Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия icon

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия





Скачать 361.15 Kb.
НазваниеКачество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия
Саввина Анастасия Дмитриевна
Дата04.04.2013
Размер361.15 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи


Саввина Анастасия Дмитриевна


КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЦЕЛИАКИЕЙ


14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.09 - Педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Хабаровск - 2009

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».



^ Научный руководитель:










доктор медицинских наук, профессор

САВВИНА Надежда Валерьевна













^ Официальные оппоненты:










доктор медицинских наук, профессор

СОЛОХИНА Людмила Васильевна







доктор медицинских наук, профессор

МУХИНА Юлия Григорьевна













^ Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»



Защита диссертации состоится «___» ____________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.026.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»


Автореферат разослан «___» ________________ 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.В. Пчелина


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социальная значимость здоровья детей обусловлена тем, что они представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества. Своеобразным барометром социального благополучия и медицинского обеспечения в стране можно считать заболеваемость детей и подростков (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 1999-2001; Ханды М.В., 2000; Дьяченко В.Г., 2000; Рзянкина М.Ф., 2005).

В настоящее время, в динамике заболеваемости детского населения
наметилось значительное число неблагоприятных тенденций: значительный
удельный вес детей, рожденных с травмами и патологией центральной нервной
системы; высокая частота врожденных и наследственных заболеваний; рост
хронических форм патологии; увеличение частоты осложнений вирусных и
паразитарных заболеваний и, как результат вышеуказанных явлений —
повышается общее число детей-инвалидов (Espinas J.A., Riba M.D., Borras J.M., Doroszewski J., 1997; Antezana F.S., 1998; Baker D., 1998; Bouguerra ML., 1998; Brown S., 1998; Frankel K., 1998; Гусарова Г.И., 2002). Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей Российской Федерации занимают 2-3-е место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002, Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003).

Одной из актуальных медико-социальных проблем педиатрии является целиакия, которая занимает центральное место среди болезней нарушенного всасывания. По данным зарубежных исследователей частота целиакии в Европе составляет от 1:300 до 1:99 детей, при соотношении явных и скрытых форм от 1:5 до 1:13 (Catassi С., 1996; Maki M., 2003; Bai J. et al. 2005). В России предполагаемая распространенность составляет 1:1000 (Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007).

Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации (Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина Л.А., 2003).

По данным зарубежных исследователей, при длительном течении недиагностированной целиакии во много раз повышается риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета I типа, аутоиммунного тиреоидита, склеродермии, ревматоидного артрита, герпетиформного дерматита, аутоиммунного гепатита (Collin P., Maki M., 1996; Akobeng А., 2006). Исходя из значительной роли целиакии в этиологии многих системных заболеваний, встает проблема активной диагностики, лечения и реабилитации ее, что способствует излечению от целиакии и связанных с нею болезней, профилактике онкологических заболеваний кишечника.

С 60-х годов прошлого столетия начинается разработка критериев благополучия, связанных со здоровьем; данное направление медицинских исследований было предложено в 70-х годах Римским клубом и легло в основу понятия о качестве жизни (КЖ). Связанное со здоровьем качество жизни представляет собой важный инструмент, показатель эффективности медицинской помощи, дополняющий традиционный анализ клинических и инструментальных данных (Недошивин А.О., Кутузова А.Э., 2001; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Баранов А.А., 2005; Солохина Л.В., 2007; Капитоненко Н.А., 2008).

Методология исследования качества жизни основана на строгих принципах доказательной медицины, позволяющих получить информацию о влиянии заболевания на различные составляющие жизни ребенка и представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь (Баранов А.А., 2005; Альбицкий В.Ю., 2007).

В России, несмотря на возрастающий интерес медицинских работников к качеству жизни, наблюдается дефицит медико-социальных исследований, в частности, выявление факторов, влияющих на показатель КЖ, региональных особенностей КЖ, изучение возможностей применения КЖ как параметра оценки состояния здоровья детской популяции. Возможности показателя КЖ как критерия оценки эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий ограничивались клиническими исследованиями (Татькова А.Ю., 2003; Никитина Т.И, 2004; Андреева А.К., 2006; Винярская И.В., 2008; Алексеева Е.И. и др., 2009).

Работы, посвященные оценке КЖ детей с гастроэнтерологической патологией, немногочисленны. В доступной отечественной литературе нет данных об изучении качества жизни больных целиакией, недостаточно освещены медико-социальные аспекты лечения и реабилитации, недостаточно разработаны единые подходы к организации ранней диагностики, оптимальной медицинской помощи этим больным, улучшения качества их жизни.

Все вышеперечисленное сделало актуальным проведение настоящего исследования.

^ Цель исследования. Научно обосновать предложения по совершенствованию медико-социальной помощи детям с целиакией в системе муниципального здравоохранения городского округа (на примере г. Якутск) на основе изучения состояния здоровья и качества жизни.

^ Задачи исследования

1. Проанализировать показатели качества жизни пациентов с целиакией и дать сравнительную характеристику качества жизни детей с целиакией и лиц, не имеющих хронических заболеваний.

2. Изучить комплексную медико-социальную характеристику семьи, воспитывающего больного ребенка с целиакией и оценить влияние медико-биологических, социально-гигиенических и материально-экономических факторов на качество жизни пациента с целиакией.

3. Провести оценку медико-социальной помощи детям с целиакией на территории городского округа (на примере г. Якутск).

4. Научно обосновать рекомендации организационно-клинического плана, направлен­ные на совершенствование медико-социальной помощи детям с целиакией в системе муниципального здравоохранения городского округа.

^ Научная новизна. Впервые в Российской Федерации предпринят комплексный подход к изучению качества жизни детей с целиакией, основанный на международной методологии. С помощью стандартного опросника PedsQL (Varni J., 2001) исследовано КЖ у больных целиакией при проведении реабилитационных мероприятий.

В результате проведенного исследования получены новые научные факты:

- изучены особенности нарушения КЖ у детей с целиакией;

-выявлены возрастные особенности влияния состояния здоровья на параметры КЖ детей с целиакией;

-определены основные медико-социальные факторы, негативно влияющие на КЖ;

-оценены возможности использования показателя КЖ как одного из дополнительных параметров комплексной оценки состояния здоровья детей;

- установлены возможности применения показателя КЖ для оценки эффективности организационных и лечебно-оздоровительных технологий в педиатрии.

Результаты исследования существенно дополняют имеющиеся данные о качестве жизни детей и подростков с хронической патологией и позволяют обосновать необходимость широкого внедрения показателя КЖ в социальную и клиническую педиатрию.

Анализ полученных данных позволил обосновать предложения для совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией в системе муниципального здравоохранения городского округа (на примере г. Якутск).

^ Практическая значимость. Создан автоматизированный регистр больных целиакией г. Якутск. Внедрены новые диагностические технологии: скрининг-диагностика целиакии методом Biocard-тест и оценочной таблицы, позволяющие выявлять детей группы риска, способствуя диагностике заболевания в ранние сроки на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Региональные особенности возрастно-половых значений параметров КЖ детей 8-18 лет могут быть использованы в дальнейших научных исследованиях, а также стать основой скрининговых обследований различных детских контингентов и позволят дифференцировать профилактические и лечебно-реабилитационные программы по половому признаку. Показана высокая значимость КЖ как критерия оценки эффективности различных лечебно-оздоровительных технологий в педиатрии.

Обоснована целесообразность применения количественной оценки параметров КЖ в программе обследования детей с целиакией для оптимизации медико-социальной помощи данным контингентам. Внедрение методики оценки качества КЖ позволяет врачу более точно оценить состояние здоровья больных целиакией и оптимизировать врачебную тактику для улучшения результатов лечения, укрепления психо-эмоциональной сферы пациента и повышения его социальной активности.

Предложена организационная модель наблюдения больных детей с целиакией в системе муниципального здравоохранения городского округа, включающая в себя взаимодействие 4 направлений проводимых мероприятий (организационного, медицинского, психосоциального и образовательного).

Внедрение алгоритма организации работы по диспансерному наблюдению детей с целиакией позволило: повысить качество медицинской помощи и улучшить показатели КЖ детей, больных целиакией, находящихся в динамическом врачебном наблюдении; обеспечить проведение скрининг - диагностики целиакии среди групп риска в амбулаторно-поликлинических условиях; обеспечить необходимую преемственность между педиатрической, специализированной, социальными службами и Якутской республиканской общественной организацией детей-инвалидов, больных целиакией «Ника» по проблемам медико-социальной помощи детям с целиакией.

Данные, полученные в результате исследования, позволили представить в органы управления здравоохранением объективную информа­цию о состоянии медицинской помощи, предоставляемой детям с целиакией в системе муниципального здравоохранения городского управления. Реализация предложений организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, повы­сить степень удовлетворенности пациентов и родителей уровнем оказанной медицинской помощи.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Качество жизни детей с целиакией снижено по всем шкалам жизнедеятельности и находится в мультифакторной зависимости от ряда медико-биологических, социальных и психологических факторов.

  2. Для оптимизации лечебно-диагностического процесса при оказании медико-социальной помощи детям с целиакией необходимо осуществлять оценку их качества жизни с целью контроля эффективности и коррекции проводимых мероприятий.

  3. Организационная модель обеспечения детей с целиакией единым информационным и реабилитационным пространством, апробированная и внедренная в системе муниципального здравоохранения городского округа, привела к оптимизации системы первичной и специализированной медицинской помощи детям с целиакией.

^ Внедрение результатов исследования. Материалы научного исследования использованы при подготовке муниципальной программы «Охрана здоровья женщин и детей» на 2008-2011 гг.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность муниципальных учреждений здравоохранения Окружной Администрации ГО «Город Якутск» и Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 – Национального центра медицины Республики Саха (Якутия).

По результатам исследования подготовлены учебные пособия для врачей и организаторов здравоохранения «Организация медико-социальной помощи подросткам в условиях детской поликлиники», «Целиакия: медико-социальные аспекты и реабилитация»; «Организация медико-профилактической работы в загородных стационарных учреждениях отдыха и оздоровления» и методические рекомендации «Питание при целиакии».

Материалы научного исследования используются в учебном процессе кафедр общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены, биомедицинской этики, пропедевтики детских болезней, детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова при изложении соответствующих разделов программы обучения для додипломного и последипломного высшего профессионального обучения.

Имеется 7 актов внедрения.

^ Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях «Современные проблемы педиатрии» (Якутск, апрель, 2007); «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях» (Якутск, апрель, 2008); «Подросток: рост и развитие» (Якутск, апрель, 2009), республиканских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Якутск, апрель, 2009); «Вопросы внедрения новых технологий в первичном звене здравоохранения» (Якутск, май, 2009); ежегодном гастроэнтерологическом семинаре «Целиакия: вопросы диагностики, лечения и диспансерного наблюдения» (Якутск, март, 2008); республиканском семинаре «Целиакия: медико-социальные аспекты и пути оздоровления» (Якутск, июнь, 2009); медицинских советах Управления здравоохранения ОА ГО «Город Якутск» (Якутск, 2008; 2009).

