ВЫВОДЫ.
Использованный комплекс мультимодального мониторинга – дуплексное сканирование, экстра- и транскраниальная допплерография, эхоэнцефало- и эхопульсография, телетермография, электроэнцефалография, церебральная оксиметрия и бесконтактная импедансометрия - является адекватным для оценки этиологии, патогенеза, течения и прогноза острой церебральной катастрофы; в сочетании с клинической картиной и данными нейровизуализации позволяет всесторонне оценить состояние церебральных функций.
Показано какой именно метод и/или сочетание диагностических приемов наиболее информативно при различных подтипах инсульта, ЧМТ, воспалительного поражения мозга. Предложены оптимальные критерии длительности, чередования, а при необходимости мониторирования гемо- ликворо- термодинамики.
В диагностике стено-окклюзирующих поражений сосудистой системы мозга наиболее информативными являются дуплексное сканирование, экстракраниальная и транскраниальная допплерография, позволяющие оценить не только степень и гемодинамическую значимость поражения, но и структуру и возможную эмбологенность бляшки, пути и достаточность коллатерального кровообращения, адекватность ауторегуляторных компенсаторных резервов.
Патогенез эмболических инсультов значительно прояснен с помощью сочетания дуплексного сканирования – регистрирующего эмбологенную бляшку в «приносящей» каротиде и транскраниальной допплерографии - единственном прижизненном маркере происходящей эмболии сосудов мозга.
Незаменимым и едва ли не единственным прижизненным способом распознавания церебрального спазма является мониторинг ТКД. Данное исследование чрезвычайно полезно для распознавания наличия, степени и длительности ангиоспазма, выбора тактики консервативного или оперативного лечения, прогноза САК.
Неоценима значимость ультразвуковых методов в оценке флебоциркуляции, изменения которой практически всегда сопровождают нарушение артериального притока крови.
При объемных полушарных поражениях ведущая роль принадлежит эхоэнцефало- и эхопульсографии, позволяющей распознать не только сторонность и величину поражения, но и оценить темп развития, течение и прогноз имеющейся дислокации. Подтверждающим приемом при этом является допплерографическое исследование, регистрирующее проявления венозной дисциркуляции.
При прогредиентном течении заболевания важное значение имеют церебральная оксиметрия, оценивающая степень ишемизации и бесконтактная импедансометрия, фиксирующая степень гидратации мозговой ткани. Снижение церебральной сатурации параллельно с ростом тотальной диэлектрической проницаемости является неблагоприятным прогностическим признаком.
Нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения наблюдаются при всех типах инсульта, у всех больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, воспалительным поражением мозга. Выраженность этих нарушений зависит от преморбидного состояния церебральной гемодинамики, объема очага поражения. Длительность и степень нарушения ауторегуляции мозгового кровотока играют большую роль в определении прогноза течения церебральной катастрофы.
Абсолютные величины параметров мозгового кровотока, дислокации срединных структур, церебральной сатурации, гидратации мозговой ткани имеют важное, но далеко не всегда определяющее значение в оценке течения и прогноза заболевания. Наиболее информативным признаком вероятного исхода является их динамика.
Нарастание нарушений в системе гемостаза по данным лабораторных тестов и клиническим проявлениям ДВС-синдрома коррелируют с ухудшением мозгового кровообращения в виде усугубления венозной дисциркуляции и нарастания паттерна затрудненной перфузии. Таким образом, прогредиентное течение ДВС-синдрома вносит вклад в нарушение мозговой гемоциркуляции.
При подозрении на прекращение мозговой деятельности, использование комплекса ультразвуковых и тепловизионных методов в сочетании с электроэнцефалографией, церебральной оксиметрией и бесконтактной имедансометрией в режиме мониторинга, позволяет всесторонне оценить наличие или отсутствие церебральных функций и, при необходимости, решить вопрос о дальнейшей целесообразности проводимой реанимации.
При соблюдении юридических норм констатации смерти мозга, предложенный алгоритм позволяет не только констатировать прекращение и невозобновление церебральных функций, но и уменьшить время наблюдения за потенциальным донором, что является одним из важнейших вопросов трансплантологии.
^
Комплексное обследование больных в условиях нейрореанимационного отделения должно включать ультразвуковые (ДС, УЗДГ, ТКД, Эхо-Эс), тепловизионные (ТТГ), электрофизиологические (ЭЭГ, ВП), ЦО и БИМ для всесторонней оценки состояния церебрального гомеостаза, что способствует выбору наиболее адекватной тактики курации больного.
При ишемических инсультах, обусловленных стеноокклюзирующим поражением, сочетание ДС (расположение, распространенность, размеры, структура) и УЗДГ и ТКД (состояние коллатеральной компенсации, оценка цереброваскулярного резерва, регистрация эмболов) позволяет выбрать оптимальную тактику лечения (консервативная или оперативная), обосновать использование тех или иных групп препаратов (антиагреганты, сосудоактивные, антиаритмики, венотоники и т.д.), оценить прогноз заболевания.
При объемных, травматических и воспалительных поражениях мозга данные Эхо-Эс, ЦО БИМ, ТКД обосновывают использование методов защиты мозга от вторичных ишемических осложнений (в том числе декомпрессивные операции).
При ангиоспазме, ТКД - регистрирующая вазоконстрикторную реакцию со стороны заинтересованного сосуда, ЦО – фиксирующая резко выраженную реакцию колебаний сатурации, являются единственными неинвазивными методами слежения за возникновением и течением данного патологического состояния.
Разработанный с нашим участием авторский алгоритм клинико-инструментальной диагностики смерти мозга одобрен Министерством Здравоохранения Российской Федерации и Департаментом Здравоохранения г. Москвы – как обязательный для документального установления диагноза смерти мозга.
6. Комплексная оценка данных в ходе мониторинга, когда отдельные методы и функциональные тесты дополняют друг друга, позволяет более точно и дифференцированно оценивать наличие циркуляторных нарушений, их динамику, оценивать эффективность проводимых мероприятий, прогнозировать течение и возможный исход патологического состояния. Это в свою очередь требует введения в штат нейрореанимационных отделений ставки врача функциональной диагностики, для проведения мониторного наблюдения.
^
1. «Диагностика смерти мозга". Стулин И.Д., Мусин Р.С., Шибалев А.Л., Мнушкин А.О., Власов П.Н., Бененсон Л.И., Минина М.Г., Шапкин Н.М., Батышева Т.Т., Знайко Г.Г., Кузовлев М.В., Корявов А.П., Цыбин И.М., Бойко А.Н., стулин Г.И., Синкин М.В. Методические рекомендации для врачей №7, Москва 2003, 32 стр.
2. «Ультразвуковые и тепловизионные методы в регистрации прекращения кровотока по внутричерепным сосудам», Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Тардов М.В., Измайлов И.А., Шибалев А.Л. Материалы I съезда нейрохирургов России, Екатеринбург, 1995, стр.108.
3. «Роль термографии в комплексной диагностике церебральной комы», Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Тардов М.В., Шибалев А.Л. Материалы мждународной конференции “Прикладная Оптика -96”, СПб, 17-20 сент.1996г., стр.73.
«Применение ультразвука и тепловидения в ургентной неврологии», Стулин И.Д., Мусин Р.С. Сборник докладов IV международного симпозиума по транскраниальному допплеровскому и электрофизиологическому мониторированию, СПб., 1997, с. 242-243.
«Ультразвук и тепловидение в ургентной неврологии», Стулин И.Д., Мусин Р.С. В кн. “Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения”, Орел, 1997, с.230-235.
«Неинвазивные методы исследования в диагностике смерти мозга», Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Сазонова А.Г., Сулейманова М.В. В кн. “Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии”, Ступино, 1997, стр. 75-76.
«Влияние амлодипина на показатели церебральной гемодинамики у больных с атеросклерозом магистральных артерий головы и мягкой и умеренной гипертонией», Стулин И.Д., Мусин Р.С., Сулейманова М.В., Мнушкин А.О., Материалы конференции «Ангиодоп -99», С.-Петербург, 1999; с. 72
"Допплерографическое исследование у больных с синдромом острой энцефалопатии на фоне заболеваний внутренних органов", Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Материалы конференции «Ангиодоп -99», С.-Петербург, 1999; с. 52.
"Ультразвук и другие неинвазивные методы при мониторинге острейшего периода тяжелого полушарного геморрагического инсульта", Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Тардов М.В., Измайлов И.А., Шибалев А.Л., Материалы конференции «Ангиодоп -99», С.-Петербург, 1999; с. 71.
«Течение ДВС-синдрома у больных с тяжелым мозговым инсультом в зависимости от размеров очага поражения мозга", А.А.Савин, И.Д.Стулин, В.А.Макаров, Р.С. Мусин в кн. «Атеротромбоз - проблема современности», 1999, с.183-185.
"Опасность теста апноэтической оксигенации при установлении диагноза смерти мозга." Стулин И. Д., Шибалев А.Л., Сечкин А. В., Долбин А. Г., Мусин Р.С., Мнушкин А. О., Власов П. Н., Измайлов И.А., Тардов М.В., Стулин Г. И. «Неврологический вестник» № 2, 2000, стр. 100.
Структура сосудистой патологии головного мозга у больных, страдающих туберкулезом", Ю.К.Хохлов, А.А. Савин, З.Х.Корнилова, Ф.А.Батыров, И.Д.Стулин, Р.С. Мусин, в кн. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», Санкт-Петербург, 2000, с. 342-343.
"Тяжесть течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и состояние мозгового кровотока", А.А.Савин, И.Д.Стулин, Р.С. Мусин, В.А Макаров, О.Б. Жукова; в кн. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», Санкт-Петербург, 2000, с. 147-148.
"О некоторых реальных возможностях улучшения лечения больных с инсультом" Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Власов П.Н., Сурикова И.Л., в кн. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», Санкт-Петербург, 2000, с.61-62.
"Об улучшении диагностики и лечения инсульта в условиях НРО"., Стулин И.Д., .Мусин Р.С., Мнушкин А.О., в кн. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», Санкт-Петербург, 2000, с. 62-64.
"Опасность теста апноэтической оксигенации при установлении диагноза смерти мозга". Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Шибалев А.Л., Синкин М.В., в кн. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», Санкт-Петербург, 2000, с. 86-88.
"Значимость транскраниальной допплерографии при определении критических параметров мозгового кровотока". Мусин Р.С., Стулин И.Д., Мнушкин А.О., Шибалев А.Л., в кн. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», Санкт-Петербург, 2000, с. 88-89.
«Тяжесть течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и состояние мозгового кровотока», Савин А.А., Стулин И.Д., Мусин Р.С. и др. // Материалы V Всероссийской конференции: Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. – М., 2000. – С. 147.
"Клинико-инструментальный мониторинг острейшего периода полушарного инсульта." Стулин И.Д., Мнушкин А.О., Мусин Р.С., Ушков Н. П., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Стулин Г.И., Шапкин Н.М., Измайлов И.А., Знайко Г.Г., Жигалин В.В., Лисичкина Г.А., Михальченко В. Н., Романова Н. А., Кащеев А. В., Борисова О. Б. Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001 г., стр. 300.
"Новые подходы к диагностике смерти мозга" - Стулин И.Д., Мусин Р.С., Шибалев А.Л., Тардов М.В., Измайлов И.А., Власов П.Н., Сечкин А.В., Бенесон Л.И., Долбин А.Т., Знайко Г. Г., Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001 г., стр. 473.
"Церебральная оксиметрия как один из компонентов клинико– инструментального мониторинга инсульта." Стулин И. Д., Мацкеплишвили М. Т., Сурикова И. Л., Мусин Р. С., Шибалев, А. Л., Тардов М. В., Борисова О. М., Стрюк Г. В., Лочан Н. В., Морозова Л.Н. Материалы Росс.конфер. «Функциональная неврология и нейрохирургия», Омск, сентябрь 2001 г. с.174.
"Предварительные результаты применения электромагнитно-резонансной импедансометрии в комплексе с другими неинвазивными методами при диагностике острых нарушений мозгового кровообращения." Стулин И.Д., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Морозова Л.Н., Синкин М.В., Мнушкин А.О., Мусин Р.С., Стулин Г.И., Стрюк Г. В., Гусев А.И., Рябоконь Д.С. Материалы Росс.конфер. «Функциональная неврология и нейрохирургия», Омск, сентябрь 2001 г., с.180.
"Роль тепловидения в неотложной неврологии." Стулин И.Д., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Стулин Г.И., Шибалев А.Л., Мнушкин А.О., Ерофеева А.Г., Сулейманова М.В., Измайлов И.А., Савин А.А., Кащеев А.В.. Материалы Росс.конфер. «Функциональная неврология и нейрохирургия», Омск, сентябрь 2001 г., с.65.
"Роль ультразвуковых и тепловизионных методов в диагностике системной венозной дисгемии." Стулин И. Д., Мусин Р. С., Мнушкин А. О., Ерофеева А. Г., Мацкеплишвили М. Т., Сурикова И. Л., Стулин Г. И., Кащеев А. В., Борисова О. Б. Материалы симпозиума "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине", АНГИОДОП, Сочи, 12-19 мая 2001 г, с.13.
"Могут ли ультразвуковые методы диагностики смерти мозга являться альтернативой церебральной ангиографии?" Стулин И.Д., Мусин Р.С., Шибалев А.Л., Мнушкин А.О., Измайлов И.А., Тардов М.В., Погребниченко И.В., Стрюк Г.В., Климов А.В. Материалы симпозиума "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине", АНГИОДОП, Сочи, 12-19 мая 2001 г, с.25.
"Современная комплексная неинвазивная клинико-инструментальная диагностика смерти мозга (прогрессирующего инсульта)." Стулин И.Д., Мусин Р.С., Шибалев А.Л. Материалы симпозиума «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», АНГИОДОП, Сочи, 12-19 мая 2001 г, с.94.
«Можно и нужно ли совершенствовать диагностику смерти мозга?», Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Власов П.Н., Шибалев А.Л. Материалы VI международного симпозиума "Современные минимально-инвазивные технологии" С-Пб 2001: 80-82
«Клинико-инструментальная диагностика смерти мозга», Стулин И.Д., Мусин Р.С., Шибалев А.Л., Мнушкин А.О, Власов П.Н, Синкин М.В., Солонский Д.С. Атмосфера. Нервные болезни. 2002, 2:32-38
«Транзиторная ишемическая атака и полушарный инфаркт мозга – каковы взаимоотношения?» Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Сулейманова М.В., Сазонова А.Г., Шварцбурд Т.Я., Стулин Г.И., Лочан Н.В., Катышева О.П., Морозова Л.Н., Окунева О.Н., Паршина Н.И., Кажлаева О.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, выпуск 9, приложение к журналу 2003, с.138.
«Роль инструментального мониторинга в диагностике и прогнозировании ОНМК» Стулин И.Д., Мусин Р.С., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Шапкин Н.М., Жигалин В.И., Кащеев А.В., Синкин М.В., Солонский Д.С., Щербаков С.В., Нестерова О.С., Багирь Л.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, выпуск 9, приложение к журналу 2003, с.154.
«Современная клинико-инструментальная диагностика смерти мозга» Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Шибалев А.Л., Власов П.Н., Шапкин Н.М., Тардов М.В., Левченко О.В., Стулин Г.И., Синкин М.В. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, выпуск 9, приложение к журналу 2003, с.154.
"Можно и нужно ли оживить угасающий интерес к тепловидению в неврологии?", Стулин И.Д., Мнушкин А.О., Мусин Р.С., Сазонова А.Г., Сулеймеанова М.В., Стулин Г.И. Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Савин А.А., Селезнев А.Н., Шапкин Н.М., Кащеев А.В., Синкин М.В., Солонский Д.С., Щербаков С.В., Морозова Л.Н.- 2003,"Атмосфера" с. 21.
"Поверхностное" и "глубинное" тепловидение в неврологии." И.Д. Стулин, Р.С. Мусин, А.О. Мнушкин, Н.М. Шапкин, А.А. Савин, Г.И. Стулин, А.Г. Сазонова, М.В. Сулейманова, И.Л. Сурикова, М.Т. Мацкеплишвили, Л.Н. Морозова, М.В. Синкин, Н.В. Лочан, О.С. Нестерова, Д.С. Солонский Омский научный вестник №2 (23), июнь 2003 (приложение к выпуску №23), с. 22
"Проблема современной неинвазивной диагностики смерти мозга." И.Д.Стулин, Р.С.Мусин, А.О.Мнушкин, А.Л.Шибадев, Г.И.Стулин, М.Г.Минина, Г.Г.Знайко. Омский научный вестник №2 (23), июнь 2003 (приложение к выпуску №23), с. 23
«Можно и нужно ли оживить угасающий интерес к тепловидению в неврологии?» И.Д. Стулин, А.О. Мнушкин, Р.С. Мусин, Савин А.А., Солонский Д.С. //Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, спец. выпуск, нейродиагностика, приложение к журналу 2003, стр.15-18.
«Псевдоинсульт – как клиническое проявление ДВС-синдрома при заболеваниях внутренних органов», Савин А.А., Стулин И.Д., Мусин Р.С., Жукова О.Б. // Кровообiгта гемостаз. Науково-практичный журнал. Киiв. I ВЦ АЛКОН. 2004. Матерiали I Украiнськоi конференцii з мiжнародною участю. – с.167-168.
«Неинвазивный мониторинг церебральных функций в остром периоде инсульта» Стулин И.Д., Мусин Р.С., Лочан Н.В., Солонский Д.С., Синкин М.В., Нестерова О.С., Борисова О.М. Материалы конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». Москва. Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 2004г. стр. 42.
«Современная комплексная неинвазивная диагностика смерти мозга», Стулин И.Д., Мусин Р.С., Шибалев А.Л., Минина М.Г., Долбин А.В., Мнушкин А.О., Власов П.Н., Синкин М.В., Солонский Д.С.// Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии. М., 2005, №1 – с.18-26.
«Индивидуальность и изменчивость анатомо-физиологического строения венозного русла мозга весьма затрудняет инструментальную диагностику церебральной флебоциркуляции» Стулин И.Д., Мусин Р.С., Кащеев А.В., Солонский Д.С., Борисова О.М., Нестерево О.С. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2005, Том 6, № 3, с.271.
«Неинвазивный мониторинг церебральных функций в остром периоде инсульта», Мусин Р.С., Стулин И.Д., Солонский Д.С.// Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. /Рос. Общество неврологов. Ярославль – 2006 г. – с.447.
«Некоторые итоги 10 - летнего опыта работы научно - методического центра министерства здравоохранения Российской федерации "Ультразвук и тепловидение в неврологии" Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Сазонова А.Г., Сулейманова М.В., Мацкеплишвили М.Т., Лочан Н.В., Солонский Д.С., Стулин Г.И., Кащеев А.В., Лысейко Н.В. //Материалы XIII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Ангиодоп - 2006". 2006г. стр. 149 - 151.
«Тетрада ультразвуковых признаков субдуральной гематомы».Стулин И.Д., Мусин Р.С., Мнушкин А.О., Стулин Г.И., Кащеев А.В., Солонский Д.С., Знайко Г.Г., Прохоров Н.Л. //Материалы XIII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Ангиодоп - 2006". 2006г. стр. 151 - 152.
«Ультразвуковые методы диагностики в мониторинге острого периода полушарного инсульта». Стулин И.Д., Солонский Д.С., Мусин Р.С., Щербаков С.В., Кащеев А.В., Шапкин Н.М., Лисичкина Г.А., Сынков Д.Б., Беляева З.А. //Материалы XIII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Ангиодоп - 2006". 2006г. стр. 153 - 154.
|
