Церебральные артериальные и венозные дистонии у детей (механизмы, клинические проявления и лечение) 14. 00. 13 нервные болезни
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
На правах рукописи Долгих Галина Борисовна ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ И ВЕНОЗНЫЕ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ (механизмы, клинические проявления и лечение) 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Казань-2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Иваничев доктор медицинских наук, профессор Марс Константинович Михайлов ^ : доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович, доктор медицинских наук, профессор Хабиров Фарит Ахатович доктор медицинских наук профессор Хасанова Дина Рустемовна. ^ Государственного образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится « ____»___________ 200 г. в_________час. на заседании диссертационного Совета Д.- 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11). Автореферат разослан «______» _________________ Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинский наук доцент Е.К. Ларюкова ^ Актуальность проблемы Церебральная сосудистая патология широко распространена среди населения. Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности при церебрососудистых заболеваниях, особенно в молодом возрасте, определяет актуальность данной проблемы (Деев А.С.и др., 2000, Верещагин Н.В.и др., 2001, Жулев Н.М. и др., 2002, Гусев Е.И , 2003, Одинак М.М. и др., 2003, Чуканова Е.И., 2005, Пуррой Ф., и др.,2008, Kaye V., 2003., Kleindorfer D., et al., 2005, Bogousslavsky J. 2005, Johnston S.C. et al., 2007). Распространенность инсультов у детей составляет по данным различных авторов от 2 до 13,5 на 100000 детей (Линьков В.В. и др.,1995, Kramarow E.et al., 1999, Carlin T.M., 2002, Noce T.R., et al. 2004). В результате ишемических инсультов у детей отмечается в 61% случаев стойкий неврологический дефицит, в 12% - смертельный исход, при геморрагических инсультах - 34% и 29% соответственно (Мошетова Л.К. и др., 2006, De Veber G., 2000). Однако этиология ишемического инсульта устанавливается только у 32% больных детей (Зыков В.П. и др., 2007). Научные труды, посвященные артериальной сосудистой патологии головного мозга у взрослого населения, многочисленны и обширны (Верещагин и др., 1993, Пышкина Л.И. и др., 2000, Одинак М.М. и др., 2003, Siewert B. et al., 1995, Engelhorn T. et al., 2005, Wessels T. et al., 2006). Однако исследований венозного церебрального кровообращения недостаточно (Семенов С.Е. и др., 2000, Бокерия Л.А. и др., 2003, Mattle H.P. et al.,1991, Valdueza J. et al., 1995, Ikawa F. et al., 1995, Suzuki Y. et al., 2001, Röttger C. еt al., 2005), а в детском возрасте, особенно в перинатальном периоде, данная проблема представлена небольшим количеством работ (Румянцев А.Г. и др., 2003, Росин Ю.А., 2004, Зубарева Е.А. и др., 2005, Pfannschmindt J. et al., 1988, Hill A. et al., 1992, Töpper R., et al., 1999, Tsao P.N. et al., 1999, Gailloud P et al., 2006). Многие исследователи указывают на необходимость активного изучения мозгового кровообращения у детей, начиная с ранних периодов детства (Лобов М.А., 2001, Ильенко Л.И. и др., 2003, Gabis L.V et al., 2002, Lynch J.K.,2004). В работах А.Ю. Ратнера (1983), Л.О. Бадаляна и др.(1991), H.J. Fullerton et al. (2003), M. Steinlin et al. (2004) большое внимание уделяется обнаружению ранних симптомов преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения, выявлению факторов риска развития инсультов у детей (Зыков В.П. и др., 2006, Perkins F.F., Bulter I.J.,2005). По данным экспертов ВОЗ распространенность вертебральных деформаций у детей составляет 5-9%, а у взрослого населения достигает 40-80%, что связано с недооценкой «минимальных» неврологических проявлений спинальной травмы у детей (Скоромец А.А и др., 2003). Актуальным остается раннее распознавание и лечение перинатальных церебральных нарушений гипоксически- травматического генеза (Пальчик А.Б. и др., 2000, Левитина Е.В., 2001, Иваничев Г.А. и др., 2001, Амос Е.Г. и др., 2001, Петрухин А.С., 2004, Андреева А.А. и др. 2004, Impey L. et al., 2001). Морфологическая и функциональная незрелость головного мозга новорожденного приводит к ошибкам в диагностике и трактовке сосудистых нарушений как общемозговых проблем, без разграничений артериальных или венозных нарушений мозгового кровотока. Наиболее оптимальным в диагностике венозных дистоний является системный подход в оценке этиологии, клиники и патогенеза венозных дисциркуляций, итогом которого может быть назначение адекватного лечения (Андреев А.В. и др., 2002) . Использование ТКД для изучения кровотока по венам и синусам до последнего времени остается трудновыполнимой задачей (Чечеткин А.О. и др., 1999, Markus H. et al., 2000, Babikian V.L et al., 2000, Schreiber S.J. et al.,2002). Затрудняет изучение венозного кровотока значительная анатомическая вариабельность вен и синусов в норме, отсутствие четких критериев, подтверждающих именно данный искомый сосуд, недостаточный клинический интерес к церебровенозным заболеваниям. Изучение скорости кровотока по венам и синусам у детей раннего возраста с помощью дуплексного сканирования началось с 1987 года (Grant E., et all, 1987., Winkler P., et all, 1989), однако до настоящего времени нет нормативных данных по венозному кровотоку у детей разных возрастных групп. Остается малоизученной сосудистая патология у детей дошкольного возраста в связи с редким обращением их с жалобами на головные боли. У детей школьного возраста головные боли чаще трактуются с позиции вегетососудистой дистонии (Талицкая О.Е. и др., 1999, Аникин В.В. и др., 2000, Сафронова А.И. и др., 2001), головной боли напряжения (Кваскова И.В и др, 1999, Рачин А.П., 2002), отмечается гипердиагностика гипертензионного синдрома в условиях поликлиники (Мазитова А.М и др., 1995). ^ Определение критериев клинической и инструментальной диагностики церебральных артериальных и венозных дистоний у детей разного возраста с разработкой патогенетически обоснованных схем лечения. ^ 1. Изучить клинико-сонографические показатели перинатальной энцефалопатии у детей с нарушениями мозговой гемодинамики, выявленные при ультразвуковом допплеровском мониторировании. 2. Определить исходы ишемических и геморрагических перинатальных энцефалопатий и соответствующие им допплерографические паттерны у детей раннего возраста. 3. Проанализировать основные показатели церебрального кровотока, их соответствие клиническим проявлениям и структурно-функциональным нарушениям, выявленным при нейровизуализации у детей старших возрастных групп. 4. Выявить основные клинико-допплерографические формы артериальных и венозных дистоний у детей дошкольного и школьного возраста, определить возможную связь с сосудистыми головными болями. 5. Обосновать эффективность медикаментозной, лазерной и рефлексотерапии и показания для их применения в составе комплексной терапии церебральных сосудистых нарушений. 6. Разработать диагностический алгоритм церебральных артериальных и венозный дистоний у детей разных возрастных групп. ^ 1. Изучено состояние артериального и венозного кровотока у детей раннего возраста с учетом различных этиологических факторов и патофизиологических звеньев развития перинатальных энцефалопатий. Полученные результаты имеют существенное значение при дифференцированном подходе к лечению.
4. Проведение клинического и УЗИ- мониторирования позволило оценить сроки возникновения, характер и степень тяжести поражения структур головного мозга и соответствующее им нарушение мозгового кровотока у детей с перинатальными энцефалопатиями. Достоверно преобладают и имеют более тяжелые исходы дети с гипоксически- ишемическими повреждениями (p<0,01), что является существенным при профилактике перинатальной гипоксии у новорожденных. 5. Изучение кровотока у детей ясельного возраста дало возможность определить степень и выраженность последствий перинатального поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, судорожные состояния, гидроцефалия, детский церебральный паралич, речевые расстройства и др.) и выявить начало формирования сосудистой головной боли у детей в дошкольный и школьный периоды. Установлено, что в первые три года преобладают венозные дистонии независимо от этиологии. У больных школьного возраста чаще встречаются вертеброгенные головные боли. 6. Установлено, что при выполнении акустических стволовых вызванных потенциалов и ТКД у детей с вертебрально-базилярной недостаточностью отмечается нарушение проводимости на мезенцефальном уровне, что соответствует зоне сниженного кровоснабжения задних мозговых артерий. 7. Предложен алгоритм ультразвуковой, функциональной и рентгенологической диагностики церебральных артериальных и венозных дистоний, который позволяет объединить патологические изменения кровотока в ранние периоды детства и проявления различных сосудистых головных болей у детей старших возрастных групп. ^ 1. Для прогнозирования тяжести и течения перинатальных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга у детей разработаны нормативные динамические показатели УЗИ-мониторирования в ранний и поздний восстановительный период. 2. Разработаны критерии и алгоритм диагностики сосудистых церебральных артериальных и венозных дистоний для детей разных возрастных групп. 3. Выявлены доступы для локализации и даны нормативные показатели кровотока для венозных коллекторов, доступных локации с помощью ТКД. 4. Предложены критерии клинической, ультразвуковой и рентгеновской диагностики вертебрально-базилярной недостаточности у детей, которые позволяют проводить раннее выявление данной патологии, осуществлять динамический контроль и оценку эффективности лечения. 5. Адаптированы методики аппаратной рефлексотерапии при различных дисциркуляторных расстройствах у детей для использования в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений и реабилитационных центров. ^ 1. Перинатальные геморрагические и ишемические повреждения головного мозга представляют собой не только избирательное повреждение артериального русла, но и стойкие нарушения венозного оттока, приводящие к венозному полнокровию, развитию вентрикуломегалий и субкортикальных атрофий. Данные нейросонографии и транскраниальной допплерографии могут быть использованы в качестве первичных объективных диагностических маркеров перинатальных энцефалопатий и критериев динамического контроля за эффективностью проводимой терапии. 2. Широкое применение у детей дошкольного возраста ТКД и функциональных методов исследования при синдромах минимальной мозговой дисфункции позволяет проводить коррекцию сосудистой церебральной патологии, проходящей под другими клиническими синдромами: повышенная возбудимость, нарушение сна, носовые кровотечения, цереброастения, задержка психо-речевого развития. 3. УЗИ-мониторирование детей с головными болями в школьном возрасте способствует ранней диагностике различных вариантов сосудистых дистоний, назначению дифференцированного, патогенетически обоснованного применения средств сосудистой и метаболической терапии с избирательным влиянием на патологический мозговой кровоток и учетом артериальной или венозной его составляющих. Данная тактика позволяет существенно повысить эффективность лечения и индивидуализировать реабилитационные мероприятия у больных с дисциркуляторными нарушениями мозгового кровообращения. ^ Результаты работы внедрены в лечебно-профилактическую работу детской больницы г.Бугульма и Бугульминского района, городской детской больницы №8, г. Казани, Бугульминского детского реабилитационного центра детей с ограниченными возможностями «Возрождение», медицинского центра ООО «ГЕО», а также в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедры неврологии и медицинской генетики Коми филиала ГОУ ДПО «Кировская государственная медицинская академия, ФГУ МЗ НИИ детских инфекций (С.-Петербург). Апробация Основные положения по результатам диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неврологии и рефлексотерапии и кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на Международном симпозиуме «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2004, III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Барнаул, 2005, Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная медицина в XXI веке», Москва, 2006, IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006, Тhe Third International Scientific Distans Congress on Spine and Spinal Cord Surgery “InterSpine-2006”, Saint-Petersburg, 2006, на конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа, - Сыктывкар, 2006, на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты», С-Петербург, 2007, на первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии, 2007 г.-С-Петербург, на научном конгрессе «Бехтерев-основоположник не йронаук: творческое наследие, история и современность»,- Казань, 2007, на XIV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»,С-Петербург, 2007, на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Петербург, 2007. Публикации По материалам исследования опубликовано 35 печатных работ, в том числе 2 методических пособия и 1 монография. ^ Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 410 источников. Из них 222 отечественных и 188 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 56 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Под наблюдением за период с 2000 по 2005 год находилось 425 детей (мальчиков- 213 , девочек-212) в возрасте от 1месяца до 17 лет, из них 325 (мальчиков- 166 и девочек - 159) с различными проявлениями церебральных сосудистых дистоний и 100 здоровых детей контрольной группы (мальчиков- 47, девочек- 53). Структура обследованных пациентов представлена на графике (рис.1.) Для решения поставленных задач были проведены динамические клинические и ультразвуковые исследования в амбулаторных условиях (г.Бугульма) и в условиях стационара (8-я детская городская больница, г.Казань) у детей различных возрастных групп с церебральными сосудистыми артериальными и венозными дистониями. В контрольную группу детей, принятую за норму, вошли дети, не имеющие в анамнезе нарушений в пре – и перинатальном периоде (отсутствие патологических состояний у матери во время беременности, отсутствие применения во время родов акушерских пособий, наркоза, искусственной вентиляции легких, соматических болезней у детей), с оценкой по Апгар выше 8 баллов, с психо-моторным развитием и соматическим состоянием, соответствующим возрасту. В группу здоровых детей дошкольного и школьного возраста вошли дети с соматическим благополучием и при отсутствии жалоб на головные боли.  Рис.1.Структура обследованных больных Все дети были разделены на 5 основных возрастных групп:
Состояние церебральной гемодинамике оценивалось по результатам транскраниальной допплерографии, выполненной на доплеровском комплексе «Ангиодин-Б » фирмы «БИОСС» (Россия) с УЗ зондами 2,4,8 МГц и реографии (реограф «Рео-спектр», Россия). Всего обследовано 425 детей (основная и контрольная группа) при первичном обращении, а затем для контроля за лечением проведены 3-х кратные повторные исследования основной группы через 3, 6, 12 мес. Наблюдение за основной группой детей проводилось от 3 до 7 лет. Среди условий проведения исследований кровотока с помощью ТКД являлось спокойное состояние испытуемого (расслабленное бодрствование, сон), первая половина дня, теплое помещение, через 1,5-2 часа после умеренного приема пищи. Инсонацию сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов производили с помощью датчика 2 МГц. Для исследования линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) использовали ультразвуковые окна: темпоральные (для СМА, ПМА, ЗМА, вены Розенталя - базилярной вены, глубокой средней мозговой вены), субокципитальное окно (для V3 и V4 сегментов ПА, ОА, венозных позвоночных сплетений), глазничное окно (сифоны ВСА, ГА, глазничные венозные сплетения). В области под затылочным бугром через затылочную кость определялся кровоток по ПС, выше на уровне затылочных бугров парасагиттально кровоток в вене Галена, под нижней челюстью - кровоток по ВСА и ЯВ. В автоматическом режиме прибора проведена оценка систолической (Vs), диастолической (Vd) и средней скорости (Vm) кровотока. Рассчитывались показатели периферического сопротивления PI (пульсационный индекс Гослинга) и IR (индекс резистентности Пурселло), коэффициент асимметрии по средней скорости кровотока для парных артерий, ТПИ - трансмиссионный пульсационный индекс Lindergaard, систоло- диастолический показатель. Для оценки адаптационных возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровотока проведены дыхательные функциональные нагрузки (пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, проба с гипервентиляцией) у детей школьного возраста с изучением кровотока в сосудах вертебробазилярной системы. Проводились измерения ЛСК в позвоночных артериях при поворотах головы в сторону для исключения скрытой вертебрально-базилярной недостаточности. К внечерепным венам, которые доступны для изучения кровотока, относятся внутренние яремные вены, глазничные вены, позвоночные вены. Основными путями оттока крови из полости черепа в горизонтальном положении являются яремные вены. Кривая спектрограммы кровотока по яремной вене имеет чаще систолу и диастолу, отражающие движение крови по направлению к сердцу. Глазничные вены лоцировались с помошью датчика 2 МГц на глубине менее 32 мм вместе с глазничными артериями, кровоток от датчика вглубь черепа к кавернозному синусу (антеградный) и в норме скорость кровотока 5-10 см/с. Ретроградный кровоток (к датчику) довольно часто регистрировался у детей и свидетельствовал о венозной дистонии. Кавернозный синус определялся вместе с глазничными венами, но глубина залегания соответствовала 45- 55мм, скорость 10-15 см/сек. Локация позвоночных вен проводилась ниже и кзади от сосцевидного отростка вместе с позвоночными артериями датчиком 2 МГц на глубине 30-50 мм в зависимости от возраста. Кровоток у ряда детей регистрировался ретроградный, перекрывая кровоток в ПА. В горизонтальном положении тела кровоток в позвоночных венах в норме не лоцируется или незначительный (10-15 см/сек). При затруднении венозного кровотока, он хорошо визуализировался и превышал 15-30 см/с. Кровоток у старших детей мы рекомендуем измерять в положении на животе в прямом положении головы с упором лбом на сложенные ладони, что позволяет расслабиться пациенту и провести измерение кровотока в одной точке на разной глубине и с поворотами головы. У младших детей удобнее поза на боку на ладони матери, что успокаивает младенца и позволяет проводить ортостатические пробы для изучения венозного оттока: с приподнятой головой на 30-40º (ортостатическое положение) и с приподнятыми ногами на 30-40º (клиностатическое положение). С помощью ТКД можно лоцировать ряд внутричерепных вен и синусов. Базальные вены Розенталя мы лоцировали из двух доступов: через височное окно одновременно с ЗМА на глубине 55-65 мм. Нами предлагается доступ выше слухового прохода на 1,5-2 см на глубине 62-65 мм, где поток в вене Розенталя идет без сопровождающей ЗМА и представлен в форме «удлиненных бусин», иногда с выраженной пульсацией. Кровоток в базальной вене 5-12 см/сек и его повышение может указывать на внутричерепную гипертензию (Valdueza J., 1996, Schoser B.G. и др., 1999). У детей до 3-5 лет для локации вены Розенталя мы предлагаем задний доступ на уровне затылочного бугра парасагиттально и кнаружи от вены Галена на глубине 62-65мм. Для идентификации хорошим маркером служит поток в ЗМА, определяемый поблизости. Глубокая средняя мозговая вена определялась в зоне исследования СМА на глубине 45-55 мм при нарушениях венозного оттока. Во внутричерепных венах кровоток со слабой пульсацией (PI - 0,2- 0,6). Прямой синус определялся под затылочными буграми парасагитально на глубине 45-55мм. Направление кровотока к датчику, средняя скорость 12-25см/сек, (PI - 0,2- 0,6). Выше, на уровне затылочных бугров на глубине 55-65 см, определяется кровоток по вене Галена, иногда двунаправленный.Вену Галена и прямой синус измерять лучше парасагиттально с двух сторон (справа и слева), учитывая тот факт, что прямой синус может иметь перегородки и две ножки, а вена Галена искривлена в виде сифона и чаще повернута вправо. При выраженной пульсации в области лоцируемых вен для их идентификации проводилась проба Вальсальвы (попытка выдоха при напряжении мышц живота, у маленьких детей при крике). При проведении пробы кровоток в венах и синусах усиливался. Для определения возможностей ауторегуляции в венозном русле проводились ортостатические пробы. При измерении ЛСК в основной артерии в сагиттальной плоскости иногда определялся венозный поток, который, по нашему мнению, соответствует срединному венозному тракту ствола и моста и может служить маркером венозных нарушений в стволовых структурах мозга. Нейросонография проводилась на ультразвуковом сканере «SIM-5000+» (Россия), датчиками 5,0 МГц и 7,5 МГц в коронарной (6 сечений) и сагиттальной (5 сечений) плоскости сканирования. Нейросонография была проведена всем 100% обследуемым детям грудничкового возраста в начале исследования и 2-4 кратно до 1 года при динамическом наблюдении в основной группе. Для оценки функционального состояния стволовых структур головного мозга у 30 (9,2%) больных использовался метод регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Исследования проводились на электронейрофизиологическом комплексе «Keupoint» (Дания). Полоса частот 100 Гц- 5 кГц, импеданс- 5 кОм, звуковые щелчки длительностью 0,1мс, интенсивность 70 дБ выше слухового порога. Референтный электрод располагался на вертексе, активные электроды на сосцевидных отростках, заземляющий электрод - на руке. Эпоха анализа 10 мс, число усреднений -2000. Проводилась регистрация и оценка латентностей I -VI пиков и межпиковых интервалов I- III , III –V, I -V и соотношение амплитуд V и I пиков. Мы исследовали с помощью компьютерной реоэнцефалографии 82 больных (19,3%) школьного возраста (реограф «Рео-спектр», Россия) При подозрении на наличие начальных проявлений вертебрально-базилярной недостаточности проводились функциональные пробы с поворотом головы. В норме уменьшение кровенаполнения в бассейне позвоночных артерий не превышает 20-25% на стороне противоположенной повороту. Детям с головными болями, обмороками, после черепно- мозговых травм или при указании на судорожные состояния в анамнезе проводилась компьютерная электроэнцефалографии («Нейровизор -2», Россия, компьютерная программа Neurotravel 24-D). Всего обследовано с помощью ЭЭГ 80 больных (24,6%).У детей с эпилептическими изменениями на компьютерной ЭЭГ проведено функциональное сканирование головного мозга по программе Brainlok (Brain Lokalization system), где использовался метод многошаговой дипольной локализации. Детям с подозрением на гипертензионно- гидроцефальный синдром, венозную дистонию, аномалии кранио-вертебрального перехода проводили рентгенографию черепа в двух проекциях. Всего обследовано 56 больных (17,2%). Для исключения признаков натальной травмы позвоночника и последующих дистрофических изменений у старших детей проводилась спондилография шейного отдела позвоночника у 136 больных (41,8%), в том числе у 45 (13,8%) больных с функциональными нагрузками (анте- и ретрофлексии) для исключения нестабильности шейных позвонков. При стойких головных болях или изменении характера боли была проведена компьютерная томография (КТ) или магнитно- резонансная томография (МРТ) головного мозга. Всего обследовано 37 (11,4%) детей. Детям школьного возраста было проведено анкетирование по субъективной оценке головной боли, оценка головной боли по визуально-аналоговой шкале (линейка ВАШ), оценка вегетативного тонуса по специальным таблицам (Аникин В.В., Курочкин А.А., Кушнир С.М., 2000). Для коррекции метаболических, иммунных, гемодинамических нарушений использовалась аппаратная рефлексотерапия и лазеротерапия. Лечение методом миллиметровой терапии (КВЧ) – рефлексотерапии проводилось аппаратами АМТ-КОВЕРТ-Т-01 и АМТ-КОВЕРТ-01А (г. Москва), длина волны 4-7 мм, плотность мощности 100-0,01 мкВт/см2. Воздействие проводилось по точкам акупунктуры. ДЭНС-терапия (динамическая электронейростимулирующая терапия) проводилась аппаратом ДЭНАС -двухдиапазонный электро-нейро-адаптивный стимулятор (г.Екатеринбург). Импульс, генерируемый прибором биполярный, без постоянной составляющей, несущая частота в дозированном режиме равна 64±12 Гц. Параметры тока постоянно изменяются (форма сигнала, формирование серии импульсов с паузой). Лечение ДЭНАС проводится по рефлексогенным зонам и в зоне локализации боли в двух режимах: постоянном и индивидуально дозированном. У детей школьного возраста с сосудистыми головными болями проводилась лазеротерапия, применялся лазерный терапевтический аппарат «Мустанг-24» (г. Москва), позволяющий использовать его низкоинтенсивное импульсное излучение, длиной волны 0,89 мкм, мощность в диапазоне от 0-8 ВТ и частотой от 80 до 3000 ГЦ с возможностью подключения импульсной излучающей матрицы МЛО- ИK мощностью до 10 ВТ, 10-12 мин на процедуру. Использовались так же аппараты «Био-Мустанг» (с датчиками пульса и частоты дыхания, позволяющих индивидуально модулировать лазерное излучение с использованием принципа обратной связи), АЛТ «Мотылек-рефлекс» для рефлексотерапии, насадки «Матрица» и «Эффект». У детей младшего школьного возраста использовалась мил-терапия и мил- рефлексотерапия на аппарате «Витязь» (г.Москва)- магнитно-лазерный аппарат с диапазоном длин волн 0,89-1,3 мкм, мощность от 25-50 мВт для воздействия на зоны, длительность 4-5 мин. на процедуру. На биологически активные точки воздействие производилось при частоте 5Гц,мощности 50-80 мВт, длительности процедуры 15-30''. Математическая обработка результатов проведена на ПЭВМ с помощью программы «Биостат» (Гланц С, 1998), компьютерной статистической программы Statistica, версия 6.0. У детей раннего возраста обработка данных проводилась с помощью критерия χ2. В старших группах при сравнении двух групп наблюдений использовался критерий Стьюдента, для множественных сравнений критерий Ньюмена-Кейлса. Корреляционный анализ проводился путем вычисления коэффициентов корреляции. Для оценки достоверности различий в школьной группе больных использовали t-критерий Стьюдента и f-критерий Фишера-Снедокора для парных и непарных величин. Достоверность различий средних показателей оценивалась при 95% и 99% доверительном интервале. Графическая обработка материалов была выполнена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel (2003). Для получения сравнительных данных мозгового кровотока в динамике проводилась статистическая обработка систолической скорости кровотока по артериям и венам и индекса резистентности сосудов. ^ В соответствии с целью и задачами исследования нами была обследована группа детей раннего грудничкового возраста с клиническими, ультразвуковыми и рентгенологическими признаками перинатальных повреждений головного и спинного мозга. Всего обследовано 100 детей в возрасте 1-3 месяцев и проведены динамические наблюдения ежеквартально до 1года. В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых детей того же возраста. По клинико- ультразвуковым критериям геморрагически-ишемических перинатальных поражений головного мозга всех детей распределили на 3 основные группы: ^ (F52,0; МКБ-10)- 21 больной. Из них:
2-я группа - ишемические поражения головного мозга (энцефалопатии) - ИЭ (F91,0; МКБ-10), 50 больных. Из них:
20 больных
3-я группа- натальные травмы шейного отдела спинного мозга (ТСМ) и сосудов ВБС-(P11,5; МКБ-10) -29 больных. Структура больных представлена на графике (рис.2.).  Рис.2. Структура больных с перинатальной патологией ЦНС. ^ : ВЖК-внутрижелудочковые кровоизлияния, ПВК-перивентрикулярные кровоизлияния, ДИ-диффузная ишемия, ИЭ+ПРБЖ- ишемическая энцефалопатия с персистирующим расшиением боковых желудочков, ПВЛ-перивентрикулярная лейкомаляция, СКЛ-субкортикальная лейкомаляция, ТСМ-травма спинного мозга. При изучении перинатальных факторов риска и статистической обработке полученных данных с использованием критерия χ2 была подтверждена значимость хронической гипоксии плода в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью у 83,3% больных с ПВК и 82,4% с ИЭ+ ПРБЖ (р<0,03) и чаще была у больных с недоношенностью и незрелостью. Причиной фетоплацентарной недостаточности у 82% больных с ишемическими энцефалопатиями был гестоз. Роль инфекции для внутриутробного развития плода была наиболее значимы в группе детей с ПВК- у 66,7% (р < 0,031). Острая гипоксия в родах, потребовавшая проведение экстренных лапаротомий, в 76,5% (р < 0,001) встречалась при ишемической энцефалопатии с развитием ПРБЖ и в 77,5% при травмах шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Патологические роды (медикаментозная стимуляция, оказание пособий, применение ИВЛ) в 92-100% (р<0,05) приводят к развитию диффузной ишемии мозга и у недоношенных детей к развитию ПВК разной степени выраженности. В клинической картине доминировали в острый период гипоксической травмы ЦНС общая нейро-рефлекторная возбудимость у половины детей с геморрагическими повреждениями ЦНС. Локальный рубральный тремор встречался у 83,3% больных с геморрагическими и 78,6% больных с ишемическим нарушениями в первые 3 месяца жизни. Вегетативные симптомы (срыгивания, нарушения стула, мраморность кожных покровов) наиболее часто отмечались у больных с геморрагическим нарушениями: при ВЖК у 90,5% и при ПВК у 66,7% (р < 0,003). Диффузная мышечная гипотония была отмечена у 28,6% больных с диффузной ишемией (ДИ) и 44,4% при травмах шейного отдела спинного мозга (р < 0,05). Кривошея встречалась в 61,1% (р< 0,001) у больных с травмой шейного отдела позвоночника. Гипертензионно- гидроцефальный синдром был характерен для 38,1% больных при ВЖК и 50% при ДИ, но без выраженной вентрикуломегалии боковых желудочков (р < 0,043). Локальная симптоматика : повреждение ЧМН была отмечена у 42,9% больных с ВЖК, 41,2% - с ИЭ+ПРБЖ (р< 0,016), тетрапарезы у 19% больных с ВЖК, 16,7% с ПВК, 11,8% с ПРБЖ (р < 0,009). Тяжелые спастические тетрапарезы выявлены у 25% больных, поражения ЧМН у 51% и к году дети отставали в психомоторном развитии. У 5% больных сформировался к 1,5 годам ДЦП. В группе детей с геморрагическими повреждениями ЦНС более благоприятное течение при ПВК 1-2ст. В клинике на ранней стадии в наших наблюдениях преобладали рубральный тремор и диффузная мышечная гипотония (45%), а у 33%- умеренные спастические тетрапарезы. При ВЖК причиной повреждений было более частое сочетание хронической и острой гипоксии (у 55% детей), проведение экстренного кесарева сечения (у 50%) и ИВЛ (у 37,5%). В клинике преобладали выраженные симптомы нейрорефлекторной возбудимости, гепертензионного и вегетативного синдромов. Двигательные нарушения отмечены у 67% детей, поражение ЧМН (III, V, VI, VII, X-XII)- у половины обследованных. Исходом данной патологии к 1 году было формирование ДЦП у 1% больных и задержка психомоторного развития у 2% . В группе обследованных детей с натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга отмечается меньшее влияние хронической гипоксии (35%) и большее значение острой (59%), приведшей к экстренной лапаротомии в 29% случаев, причем у 3% детей потребовалась ИВЛ. Высокая доля травм шейного отдела приходится на детей с повышенной или низкой массой тела, при использовании акушерских пособий -32%. Среди клинических нарушений определены следующие синдромы и симптомы натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий: вялое сосание после рождения, преходящий бульбарный синдром (поперхивание, срыгивания «фонтаном», выливание молока через нос, стридорозное дыхание)- 32% наблюдений, кривошея -41%, вялые парезы в руках- 23,4% (снижение хватательного рефлекса, «декапетированный» рефлекс Переса, длительное время затруднение подъема головы на животе, снижение опоры на ручки в положение на животе), синдром диффузной мышечной гипотонии в сочетании с пирамидной недостаточностью-15,2%, спастические или смешанные парезы в ногах - 30,6%, задержка в моторном развитии- 13,5%, выраженный кифоз в поясничном отделе- 11%, поражение ЧМН (лицевого, тройничного)- 6,2% детей. К 6 месяцам у 59% больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга отмечалась мышечная гипотония, кифозы позвоночника в поясничном отделе, поза «лягушки», слабая опора в сочетании с пирамидной недостаточностью. На спондилограммах (боковая и трансоральная проекции) определялись ранние симптомы натальной травмы позвоночника (по критериям Михайлова М.К., 2001) у 80% детей: смещение зубовидного отростка С2 относительно боковых масс атланта С1 влево или вправо - у 27% обследованных, расширение межпозвонковых промежутков (больше высоты тел позвонков)- 10,8%, увеличение щели в суставе Крювелье более 3мм (подвывих)- 10,2% патологический кифоз шейного отдела позвоночника - 11%, у половины детей сочетался с пилороспазмом, лестничное смещение позвонков -10%, расхождение остистых отростков СI - СII - 6,2% , , компрессионные переломы тел позвонков, чаще снижение высоты тела СII и СIV - 3%. Аномалия позвоночника у детей до 1 года выявлена у 2% детей. Проведение динамических ультразвуковых исследований и оценка клинических симптомов позволили составить представление об артериальных и венозных дистониях на разных этапах восстановительного периода перинатальных гипоксически-травматических повреждений ЦНС. При проведении ТКД асимметрия линейной скорости кровотока (ЛСК) по артериям каротидной системы не превышала 8-10% и встречалась у трети обследованных, причем у доношенных детей - в средней мозговой артерии (СМА), у недоношенных - в передней мозговой артерии (ПМА). При вазоспазме у детей первых двух месяцев отмечалось превышение ЛСК по ПМА над СМА с повышением пульсативных индексов. Чаще (42%) определялась асимметрия в позвоночных артериях и в анамнезе у детей были стремительные роды или дистация плечиков. У детей первых месяцев жизни значительно повышен S/D ( систоло- диастолический) показатель более 2,5-3, IR (индекс резистентности) более 0,75 и PI (пульсовой индекс) более 1,2, что соответствовало ишемии головного мозга, вследствие гипоксии в период беременности и родов. Кровоток по ОА у 18% детей первых месяцев практически равен кровотоку по СМА (до 80 см/с). При статистической обработке по Стьюденту достоверные отличия выявлены по систолической скорости артериального кровотока и индексу резистентности при ишемических энцефалопатиях у детей до 3-х месяцев по сравнению с нормой в ЗМА (вазодилятация), в 6-9 месяцев - в СМА (вазоспазм), при геморрагических энцефалопатиях в 1-3 месяца - по СМА и ОА (вазодилятация), при травмах спинного мозга - в ОА и ЗМА (дистония) до 6 месяцев по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05). По глубоким венам мозга (прямому синусу и вене Галена) достоверные отличия выявлены при ишемических энцефалопатиях (р<0,01), при геморрагических энцефалопатиях и травмах спинного мозга (р<0,001) по сравнению с нормой. Таким образом, достоверно преобладают венозные дистонии в раннем восстановительном периоде перинатальных повреждений головного и спинного мозга. В норме кровоток в ортостатическом положении снижается, в клиностатическом– повышается, но не более 20-30%. При нарушении венозной ауторегуляции отмечается парадоксальная реакция (обратно-пропорциональные отношения) или значительные отклонения кровотока от исходного уровня. Варианты кровотока по вене Галена в норме и при патологии представлены на рис. 3.(а, б, в, г, д ).    а)- норма б) -умеренное в)- выраженное затруднение венозного оттока   г) - неустойчивый кровоток д)- проба Вальсальвы – (в ортостазе ) (крик ребенка) Рис.3.(а, б, в, г, д ). Допплерограммы кровотока по вене Галена в норме, при патологии и функциональных нагрузках Мы провели исследования венозного оттока в большой вене Галена (ВГ) и прямом синусе (ПС) в горизонтальном положении ребенка, ортостатическом (приподнятом головном конце на 30-40°) и клиностатическом (приподнятом ножном конце на 30-40°). Средние показатели приведены в таблице 1. В норме кровоток в ортостатическом положении снижается, в клиностатическом– повышается, но не более 20-30%. При нарушении венозной ауторегуляции отмечается парадоксальная реакция (обратно-пропорциональные отношения) или значительные отклонения кровотока от исходного уровня. В таблице 1 видно, что систолическая скорость венозного оттока по ПС в течение первого года жизни у детей с перинатальной патологией нервной системы в среднем равна 27 ±8,5 см/сек, в вене Галена- 42 ±16,1 см/сек. В контрольной группе здоровых детей кровоток по ПС был равен 16,7 ±3,4 см/сек, по ВГ- 27,5 ±6,1 см/сек и не имел тенденции к возрастанию в течение первого года жизни. Существует градиент давления между веной Галена и прямым синусом и возможны гемодинамически значимые сужения в области впадения вены Галена в прямой синус по типу «манжеточного» сдавления. Росин Ю.А. предлагает использовать уравнение Бернулли для вычисления градиента давления по обе стороны сужения. Таблица 1. ^
Уравнение Бернулли: ∆Р(мм вод ст)=  ρ ( ), гдеρ- плотность крови (кг/м  ) =1,06х 10кг/м, - скорость кровотока в вене Галена (м/сек), - скорость кровотока в прямом синусеВ упрощенном варианте: ∆Р(мм вод ст)= 54 х ( ), где∆Р- венозно-синусовый градиент (мм вод.ст); 1 мм вод. ст.= 9,81 Па Мы провели расчеты градиента давления в вене Галена и прямом синусе у различных групп обследованных детей и полученные данные представлены в форме графика (рис.4). У здоровых детей градиент составляет 10-20 мм вод. ст., однако при патологии он значительно возрастает. Наиболее высокий (до 100 мм вод. ст.) градиент наблюдается к 1 году у детей перенесших ВЖК, на втором месте (до 80 мм вод ст.) у детей с травматическими повреждениями на шейном уровне, на третьем - у детей с персистирующим расширением боковых желудочков (до 50 мм.вод.ст), что свидетельствует в пользу развития венозных нарушений в глубокой системе головного мозга при данной патологии и внутричерепной гипертензии (р<0,05). Таким образом, угрожаемой группой по формированию артериальных дистоний являются больные с ишемическим повреждениями головного мозга. Угроза развития венозных дистоний чаще характерна для больных с последствиями ВЖК и формированием постгеморрагических гидроцефалий и интракраниально-ликвородинамического варианта внутричерепной гипертензии, а так же для детей с вертеброгенными травматическими нарушениями и развитием цервикогенного интракраниально-гемодинамического варианта интракраниальной гипертензии. Дети ясельного возраста (1-3 года)- наименее изученная группа по наличию разных по характеру и патогенезу головных болей и состоянию мозгового кровотока. Головные боли у этой группы детей чаще маскируются другими неврологическими жалобами: вялостью, нарушением сна, спонтанными носовыми кровотечениями, немотивированной возбудимостью, раздражительностью, плохой переносимостью эмоциональных и физических нагрузок, метеозависимостью.  Рис.4. Венозно-синусовый градиент давления при различных видах перинатальной патологии у детей до 1 года ^ : ВЖК-внутрижелудочковые кровоизлияния,ТСМ- травмы спинного мозга, ПРБЖ- персистирующее расширение боковых желудочков. Мы провели исследования у 43 детей в возрасте 1-3 лет, из них 27 больных и 16 здоровых. Группа больных была по клиническим синдромам разделена на 4 основные подгруппы: синдром двигательных расстройств: всего– 25,9% детей, из них ДЦП (G80, МКБ-10)- 18,5%, ДЦП и эпилептическая энцефалопатии (G40.4)-7,4%; синдром задержки психо-речевого развития (F80), - 18,5% детей; гипертензионнно- гидроцефальный синдром (G94.2)–33,3% детей; минимальная мозговая дисфункция (ММД) с гиперактивностью и дефицитом внимания (F90,91)- 22,2%. Дальнейшее наблюдение за динамикой психофизического развития детей свидетельствовала не только об отчетливой компенсации выявленных мозговых дисфункций, но в ряде случаев имелась явная тенденция к декомпенсации. Особенно частым являлись появление признаков ММД (22,2% больных), у части детей сохранялись слабо выраженные очаговые неврологические симптомы (18%) или формировались синдромы ДЦП (7,9%). Основные показатели мозгового кровотока у детей ясельного возраста в артериях каротидной и вертебробазилярной системы представлены в таблице 2. ^
^ : СМА – средняя мозговая артерия, ПА-позвоночная артерия, IR- индекс резистентности При статистической обработке (табл.2) и сравнении систолической скорости артериального кровотока по группам в артериях каротидного и вертебробазилярного бассейнов достоверных отличий нет Показатели кровотока в венозных коллекторах представлены в таблице 3. ^
^ : ПС- прямой синус, ВГ-вена Галена, IR- индекс резистентности. Обозначения в таблице: * - статистически достоверное отличие показателя от соответствующего показателя контрольной группы (4) с P<0,05; ** - то же с P<0,01; *** - то же с P<0,001. Из таблицы 3 видно, что при сравнении группы детей с ишемическими энцефалопатиями и контрольной группой здоровых детей статистически достоверно отличие по скорости кровотока в прямом синусе и вене Галена (р<0,01). При геморрагических энцефалопатиях и при травмах спинного мозга по сравнению со здоровыми детьми достоверны отличия кровотока по прямому синусу (р<0,01) и вене Галена (р<0,001). Таким образом, у детей с перинатальными гипоксически- ишемическими и геморрагическими нарушениями к 3-м годам артериальные дистонии компенсируются, однако длительно сохраняются венозные дистонии. Диагностические критерии церебральных сосудистых дистоний у детей до 3 лет представлены на рис.5 Дети 4-7 лет (дошкольный возраст) по состоянию мозгового кровотока и наличию разных по характеру и патогенезу головных болей изучены не достаточно. Головные боли у дошкольников чаще маскируются вялостью, диссомниями, гиперактивностью, цереброастениями, раздражительностью, неврозоподобной симптоматикой. Всего было обследовано 67 детей дошкольного возраста (из них девочек 37, мальчиков 30). Всех детей разделили на 3 группы: дети с головными болями 32 человека (47,6%)-основная группа, дети без головных болей, но с нарушением кровотока по данным транскраниальной допплерографии- 18 (26,9%) -контрольная группа, дети здоровые- 17 (25,4%) -норма. По данным ТКД и клиническим проявлениям все дети с головными болями дошкольного возраста были разделены на 3 подгруппы: церебральные ангиодистонии - 9,4%, венозные дистонии - 46,8%, вертеброгенные головные боли - 43,8% (классификация головных болей по патогенетическому механизму предложена на основании ультразвуковых исследований мозгового кровотока Е.М Бурцевым и др.,1999).  Рис.5.Диагностические критерии сосудистых дистоний у детей до 3 лет с перинатальной патологией ЦНС. ^ : НСГ-нейросонография, ТКД- трнскраниальная допплерография, ИЭ-ишемическая энцефалопатия, ГЭ-геморрагическая энцефалопатия, ВЖК- внутрижелудочковые кровоизлияния, ПВК- перивентрикулярные кровоизлияния, ЦА- церебральная ангиодистония, ШОП- шейный отдел позвоночника, ВЧД- внутричерепное давление, ПА- позвоночная артерия, ВГБ- вертеброгенные головные боли, ВБН- вертебробазилярная недостаточность. ^ (G44.8) – 9,4% и их варианты: гиперконстрикторный (3,7%), гипердилятаторный (4,8%) и гипореактивный (0,9%). Гиперконстрикторный вариант характеризовался возникновением головной боли после психоэмоционального или физического перенапряжения. Головные боли уменьшались после отдыха и приема спазмолитиков. Вегетативный статус детей соответствовал умеренной симпатикотонии, преобладал белый дермографизм, тахикардия и спазм артерий на глазном дне. При гипореактивном и гипердилатоторном вариантах преобладал тонус парасимпатической системы, и дети отличались плохой переносимостью нагрузок, духоты, поездок в транспорте, вплоть до предобморочных состояний. Венозные нарушения отсутствовали. ^ - 46,8%. В данной группе детей нарушение венозного оттока при ТКД отмечались в интра- и экстракараниальных венах в разных сочетаниях. Головные боли носили распирающий характер, сопровождались покраснением склер, расширением вен на глазном дне, усилением венозного рисунка на висках. Чаще головные боли возникали после наклонов головы вниз или утром после сна. Дети жаловались на спонтанные носовые кровотечения. Вегетативный статус больных соответствовал парасимпатикотонии, преобладал красный дермографизм, расширение вен на глазном дне. У детей с венозными дистониями наиболее выраженные отклонения отмечались в системе глубоких вен: ЛСК в вене Галена колебалась 33 см/сек - 82 см/сек, прямом синусе 28-42 см/сек. ^ (ВГБ)(G.44.8) -43,8% ВГБ представлены в двух вариантах: а)- компрессионно-ирритативный вариант (71,4%) провоцировался поворотами головы в стороны. В клинике отмечались головокружения, связанные с поворотами головы, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при движении глаз в стороны, диффузная мышечная гипотония, мозжечковые нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, шаткость походки). Дети жаловались на боли и хруст в шее, болезненность С1-С2 позвонков. У 43% больных выявлялась кривошея, дефанс прямых мышц шеи и болезненность при пальпации шейных позвонков. При проведении ТКД отмечалось снижение кровотока по позвоночным артериям более 15-20%, чаще асимметричное, при поворотах головы в стороны компрессия позвоночной артерии нарастала. На спондилограмме выявлялся подвывих в атланто-осевом или атланто-окципитальном сочленении. б) - рефлекторно-ангиоспастический вариант (28,6%) характеризовался повышением кровотока при наклонах головы, вследствие спазма позвоночной артерии. Данный вариант чаще проявлялся у детей при нестабильности в шейном отделе позвоночника. Дети жаловались на боли в шее, болезненность СIII-С5 позвонков. Односторонний дефанс шейных мышц был выявлен у 24% детей с вертеброгенными головными болями. При ТКД кровоток повышался в ПА более 20-25%, при наклонах и запрокидывании головы патология нарастала. На спондилограмме были выявлены симптомы нестабильности позвоночно-двигательных сегментов. Мы сравнили после статистической обработки систолическую ЛСК в сосудах каротидной и вертебробазилярной системы и венозный отток из глубоких вен и синусов у детей дошкольного возраста (таблица 4 и 5). Статистически достоверны отличия индекса резистентности в сифоне СМА при церебральных ангиодистониях (0,68±0,15) (самые высокие значения) и венозных дистониях – (0,48±0,1) самые низкие значения по сравнению с нормой (р<0,05) (таблица 4). Таблица 4. ^
Обозначения в таблице: * - статистически достоверное отличие показателя от соответствующего показателя здоровой группой (5) с P<0,05; ** - то же с P<0,01; *** - то же с P<0,001. Из таблицы 5 видно, что статистически достоверные отличия ЛСК венозного кровотока в группах с головными болями (2,3,4 группы) по сравнению с нормой (5группа) по прямому синусу (р<0,05). В вене Галена скорость кровотока в контрольной группе и у больных с венозными дистониями достоверно отличается от нормы ( р<0,001) (таблица 5). Проведение корреляционного анализа у детей дошкольного возраста с головными болями показало, что головные боли при церебральных ангиодистониях выявлены у 100% больных (р<0,01), вертеброгенные головные боли возникают у детей с признаками перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника в 91,7% случаев, головные боли при венозных дистониях встречаются в 85,7% (р<0,001). Затруднение венозного оттока по вене Галена в 75% (р<0,05) у детей с ВГБ и встречается чаще, чем в остальных группах, но абсолютные значения скорости венозного потока ниже, чем при венозных дистониях. При вертеброгенных головных болях у 35,7% детей дошкольного возраста отмечалось нарушение венозного оттока по глубоким венам, у 14,3% - по позвоночным венозным сплетениям и у 21,4% - по венам моста и ствола. Таблица 5. ^
Обозначения в таблице: * - статистически достоверное отличие показателя от соответствующего показателя здоровой группой (5) с P<0,05; ** - то же с P<0,01; *** - то же с P<0,001. В соответствии с целью и задачами исследования нами было обследовано 196 детей школьного возраста, из них 150 больных детей с головными болями сосудистого характера и 46 здоровых детей из контрольной группы. По патогенетическому механизму возникновения головных болей при ультразвуковом исследовании все больные были разделены на 4 группы: церебральные ангиодистонии-19,3%, венозные дистонии-10%, мигрень – 8,7 % и вертеброгенные головные боли - 62%%. ^ –19,3%. Группа больных с ЦА представлена в основном тремя патогенетически разными вариантами: гиперконстрикторный вариант с нарушение притока по артериям и повышением сосудистого сопротивления; гипердилятаторный вариант со снижением сосудистого сопротивления и вторичным нарушением микроциркуляции; гипореактивный вариант с первичным нарушение микроциркуляции и неадекватным реагированием на функциональные нагрузки и клинически проявлялись теми же симптомами, как и у детей дошкольного возраста, но с более ярко выраженной картиной. При гипореактивном и гипердилятаторный вариантах чаще наблюдалась декомпенсация мозгового кровообращения -12% больных (обмороки, преходящие нарушения мозгового кровообращения). ^ - 10%. Данная группа представлена в двух вариантах: интракраниально-гемодинамический вариант (53,4%) – нарушение венозного оттока по венам и синусам головного мозга, но без признаков поражения шейного отдела позвоночника; интракраниально-ликвородинамический вариант (46,6%) - нарушение венозного кровообращения у детей с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома. Головные боли у больных появлялись ночью или по утрам, сопровождались рвотой. На глазном дне выявлялась отечность дисков зрительных нервов, стушеванность границ. При компрессии лицевой вены в ретромандибулярной области происходило увеличение скорости потока в глазничной вене. Ретроградный кровоток (к датчику) регистрировался у ряда больных (22%) и свидетельствовал в пользу венозной дистонии. ^ -8,7 %. Диагноз ставился в основном по клиническим критериям, так как в межприступный период гемодинамические показатели соответствовали чаще норме. Сразу после приступа выявлялась асимметрия кровотока по СМА и ПМА. Однако у половины детей в межприступный период отмечались более стойкие венозные нарушения по глазничным сплетениям или кавернозному синусу, причем асимметричные и преобладали на стороне гемикраний. ^ -вертеброгенные головные боли (ВГБ) -62%. Группа больных с ВГБ представлена в двух вариантах: компрессионно-ирритативный и рефлекторно- ангиоспастический. В рамках вертеброгенных головных болей в 42% случаев отмечается нарушение венозного оттока по ПС и позвоночным венозным сплетениям в горизонтальном положении. Показатели мозговой гемодинамики у школьников представлены в таблице 6. При статистической обработке данных артериального кровотока (таблица 6) выявлено, что в позвоночных артериях кровоток с возрастом уменьшается и наиболее выраженные колебания кровотока в группе детей с ВГБ в младшей возрастной группе по сравнению с нормой (р<0,01), при церебральной ангиодистониях - в старшей возрастной группе по сравнению с нормой (р<0,01). При статистической обработке и сравнении венозного кровотока у детей с ВГБ и здоровыми достоверно отличие нарушений оттока по прямому синусу у детей 7-17 лет (р<0,05) и у детей 12-17 лет (р<0,01), а при невертеброгенных головных болях у детей 7-11 лет (р<0,01) и у детей старшего школьного возраста в основном с венозными дистониями (р<0,001). Проведение функциональных нагрузок (гипервентиляция, гиперкапния, апноэ) показало, что абсолютные значения кровотока в основной артерии и рассчитанные коэффициенты и индексы реактивности в различных группах детей имеют существенные отличия. У детей с головными болями отмечается снижение коэффициента реактивности на задержку дыхания в младшей возрастной группе (КР+, 0,25±0,1) по сравнению с контрольной группой (КР+, 0,26±0,1) (p<0,05). При гипервентиляции самый низкий коэффициент реактивности у детей с церебральными ангиодистониями в младшем школьном возрасте (КР-, 1,2±0,1) (p<0,01) и значительно повышен в этой же группе заболеваний у детей старшего школьного возраста (КР-, 1,39±0,2) по сравнению с нормой (КР-, 1,3±0,1) (p<0,05). Таблица 6 ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям