Клиническая и компьютерно томографическая характеристика острого и восстановительного периодов инсультов в условиях крайнего севера 14. 01. 11 нервные болезни
|
|
Скачать 329.57 Kb.
|
На правах рукописиХОМЯК КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧКЛИНИЧЕСКАЯ И КОМПЬЮТЕРНО – ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДОВ ИНСУЛЬТОВ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА 14.01.11 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург - 2010Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор Жулев Николай Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич доктор медицинских наук профессор Вознюк Игорь Алексеевич ^ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Росздрава» Защита диссертации состоится «_____» 2010 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию " (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию " по адресу: 195196, г. Санкт – Петербург, Заневский пр., д. 1/82. Автореферат разослан « » __________2010 г.
Актуальность темы Инсульты имеют огромное медицинское и социальное значение, составляя существенную долю в структуре заболеваемости и смертности населения, характеризуясь высокими показателями трудовых потерь, финансовых затрат и первичной инвалидности. [Верещагин Н.В., c соавт., 2002;. Гусев Е.И., с соавт., 2003;. Варакин Ю.Я., с соавт., 2003; R. Bonita., 2001; F. Carlo et. аl., 2003]. Существенную роль имеют и региональные факторы риска инсультов в условиях Крайнего Севера Тюменской области: острый климат с резкой континентальностью и большой длительностью отрицательных температур среды, высокой межсуточной изменчивостью основных метеофакторов, дефицитом содержания кислорода и ультрафиолетового облучения. . [Авцын А.П., с соавт., 1985;. Богданов А.И., Кравцов Ю.И., 1998;. Фатеева Н.М., 2000; Ганжа Н.А., 1999, 2000;. Колпаков В.В., 2003]. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга способствовало расширению возможностей диагностики первичных инсультных очагов, включая их морфометрию. В литературе определяется четкая тенденция к количественной оценке неврологических нарушений в зависимости от объема инсультных очагов. [Скворцова В.И., с соавт., 2003; Фонякин Ф.В., с соавт., 2003; Iovin C. et.аl., 2003].Однако литературные данные по морфометрии инсультных очагов с количественной оценкой неврологического дефицита характеризуют разрозненно острый и восстановительный периоды инсультов. Современные методы диагностики (КТ и МРТ ) позволяют определить прижизненный патоморфоз первичных инсультных очагов. [Левада О.А., Сливко Э.И., 2000;. Скворцова В.И., с соавт., 2004;.Warach S. et.al., 2002; . Jinsberg M.D., 2003]. В значительной степени исследования инсультов касались вопросов сохранения пенумбры. Однако, прижизненный анализ трансформации инсультных очагов, сравнение объема постинсультных кист с объемом первичных очагов могут дополнить критерии адекватности и эффективности лечения, как во время терапевтического окна, так и в последующие периоды инсульта. Показателями результативности терапии инсультов являются как структура групп первичной постинсультной инвалидности, так и полное восстановление трудоспособности. Учет локализации и объема первичного инсультного очага в структурах мозга, объем первичного очага, степени восстановительного процесса в остром периоде и в последующем восстановительном периоде, особенности трансформации инсультных очагов составляют комплекс прогноза исходов инсультов, в том числе и прогноза группы инвалидности, особенно в условиях Крайнего Севера ЯНАО. Анализ заболеваемости инсультов позволит выделить сезоны и месяцы года, когда профилактические мероприятия по снижению риска должны проводиться наиболее интенсивно. В этой связи данные календарной заболеваемости инсультом в г. Новый Уренгой могут быть ориентировочным показателем, как для Крайнего Севера Тюменской области, так и других территорий со сходными климатическими условиями. Цель исследования Исследовать неврологические нарушения, компьютерно-томографические изменения в остром и восстановительном периодах инсультов в зависимости от объема первичного очага поражения, сосудистого бассейна и типа первичного инсульта. Задачи исследования
Научная новизна исследования На существенной по численности группе больных инсультом (107 человек) с применением методов доказательной медицины определены достоверные количественные балльные показатели неврологического дефицита в зависимости от объема первичного инсультного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта. Установлено, что при инсультах чаще наблюдаются мелкие ишемические очаги и гематомы, которые преимущественно локализуются в глубоких структурах мозга. Представлена балльная оценка неврологических нарушений по индексу Бартел (И.Б.) и индексу АИИ больших, средних и мелких по объему ишемических очагов и гематом. Выделены варианты объема первичных очагов при ишемическом инсульте в вертебро-базилярном (ВББ) и каротидном бассейнах. Уточнены варианты трансформации инсультных очагов в восстановительном периоде в зависимости от исходного объема, сосудистого бассейна и типа инсульта. Сравнение объема постинсультных кист с объемом первичного гиподенсивного очага позволило выделить критерий оценки эффективности лечения по сохранению пенумбры. Приведена частота формирования гидроцефалии и новых лакунарных инсультах ( ЛИ). Широко представлена структура и количественная оценка степени остаточного неврологического дефицита с учетом исходного объема первичного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта. Проведен анализ неврологического дефицита в группах первичной постинсультной инвалидности с количественными показателями как по степени остаточного неврологического дефицита, так и по цифровым данным индексов Бартел и АИИ. Выделены дополнительные факторы риска инсультов в условиях Крайнего Севера Тюменской области: длительный стаж вахтового способа труда у большинства больных, ведущее значение артериальной гипертонии, мужской пол, сезонность возникновения инсультов, «омоложение» контингента больных, прежде всего за счет мужчин до 50 лет. Практическая значимость В результате исследования получены новые данные, дополнившие представления о неврологических нарушениях, особенностях процесса восстановления при первичных инсультах в зависимости от объема исходного инсультного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта, в условиях Крайнего Севера. Эти данные расширили возможности диагностики и прогноза, способствовали повышению качества лечения. Определены балльные показатели динамики инсультного неврологического дефицита, которые рекомендуются для практической неврологии. Установлено ведущее значение процесса восстановления в остром периоде инсульта, что определяет особую роль лечения в этом периоде. Материалы исследования дополняют знания по трансформации первичных инсультных очагов, формированию гидроцефалии и новых лакунарных инфарктов, способствуя диагностической результативности компьютерной томографии. Определены структура и количественные показатели неврологического дефицита первичной постинсультной инвалидности. Выделены балльные оценки групп инвалидности. Эти показатели могут быть ориентиром в медико-социальной экспертизе. Установлена структура региональных факторов риска инсультов. Выделено существенное дополнительное влияние климатических, сезонных условий Крайнего Севера, длительного стажа вахтового способа труда на значительную частоту инсультов у мужчин до 60 лет. Эти данные необходимы для проведения профилактических мероприятий. Новые факты и положения работы позволяют совершенствовать как профилактику инсультов, так и контроль лечения больных ишемическими и геморрагическими инсультами. Основные положения работы могут быть включены в практику преподавания неврологии и нейрохирургии, использованы в диагностическом и лечебном процессе в неврологических отделениях, а также при медико-социальной экспертизе. Основные положения, выносимые на защиту
Личное участие диссертанта в получении научных результатов Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, который проводил диагностику и лечение больных инсультом, работая в неврологическом отделении МГМБ (Новый Уренгой). Лично наблюдал больных в восстановительном периоде. Будучи совместителем экспертом-неврологом в бюро МСЭ г. Новый Уренгой, лично проводил обследование и оформление больных на постинсультную первичную инвалидность. Личное участие автора подтверждено актом проверки. Апробация работы По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний» при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» и на заседании проблемной комиссии кафедры невропатологии им.академика С.Н. Давиденкова Санкт-Петербугской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на терапевтическом форуме (Тюмень, 2005), на IY Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Тюмень, 2006), на областной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2007). Основные результаты внедрены в практическую деятельность неврологического отделения МГМБ, г. Новый Уренгой и в бюро МСЭ г. Новый Уренгой. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (116 отечественных и 98 зарубежных источников). Работа содержит 39 таблиц и 9 рисунков. ^ Объектом научного исследования стали 107 больных с первичным инсультом, диагноз которого был верифицирован на КТ мозга. Больные проходили стационарное обследование и лечение в неврологическом отделении МГМБ г. Новый Уренгой за период с 1999 г. по 2005 г., а в конце восстановительного периода прошли медико-социальную экспертизу в бюро г. Новый Уренгой. Характеристики больных Характеристика состояла в структуре больных первичным инсультом по возрасту и полу (таблица 1). Таблица 1 Распределение больных первичным инсультом по возрасту и полу
 Рис. 2 Распределение больных по полу и возрасту.Показатели таблицы 1 свидетельствовали о существенном преобладании больных в возрасте до 50 лет, от 50 до 59 лет, при значительном градиенте мужчин. Особенно существенен тот факт, что наибольшая по численности группа больных – это мужчины до 50 лет. По типу первичного инсульта были выделены две группы больных: первая - 88 больных с ишемическим и вторая – 19 больных с геморрагическим инсультом. В группе с ишемическим инсультом у 71 больного он локализовался в каротидном бассейне у 11 – в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) и у 6 больных наблюдался сочетанный инсульт с первичными поражениями в каротидном и в ВББ. Методы исследования Клинико-неврологическое обследование, проведено у всех больных( n =107) по унифицированной схеме с оформлением карты научного наблюдения, в которую вносились данные анамнеза, сведения из амбулаторных карт, результаты наблюдения больных, начиная с острейшего периода и завершая окончанием восстановительного периода. Количественную характеристику неврологических нарушений проводили с применением индекса Бартел (ИБ), включавшего оценку в баллах 10 основных функций самообслуживания, а также индекса Американского института инсультов (АИИ) с определением в баллах очаговых неврологических симптомов. Индексы Бартел и АИИ определяли у всех больных в острейшем периоде инсульта на 21-е сутки острого периода и в конце восстановительного периода. У всех больных проводили КТ головного мозга на аппарате “Siemens” (Германия), применяли срезы 2,5 , 3 и 10 мм. КТ выполняли в острейшем периоде инсульта, через 6-7 месяцев и в конце восстановительного периода. Исследование соматического статуса включало осмотр больных терапевтом, кардиологом, хирургом, отоларингологом, по показаниям эндокринологом. Проводили ЭКГ, исследование глазного дна, полей зрения, клинико-биохимические анализы. Комплексное обследование специалистами, включая психиатра, выполнялось и при определении группы инвалидности в бюро МСЭ. Методы статистической обработки Для оценки полученных результатов в работе использован метод статистического анализа с определением критерия Стьюдента, вычисляли следующие величины: среднее квадратическое отклонение (6), среднюю ошибку средней величины (мМ), среднюю ошибку относительной величины (мР), показатель t. ^ Ишемический инсульт В клинической диагностике больных с ишемическим инсультом учитывали изменения на компьютерной томограмме мозга. В частности, считали, что при больших и средних по объему гиподенсивных очагах, которые определялись только в каротидном бассейне, больше данных за атеротромботический подтип. При компактном или рассеянном расположении не сливающихся нескольких мелких по объему очагов в каротидном или в ВББ диагностировали эмболический подтип. Мелкие очаги поражении в кортикальных структурах в переходной зоне каротидного или ВББ определяли как гемодинамический подтип. С помощью КТ мозга диагностировался лакунарный инфаркт (ЛИ) с объемом очага 1 см³. С учетом данных клиники и КТ мозга из 88 больных атеротромботический инсульт диагностирован у 49 больных (55,8 %), эмболический - у 18 (20,4 %), гемодинамический у 12 (13,6%) и ЛИ - у 9 больных (10,2 %). Большие и средние по объему очаги локализовались в районе васкуляризации средней мозговой артерии, сопровождаясь типичной для этого бассейна неврологической симптоматикой. Чаще эти очаги встречались в левом полушарии. Локализация мелких по объему очагов в каротидном бассейне была неравномерной. Наиболее часто (у 19 больных из 37) очаги определялись в глубоких структурах полушария. На втором месте была кортикальная (субкортикальная) локализация - у 12 больных. В семиовальном центре мелкий очаг диагностирован у 6 больных. Так же, как и мелкие очаги, ЛИ чаще определялись в глубоких структурах: из 9 больных у 6. В 3 случаях ЛИ диагностирован в кортикальных структурах. Полушарная латерализация мелких очагов была несущественной. На КТ в острейшем периоде инсульта определялся региональный отек. При больших и средних по объему очагах отек характеризовался выбуханием структур мозга в просвет желудочков, локальной сглаженностью кортикальных извилин с заполнением субарахноидального пространства, в части случаев и сильвиевой борозды. При мелких очагах региональный отек мозга проявлялся на КТ при их локализации в кортикальных или в перивентрикулярных структурах. Объем ишемического очага соответствовал количественным показателям неврологических нарушений, что подтверждают данные таблицы 2. Таблица 2 Количественные показатели в баллах (М±м) неврологических нарушений в зависимости от объема гиподенсивного очага в каротидном бассейне в острейшем периоде инсульта у 71 больного
Примечание: различие показателей неврологического дефицита достоверно (р<0,05). В группу мелких очагов были включены и ЛИ. Норма по индексу Бартел равна 100 баллам, а по И.АИИ - 0 баллов. В конкретных наблюдениях вариабельность количественных показателей неврологического дефицита зависела не только от объема очага, но и его локализации. В остром периоде каротидных ишемических инсультов активно шел восстановительный процесс. Регресс регионального отека мозга, развитие коллатерального кровообращения, уменьшение проявлений диашиза, восстановление функций части пенумбры – это факторы, обусловившие существенное влияние на степень восстановительного процесса (данные таблицы 3). Таблица 3 Динамика количественных показателей неврологических нарушений в остром периоде в зависимости от объема гиподенсивных очагов в каротидном бассейне (в баллах М±m)
Примечание: при t больше 2, различие достоверно (р<0,05). Учитывая величину показателя t (таблица 3), следует отметить, что восстановление функций самообслуживания (И.Б) происходило в большей степени, чем регресс очаговых неврологических симптомов (И.АИИ). Определилась и последовательность наибольшего восстановления функций самообслуживания. В максимальной степени восстановление функций самообслуживания наблюдалось при мелких очагах кортикальной локализации. Минимальный объем ЛИ обусловил и наименьшие показатели неврологического дефицита. В острейшем периоде и. Бартел при ЛИ составил 66,6±4,1 баллов, а на 21- е сутки острого периода - 89,4±2,6 баллов. При ишемическом инсульте в ВББ на КТ определялся один или два и более мелких гиподенсивных очагов. В количественной оценке неврологический дефицит при инсультах в ВББ был больше, чем при мелких очагах каротидного бассейна, но различие не существенно (р>0,05). Восстановительный процесс в остром периоде при инсультах в ВББ протекал менее интенсивно (таблица 4). Таблица 4 Количественные показатели динамики неврологических нарушений в баллах (М±м) в остром периоде при инсульте в ВББ у 11 больных
Примечание: при t>2.0 различие достоверно (р<0.05). При сочетанном инсульте в каротидном и ВББ у 6 больных наблюдались только свежие мелкие очаги. Однако, клиническая картина в основном соответствовала симптоматике инсульта в ВББ. Локализация очагов была диффузной. Геморрагический инсульт Из 19 больных с геморрагическим инсультом у 12 диагностированы мелкие по объему гематомы, у 2-х больных средняя и у 2-х больных большая по объему внутримозговая гематома. У 3-х больных мелкая внутримозговая гематома сопровождалась прорывом в субарахноидальное пространство. Эти гематомы локализовались субкортикально. В основном мелкие гематомы определялись в глубоких структурах полушария. Все случаи геморрагического инсульта сопровождались образованием гематом в каротидном бассейне. Установлена особенность: при больших, средних и мелких по объему гематомах по сравнению с ишемическими очагами каротидного бассейна наблюдалось более выраженное нарушение функций самообслуживания (и. Бартел). В качестве примера - данные по мелким гематомам (таблица 5). Таблица 5 Количественные показатели неврологических нарушений в баллах (М±м) в острейшем периоде при мелких гематомах и мелких ишемических очагах каротидного бассейна
Данные таблицы 5 свидетельствовали о совпадении количественных показателей очаговой неврологической симптоматики в острейшем периоде инсульта у больных с геморрагическим и ишемическим инсультом. В частности, объем мелких гематом и мелких ишемических очагов отличался незначительно, соответственно 11,7±2,1 см³ и 10,9±1,8 см³. По-видимому, не столько очаговые неврологические симптомы, а подъем артериального давления, общие церебральные нарушения дополняли более выраженное нарушение функций самообслуживания у больных с геморрагическим инсультом. Следует отметить более значительный восстановительный процесс в остром периоде при мелких гематомах по сравнению с ишемическими очагами. Восстановительный период Объем очага поражения, его локализация в сосудистом бассейне, тип инсульта влияли на регресс неврологических нарушений. Степень неврологического дефицита в конце восстановительного периода оценивали по критериям МСЭ: выраженный, умеренный, незначительный, нет дефицита. Рассмотрим градацию остаточного неврологического дефицита и групп первичной постинсультной инвалидности при каротидном ишемическом инсульте с учетом объема исходного очага поражения (таблица 6). Таблица 6 Остаточный неврологический дефицит и группы первичной постинсультной инвалидности в зависимости от объема первичного ишемического очага в каротидном бассейне
Данные таблицы 6 показали, что у всех 11 больных с большим объемом очага определялся выраженный остаточный неврологический дефицит, обусловивший у большинства больных первую группу инвалидности. У 7 больных с мелким очагом наблюдался малый инсульт с полным регрессом неврологических нарушений и восстановлением трудоспособности. У 4 больных с мелким очагом при легкой степени неврологического дефицита больные вернулись на прежнее место работы. Наиболее часто была определена вторая группа инвалидности (у 39,6%) больных. Первая и третья группа установлены в равной мере (по 22,8%). К показателям восстановительного процесса относятся и варианты патоморфоза первичных ишемических и геморрагических очагов (таблица 7). Таблица 7 Варианты трансформации инсультных очагов у 107 больных (по данным КТ через шесть месяцев в восстановительном периоде)
Данные таблицы 7 свидетельствовали, что наиболее часто формировались кисты. Локальная атрофия мозга наблюдалась в зоне кортикальных очагов или в проекции больших и средних очагов. У 16 больных в зоне первичного мелкого инсультного очага на КТ не было патологии. По-видимому, глиозный процесс в этой зоне не сопровождался достаточными для проявлений на КТ структурными изменениями.  Рис. 1 Трансформация первичных инсультных очагов по данным КТ головного мозга через 6 месяцев.Результаты сравнения объема постинсультной кисты с объемом первичного гиподенсивного очага выявили критерии частичной сохранности пенумбры (таблица 8). Таблица 8 Данные сравнения объема постинсультной кисты с объемом гиподенсивного очага в каротидном и ВББ у 56 больных
Согласно таблице 8 почти в половине наблюдений лечение в период терапевтического окна можно считать наиболее эффективным. Напротив, у 8 больных (14,3%) определялись данные за прогрессирующее течение инсульта в остром периоде. Трансформация инсультных очагов у 27 из 107 больных (25,2%) сочеталась с развитием гидроцефалии, а у 11 больных (10,3%) с появлением новых асимптомных ЛИ, локализовавшихся в глубоких структурах полушария. Патоморфоз геморрагических и ишемических очагов, гидроцефалия, новые ЛИ свидетельствовали о структурных изменениях мозга, несомненно влиявших на пластические процессы и обусловившие более слабый эффект регресса неврологических нарушений в восстановительном периоде. Подтвердим это положение на примере количественных неврологических показателей мелких очагов как наиболее частых при ишемических и геморрагических инсультах (таблица 9). Таблица 9 Динамика количественных показателей в баллах (М±м) функций самообслуживания (Индекс Бартел) при мелких ишемических очагах и гематомах в каротидном бассейне
Из сведений таблицы 9 следует отметить, что в острейшем и остром периоде ишемического инсульта прирост показателя функций самообслуживания составил в среднем 23 балла, а в восстановительном периоде - 12 баллов. При геморрагическом инсульте в остром периоде восстановление было активнее на 34 балла, а в последующем периоде только на 19 баллов. Аналогичное соотношение наблюдалось в этих группах больных и по индексу АИИ. Первичная постинсультная инвалидность Структура групп постинсультной первичной инвалидности приведена в таблице 10. Таблица 10 Распределение по группам первичной постинсультной инвалидности у 107 больных
Следует отметить, что у большинства больных (56,0%)была определена первая или вторая группа инвалидности. Однако, у 27 больных (25,2%) трудоспособность восстановилась. Количественные показатели остаточного неврологического дефицита по индексу Бартел соответствовали как группе инвалидности, так и объему первичного инсультного очага (таблица 11). Таблица 11 Количественные показатели остаточного неврологического дефицита с учетом объема первичного очага и группы инвалидности в баллах (М±м); по индексу Бартел
Согласно данным таблицы 11 первая группа первичной постинсультной инвалидности определялась при сохранности функций самообслуживания до 60 баллов, вторая – 60-80 баллов и третья в пределах 95 баллов. Количественные показатели очаговой неврологической симптоматики (И.АИИ) также соответствовали объему первичного инсультного очага и группе инвалидности (таблица 12). Таблица 12 Количественные показатели остаточных очаговых неврологических симптомов по группам инвалидности с учетом объема первичного очага (М±м, индекс АИИ)
Согласно данным таблицы 12 показатели И.АИИ при первой группе инвалидности колебались в пределах 12-15 баллов, второй группе инвалидности- 6-8 баллов, третьей - от 3-хдо 4 баллов. Региональные особенности инсультов Анализ факторов риска показал, что наиболее часто это была артериальная гипертония в сочетании с атеросклерозом сосудов мозга, сахарный диабет, ревматизм, ИБС. Исследование календарных сроков инсульта выявило их наибольшую частоту в марте, июне и декабре. Один из существенных факторов заключался в особенностях трудовой деятельности: вахтовый способ труда в условиях Крайнего Севера Тюменской области был у 67,8% больных, причем, преимущественно у мужчин. Следует отметить, что большинство мужчин имели стаж вахтового способа труда свыше 15 лет. Вторая особенность инсультов заключалось в том, что у большинства больных (72,0%) дифференцированное лечение было начато с терапевтического окна с момента верификации на КТ типа инсульта. При более поздней госпитализации у больных чаще диагностировались большие и средние по объему гиподенсивные первичные очаги. ВЫВОДЫ
^
^
Список принятых сокращений ВББ – вертебробазилярный бассейн И.Б. – индекс Бартел И.АИИ – индекса Американского института инсультов КТ – компьютерная томография ЛИ – лакунарный инфаркт МГМБ – муниципальная городская многопрофильная больница МСЭ – медицинская социальная экспертиза МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография ЯНАО – Ямало-ненецкий автономный округ. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям