Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47
|
|
Скачать 122.25 Kb.
|
|
Содержание
Ключевые словаМатериал и методы исследования Непосредственные результаты Отдаленные результаты |
|
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г. стр. 42-47. Миронов Н.П., Витько Н.К., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Панков А.С., Денисов Д.Б., Калёнова И.Е. Возможности эндоваскулярной хирургии при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий. ФГУ “Клиническая больница №1” Управления делами Президента РФ, Москва. В статье представлен опыт стентирования внутренних сонных артерий (ВСА) у 45 пациентов. Возраст пациентов колебался от 49 до 78 лет, в среднем составив 64,8 года. Степень стеноза ВСА варьировала от 60% до 95%, в среднем составив 72,7 ± 7,2%. У 28 (62,2%) пациентов в анамнезе отмечалось острое нарушение мозгового кровообращения, у 17 (37,7%) больных имели место общемозговые симптомы нарушения кровообращения. После выполнения 48 эндоваскулярных процедур неврологические осложнения развились в 3 (6,2%) случаях (транзиторная ишемическая атака у - 2 (4,1%) больных, малый инсульт у - 1(2%) больного). Госпитальная летальность составила 2,2%. В отдаленном периоде было обследовано 13 (28,8%) больных. Инфарктов миокарда и инсультов отмечено не было. ^ стентирование внутренней сонной артерии, профилактика острого нарушения мозгового кровообращения. Введение В России ежегодно наблюдается 450 тысяч новых инсультов. Летальность при ишемическом инсульте колеблется от 35 до 40%, в течение года после инсульта суммарно умирает до 50% больных. В течение 5 лет 50% больных переносят повторный ишемический инсульт. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта (кроме летального исхода) является инвалидность, частота которой достигает 80%; число пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, превышает 30% [3]. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших пациентов; в течение первого года – у 10-16%, затем – у 5% больных ежегодно [4]. Эта проблема имеет большое социально-экономическое значение, поскольку цереброваскулярная патология (в том числе без клинических проявлений) широко распространена среди населения трудоспособного возраста. По оценкам неврологов, более 100 тысяч случаев инфаркта мозга в год могли бы быть предотвращены c помощью своевременных оперативных вмешательств. По данным МЗСР РФ, в 2007 году проведено 7936 операций на артериях, питающих головной мозг, что на 9,8% больше, чем в 2006 году. В расчете на 1 млн. жителей это составило 56 вмешательств, что существенно меньше, чем в развитых странах Европы еще несколько лет назад [2]. Наиболее частой (в 30-40% случаев) причиной ишемических инсультов являются атеросклеротические стенозы и окклюзии магистральных церебральных артерий. Атеросклероз как системное заболевание часто поражает несколько сосудистых бассейнов. Клинические проявления при сочетанном поражении коронарных и внутренних сонных артерий, как правило, манифестируют в одном из сосудистых бассейнов, в то время как атеросклеротическое поражение другого артериального бассейна протекает до определенного времени бессимптомно. ^ В ФГУ “Клиническая больница №1” Управления делами Президента РФ в период с 2004 по 2009 год эндоваскулярные вмешательства выполнялись у 45 пациентов с атеросклеротическими поражениями внутренних сонных артерий. При определении показаний к стентированию внутренних сонных артерий учитывались: клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности, гемодинамическая значимость стеноза, морфология атеросклеротической бляшки, наличие сужений в контралатеральных ВСА и позвоночных артериях, а также наличие атеросклеротических изменений в других артериальных бассейнах. Помимо общеклинического и неврологического обследования всем больным выполнялась компьютерная томография (КТ) головного мозга, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Кроме этого, проводилось обследование сердечно-сосудистой системы с применением различных неинвазивных и инвазивных методов диагностики. Возраст пациентов колебался от 49 до 78 лет, в среднем составив 64,8 года. Тридцать восемь (84,4%) пациентов были мужского пола. Степень сужения ВСА варьировала от 60% до 95%, в среднем составив 72,7 ± 7,2%, а протяженность поражения ВСА - 16,3 ± 1,9мм. У 28 (62,2%) пациентов в анамнезе отмечались острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у 17 (37,7%) больных имели место общемозговые симптомы нарушения кровообращения, в том числе и в вертебробазилярной системе. Девятнадцать (42,2%) пациентов были прооперированы в срок от 4 до 15 дней после ОНМК. Множественные поражения ветвей дуги аорты были диагностированы у 32 (71,1%) больных. У 16 (35,5%) пациентов было выявлено бикаротидное поражение ВСА, у 2-х (4,4%) – окклюзия контралатеральной ВСА. У 11 (24,4%) больных были выявлены стенозы позвоночных артерий (ПА), у 2-х (4,4%) пациентов диагностирована окклюзия одной позвоночной артерии, у одного (2,2%) - окклюзия обеих позвоночных артерий. Большинство больных имели тяжелые сопутствующие заболевания, связанные с мультифокальным атеросклерозом. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК) отмечалась у 13 (28,8%) больных, IV ФК - у 4 (8,8%) больных, инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 10 (22,2%) пациентов, артериальная гипертензия 3-4 ст. отмечалась у 12 (26,6%) больных, сахарный диабет в стадии субкомпенсации – у 5 (11,1%), атеросклероз артерий нижних конечностей – у 9 (20%) пациентов. Всем больным за три дня до стентирования назначалась комбинированная антиагрегантная терапия: плавикс (75 мг в день) и аспирин (100 мг в день). Всего у 45 пациентов было выполнено стентирование 48 внутренних сонных артерий. В 45 (93,7%) случаях были имплантированы стенты “Precise” (“Cordis”), в 3 (6,3%) случаях - стенты “Acculink” (“Abbot”). Все процедуры выполнялись с применением устройств для защиты головного мозга. В 41 (85,4%) случае нами использовалось устройство “Angioguard” (“Cordis”), в 5 (10,4%) случаях – “Accunet” (“Guidant”) и в 2 (4,1%) случаях – “FilterWire EXтм” (“Boston Scientific”). ^ Технический успех процедуры составил 97,7%. В одном (2,3%) случае нам не удалось провести устройство для защиты головного мозга через субтотальное кальцинированное сужение внутренней сонной артерии. Данному пациенту была рекомендована каротидная эндартерэктомия. У 3 больных выполнялась предилатация с помощью коронарного баллона диаметром 3,0 – 3,5 мм в связи с выраженным сужением внутренней сонной артерии (более 95%). Четверым пациентам с бикаротидным поражением было выполнено двухэтапное стентирование обеих ВСА. У больных с мультифокальным атеросклерозом помимо стентирования ВСА также выполнялись вмешательства на других артериальных бассейнах. Наиболее часто (11 случаев) проводилось стентирование коронарных артерий. Открытые операции выполнены 5-ти пациентам: в 4-х случаях аортокоронарное шунтирование, и в одном случае операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза у пациента с окклюзией контралатеральной ВСА. Кроме этого, у 3-х пациентов было проведено стентирование артерий нижних конечностей, у 1-го – стентирование почечной и еще у одного – стентирование подключичной артерии. У больных с сочетанным поражением нескольких артериальных бассейнов последовательность проведения эндоваскулярных вмешательств определялась преобладанием клинической картины пораженного сегмента. Следует отметить, что у 3-х пациентов стентирование ВСА и коронарных артерий выполнялось одномоментно. На рис. 1-3 представлен клинический пример пациента, поступившего с повторным ОНМК по ишемическому типу и стенокардией напряжения III ФК. При обследовании были выявлены гемодинамически значимый стеноз левой ВСА, окклюзия правой ВСА, выраженное сужение левой позвоночной артерией (ПА) и гипоплазия правой ПА, а также субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и выраженные изменения правой коронарной артерии. Первым этапом нами было выполнено одномоментное стентирование левой ВСА и ПМЖВ (рис. 1-2). Через неделю пациенту проведено прямое стентирование устья левой позвоночной артерии (рис. 3). Третьим этапом выполнена операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза в бассейне окклюзированной правой ВСА.       А Б В Рис. 1 Ангиограмма пациента с мультифокальным атеросклерозом. Стеноз левой ВСА и окклюзия правой ВСА. А) До стентирования левой ВСА. Б) После стентирования стентом “Precise” (“Cordis“). В) Окклюзия правой ВСА (культя артерии указана стрелкой).     А Б Рис. 2 Ангиограмма этого же больного. Субтотальный стеноз ПМЖВ. А) До стентирования ПМЖВ. Б) После имплантации стента “Cypher” (Cordis).      А Б Рис. 3 Ангиограмма этого же больного. Cтеноз устья левой позвоночной артерии. А) До стентирования. Б) После стентирования стентом “Vision”. Еще один клинический пример показан на рис. 4. Выполнено этапное эндоваскулярное вмешательство у больного с ОНМК по ишемическому типу, стенокардией напряжения III ФК, гипертонической болезнью III стадии и тяжелым сахарным диабетом II типа.     А Б     В Г Рис. 4 Ангиограмма пациента с мультифокальным атеросклерозом. Стеноз левой ВСА. А) До стентирования. Субтотальный стеноз левой ВСА (указан стрелкой). Б) После стентирования стентом “Precise” (Cordis). В) Стеноз венозного шунта к ветви тупого края (ВТК). Г) После имплантации двух стентов “Cypher”. В анамнезе у этого пациента отмечались два инфаркта миокарда и аортокоронарное шунтирование в 1997г. При ангиографии выявлены выраженное дегенеративное поражение венозного шунта к ветви тупого края (ВТК) и субтотальным стеноз левой ВСА. Первым этапом было выполнено стентирование ВСА, а через несколько дней - стентирование венозного шунта. Осложнения После выполнения 48 эндоваскулярных вмешательств неврологические осложнения возникли у 3 (6,2%) пациентов. Транзиторная ишемическая атака развилась у 2 (4,1%) больных, малый инсульт - у 1 (2%) больного. Причиной ТИА в одном из случаев оказался спазм дистального отдела ВСА, возникший после стентирования, в другом – микроэмболия. У обоих пациентов с ТИА неврологические симптомы регрессировали в ближайшие часы после завершения процедуры. Еще у одного пациента с окклюзией обеих позвоночных артерий и симптомным стенозом ВСА в первые часы после стентирования развился малый инсульт в результате микроэмболии сосудов головного мозга. Данное осложнение сопровождалось соответственной клинической картиной и возникновением нового ишемического очага при проведении компьютерной томографии. Пациенту была проведена консервативная терапия с хорошим эффектом. Госпитальная летальность составила 2,2%. Один больной с тяжелым трехсосудистым поражением коронарных артерий, окклюзией левой внутренней сонной артерии и значимым сужением правой внутренней сонной артерии умер от острой сердечной недостаточности через 5 часов после одномоментного стентирования правой сонной артерии и трех коронарных артерий. На вскрытии был выявлен острый тромбоз стентов в ПМЖВ. ^ В отдаленном периоде (сроки наблюдения от 6 месяцев до 4 лет) клинические результаты были прослежены у 13 (28,8%) из 45 больных. Обследование в отдаленном периоде включало в себя неврологическое исследование, выполнение ЭКГ, нагрузочных проб, эхокардиографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и ангиографии у большинства пациентов. У 12 (92,3%) из 13 пациентов, которым выполнялось стентирование внутренних сонных артерий, отсутствовали какие-либо клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности. У одного больного, обследованного через 1 год после стентирования левой внутренней сонной артерии, сохранялись транзиторные ишемические атаки, связанные с окклюзией правой внутренней сонной артерии. В дальнейшем пациенту была выполнена операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза.       А Б В Рис. 5. Ангиограмма пациента через 12 месяцев после стентирования брахиоцефальных и коронарных артерий. А) Полная проходимость стента “Cypher” в ПМЖВ. Б) Полная проходимость стента “Precise” в левой ВСА. В) Полная проходимость стента “Vision” в устье левой позвоночной артерии. По данным дуплексного сканирования у всех больных отмечалась полная проходимость стентов во внутренних сонных артериях. Восьми пациентам была выполнена контрольная ангиография брахиоцефальных артерий. Во всех случаях гемодинамически значимых рестенозов в стентированных сегментах также не было выявлено (примеры представлены на рис.5,6).   Рис. 6. Ангиограмма пациента через 25 месяцев после стентирования. Стентированный сегмент в левой ВСА проходим, не изменен. Обсуждение В настоящее время проведено несколько исследований, сравнивающих результаты стентирования и эндартерэктомии из внутренних сонных артерий. Наиболее важным считается исследование SAPPHIRE, сравнивающее результаты этих вмешательств у больных с высоким хирургическим риском [10]. Как показано в этой работе, через 30 дней после операции сочетанная частота смерти, инсульта и инфаркта миокарда составила 5,8% при стентировании и 12,6% при эндартерэктомии. Через 1 год этот же показатель составил 11,9% при стентировании и 19,9% при эндартерэктомии; через 2 года – 20,1% и 26,7% соответственно. При анализе группы пациентов с сахарным диабетом частота развития инсульта в течение 30 дней после вмешательства составила 2,4% при стентировании и 6,8% при эндартерэктомии. Интересно, что через год частота инсульта в этой группе составила 4,8% и 25% соответственно. К основным факторам, повышающим риск каротидной эндартерэктомии относятся: окклюзия контралатеральной сонной артерии, выполненная ранее гомолатеральная каротидная эндартерэктомия, а также сочетанное поражение сонных и коронарных артерий [5,8]. Учитывая тяжелое клиническое состояние больных с мультифокальным атеросклерозом, а также большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после выполнения открытых хирургических операций, в настоящее время для лечения этих пациентов все чаще применяются миниинвазивные малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [1]. Тем не менее, до сих пор остается много нерешенных вопросов относительно критериев отбора пациентов на тот или иной метод лечения, объема операций и их эффективности. Все это требует принятия совместных решений кардиологов, неврологов, сосудистых и рентгеноэндоваскулярных хирургов. В вышеприведенной статье представлен наш относительно небольшой начальный опыт эндоваскулярной коррекции сужений внутренних сонных артерий. В нашей клинике все стентирования выполнялись с применением устройств для защиты головного мозга. Следует отметить, что использование защитных фильтров не предупреждает миграцию мелких частиц в дистальное русло и не является абсолютным гарантом предотвращения возможных неврологических осложнений. Тем не менее, эффективность этих устройств доказана, и применение их является обязательным. По данным литературы, при стентировании с использованием защитных устройств частота неврологических осложнений снижается на 60% [9], а частота эхосигналов от оторвавшихся в ходе процедуры микроэмболов уменьшается с 28,5% до 8,2% [7]. В некоторых случаях фильтр, проведенный в дистальные отделы ВСА, может спровоцировать выраженный спазм артерии. Мы наблюдали подобный случай с развитием преходящих неврологических симптомов у одного пациента. Несмотря на введение спазмолитиков, спазм артерии был полностью устранен только после завершения процедуры и удаления защитного устройства. Стентирование сонных артерий в последнее время становится реальной альтернативой каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с выраженными стенозами сонных артерий в сочетании с сопутствующими заболеваниями, т.е. у больных с высоким хирургическим риском [6,10]. У целого ряда пациентов с сочетанным коронарно-каротидным поражением стентирование сонных артерий может быть выполнено до реваскуляризации миокарда, одновременно со стентированием коронарных артерий, или же, для уменьшения объема последующей операции и снижения частоты осложнений – на одном из этапов лечения больных с мультифокальным атеросклерозом. Очень показательным является случай стентирования ВСА, позвоночной артерии и коронарной артерии у пациента с окклюзией контралатеральной ВСА (рис. 1-3), приведенный в качестве клинического примера. У подобных больных эндоваскулярный метод является наиболее безопасным, а в ряде случаев, единственно возможным методом, позволяющим избавить пациента от недуга или же подготовить его к хирургическому лечению. Различные комбинации методик реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярные вмешательства) и стентирования сонных артерий позволяют выработать персональный подход к каждому пациенту. Однако для окончательного определения роли стентирования сонных артерий в лечении пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий необходимо проведение больших рандомизированных исследований. Таким образом, на сегодняшний день результаты стентирования внутренних сонных артерий сопоставимы с результатами каротидной эндартерэктомии. Миниинвазивность эндоваскулярного метода позволяет применять его у больных высокого риска и в ряде случаев достигать лучших результатов у этой категории пациентов по сравнению с каротидной эндартерэктомией. Применение эндоваскулярного метода позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, что имеет очень большое значение у этой тяжелой группы больных. Литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям