ВОПРОСЫ:
|
ВАШИ ОТВЕТЫ:
(заполняйте в соответствующей графе. Если не хватает места, графа будет увеличиваться автоматически по мере заполнения):
|
Ваше Ф.И.О.
|
|
Дата рождения:
|
|
Страна и город проживания:
|
|
Телефон для связи:
|
|
Skype:
|
|
Е-майл:
|
|
Ваш рост:
|
|
Ваш вес:
|
|
Какое(ие) заболевание(я) Вас беспокоит (ят)?
|
|
Какое медицинское лечение Вы получаете/ получили и когда?
|
|
Какое дополнительное / альтернативное лечение Вы получили/получаете и когда?
|
|
Помимо вышеперечисленных лечений, что Вы делаете для того, чтобы поддерживать здоровье в хорошей форме?
|
|
Ваше образование и специальность (нужное подчеркнуть или выделить):
|
1. неоконченное среднее
2. среднее, средне-техническое
3. высшее
Специальность:
|
Работаете ли Вы по специальности?
|
1. Да
2. Нет
|
Как Вы зарабатываете деньги?
Если Вы работаете по найму, кратко опишите за что Вам платит работодатель.
Если у Вас свой бизнес - за что Вам платят клиенты.
|
|
Напишите 5 самых важных целей, которые Вы поставили перед собой на ближайшее время.
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Были ли случаи заболевания раком в Вашей семье (дедушка, бабушка, родители, брат, сестра)?
|
|
Ваши жилищные условия:
|
1. со всеми удобствами
2. без удобств (нет ванной, туалета)
3. живу в общежитии
|
Профессиональная вредность на работе:
|
1. нет
2. да _________________________(указать какая и сколько лет Вы проработали)
|
Вы состоите на диспансерном учете?
|
1. у онколога
2. у уролога
3. у проктолога
4. у гинеколога
5. ____________________(другое заполнить)
|
Вас беспокоят частые инфекционно-воспалительные заболевания?
|
1. нет
2. ангина, тонзиллит
3. гингивит, стоматит (воспаление десен или полости рта)
4. бронхиты, повторные воспаления легких.
|
Есть ли у Вас сахарный диабет?
|
1. нет
2. да
3. не знаю
|
В данный момент принимаете ли Вы какие-либо лекарства?
|
1. Нет
2. Да, __________________________(указать какие)
|
Вас беспокоит быстро наступающая или постоянная слабость, утомляемость?
|
1. нет
2. более месяца
3. более 6 месяцев
|
Вы замечаете у себя подавленное настроение, безразличие к происходящему, депрессию?
|
1. Нет
2. Да
|
Вы принимали гормональные препараты?
|
1. нет
2. для стимуляции родов
3. с лечебной целью (в связи с каким-либо заболеванием)
|
Вас беспокоит бессонница?
|
1. Нет
2. Да
|
Принимаете ли Вы снотворное?
|
1. Нет
2. Постоянно
3. Иногда
|
У Вас были ушибы или травмы?
|
1. Нет
2. Да _____________________________(указать какие и год)
|
Когда Вы в последний раз проходили медосмотр?
|
1. никогда не проходил(а)
2. проходил (а) менее года назад
_____________________________________
(указать у каких специалистов)
3. проходила более года назад________________________________
(указать у каких специалистов)
|
Когда Вы в последний раз проходили флюорографию?
|
1. менее года назад
2. более года назад
|
Вас беспокоят сердцебиения, перебои или боли в области сердца или за грудиной?
|
1. нет
2. очень редко
3. при физической или эмоциональной нагрузке
4. часто
|
Вас беспокоит одышка при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице или при физической
нагрузке?
|
1. нет
2. при незначительной нагрузке или подъеме на один этаж
3. только при большой физической нагрузке или длительной быстрой ходьбе
|
Вас беспокоят постоянно зябнущие ступни ног или чувство онемения?
|
1. нет
2. иногда
3. часто или постоянно
|
Вас беспокоит боль при ходьбе в ногах, вынуждающая останавливаться и
пережидать ее исчезновение?
|
1. нет
2. появляется через 500 метров
3. появляется через 300 метров и меньше
|
Вас беспокоят боли или онемение в руках или ногах, усиливающиеся ночью
|
1. нет
2. да
|
Вас беспокоят шум или тяжесть в голове
|
1. нет
2. редко
3. часто или постоянно
|
Опишите 3 самых больших постоянных источника стресса и проблем,
которые мешают Ваш жить счастливой и здоровой жизнью:
|
|
Какие проблемы или вопросы Вы ожидаете решить с помощью индивидуальной работы со мной (личного коучинга)?
|
|
Что Вы уже делали для того, чтобы разрешить эти проблемы и какой был результат?
|
|
Примерные сроки решения проблем:
|
|
Что произойдет, если проблемы не будут решены в срок?
|
|
Что произойдет, если проблемы не будут решены совсем?
|
|
Почему эти проблемы Вы хотите решить именно с моей помощью?
|
|
Почему мне стоит работать именно с Вами?
|
|
Вы ознакомились с Условиями работы по программам выздоровления и принимаете их (http://www.rakneprigovor.ru/individualnye-programmy/usloviya-raboty)?
|
1. да
2. нет
|