Апробация материалов работы состоялась на межкафедральном совещании кафедр детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного образования врачей ЯГУ имени М.К. Аммосова, кафедр пропедевтики детских болезней и общественного здоровья и здравоохранения Медицинского института ЯГУ им. М.К. Аммосова (Якутск, сентябрь, 2009) и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, сентябрь, 2009).

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ Медицинского института ЯГУ имени М.К. Аммосова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 3 учебных пособия и 1 методические рекомендации.

^ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 272 источника, из которых 127 отечественных и 145 зарубежных и приложения. Общий объем работы составляет 139 страниц машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

^ В первой главе диссертации представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной вопросам целиакии и КЖ. Обзор литературы показал, что в доступной отечественной литературе нет данных об изучении КЖ детей с целиакией, недостаточно освещены медико-социальные аспекты лечения и реабилитации; недостаточно разработаны единые подходы к организации ранней диагностики, оптимальной медицинской помощи этим больным, улучшения качества их жизни.

^ Во второй главе изложены организация, программа и методика исследования, описана база исследования.

Клиническое наблюдение и инструментально-лабораторные исследования проводились на клинических базах кафедры детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» в МУ «Детская городская больница» г. Якутск (гл. врач – к.м.н. О.В. Ножнинова), в Педиатрическом центре ГУ «Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины» (директор – к.м.н. Л.А. Николаева) в 2006-2009 годах.

Предметом исследования явилась система оказания медицинской помощи детям с целиакией на амбулаторном этапе и оптимизация медико-социальной помощи. Объектом наблюде­ния являлись дети г. Якутск, страдающие целиакий и их семьи.

В основу исследования был положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации, охватываю­щей 2006-2009 гг.

Для реализации поставленных задач были применены статистический, эпидемиологический, социологический и клинический методы исследова­ния. Программа, методы исследования, источники информации и объем на­блюдений представлены на рис 1.

На первом этапе, на основе анализа литературных данных по проблеме КЖ и целиакии, были изучены методологические подходы к оценке КЖ и определении особенностей этого процесса в педиатрии, проведен отбор детей для исследования.




Рис 1. ^ Программа исследования

Из 80 детей с целиакией, состоящих на диспансерном учете отобрано для участия в исследовании сплошным методом 39 детей школьного возраста (8-18 лет). Критерии включения в основную группу: возраст, дети с верифицированным диагнозом целиакия, согласно критериев ESPGHAN (1989) и «Рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей», принятого XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России в 2004 г. (координатор проекта: проф. С.В. Бельмер), находящиеся на динамичном наблюдении у гастроэнтеролога консультативно-поликлинического отделения МУ «Детская городская больница» ГО «г. Якутск».

Данные о состоянии здоровья детей группы сравнения были получены в результате проведенного нами углубленного медицинского осмотра школьников городской гимназии. Критерии исключения: возраст, острые и хронические заболевания, а также плохое знание русского языка. Перед началом исследования дети старше 15 лет и родители подписывали информированное согласие. Всего в исследовании приняли участие 142 детей и 142 родителей (основная группа - 39 и контрольная группа - 103).

На втором этапе исследования проведена оценка КЖ больных целиакией и здоровых детей с применением международного общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQLтм4.0 (Varni et al., USA, 2001); использована русская версия общего опросника PedsQL для детей 8-18 лет, которая прошла успешную валидацию в России (Никитина Т.П., 2004, Винярская И.В., 2006). Нами было получено официальное разрешение института MAPI RESEARCH INSTITUTE (Франция) к использованию данного инструмента.

Выбор опросника PedsQL обусловлен тем, что данный инструмент удобен для заполнения, статистической обработки и интерпретации результатов; имеет формы для раздельного заполнения детьми и родителями; может применяться для изучения КЖ здоровых детей и больных, имеющих различные заболевания, в том числе, в динамике, в процессе лечения и реабилитации. Опросник состоит из 23 вопросов, объединенных в следующие шкалы: «физическое функционирование» (ФФ) - 8 вопросов (оценивается подвижность, ходьба, бег, болевой синдром); «эмоциональное функционирование» (ЭФ) - 5 вопросов (оценивается сон, беспокойство, настроение, чувство страха, грусти); «социальное функционирование» (СФ) -5 вопросов (оценивается взаимодействие с другими детьми); «ролевое функционирование – жизнь в школе» (РФ) - 5 вопросов (оценивается ролевое функционирование в детском коллективе, частота пропусков школы в связи с болезнью или необходимостью посетить врача). Общее количество баллов рассчитывается по 100-балльной шкале: чем выше итоговая величина, тем лучше КЖ ребенка.

Параллельно проведено медико-социальное исследование семьи, воспитывающего ребенка с целиакией при помощи модифицированного нами опросника Васильковой И.В. (2004), содержащей 56 вопросов: медико-биологического (27 вопросов), социально – гигиенического (16), материально-экономического характера (13). Анкета заполнялась родителями.

Дана сравнительная характеристика КЖ детей школьного возраста, больных целиакией и не имеющих хронической патологии.

На третьем этапе проведено внедрение разработанной нами организационной модели наблюдения больных детей с целиакией в системе муниципального здравоохранения городского округа, включающая в себя скрининг-диагностику, первичную диагностику и исключение целиакии в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, верификацию диагноза в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения крупной республиканской больницы, диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога детской поликлиники.

Для проведения статистической и математической обработки полученных данных использовалась система IBM PС. На основе программного пакета Micrsoft Excel 2003 была создана база данных. Все расчеты проведены с использованием программ SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA), версия 13.0. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики.

На четвертом этапе проведен анализ полученного материала, разработка научно обоснованных предложений, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям с целиакией.

^ Третья глава посвящена анализу показателей КЖ детей школьного возраста 8-18 лет с применением общего опросника PedsQLтм4.0 (Varni et al., USA, 2001). Нами проведено сравнение параметров КЖ здоровых школьников, проживающих в г. Якутск с другими регионами России и штата Калифорния (США). А также нами изучены показатели КЖ детей с целиакией по ведущим факторам и оценена степень влияния заболевания на их КЖ.

По ответам детей с целиакией параметры КЖ статистически значимо выше (р<0,05) у детей 13-18 лет по всем шкалам: эмоционального на 22,3%, социального на 30,8%, ролевого на 19,6%, кроме физического функционирования (8,3%). По ответам родителей выявлены достоверно высокие различия КЖ (р<0,05) по шкалам социального на 14,4%, ролевого на 20,0% и суммарного психосоциального функционирования на 12,9% (табл. 1).

Таблица 1

^ Параметры КЖ детей с целиакией 8-18 лет в зависимости от возраста (М±σ; по ответам детей и родителей)

Параметры

КЖ

по ответам детей

по ответам родителей

р

8-12 лет (n=28)

13-18 лет (n=11)

8-12 лет (n=28)

13-18 лет (n=11)

ФФ

63,7±14,0

69,0±21,9

64,1±20,4*

70,7±18,0*

р<0,05

ЭФ

54,2±13,5*

66,3±19,5*

59,2±20,8

62,2±23,3

р<0,05

СФ

63,9±18,9**

83,6±18,4**

71,6±22,0*

81,8±28,0*

р<0,005

РФ

55,1±14,9*

65,9±13,0*

53,3±18,8*

64,0±25,1*

р<0,05

ПСФ

57,7±12,0***

71,9±8,8***

61,4±16,4*

69,3±23,2*

***р<0,001

Общий балл

59,2±14,7**

71,2±10,4**

62,1±15,9

69,7±20,8

р<0,005


Обращает внимание разрыв между параметрами КЖ по шкалам ФФ – ЭФ, СФ – РФ у детей 8 – 12 лет (на 12,6-14,3%), и по шкалам СФ – РФ у детей 13-18 лет (28,6-18,6%).

Нами выявлены у детей с целиакией 8-12 лет (табл. 2) достоверно низкие параметры КЖ по шкале эмоциональное функционирование у девочек по ответам детей (на 31,4%, р<0,01) и родителей (на 37,1%, р<0,05).

Таблица 2

^ Параметры КЖ детей с целиакией 8-18 лет в зависимости от пола и возраста (М±σ; по ответам детей)

Параметры

КЖ

8-12 лет (n=28)

13-18 лет (n=11)

р

Мальчики (n= 20)

Девочки

(n= 8)

Мальчики (n=7)

Девочки

(n= 4)

ФФ

64,9±12,9

60,5±16,9

61,6±24,3*

82,0±7,7*

р<0,05

ЭФ

58,2±13,5*

44,3±7,2*

65,7±21,4

67,5±18,4

р<0,01

СФ

64,2±19,1

63,1±19,8

77,1±20,5*

95,0±4,0*

р<0,05

РФ

56,2±14,3

52,5±17,1

62,8±14,6

71,2±8,5

р>0,05

ПСФ (ЭФ, СФ, РФ)

59,5±11,4

53,3±13,1

68,5±7,4

77,9±8,6

р>0,05

Общий балл (ОБ)

60,9±10,0

55,1±13,2

66,8±10,2*

78,9±5,4*

р<0,05


По ответам детей 13-18 лет достоверных различий КЖ по шкале эмоционального функционирования не выявлено, по ответам родителей выявлено достоверно высокое эмоциональное функционирование у девочек (на 44,8%, р<0,01).

По ответам родителей (табл. 3) также высокие параметры КЖ по другим шкалам жизнедеятельности у девочек 13-18 лет: социального (на 33,9%, р<0,01), ролевого (на 63,1%, р<0,01), психосоциального функционирования (на 45,5%, р<0,01) и общего балла (на 35,1%, р<0,05).

Таблица 3

^ Параметры КЖ детей с целиакией 8-18 лет в зависимости от пола и возраста (М±σ; по ответам родителей)

Параметры

КЖ

8-12 лет (n=28)

13-18 лет (n=11)

р

Мальчики (n= 20)

Девочки

(n= 8)

Мальчики (n=7)

Девочки

(n= 4)

ФФ

65,6±21,0

60,5±19,6

68,7±17,7

74,2±20,6

р>0,05

ЭФ

64,2±19,4*

46,8±19,8*

53,5±21,5**

77,5±20,2**

**р<0,01

*р<0,05

СФ

72,0±21,2

70,6±25,4

72,8±32,2**

97,5±5,0**

р<0,01

РФ

55,2±19,6

48,7±17,0

52,1±23,6**

85,0±9,1**

р<0,01

ПСФ

63,8±16,3

55,4±15,1

59,5±23,0*

86,6±10,8*

р<0,01

Общий балл

64,2±16,5

56,6±13,8

61,8±21,0**

83,5±12,6**

р<0,05


Таким образом, влияние хронического заболевания на КЖ детей школьного возраста имело гендерную специфику в зависимости от возраста: у детей 8-12 лет с целиакией больше страдало эмоциональное функционирование у девочек; у детей 13-18 лет с целиакией больше страдало физическое, эмоциональное и ролевое функционирование у мальчиков. В целом, КЖ мальчиков 13-18 лет, больных целиакией ниже, чем у девочек - сверстниц по всем шкалам жизнедеятельности. Выявленные различия свидетельствуют о необходимости гендерного подхода к разработке профилактических и лечебных программ.

В четвертой главе представлен анализ медико-социальной характеристики больных целиакией, ее влияние на качество их жизни по результатам социологического опроса.

Анкетирование по модифицированному нами опроснику 39 пациентов, выбранных сплошным методом и проходивших обследование, лечение в МУ ДГБ в 2006-2009 г.г. показало, что 100% семей имеют факторы социального риска, в том числе сочетанные факторы риска имеют 68,9% семей. Неполными являются 25,6% семей. По ответам детей с целиакией и родителей параметры КЖ статистически значимо выше у детей из полных семей по шкале ролевого функционирования (+28,3%, р<0,001).

Третья часть родителей имеют среднее - специальное образование (30,8% матерей и 35,9% отцов). В семьях с низким уровнем образования матери КЖ детей достоверно ниже (р<0,05) по шкалам физического (на 38,8%) и социального функционирования (на 38,7%), общего балла (на 21,5%) по ответам детей и эмоционального (на 37,7%), социального (36,3%), ролевого функционирования (на 40,5%) по ответам родителей. В семьях с низким уровнем образования отца КЖ детей статистически значимо (р<0,05) снижено по шкалам физического, социального, ролевого функционирования по ответам детей и родителей (рис.2).

Рис.2. ^ Влияние образования отца на параметры КЖ детей с целиакией 8 – 18 лет (по ответам детей).


Семьи большинства пациентов (64,2%) относятся к группе с низким уровнем доходов и нестабильным финансовым положением, где достоверно снижено (р<0,05) КЖ ребенка по шкалам физического (на 39,4%), социального (на 45,5%), психосоциального функционирования (на 35%) и общего балла (на 28%) по ответам детей.

Также выявлены статистически значимые различия КЖ детей (р<0,05), проживающих в семьях с неудовлетворительной социально-гигиенической характеристикой по шкалам ролевого (на 46,8%) по ответам детей и физического функционирования (на 25,5%) по ответам родителей.

Оценка социальной адаптации пациентов по признаку «семейные отношения» выявила, что 28,2% семей имеют неблагоприятный внутрисемейный климат, где параметры КЖ статистически значимо ниже по шкале социальное функционирование на 18,2% (р<0,05) по ответам детей и на 28,2% (р<0,005) по ответам родителей.

Половина родителей (48,7%) отметили заниженную самооценку ребенка. Нами выявлена статистически значимая связь КЖ от психологического здоровья ребенка, чем выше самооценка ребенка, тем выше КЖ по шкалам физического (+16,7%, р<0,02), социального (+20,6%, р<0,01), психосоциального функционирования (+14,3%, р<0,01) и общего балла по ответам детей (рис.3).

Рис.3. ^ Влияние самооценки детей с целиакией 8 – 18 лет на КЖ (по ответам детей).


Нами выявлено статистически достоверное (р<0,05) влияние физического развития на КЖ, при нормальном физическом развитии выше КЖ по шкалам эмоционального на 13%, психосоциального функционирования на 7,3%, общего балла на 5,5% по ответам детей (рис.4).

Рис.4. ^ Влияние физического развития на параметры КЖ детей с целиакией 8 – 18 лет (по ответам детей).


Строго аглютеновую диету соблюдают 41,7% детей, у 33,3% детей отмечаются погрешности в диете и 25,0% детей не соблюдают диету. Комплайнс достоверно выше у детей, состоящих в общественной организации «Ника» (р<0,05). Не соблюдают диету дети из семей с низким социальным статусом, у них сохраняется диспепсия, отставание в физическом развитии.

В пятой главе дана оценка организации медико-социальной помощи детям с целиакией на принципах системного подхода.

Нерешенные проблемы организации медико-социальной помощи детям с целиакией на муниципальном уровне: высокая распространенность целиакии в г. Якутск 1:893; преобладание (83,7%) типичной формы целиакии, соотношение типичной целиакии к атипичной 1,8:1 говорит о проблемах диагностики скрытой, атипичной целиакии; отсутствие скрининга целиакии среди детей группы риска, образовательной программы для семьи, воспитывающей ребенка с целиакией; отсутствие аглютеновой диеты в стационарных учреждениях системы муниципального здравоохранения, психологического сопровождения семьи, воспитывающих ребенка с целиакией, реабилитации и диспансеризации детей с целиакией на амбулаторно-поликлиническом звене явились обоснованием данного исследования.

Полученные нами в ходе исследования результаты положены в основу разработанной модели оптимизации медико-социальной помощи детям с целиакией и их семьям, которая представлена в виде 4 блоков: организационный, медицинский, социально-психологический, образовательный (рис. 5).

Особенностью медико-социальной помощи детям с целиакией в муниципальном здравоохранении г. Якутск является организация стационарных и стационарозамешающих форм медицинского обслуживания детей с межведомственным подходом. Основным направлением в кадровой политике яв­ляется повышение квалификации врачей, преимущественное развитие диагностической базы и широкое вне­дре­ние врачебных диагностических технологий.

Нами разработана программа динамического наблюдения за данной категорией больных, которая включает в себя:

I этап - выявление группы риска по оценочной таблице (Ревнова М.О., 2005; Исабекова Т.К., 2008), проведение скрининговой серологической диагностики, постановка первичного диагноза или исключение;

II этап - обследование в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения республиканской больницы с целью верификации диагноза;

III этап - дальнейшее диспансерное наблюдение за больным с установленным диагнозом целиакии в условиях первичной медико-санитарной службы с проведением пролонгированной терапии (продолжение лечения, рекомендованного в стационаре после выписки) и реабилитации с целью достижения длительной ремиссии. Программой определен перечень диагностических процедур на поликлиническом этапе, кратность их проведения, а также предусмотрен дальнейший план госпитализаций.





Рис. 5.^ Организационная модель наблюдения больных детей с целиакией в системе муниципального здравоохранения городского округ


Материалы исследования использованы при внедрении муниципальной программы «Охрана здоровья женщин и детей г. Якутск на 2008-2011 гг.» (информационно-методический раздел, повышение профессиональных знаний медицинских работников по вопросам диагностики и лечения целиакии, внедрение скринирующей серологической диагностики целиакии среди групп риска на первичном звене).

В педиатрическом отделении № 1 МУ ДГБ нами организованы целевые курсы реабилитации детей с целиакией.

Система реабилитации детей с целиакией г. Якутск включает 4 принципа: 1) семейный подход к оздоровлению детей; 2) этапность и преемственность наблюдения больного в условиях гастроэнтерологического стационара, диспансерного кабинета и отделения восстановительного лечения, санатория; 3) определяющая роль педиатра в реабилитации детей; 4) межведомственный подход к оздоровлению.

В индивидуальной программе реабилитации детей с целиакией можно выделить 4 основных направления:  1) диетотерапию (аглютеновая диета), 2) медикаментозную терапию осложнений целиакии и сопутствующих заболеваний, 3) образовательные программы для детей с целиакией и их родителей, 4) психологическое сопровождение семьи.

Применены следующие методы лечения: 1) Режим дня (шадящий, тонизирующий, тренирующий – соответственно 3, 5 и 7 дней). 2) Лечебное питание – стол № 4, аглютеновый. 3) Лечебная физкультура. 4) Физиолечение: аппаратное, тепло-, водолечение, массаж. 5) Фитотерапия. 6) Медикаментозная терапия. 7) Санация ротовой полости. 8) Психопедагогические мероприятия. 8) Школа здоровья для семьи.

Анализ клинической эффективности проводился по динамике болевого, диспепсического и астенического синдромов.

При изучении структуры сопутствующей патологии у детей, больных целиакией выявили: на 1 месте - болезни органов пищеварения (54,9 %), на 2 месте - нарушения со стороны нервной системы (27,5 %), на 3 месте - врожденные аномалии развития (19,9 %), на 4 месте - атопический дерматит и задержка роста (по 17,5 %), на 5 месте - бронхиальная астма (11,2 %).

Результаты психологических исследований указывают на чрезмерную возбудимость и впечатлительность детей с целиакией. Наиболее информативными оказались следующие симптомы: нарушение внимания в сочетании с гиперактивностью, приводящие к психомоторной нестабильности, импульсивности, агрессивности (наблюдалось у 15 детей, что составляет 45,5%); частые головные боли, утомляемость у 8 детей – 24,2%; нарушения сна у 3 детей -9,1%; нарушения поведения (бродяжничество, клептомания) у 2 детей – 6,1%.

По результатам проведенного обследования выявлено: астенический тип изменения психических процессов (повышенная истощаемость внимания -10,3%); органический тип изменения психических процессов - 3,4% (одновременно снижение внимания, памяти, мышления); повышенный уровень тревожности - 24,1%; акцентуация характера - 3,4%.

Психокоррекционная работа с пациентами была направлена на повышение стрессоустойчивости, самооценки и коммуникативных способностей. Регулярно посещали и прошли полный курс 77,0% детей. Положительная динамика отмечена в 75,5%. Проведенное исследование показало необходимость включения в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий психотерапевтической помощи, направленной на адаптацию больного и его семьи к соблюдению пожизненной безглютеновой диеты и коррекцию его психоэмоционального состояния. Это позволяет повысить эффективность оказываемой медицинской помощи и улучшить КЖ детей с целиакией.

С целью оценки эффективности проводимых мероприятий нами было изучено КЖ детей с целиакией до и после реабилитации. Результаты проведенного исследования до лечения показали, что целиакия приводит к значительному снижению всех составляющих компонентов КЖ, а именно, физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования ребенка и его семьи. При динамичном наблюдении с проведением восстановительно-реабилитационных мероприятий нами выявлены достоверное (р<0,05) улучшение параметров КЖ у детей 8-12 лет по шкалам: эмоционального (+12,4%), социального (+14,9%), ролевого (+11,4%), психосоциального функционирования (+13,0%) по ответам детей (табл.5).


Таблица 5

^ Параметры КЖ детей с целиакией 8-18 лет до и после реабилитации (М±σ; по ответам детей)

Параметры КЖ

8-12 лет (n=28)

13-18 лет (n=11)

р

До

После

До

После

ФФ

63,7±14,0

65,5±22,2

69,0±21,9*

78,3±8,8*

р<0,05

ЭФ

54,2±13,5*

60,9±21,3*

66,3±19,5*

76,3±8,3*

р<0,05

СФ

63,9±18,9**

73,4±22,7**

83,6±18,4

85,7±15,3

р<0,005

РФ

55,1±14,9*

61,4±22,2*

65,9±13,0*

70,6±11,4*

р<0,05

ПСФ

57,7±12,0*

65,2±17,5*

71,9±8,8*

77,5±11,6*

р<0,05

ОБ

59,2±14,7*

64,1±18,3*

71,2±10,4**

77,7±10,9*

**р<0,005


По ответам родителей выявлено достоверное (р<0,05) улучшение параметров КЖ по шкале физического функционирования (+16,6%). У детей 13-18 лет отмечается улучшение (р<0,05) параметров КЖ по шкалам: физического (+13,5%), эмоционального (+15,1%), ролевого (+7,1%) и психосоциального функционирования (+7,8%). Наиболее высокие показатели выявлены по шкалам физического и эмоционального функционирования, которые у детей страдали в большей степени до проведения реабилитационных мероприятий (табл.6).


Таблица 6

^ Параметры КЖ детей c целиакией 8-18 лет до и после реабилитации (М±σ; по ответам родителей)

Параметры КЖ

8-12 лет (n=28)

13-18 лет (n=11)

р

До

После

До

После

ФФ

54,6±23,1*

63,7±14,0*

70,7±18,0*

75,8±17,9*

р<0,05

ЭФ

59,2±20,8

60,8±20,9

62,2±23,3*

70,9±20,2*

р<0,05

СФ

63,9±18,9

63,5±27,6

81,8±28,0

80,9±25,2*

р<0,05

РФ

53,3±18,8

51,6±24,2

64,0±25,1

62,7±19,9

р>0,05

ПСФ

61,4±16,4*

56,6±21,5*

69,3±23,2

71,5±20,5*

р<0,05

ОБ

57,7±20,4

59,9±21,6

69,7±20,8*

72,5±23,2*

р<0,05


Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективности восстановительного и превентивного лечения больных на реабилитационном этапе динамического наблюдения. КЖ может служить критерием эффективности мероприятий диспансерного наблюдения.

^ В заключении подведены итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.


ВЫВОДЫ

1. Целиакия является распространенным заболеванием в г. Якутск, частота, которой составляет 1:893, из них 83,7% случаев является типичной формой целиакии. Длительность заболевания до верификации диагноза составляет 5±2,7 лет, что требует решения организационных проблем: внедрения в практику новых методов диагностики (скрининг-диагностика), своевременного выявления данной патологии (атипичных, латентных форм), непрерывного наблюдения, реабилитации, социальной поддержки семей, воспитывающих детей с целиакией, а также дальнейшего совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией.

2. Установлено, что целиакия у детей приводит к значительному снижению всех составляющих компонентов качества жизни, а именно - физического, эмоционального и социального функционирования. Параметры качества жизни респондентов основной группы по всем шкалам опросника PedsQL достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05) и в большей степени страдает психосоциальное функционирование у детей с целиакией.

3. У мальчиков с целиакией 13-18 лет в большей степени страдает физическое (61,6±24,3 против 82,0±7,7 у девочек, р<0,01) и ролевое функционирование (52,1±23,6 против 85,0±9,1 у девочек, р<0,01), у девочек 8-12 лет – эмоциональное (46,8±19,8 против 64,2±19,4 у мальчиков, р<0,01). Это свидетельствует о необходимости гендерного подхода к разработке профилактических и лечебных программ.

4. На качество жизни детей с целиакией 8-18 лет оказывают негативное влияние такие социальные факторы, как неблагоприятная психологическая обстановка в семье, сниженная самооценка, низкий уровень образования родителей, низкий материальный доход и полнота семьи, психологическое и физическое здоровье. Родители оценивают КЖ детей ниже, чем сами дети, причем степень разногласий зависит от возраста ребенка, пола, состояния здоровья, образования родителей, доходов семьи, ее полноты. По результатам медико–социального исследования семьи выявлен ее реабилитационный потенциал, созданы фокус - группы социального риска для оказания адресной помощи семьям детей с целиакией.

5. По данным длительного динамического наблюдения установлено, что только 41,7% детей с целиакией тщательно соблюдают аглютеновую диету, 33,3% - не достаточно строго придерживаются диеты, а 25,0% - не соблюдают ее, что отражается на качестве реабилитации детей с целиакией.

6. На модели целиакии показано, что качество жизни может служить критерием эффективности: диспансерного наблюдения, стационарозамещаю-щих технологий, методов реабилитации. КЖ детей с целиакией достоверно повышается по всем шкалам функционирования после проведения комплекса восстановительно-реабилитационных мероприятий (медико-психолого-социальной коррекции) на фоне диспансерного наблюдения (р<0,05).


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторных условиях для оценки КЖ детей рекомендуется использование международных педиатрических инструментов, подтвердивших свои удовлетворительные психометрические свойства. Опросник PedsQLтм4.0 может применяться в целях исследования качества жизни детей:

  • в целях обоснования его как критерия комплексной оценки состояния здоровья с последующим внедрением в нее;

  • как скрининговой методики при массовых обследованиях детских контингентов и осуществления мониторинга. В случае сниженных параметров качества жизни у детей по сравнению со средне - возрастными популяционными значениями необходимо проведение углубленного осмотра и обследования;

  • для формирования групп медико-социального риска в условиях медико-социальных кабинетов детских поликлиник.

2. Внедрить показатель КЖ как критерий эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий:

  • в амбулаторно-поликлиническом звене – эффективности здоровьесберегающих методик, стационарозамещающих технологий, мероприятий диспансерного наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями;

  • в стационарном звене – эффективности проводимой терапии, сравнения эффективности различных лекарственных препаратов и схем лечения, проведения фармакоэкономических расчетов;

  • в санаторно-курортном звене – эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

  • При разработке лечебно-профилактических программ использовать гендерный подход с учетом показателя качества жизни: у мальчиков делать больший акцент на физические методы оздоровления, у девочек более активно использовать психологическую помощь.

4. С целью совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией необходимо проведение следующих организационно-методических мероприятий: отбор групп риска формирования целиакии среди детского контингента (использовать скрининг-тест и оценочную таблицу); использование стандартизированной модели обследования; анализ качества медицинской помощи (в том числе оценка показателей качества жизни); совершенствование системы диспансерного наблюдения больных и профилактики осложнений; улучшение подготовки кадров.

5. Организацию диагностики и лечения целиакии необходимо строить по трехэтапному принципу: амбулаторный, стационарный и реабилитационный (в условиях дневного стационара, отделении восстановительного лечения, санатория).

6. Система реабилитации больных целиакией должна включать мероприятия: а) диагностические (ранняя диагностика), б) терапевтические (соблюдение аглютеновой диеты, лечение сопутствующей патологии и осложнений), в) психологические (психологическая коррекция ребенка и его семьи, адаптация его к социальной среде) и г) организацию внедрения межведомственного взаимодействия (социальная защита - создание системы обеспечения больных целиакией продуктами, не содержащими глютен, социальный патронаж семей группы риска; управление образования – организация диеты в группе дошкольного учреждения и летнего оздоровительного стационарного учреждения; общественная организация – обучение смене образа жизни семьи, лоббирование интересов больных в различных ведомствах; введение маркировки безглютеновых продуктов).

7. Система диспансерного наблюдения за больными целиакией должна включать: а) контроль за соблюдением безглютеновой диеты, б) определение степени ограничения жизнедеятельности, в) своевременное выявление осложнений целиакии: аутоиммунных и онкологических болезней, г) диагностику и лечение сопутствующих заболеваний, д) образовательные программы для детей, больных целиакией и их родителей, е) психологическое сопровождение семьи.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саввина, А.Д. Актуальные проблемы оказания медико-социальной помощи детям и подросткам г. Якутска / А.Д. Саввина, О.В. Ножнинова // Сборник материалов республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии». – Якутск: ЯГУ, 2007. – С.41 - 42.

2. Саввина, А.Д. Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям г. Якутск / А.Д. Саввина, О.В. Ножнинова. // «Актуальные вопросы организации муниципального здравоохранения»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 375-летию вхождения Якутии в состав Российского государства и основания г. Якутск. – Якутск, 2007. – С. 42 - 43.

3. Саввина, А.Д. Организация медико-социальной помощи детям и подросткам из группы риска г. Якутск / Т.В. Рудых, Н.М. Слепцова, А.Д. Саввина //«Актуальные вопросы организации муниципального здравоохранения»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Якутск, 2007. – С. 44 - 47.

4. Саввина, А.Д. Результаты мониторинга состояния здоровья школьников города Якутск / А.Д. Саввина, О.В. Ножнинова, Н.В. Саввина // «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях»: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Якутск: ЯГУ, 2008. – С. 122 - 126.

5. Саввина, А.Д. Оздоровление детей в загородных стационарных учреждениях отдыха и оздоровления / О.В. Ножнинова О.В., Н.К. Петухова, А.К. Халанникова. // «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях»: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Якутск: ЯГУ, 2008. – С. 107 - 109.

6. Саввина, А.Д. Диспансерное наблюдение больных целиакией в г. Якутск / Н.В. Саввина, О.В. Ножнинова, Т.В. Рудых. // «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии»: Сборник материалов республиканской научно-практической конференции. – Якутск: ЯГУ, 2009. – С.83 - 85.

7. Саввина, А.Д. Данные катамнеза детей, страдающих целиакией / А.Д. Саввина, О.В. Ножнинова, Н.В. Саввина. // «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии»: Сборник материалов республиканской научно-практической конференции. – Якутск: ЯГУ, 2009. – С.86 - 88.

8. Саввина, А.Д. Особенности медико-социальной помощи детям и подросткам г. Якутск / А.Д. Саввина, Т.В. Рудых, Л.В. Александрова // «Подросток: рост и развитие»: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Якутск: ЯГУ, 2009. – С. 118 - 122.

9. Саввина, А.Д. Исследование нервно-психических расстройств у школьников / А.П. Иванова, А.В. Вьючин, Н.В. Саввина // «Подросток: рост и развитие»: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Якутск: ЯГУ, 2009. – С.52 - 54.

10. Саввина, А.Д. Результаты внутриведомственной экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи / Я.В. Платонова, О.В. Ножнинова, А.Д. Саввина //Якутский медицинский журнал, 2009. – № 1 (25). – С. 41- 44.

11. Саввина, А.Д. Проблемы организации диагностики целиакии у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) / А.Д. Саввина, Н.В. Саввина, Г.М. Мельчанова, Н.Н. Грязнухина //Якутский медицинский журнал, 2009. – № 1 (25). – С. 53 - 54.

12. Саввина, А.Д. Питание при целиакии: Методические рекомендации // Н.В. Саввина, А.Д. Саввина, Е.Н. Никонова. – Якутск: ЯГУ, 2009. – 48 с.

13. Саввина, А.Д. Целиакия: медико-социальные аспекты и реабилитация: Руководство для врачей // Н.В. Саввина, А.Д. Саввина, Н.Н. Грязнухина, Г.М. Мельчанова. – Якутск: ЯГУ, 2009. – 117 с.

14. Саввина, А.Д. Сравнение качества жизни больных целиакией детей в возрасте 8-18 лет по полу и возрасту / Н.В. Саввина, О.В. Ножнинова, Н.Н. Грязнухина // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – Томск, 2009. – С. 129.

15. Саввина, А.Д. К вопросу соблюдения диеты у детей, больных целиакией / Н.В. Саввина, О.В. Ножнинова, Н.Н. Грязнухина. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – Томск, 2009. – С. 130.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconОптимизация оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями 14. 01. 08 Педиатрия 14.

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconСовершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconНестабильность позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме (математическое моделирование, пути

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconОрганизация медико-социальной реабилитации детей с врожденной патологией лица и челюстей 14. 00.

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconОбоснование мер по совершенствованию ортодонтической помощи детям на региональном уровне 14. 00.

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconЭпидемиология сахарного диабета и основные направления совершенствования диабетологической помощи

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconСовершенствование ортодонтической помощи детям и подросткам г. Алматы с зубочелюстными аномалиями

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconВопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01.

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconМедико-социальные аспекты организации помощи больным с инсультами в г. Астрахани >14. 00. 33 общественное

Качество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 Педиатрия iconСовершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы