводится по методикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэ- тому предпочтительно применение растворимого пенициллина или препара- тов средней дюрантности. Методика № 1. Лечение проводится в стационаре растворимым пенициллином. В дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 20 дней. Методика № 2. Лечение проводится амбулаторно прокаин-пеницилли- ном по 1,2 млн ЕД 1 раз в день в течение 20 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней. Ме- тодика № 3. В исключительных случаях лечение может быть проведено дю- рантными препаратами пенициллина по методикам, рекомендованным для вторичного и раннего скрытого сифилиса. Методика № 4. Лечение прводят цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно через день № 10. Лечение по пово- ду серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расче- те дозы возраст и массу тела ребенка. 13. Снятие с учета По окончании клинико-серологического наблюдения проводится полное серологическое: РСК - и по показаниям клиническое обследование пациентов специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом). Ликворо- логическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечив- шимся по поводу нейросифилиса. При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация пе- диатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постеновка РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти ликворологическое обследование . В качестве критериев излеченности можно учитывать: 1. полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям; 2. данные клинического обследования (осмотр кожных покро- вов и слизистых, при показаниях - состояние внутренних органов и нерв- ной системы) ; 3. результаты лабораторного (серологического, при пока- заниях - ликворологического) исследования. К работе в детстких учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получившие амбулаторное лечение - после рег- ресса клинических симптомов заболевания. Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детсткое уч- реждение после исчезновения клинических проявлений. 14. Индивидуальная профилактика ИППП. Индивидуальная профилактика ИППП может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности заражения венерической болезнью в результате случайной половой связи. Ауторофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных (кар- манных) профилактических средств, в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидин биглюконат (гибитан), цидипол, мирамистин и другие. Личная профилактика проводит- ся круглосуточно также в пунктах индивидуальной профилактики, имеющих- ся в кожно-венерологических диспансерах. Профилактика проводится муж- чинам с помощью 2-3% водного раствора протаргола и вышеупомянутых ги- битана, цидипола и др. Для женщин используются 1 - 2 % раствор азотно- кислого серебра, гибитан и цидипол. Профилактика в значительной степе- ни обеспечивается также использованием барьерных методов контрацепции - презервативов. С момента угверждения настоящих методических рекомен- даций Минздравом России "Лечение и профилактика сифилиса", утвержден- ные Минздравом РФ 23 декабря 1993 г теряют силу. ^ Эффективность методик, приведенных в настоящих методических рекоменда- циях, подтверждена научными разработками отделения сифилидологии ЦНИК- ВИ. Лечение зарубежными дюрантными препаратами пенициллина, прока- ин-пеницилином, цефтриаксоном было проведено 850 больным с различными формами сифилиса, включая 150 детей первого месяца жизни. Оценка эф- фективности терапии проводилась на основании анализа ближайших резуль- татов лечения (исчезновения бледной трепонемы из отделяемого сифили- дов, сроки peгpecca клинических проявлений сифилиса, сроки негативации серологических реакций) и его отдаленных результатов (результаты кли- никосерологическою контроля, удельный вес неудач лечения - случаев се- рорезистентности, клинических и серологических рецидивов). Неудачи за- регистрированы у 2,7 % больных, в основном при лечении вторичного и скрытого раннего сифилиса. Статистическая обработка данных производи- лась классическим методом с определением достоверности полученных дан- ных с помощью критерия Стьюдента tp < 0,05 Обоснованием кратности вве- дения и доз препаратов служит изучение фармакокинетики антибиотика в сыворотке крови и уровня его в спинно-мозговой жидкости. Определение уровня концентрации антибиотика в сыворотке крови было проведено у 75 больных, в ликворе - у 20 больных. На основании этих данных были пост- роены фармакокинетические кривые, позволившие разработать оптимальные методики лечения. При разработке рекомендаций учитывалась экономичес- кая эффективность методик, которая обеспечивалась в частности, сокра- щением сроков лечения при сохранении высокой терапевтической эффектив- ности. Положительные результаты научных разработок ЦНИКВИ, подтвержде- ны практическим опытом их применения во всех регионах страны. Проверено: Малярчук А.П. 16.02.2000 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям