Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы icon

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы





Скачать 54.18 Kb.
НазваниеКонфиденциальны. Вопросы: ваши ответы
Дата30.01.2013
Размер54.18 Kb.
ТипДокументы

www.raknepigovor.ru

Личный коучинг по программам выздоровления Светланы Догусой.


ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНКЕТА

Данные, указанные в анкете строго конфиденциальны.


ВОПРОСЫ:

ВАШИ ОТВЕТЫ:

(заполняйте в соответствующей графе. Если не хватает места, графа будет увеличиваться автоматически по мере заполнения):

Ваше Ф.И.О.





Дата рождения:




Страна и город проживания:




Телефон для связи:




Skype:




Е-майл:




Ваш рост:




Ваш вес:




Какое(ие) заболевание(я) Вас беспокоит (ят)?




Какое медицинское лечение Вы получаете/ получили и когда?




Какое дополнительное / альтернативное лечение Вы получили/получаете и когда?






Помимо вышеперечисленных лечений, что Вы делаете для того, чтобы поддерживать здоровье в хорошей форме?





Ваше образование и специальность (нужное подчеркнуть или выделить):

1. неоконченное среднее

2. среднее, средне-техническое

3. высшее

Специальность:


Работаете ли Вы по специальности?

1. Да

2. Нет

Как Вы зарабатываете деньги?

Если Вы работаете по найму, кратко опишите за что Вам платит работодатель.

Если у Вас свой бизнес - за что Вам платят клиенты.




Напишите 5 самых важных целей, которые Вы поставили перед собой на ближайшее время.

1.

2.

3.

4.

5.

Были ли случаи заболевания раком в Вашей семье (дедушка, бабушка, родители, брат, сестра)?





Ваши жилищные условия:

1. со всеми удобствами

2. без удобств (нет ванной, туалета)

3. живу в общежитии



Профессиональная вредность на работе:


1. нет

2. да _________________________(указать какая и сколько лет Вы проработали)

Вы состоите на диспансерном учете?


1. у онколога

2. у уролога

3. у проктолога

4. у гинеколога

5. ____________________(другое заполнить)

Вас беспокоят частые инфекционно-воспалительные заболевания?


1. нет

2. ангина, тонзиллит

3. гингивит, стоматит (воспаление десен или полости рта)

4. бронхиты, повторные воспаления легких.


Есть ли у Вас сахарный диабет?

1. нет

2. да

3. не знаю

В данный момент принимаете ли Вы какие-либо лекарства?

1. Нет

2. Да, __________________________(указать какие)

Вас беспокоит быстро наступающая или постоянная слабость, утомляемость?


1. нет

2. более месяца

3. более 6 месяцев

Вы замечаете у себя подавленное настроение, безразличие к происходящему, депрессию?




1. Нет

2. Да

Вы принимали гормональные препараты?


1. нет

2. для стимуляции родов

3. с лечебной целью (в связи с каким-либо заболеванием)

Вас беспокоит бессонница?


1. Нет

2. Да

Принимаете ли Вы снотворное?

1. Нет

2. Постоянно

3. Иногда

У Вас были ушибы или травмы?


1. Нет

2. Да _____________________________(указать какие и год)

Когда Вы в последний раз проходили медосмотр?


1. никогда не проходил(а)

2. проходил (а) менее года назад

_____________________________________

(указать у каких специалистов)

3. проходила более года назад________________________________

(указать у каких специалистов)


Когда Вы в последний раз проходили флюорографию?


1. менее года назад

2. более года назад


Вас беспокоят сердцебиения, перебои или боли в области сердца или за грудиной?


1. нет

2. очень редко

3. при физической или эмоциональной нагрузке

4. часто

Вас беспокоит одышка при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице или при физической

нагрузке?


1. нет

2. при незначительной нагрузке или подъеме на один этаж

3. только при большой физической нагрузке или длительной быстрой ходьбе


Вас беспокоят постоянно зябнущие ступни ног или чувство онемения?


1. нет

2. иногда

3. часто или постоянно


Вас беспокоит боль при ходьбе в ногах, вынуждающая останавливаться и

пережидать ее исчезновение?


1. нет

2. появляется через 500 метров

3. появляется через 300 метров и меньше


Вас беспокоят боли или онемение в руках или ногах, усиливающиеся ночью


1. нет

2. да


Вас беспокоят шум или тяжесть в голове


1. нет

2. редко

3. часто или постоянно


Опишите 3 самых больших постоянных источника стресса и проблем,

которые мешают Ваш жить счастливой и здоровой жизнью:





Какие проблемы или вопросы Вы ожидаете решить с помощью индивидуальной работы со мной (личного коучинга)?





Что Вы уже делали для того, чтобы разрешить эти проблемы и какой был результат?




Примерные сроки решения проблем:





Что произойдет, если проблемы не будут решены в срок?





Что произойдет, если проблемы не будут решены совсем?





Почему эти проблемы Вы хотите решить именно с моей помощью?





Почему мне стоит работать именно с Вами?





Вы ознакомились с Условиями работы по программам выздоровления и принимаете их (http://www.rakneprigovor.ru/individualnye-programmy/usloviya-raboty)?


1. да

2. нет



Благодарю за заполнение анкеты.

Пошлите заполненную анкету на электронную почту: rakneprigovor@rakneprigovor.ru

СПАСИБО!

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconАппарат вч ивл зислайн jv100, вопросы и ответы. © Ответы на вопросы: Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков,

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconВопрос-ответ отвечаем на ваши «горячие» вопросы

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconВопрос-ответ отвечаем на ваши «горячие» вопросы

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconБудем рады ответить на все Ваши вопросы по тел

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconВаши предложения по повестке совещания, а также вопросы направляйте в адрес Территориального фонда

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconВопросы и ответы про полиомиелит

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconЛиквидация полиомиелита: вопросы и ответы

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconЛиквидация полиомиелита: вопросы и ответы

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы icon13. 30-14. 00 Обсуждение докладов, ответы н вопросы

Конфиденциальны. Вопросы: ваши ответы iconЛиквидация полиомиелита: вопросы и ответы

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы