Превентивная реваскуляризация для профилактики ишемических и геморрагических инсультов 14. 01. 11 нервные болезни
|
|
Скачать 0.49 Mb.
|
На правах рукописиБЫВАЛЬЦЕВ ВАДИМ АНАТОЛЬЕВИЧ ПРЕВЕНТИВНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.Н. Пузин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор В.А. Рыбак доктор медицинских наук, профессор Е.П. Деконенко Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Росздрава» Защита диссертации состоится « » 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30) Автореферат разослан « » 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова ^ Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) относят к самым распространенным в мире заболеваниям, в значительной степени определяющим структуру заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистой патологии; при этом церебральный инсульт – наиболее тяжелое проявление ЦВБ – стабильно занимает второе место по летальности у данной категории пациентов (Виленский Б.С., 2002; Шахнович В.А., 2004; Суслина З.А., 2007; Gustafson Y. et al., 2003; American Heart Association, 2005). По тяжести медицинских, экономических и социальных последствий как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом, цереброваскулярные заболевания представляют также одну из наиболее актуально-значимых медико-социальных проблем здравоохранения (Скворцова В.И., 2007; Скоромец А.А., 2007; Яхно Н.Н., 2007). Данные статистики свидетельствуют о том, что на протяжении многих лет в Российской Федерации инвалидность вследствие ЦВБ устойчиво занимает одно из первых мест среди причин первичной инвалидности. Более миллиона человек перенесли церебральный инсульт, при этом не менее трети из них составляют лица трудоспособного возраста (Косичкин М.М., 2000; Пряников И.В., 2001; Стулин И.Д., 2004; Суслина З.А. с соавт., 2007). В современной медицине успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта. Вместе с тем, проблема сосудистой патологии головного мозга по-прежнему является одной из ведущих в неврологии, а патогенез, закономерности и индивидуальные особенности развития ЦВБ остаются предметом дальнейшего научного поиска (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001, 2007; Яхно Н.Н., 2001, 2007). Согласно принятой приоритетной модели ЦВБ, в основе возникновения патологии лежат нарушения механизма ауторегуляции, обеспечивающей поддержание постоянства объемного мозгового кровотока при изменениях системного артериального давления. В то же время классическое представление о первичной компенсации гемодинамического дефицита за счет ограниченных функциональных источников и развивающихся позднее коллатералей активно дискутируется. Также обсуждается мнение о восстановлении резервной емкости функциональных источников по мере развития коллатеральной компенсации (Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004; Захаров В.В., 2006; Bertoni-Freddari C. et al., 2005). В настоящее время принято считать, что сформированный очаг поражения головного мозга определяет клиническую картину заболевания. Показано, что стабилизация механизмов поддержания ауторегуляции и восстановление адекватной церебральной гемодинамики, вне зависимости от дальнейшего уровня развития коллатерального кровообращения, являются основными составляющими эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга. В этой связи показания к оперативному лечению церебрального инсульта могут быть значительно расширены (Лелюк В.Г., 2002; Верещагина Н.В., 2003). Потребность в операциях на магистральных сосудах головного мозга и артериальных аневризмах сосудов головного мозга в среднем в десять раз превышает имеющиеся возможности, а количество действующих сосудистых хирургических центров в десять раз меньше необходимого (Коновалов А.Н., 2007; Крылов В.В., 2007; Покровский А.В., 2007). Сегодня достигнут значительный прогресс в области профилактической реваскуляризации инсультов, благодаря внедрению в практику новых технологий микронейрохирургии и нейроэндоскопии, способствующих повышению безопасности лечения. Установлено, что технологии реваскуляризации головного мозга за счет экстракраниального артериального русла (операция ЭИКМА) у значительного числа пациентов позволили достичь регресса неврологической симптоматики и объективного увеличения регионарного мозгового кровотока, а выключение из циркуляции неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга дает возможность снизить риск формирования субарахноидального кровоизлияния (Сакович В.П.,1995; Добржанский В.Н., 2001; Nussbaum E., 2003; Kato Y. et al., 2007; Link M. et al., 2007; Komotar R.J. et al., 2008). В то же время, несмотря на очевидную клиническую эффективность и активную профилактическую направленность метода превентивной реваскуляризации, до настоящего времени остаются недостаточно изученными сложные и многогранные патогенетические механизмы воздействия операции на церебральную гемодинамику. Окончательно не уточнены показания, не выработаны единые стандартизированные подходы и тактика проведения данной оперативной технологии, также не в полной мере раскрыты возможности инструментальных методов верификации формируемых неоваскулярных сетей, их влияние на состояние цереброваскулярных резервов в пораженном артериальном бассейне головного мозга и на клиническую неврологическую симптоматику. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования. ^ разработать клинические подходы к применению и патогенетически обоснованную тактику проведения превентивной реваскуляризации при ишемических и геморрагических церебральных инсультах. ^
^ Впервые на значительном клиническом материале и при использовании современных инструментальных методов оценки состояния церебральной гемодинамики, а также данных компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии разработан клинический алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие церебрального инсульта. Изучены и систематизированы анатомо-топографические факторы, определяющие потенциальный риск разрыва артериальных аневризм и последующего развития геморрагического инсульта. Научно разработаны и реализованы в клинической практике высокоэффективные оригинальные микрохирургические технологии наложения экстра-интракраниальных анастомозов при ишемических инсультах, комбинированные микроанастомозы при различных проявлениях хронической ишемии головного мозга и эндоскопическая поддержка микрохирургического клипирования неразорвавшихся аневризм. На основании полученных данных комплексного клинико-неврологического и инструментального обследования детализированы объективные показания и противопоказания к проведению реваскуляризации головного мозга, выключения из кровотока аневризм сонных и других церебральных артерий; определены критерии применения нейроэндоскопии в зависимости от топографо-анатомических особенностей артериальных аневризм. Впервые при проведении операции реваскуляризации головного мозга научно обоснован и применен в клинической практике метод использования обеих ветвей поверхностной височной артерии, позволяющий значительно улучшить ее результаты. Предложена оригинальная классификация оперативных вмешательств по превентивной реваскуляризации головного мозга и уточнена классификация хирургических микроанастомозов, обеспечивающая возможность более адекватного использования этих операций в клинической практике. ^ Изученные структурно-функциональные особенности церебральной гемодинамики позволяют обоснованно подходить к оценке риска возможного разрыва артериальных аневризм, развития ишемического и геморрагического инсультов с целью своевременного осуществления превентивной реваскуляризации головного мозга. Предложены патогенетически обоснованные показания к проведению малоинвазивных вмешательств наложения экстра-интракраниального микроанастомоза у пациентов со стенооклюзирующими поражениями и деформациями сонных артерий, а также объективные критерии оценки эффективности операции реваскуляризации у данной категории больных. Разработан алгоритм дифференцированной оценки различных типов артериальных аневризм для наиболее адекватного выбора тактики эндоскопического микрохирургического клипирования. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности разработанных малоинвазивных эндоскопических операций и позволяют рекомендовать технологию превентивной реваскуляризации головного мозга для применения у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в практическом здравоохранении. ^
^ Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и нейрохирургических отделений стационарных лечебных учреждений ФМБА России, в клиническую практику нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Иркутской области, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России, ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», кафедры неврологии и нейрохирургии ГИДУВа (г. Иркутск), кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», а также кафедры клинической неврологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»; используются в педагогическом процессе при чтении лекций, на практических занятиях со студентами, ординаторами и практическими врачами на циклах усовершенствования указанных кафедр. Предложенный способ «Хирургическое лечение пациентов с ишемическими инсультами» используется на базе нейрохирургического центра «Дорожная клиническая больница ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» (приоритет от 10.10.2007). Метод лечения церебральной ишемии и артериальных аневризм с высокой степенью риска разрыва, разработанный соискателем совместно с проф. Йоко Като и проф. Йоши Сузуки, используется в клинической практике госпиталей Фуджита и Нагойя (Япония). ^ Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (апрель 2008). Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на: научно-практических конференциях хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999–2008); V международном симпозиуме «Повреждения мозга Минимальноинвазивные способы диагностики и лечения.» (Санкт-Петербург, 1999); международном российско-германском семинаре «Нейроэндоскопия: проблемы и перспективы» (Иркутск, 1999); международных конференциях нейрохирургов университетов Киото, Осака и Фуджита (Киото, Осака, Тойоаке, Япония, 2005, 2007); международных курсах Корнельского австрийско-американского университета (Зальцбург, Австрия, 2004, 2005); I международном съезде азиатских нейрохирургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2004); международном конгрессе «Нейрохирургия основания черепа» (Мумбай, Индия, 2005); международном конгрессе по цереброваскулярным заболеваниям (Пекин, КНР, 2005); международном конгрессе нейрохирургов Америки «Современная нейрохирургия» (Барроу, неврологический институт, Феникс, Аризона США, 2005); III международном съезде азиатских нейрохирургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2006); съезде Европейской ассоциации нейрохирургов (Люксембург, 2006); 65-м конгрессе общества японских нейрохирургов (Киото, Япония, 2006), российско-японской конференции «Нейрохирургия XXI века», (Иркутск, 2007); 2-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Международной конференции «Новые технологии в хирургии» (Воронеж, 2008). ^ Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала, методов исследования и лечения, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы содержит … источников на русском и … на иностранных языках. Публикации. По материалам исследования опубликовано ___ научных работ, в том числе __ работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. ^ Материал, методы исследования и лечения Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, в нейрохирургическом центре НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», нейрохирургических центрах «Fujita Health University», «Daini Red Cross Hospital» (г. Tойоаке и г. Нагойя, Япония) в течение 2000–2008 гг. было проведено комплексное обследование 694 пациентов с различными проявлениями ЦВБ, перенесших реваскуляризирующие операции (прямой или непрямой анастомозы) и операции эндоскоп-ассистированного микрохирургического клипирования. Комплексное клиническое обследование включало в себя:
При проведении исследования все пациенты были разделены на 2 группы. Первая была представлена 175 пациентами, которым выполнены операции наложения прямого и/или непрямого анастомозов. Из этой группы были выделены 3 подгруппы в зависимости от этиологии и патогенеза ЦВБ. Первую подгруппу (подгруппа 1.1) составили 140 пациентов с диагнозом цереброваскулярная мойя-мойя болезнь (ЦВММБ), которым выполнен комбинированный прямой и непрямой анастомоз с одной или двух сторон. В их числе женщин 62,1 %, мужчин 37,9 %. Средний возраст пациентов 25,6 ± 12,6 года, при этом от 12 до 18 лет было 42,9 %, от 18 до 40 лет – 57,1 %. Хирургическое лечение, проведенное пациентам этой подгруппы, осуществлялось в два этапа. Первично проводилась операция на гемисфере, доминирующей по клиническим проявлениям и гемодинамическим изменениям, далее выполняли второй этап на противоположной стороне. Средний интервал между этапами составил 3 месяца. Обычно каждый этап включал два прямых анастомоза (ПВА–СМА и ПВА–ПМА) и непрямой (ЭМС или ЭГС). Данные о характере и объеме проведенного хирургического лечения представлены в таблице 1. Таблица 1 Характер и количество операций, проведенных у пациентов с ЦВММБ
Во вторую подгруппу (подгруппа 1.2) были включены 25 пациентов, у которых операция экстра-интракраниального анастомоза (ЭИКМА) проведена после ишемического инсульта. Давность перенесенного церебрального инсульта составляла от 2 месяцев до 3 лет, при этом у 15,4 % пациентов в анамнезе имело место повторное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В этой подгруппе было 15,4 % женщин и 84,6 % мужчин; средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 49,2 ± 10,2 года. У 53,8 % пациентов отмечено преимущественное поражение левого каротидного бассейна, у 42,3 % – правого каротидного бассейна, один пациент перенес ОНМК в обоих каротидных бассейнах. В неврологическом статусе у всех пациентов выявлены двигательные нарушения различной степени выраженности: тетрапарез – у 3,8 %, выраженный гемипарез – у 26,9, умеренный гемипарез – у 38,4, легкая пирамидная недостаточность – у 30,8, речевые расстройства – у 50,0 %. Всем пациентам этой подгруппы была выполнена реваскуляризирующая операция – наложение ЭИКМА (11 пациентам – на правом полушарии, 14 – на левом полушарии, одному пациенту с двух сторон с интервалом в 2 года). В третью подгруппу (подгруппа 1.3) были включены 9 пациентов, основной причиной цереброваскулярных нарушений у которых являлись деформации внутренних сонных артерий. В данная подгруппа представлена 44,4 % женщин и 55,6 % мужчин в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст 51,9 ± 11,9 года). Всем пациентам была выполнена реваскуляризация симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА. Срок проведения операции – от 3 месяцев до 1,5 лет с момента появления неврологической симптоматики. Длительность катамнестического наблюдения за пациентами данной подгруппы составила от 3 до 6 лет. Вторую группу составили 519 пациентов, которым в отделении нейрохирургии клиники «Fujita Health University» (Япония) с использованием эндоскоп-ассистированной микрохирургии (ЭАМ) были клипированы 630 НАГМ различной локализации. Среди пациентов женщин 54,3 %, мужчин 45,7 %. Возраст пациентов на момент операции – от 19 до 72 лет. При проведении операции клипирования использовали специальные угловые ригидные нейроэндоскопы диаметром 2,7 мм с углами в 0, 30 и 70º; нейроэндоскоп соединяли с камерой (Machida Seisakusho Industries, Япония). Получаемое изображение выводили на монитор и/или окуляры микроскопа OME-8000 (Olympus, Япония) с оптической технологией «изображение в изображении», что позволяло совмещать микроскопическое и эндоскопическое изображения с выведением последнего в левый верхний квадрат окуляра микроскопа. Нейроэндоскоп удерживали в руках или фиксировали специальным держателем (Mitaka Koki, Япония) с микроманипулятором. Интраоперационный контроль кровотока осуществляли с применением микродоплера (Mizuho Ikakogyo Co., Япония). Техника проведения ЭАМ обычно предусматривала стандартную птериональную краниотомию. Эндоскоп вводили в операционное поле, следуя изображению на мониторе и контролируя этот процесс через микроскоп. После идентификации сосудистой анатомии с использованием микрохирургической техники выполняли классическую острую диссекцию аневризмы головного мозга (АГМ) от шейки. В процессе клипирования клипсодержатель доставляли замкнутым к основанию АГМ под контролем прямой микроскопической визуализации, при этом бранши клипса оставались открытыми. После появления эндоскопического изображения их медленно сводили на шейке АГМ и закрывали под эндоскопическим и микроскопическим контролем, визуализируя позицию верхушки аневризмы, состояние несущего сосуда, прилежащих тканей и перфорантных ветвей. В случаях неполного выключения АГМ, включения в клипс несущей артерии или перфорантных сосудов, а также окружающих тканей выполняли реклипирование со сменой положения клипса и повторным эндоскопическим контролем. Обязательным компонентом каждой операции являлся интраоперационный контроль кровотока микродоплером с целью подтверждения адекватного положения клипса, а также одновременная видеозапись всех этапов операции с микроскопа и эндоскопа. Контроль выполнения эндоскоп-ассистированной микрохирургии НАГМ осуществляли до, во время и после клипирования аневризмы по следующим критериям:
^ В подгруппе 1.1 у пациентов подросткового возраста основными симптомами заболевания выявлены эпизоды транзиторной ишемической атаки (ТИА) различной частоты и степени тяжести, реже (25,8 %) в неврологическом статусе отмечались симптомы, обусловленные перенесенными ишемическими инсультами (ИИ), что проявлялось двигательными нарушениями, координационными и афатическими расстройствами различной степени выраженности, 4 пациента (1,8 %) страдали эпилептиформными судорожными приступами. Клиническая картина у пациентов старшего возраста определялась в основном различными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, также имела место очаговая неврологическая симптоматика, характерная для последствий внутричерепных (10,2 %) и внутрижелудочковых (6,2 %) кровоизлияний. При КТ и МРТ головного мозга типичные для ишемии изменения были выявлены у 41,4 % пациентов, геморрагические – у 27,9 %. При МРА у 90,7 % пациентов отмечен двусторонний стеноз или окклюзия супраклиноидной части ВСА и начальных сегментов ПМА и СМА с развитием нейровизуализационной картины сосудов цереброваскулярной болезни «мойя-мойя» (ЦВММБ). ТЦАГ-исследование показало у большинства пациентов (34,3 и 22,9 % соответственно) наличие ЦВММБ 3 и 4 степени по классификации J. Suzuki (1987). При ОФЭКТ у всех пациентов (100 %) была определена гипоперфузия, при этом у 30,0 % в области перенесенного инфаркта или гематомы выявлены участки с отсутствием перфузии. ОФЭКТ с ацетазоламидным тестом в 90 % случаев выявила снижение резерва перфузии, что указывало на потенциальную угрозу развития церебрального инсульта. При ЭЭГ-исследовании через 20–60 с после прекращения функциональной пробы гипервентиляцией у большинства пациентов (78,5 %) регистрировался так называемый феномен восстановления, который был представлен появлением высокоамплитудных медленных волн. После выполнения комбинированного анастомоза, согласно результатам комплексной оценки, клинический эффект «отличный» достигнут у 59,3 % пациентов, «хороший» – у 33,6, «удовлетворительный» – у 5,0 и «неудовлетворительный» – у 2,1 %. При этом субъективно у 92,9 % пациентов отмечено значительное улучшение самочувствия, несмотря на то, что в ряде случаев это не было подтверждено данными дополнительных методов исследования. У 88,6 % пациентов установлено увеличение степени дневной активности и отчетливые изменения поведенческих реакций. Важно, что такие значимые характеристики высших функций ЦНС, как уровень интеллекта и концентрация внимания, претерпели изменения у 80,0 %. У них наблюдалось увеличение уровня интеллекта на 20–40,0 %, при максимальном его увеличении у лиц молодого возраста с незначительными постинсультными изменениями. Отмечавшиеся до операции у 8,6 % пациентов проявления агрессивности редуцировались у 6,4 %. У всех пациентов с имевшимися в анамнезе судорожными приступами после проведения операции они не повторялись. По результатам КТ- и МРТ-исследований общим для всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалось отсутствие дополнительных ишемических и геморрагических изменений. Длительный послеоперационный скрининг МРА свидетельствовал об увеличении церебрального кровотока в виде развития дополнительных коллатералей на стороне операции с исчезновением нейровизуализационной картины сосудов «мойя-мойя» у 86,4 % пациентов. Также отмечено значительное увеличение калибра ПВА и ее ветвей. По данным ОФЭКТ, у 97,1 % пациентов стабилизировался уровень мозгового кровообращения. Наряду с этим в течение первого года после операции у 61,4 % пациентов наблюдалось восстановление основных параметров ЭЭГ, через три года после этапного хирургического лечения, ЭЭГ соответствовала норме у 80,0 % пациентов. Результаты проведенного лечения представлены в таблице 2. Таблица 2 Результаты лечения пациентов с ЦВММБ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям