Особенности нарушений высших психических функций и их восстановление у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга (в условиях Севера)
|
|
Скачать 427.75 Kb.
|
|
На правах рукописи ШАБЕТНИК ОЛЬГА ИВАНОВНА ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЕ У ЛИЦ С ПРАВОПОЛУШАРНЫМИ ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА (в условиях Севера) Специальность 13.00.03 – коррекционная педагогика (логопедия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Москва – 2011 Работа выполнена в Московском государственном гуманитарном университете им. М.А. Шолохова на кафедре логопедии дефектологического факультета Научный доктор психологических наук, руководитель: профессор ^ Официальные доктор психологических наук, оппоненты: профессор Глозман Жанна Марковна Кандидат педагогических наук ^ Ведущая Московский государственный областной организация: университет Защита состоится «06» апреля 2011г. в______ на заседании диссертационного совета при Московском государственном гуманитарном университете им. М.А.Шолохова по адресу: 109240, г.Москва, ул. Верхняя Радищевская, д. 16-18 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного гуманитарного университета им. М.А.Шолохова по адресу: 109240, г.Москва, Верхняя Радищевская ул., д.16-18 Автореферат разослан « » 2011г. Ученый секретарь Диссертационного совета Геворгян Н.Р. ^ Актуальность темы исследования В России ежегодно диагностируется свыше 300 000 инсультов в год. Согласно мировой статистике происходит постепенное «омоложение» инсульта. В настоящее время до 30% случаев заболеваний приходится на лиц, не достигших 65 лет. В Ханты - Мансийском автономном округе (ХМАО), имеющем население всего 1.538 тысяч жителей, согласно первичным данным окружного регистра мозгового инсульта, ежегодно заболевает до 3000 человек. Согласно проведенным исследованиям, возрастной порог, по достижении которого риск инсульта становится реальным, в округе значительно ниже, чем в южных районах и приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40 лет. В связи с промышленным освоением территории ХМАО возросла доля приезжего населения. Однако проблема адаптации его к экстремальным условиям Севера далека от решения. К экологическим особенностям относятся неспецифические факторы региона: холод (период с отрицательной температурой воздуха в округе продолжается 7 месяцев с октября по апрель), тяжелый аэродинамический режим, особенности питания и т.д. К специфическим факторам: фотопериодизм, нестабильность барометрического давления и факторы электромагнитной природы (Б.С. Виленский). Эти явления, безусловно, затруднят процессы восстановления пациентов, перенесших инсульт. Литература, посвященная последствиям локальных поражений мозга, содержит в основном описания последствий левополушарных очагов поражения (А.Р. Лурия и представители его школы). Правополушарные нарушения речевой и других высших психических функций освещены недостаточно. Преимущественно они включены в более глобальные исследования, относящиеся к проблеме межполушарной асимметрии мозга (Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, М.С. Лебединский, Я.А. Меерсон, Э.Г. Симерницкая, Н.Н. Трауготт и др.). Имеется противоречие между наличием потребности в научно-практическом разрешении проблемы и состоянием ее разработанности в настоящее время. Для целей уточненной квалификации расстройств речевой и других высших психических функций (ВПФ) при правополушарных очагах и восстановительного обучения данной категории лиц этих сведений недостаточно. В связи с этим, а также, опираясь на собственный восемнадцатилетний опыт работы с лицами, перенесшими инсульт и черепно-мозговую травму (ЧМТ), мы считаем разработку и развитие проблемы последствий правополушарных очаговых поражений мозга в междисциплинарном ключе необходимым и возможным. Кроме этого, принимая решение о проведении настоящего исследования, учитывалось, что лица с правополушарными очаговыми поражениями мозга, имеющие речевые и другие нарушения ВПФ, редко обращаются за помощью к логопеду, а специалисты практически не направляют данных пациентов на нейропсихологическое обследование, считая эти нарушения несущественными. ^ – 1. Каковы особенности нарушения ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга? 2. Каковы наиболее эффективные формы работы по восстановлению речевых и неречевых нарушений у них в условиях Севера? ^ : уточнение структуры дефекта речевой и других ВПФ, возникающих в результате правополушарных очагов поражения и определение путей эффективной восстановительной работы. ^ – особенности нарушений речевых и неречевых ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. Предмет исследования – содержание, организация и процесс восстановительного обучения лиц, имеющих правополушарные очаговые поражения мозга. Гипотезы исследования:
Предположительно функциональная специализация полушария мозга обусловливает наличие специфических расстройств, выходящих за рамки речевых и неречевых гностико-праксических расстройств.
В связи с проблемой, целью, объектом, предметом и выдвинутой гипотезой исследования были поставлены следующие задачи:
^ исследования являются классические труды родоначальников афазиологии (П. Брока, К. Вернике, Дж.Х. Джексон, Г. Хэд), фундаментальные положения нейропсихологии и восстановительного обучения при афазии (Т.В. Ахутина, Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, Е.Н. Винарская, Ж.М. Глозман, Т.А. Кучумова, А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, Л.Г. Членов, В.М. Шкловский и др.), философские положения о языке, как о важнейшем средстве общения и познания, его связи с мышлением (Н.И. Жинкин, А.Н. Леонтьев, А.А. Леонтьев, У.Л. Чейф, Р. Якобсон и др.), основные положения межполушарной асимметрии мозга, посвященные патологии речевой и других ВПФ (Л.Я. Балонов, Н.Н. Брагина, В.Л. Деглин, Т.А. Доброхотова, Р.А. Мосидзе и др.), современные положения о системной организации речевой функции, закономерностях речевого онтогенеза (Е.Д. Божович, Л.С. Выготский, Ж. Пиаже, Т.Н. Ушакова и др.). ^ были подобраны в соответствии с целью и задачами исследования и включали в себя: теоретический анализ и обобщение научной литературы по проблеме исследования; методы экспериментального психолого-педагогического обследования, наблюдения и обобщения с помощью традиционных и модифицированных нейропсихологических и собственно логопедических методов; метод беседы с исследуемыми и их родственниками, изучение медицинской документации; нейропсихологический и нейролингвистический методы в констатирующем и обучающем экспериментах. ^ Исследование носит междисциплинарный характер и заключается в том, что в нем: - уточнены особенности нарушений ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга в сравнении с нарушениями ВПФ у лиц с левополушарными очаговыми поражениями (нарушения лицевого гнозиса, акустического, симультанного и др.); - выявлены специфические нарушения речи при поражении правого полушария мозга (афазии); - установлены гендерные отличия в психо-эмоциональном состоянии данной категории лиц; - разработаны и апробированы основные направления комплексной реабилитационной психолого-педагогической работы (в условиях Севера) с лицами, имеющими правополушарные очаговые поражения мозга. ^ Научно обоснована эффективность классических и самостоятельно разработанных приемов восстановительного обучения лиц, перенесших очаговые поражения в правом полушарии мозга. Выявленные особенности нарушений речевой и неречевых функций уточняют диагностические критерии и могут служить ориентиром в постановке речевого диагноза и в разработке индивидуальных программ восстановительного обучения. ^ заключается в том, что разработан и апробирован комплекс диагностических программ, рассчитанных на выявление нарушений ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. Определены направления комплексной психолого-педагогической работы по восстановлению ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. Предложенные приемы работы позволяют на качественно ином уровне осуществлять специализированную помощь лицам с правополушарными очаговыми поражениями мозга и проводить индивидуально ориентированную логопедическую работу с ними. Результаты исследования могут быть использованы в работе логопедов поликлиник и стационаров, а также на соответствующих курсах по логопедии в системе подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов. ^ результатов исследования подтверждается реализацией комплекса методов, адекватных целям и задачам исследования, проведением констатирующего эксперимента, с использованием количественного и качественного анализа полученных данных, эффективностью обучающего эксперимента, личным участием в проведении экспериментов. ^ Экспериментальной базой являлся Центр нейрореабилитации и патологии речи «Окружной Клинической Больницы «Травматологический центр»» г. Сургута Тюменской области. ^ Первый этап (2007-2008 гг.) – поисковый. Изучение философской, методологической и психолого-педагогической литературы по проблеме исследования. Анализ и оценка современного состояния проблемы нарушений речи и других ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. ^ (2008-2009 гг.) – опытно-экспериментальный. Проведение экспериментальной работы с целью выявления нарушений речи и других ВПФ при правополушарных очаговых поражениях мозга (в условиях Севера). ^ (2009-2010 гг.) – теоретико-экспериментальный. Анализ диагностических методов выявления нарушений речи и других ВПФ и их коррекции у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга (в условиях Севера). ^ (2010 г.) – обобщающий; обучающий эксперимент. Систематизация и обобщение опытно-экспериментальной работы. Формулировка выводов, уточнение отдельных теоретических положений, оформление диссертации. ^ Материалы и результаты исследований докладывались на окружных конференциях: «Восстановительное лечение при острых нарушениях мозгового кровообращения», (Ханты-Мансийск, 2008 г.); «Актуальные вопросы нейрохирургии и нейрореанимации», (Сургут, 2008 г.); «Актуальные вопросы нейрореабилитации», (Сургут, 2008 г.); на городском неврологическом семинаре «Нарушения речи у детей и взрослых» (Сургут, 2009 г.); на заседании кафедры логопедии МГГУ им. М.И.Шолохова (2010 г.) и на международных конференциях: «Актуальные проблемы современной педагогики» (Новосибирск, 2010 г.); «Психология и педагогика: методики и проблемы практического применения» (Новосибирск, 2010 г.); «Специальное образование» (Санкт-Петербург, 2010 г.); «Теория и практика гендерных исследований в мировой науке» (Пенза-Ереван-Прага, 2010 г.). Предлагаемые методики восстановительного обучения внедрены в Окружной Клинической Больнице «Травматологический центр». ^ Основное содержание диссертации отражено в 12 печатных работах, в том числе 4 из них в рецензируемых журналах ВАК. ^
^ Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 141 отечественных и 40 зарубежных работ. Общий объем основной части диссертации составил 155 страниц машинописного текста. Приложения на 171 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 4 диаграммами и 6 таблицами. ^ Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором. Осуществлено нейропсихологическое обследование с вынесением заключения о форме и специфике нарушений неречевых и речевых функций, протоколированы образцы устной и письменной речи, рисунки пациентов, разработаны методы оценки эффективности проведенного восстановительного обучения экспериментальной группы. Получены новые данные о нарушениях речевых и неречевых психических функций при поражении правого полушария мозга. Предложены и успешно апробированы новые приемы восстановительного обучения лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. ^ Во введении обоснована актуальность темы, проблема исследования, его цели, объект, предмет и гипотезы. Сформулированы задачи исследования, раскрыта научная новизна, значимость исследования для теории и практики логопедии, представлены положения, выносимые на защиту. ^ диссертации «Анализ нарушений высших психических функций при очаговых поражениях правого полушария мозга» изложен анализ литературы, посвященной последствиям нарушения речевой и других высших психических функций (ВПФ) при очаговых поражениях мозга. Изложены основные положения, содержащиеся в работах по афазии, являющейся системным нарушением речи, состоящем в полной или частичной потере способности понимать и говорить (Э.С. Бейн, Э. Вайгль, Т.Г. Визель, Л. Виньоло, Г. Гудгласс, С.А. Дорофеева, В.М. Коган, Ф. Лермитт, А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, К.М. Шипкова, и др.). Специальное внимание уделяется исследованиям, посвященным афазии и ряду расстройств неречевых функций, обусловленных правополушарными очаговыми поражениями мозга (Н.Р. Бабаджанова, С.В. Бабенкова, В.Л. Деглин, З.Р. Ибадуллаев, Г.Г. Ивашина, Л.И. Леушина, К. Сейкэм и др.). В этих же исследованиях описываются методы восстановления речевой и других высших психических функций, которые можно распространить не только на последствия левополушарных, но и правополушарных поражений. К настоящему времени клиническими исследованиями установлено, что при локализации очага поражения в правом полушарии синдромы афазий, агнозий и апраксий выглядят несколько иначе, чем при левополушарных поражениях. Прежде всего, это относится к степени выраженности этих нарушений, их стойкости, а также, к констатации наличия при правополушарных очагах специфических расстройств эмоционально-волевой сферы (Н.Н. Брагина, Т.Д. Демиденко, Т.А. Доброхотова, А.С. Кадыков, D.B. Hecaen, и др.). Несмотря на то, что в названных публикациях содержатся ценные сведения по изучаемой нами проблеме, они не исчерпывают потребностей науки и практики в описании специфики нарушений речевой и других ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. ^ «Изучение особенностей нарушений высших психических функций при очаговых поражениях правого полушария мозга (констатирующий эксперимент)» содержится описание организации и содержание исследования, нейропсихологическое обследование лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга и обработка полученных данных. Исследование осуществлялось в процессе оказания нейропсихологической реабилитационной помощи в отделении нейрореабилитации Окружной клинической больницы «Травматологический центр» г.Сургута с 2007 г. по 2009 г. В экспериментальную группу были отобраны 54 пациента: 19 женщин и 35 мужчин (средний возраст – 51,5лет), перенесших инсульт в правом полушарии мозга. Геморрагический инсульт отмечался у - 29,6%, ишемический – 70,4%. Возраст женщин от 32 до 76 лет (средний – 53,3года). Ишемический инсульт отмечался у 15 больных; геморрагический инсульт – у 4. Давность заболевания составляла от 1 года до 16 лет (поздний восстановительный период). Возраст мужчин от 29 до 68 лет (средний – 50,6 лет). Ишемический инсульт отмечался у 23 больных; геморрагический инсульт – у 12. Давность заболевания составила от 1 года до 9 лет (поздний восстановительный период). ^ состояла из 20 человек: 7 женщин и 13 мужчин (средний возраст 46,1 лет), перенесших инсульт в правом полушарии мозга. Геморрагический инсульт отмечался в 60%, ишемический – у 40%. Возраст женщин от 30 до 67 лет (средний – 51,1 год). Ишемический инсульт отмечался у 2-х, геморрагический инсульт у 5 пациентов. Возраст мужчин от 27 до 65 лет (средний – 43,4 года). Ишемический инсульт отмечался у 6-х, геморрагический инсульт у 7 пациентов. Давность заболевания во всей контрольной группе составила от 1 года до 10 лет (поздний восстановительный период). Одним из условий отбора пациентов было отсутствие у них левшества, регистрируемого в данных анамнеза. Основной целью констатирующего эксперимента являлось: уточнение латерализации поражения, приводящего к нарушениям тех или иных ВПФ, его локализации внутри правого полушария, выявление особенностей правополушарных синдромов. Соответственно цели ставились следующие задачи:
Использовалась диагностическая нейропсихологическая методика А.Р. Лурии и его последователей, которая позволяла выявить универсальные закономерности патологических синдромов, а также их индивидуальные особенности у пациентов. Использовались следующие методы исследования:
Основное внимание уделялось качественным параметрам выполнения тестов. Проводился также и количественный анализ полученных результатов. Результаты констатирующего эксперимента позволили подтвердить данные литературы о наличии у обследованных пациентов с правополушарным поражением мозга специфических особенностей нарушения различных ВПФ, делающих их отличными от аналогичных последствий левополушарных поражений. Удалось также уточнить их структуру и выявить новые параметры нарушений ВПФ. У 24 исследованных пациентов (7 женщин от 48 лет до 76 лет: у 4 – ишемический инсульт, у 3 – геморрагический инсульт. 17 мужчин от 30 лет до 68 лет: у 9 – ишемический инсульт, у 8 – геморрагический инсульт) оказались ярко выраженными расстройства, отличные от последствий поражения левой гемисферы той же этиологии. Ниже приводятся основные данные по разным функциям: Топографическая ориентировка и память. 37% человек потеряли способность узнавать знакомую местность, не могли выбрать правильный маршрут на знакомой улице. 40% человек сообщали о том, что они испытывают затруднения при выборе маршрута в собственной квартире.Лицевой гнозис. В 25% случаев при предъявлении портретов знаменитых людей, выявились затруднения в узнавании знакомых лиц. Понимание картинных изображений. 33% исследуемых были не в состоянии определить взаимное расположение объектов, а также воспринять общую «идею» художественного изображения. Акустический гнозис. 45% пациентов не справлялись с заданием идентификации знакомых мелодий, а также предъявляли жалобы на то, что и сами не могут воспроизвести мелодию, хотя до заболевания владели вокальными данными. Симультанный гнозис. 82% изученных выполняли задания с ошибками различного характера:
Конструктивный праксис. Исследуемым предлагалось сделать три рисунка «Дом», «человек», «стол». 89% рисунков имело следующие неточности:
Изложение. Для письменного или устного изложения испытуемым предъявлялся текст «Курица и золотые яйца». 41% справлялась с заданием, пересказав текст, близко к оригиналу и сделав правильный вывод. Однако, 59% пациентов привносила в пересказ негативно окрашенные реплики и комментарии. Изложение текста со скрытым контекстом. Для пересказа предъявлялся текст «Почтовая марка». Практически все участники экспериментальной группы составили пересказ близко к тексту. Однако, лишь незначительная часть пациентов правильно оценила ситуацию сюжета. 73% исследуемых объясняла роли действующих лиц, не осознавая иронического подтекста. Составление рассказа - по сюжетным картинкам Х. Бидструпа. Анализ составленных рассказов (96%) дал основание полагать, что участники экспериментальной группы не в состоянии воспринимать юмористические сюжетные картинки (так же, как и устные юмористические истории). Эмоциональная сфера. Число специальных работ, посвященных эмоциям у постинсультных пациентов, в литературе ограничено. Наиболее информативным применительно к задачам нашего исследования является работа А.Ю. Егорова (2000), содержащая данные, аналогичные полученным нами. К ним относится, прежде всего то, что имеются существенные различия в состоянии эмоций при лево- и правополушарных очаговых поражениях мозга. В частности, общепризнано, что эмоциональная сфера у лиц с левополушарным инсультом страдает минимально. У них в основном наблюдается реакция на заболевание в виде его невротической переработки. Отрицательное эмоциональное состояние распространяется преимущественно на близких людей, медицинский персонал, т.е. на лиц, имеющих непосредственное отношение к факту болезни и выхода из нее. По отношению к другим явлениям мира, объектам, ситуациям эмоции остаются соответствующими преморбидному радикалу личности. В отличие от этого, у лиц с правополушарным инсультом, как показывает наше исследование, дело обстоит по-иному. В частности, выявлено, что для эмоциональных расстройств изученного контингента характерны:
Наше исследование показало также, что имеется определенная гендерная закономерность в проявлении эмоций у лиц, перенесших инсульт в правом полушарии мозга. Она состоит в том, что подавляющее большинство пациентов-мужчин проявляют склонность к негативному отношению к внешним объектам, явлениям, событиям (91%), тогда как женщины склонны в аналогичных ситуациях к эйфоричному состоянию (63%). Информативными в плане гендерных различий в эмоциональной сфере исследуемых были их реакции на свои ошибки в разных видах речевой модальности: «Пересказ прочитанного текста», «Рассказ по сюжетной картинке», «Составление рассказа по серии картинок Х.Бидструпа». Они представлены на гистограмме (рис. 1).  Рисунок 1. Гендерные отличия эмоциональной реакции на ошибки Афазии. Из 54 обследованных пациентов, перенесших инсульт в правом полушарии мозга, не имеющих по анамнестическим сведениям левшества, прошедших нейропсихологическое обследование, наряду с нарушениями ВПФ, у 14 из них нами были выявлены синдромы афазий: у 5 человек (9%) - семантическая афазия, у 6 (11%) - динамическая афазия и у 3-х (6%) человек акустико-мнестическая афазия. В отличие от левополушарных синдромов афазии правополушарные характеризовались размытостью общей структуры дефекта, меньшей стойкостью и большим объемом нейродинамического компонента. Так, при семантической афазии, у 9% испытуемых выявились трудности восприятия сложных логико-грамматических оборотов речи, что, по-видимому, является следствием импрессивного аграмматизма. При пересказе текста пациенты допускают характерные для семантической афазии ошибки: трудности восприятия и, соответственно, употребления пространственных предлогов; неправильный порядок слов, пропуск членов предложения; не в состоянии соотнести значение предлога со схемой, изображающей пространственные взаимоотношения объектов. Восприятие причинно-следственных оборотов речи оказалось для многих пациента недоступно. У 55% испытуемых возникали трудности восприятия сложных предложных конструкций, которые приводили к ошибкам в пересказе: пропуски членов предложения; неправильный порядок причинно-следственных отношений; нарушения восприятия взаимоотношений предметов в пространстве; нарушение симультанного восприятия всего рассказа. Понимание сравнительных конструкций, осложнённых двойным сопоставлением, некоторым из них оказалось недоступно. Понимание инвертированных конструкций (порядок слов противоположен порядку действия) также вызвали серьезные затруднения. У 11 % выявились речевые нарушения, характерные для динамической афазии. Спонтанная речь у данной категории лиц была обеднена лексически, не использовались сложные речевые обороты. Выявился дефицит прилагательных, причастий, деепричастий, грубые нарушения восприятия грамматических конструкций с непривычным расположением элементов, в которых порядок слов противоположен порядку действий. Нарушения понимания логико-грамматических конструкций, причинно-следственных отношений. Характерно нарушение связи между предложениями. У 6 % пациентов были речевые нарушения, характерные для акустико-мнестической афазии. Выявилось характерное сужение объёма слухоречевой памяти до 3-4 элементов из одного семантического ряда; слабость акустических рядов. Пересказ прослушанного текста вызывал затруднения по амнестическому типу. В импрессивной речи - ошибки осмысления при восприятии развёрнутых текстов, отчуждение смысла слова при предъявлении серии названий предметов. Например, типичный пересказ прослушанного рассказа «Почтовая марка» выглядит следующим образом: : «На почте….. Не знаю что хотел… На почте был… может эту… как её?... почитать….газету надо?...(После наводящего вопроса) А! Марку купить!.... А зачем она?... Я их не собираю… (После наводящего вопроса) Письмо написал… А газета зачем?» Здесь налицо затруднения в нахождении нужных слов и выражений, замена номинации на её функцию (вместо слова «газета» - «почитать»), частые паузы внутри предложений и между ними; фразы не закончены, выявляются вербальные замены, которые приводят к грубому искажению всего смысла рассказа. Экспрессивная речь представлена короткой фразой, с частыми вербальными парафазиями и паузами, обусловленными трудностями нахождения нужного слова, затруднения в продуцировании малочастотных слов, искажение их звуковой структуры. Эти ошибки иллюстрируют наличие в речи изученной экспериментальной группы речевых нарушений, характерных для афазии и подтверждают выдвинутую гипотезу о том, что они имели место и при поражениях в правом полушарии мозга, хотя и не в столь грубой форме, что при поражениях левого полушария мозга (А.С. Кадыков, Е.М. Некрасова, О.В. Серебрянникова, А.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова). ^ Таблица 1
Нарушения процессов нейродинамики. Особым видом речевой патологии является синдром нейродинамических нарушений речи, который отличается высокой способностью к восстановлению. К характерным признакам нейродинамических нарушений речи относится флуктуация выраженности дефекта, как в различные дни наблюдения, так и в течение одного занятия. Можно наблюдать то нарушенной, то сохранной какую-либо функцию речи в течение непродолжительного отрезка времени. Кроме того, наблюдалась загруженность сознания – 1%, полевое поведение в 3% случаев, повышенная же утомляемость выявлялась у 67% испытуемых, которая определяла необходимость резкого сокращения продолжительности занятий (10-15 минут) в сравнении с пациентами, имеющими левополушарные очаговые поражения мозга (30-40 минут). Тем не менее, преодолеть синдром нейродинамических нарушений у лиц с правополушарными очаговыми поражениями удавалось за 1-2 этапа восстановительного обучения. У всех 54 обследованных нами пациентов, выявлялся синдром нейродинамических нарушений различных модальностей. Однако на центральном плане выявилось: ^ Таблица 2
По поводу нарушения темпово-ритмической стороны речи в литературе (Е.Ю. Можейко 2009) отмечается, что в структуре нейродинамических нарушений у правополушарных пациентов «высокая частота встречаемости в речи интервалов более 5 секунд», т.е. нейродинамические показатели у них хуже, чем у левополушарных. По данным нашего исследования, паузы в речи пациентов составляли в среднем от 3 до 15 секунд. Таким образом, наши данные совпали с результатами исследования нейродинамических нарушений у правополушарных пациентов в научной литературе. Исследование показало высокую вариативность нарушений ВПФ, регистр которых шире и размытее, чем при левополушарных поражениях мозга. В связи с полученными данными становится очевидной необходимость в разработке программы восстановительного обучения данного контингента пациентов. ^ «Восстановительное обучение лиц с очаговыми поражениями правого полушария мозга (обучающий эксперимент)» описаны основные направления комплексной нейропсихологической логопедической работы с экспериментальной группой, а также приведены клинические примеры, выписки из протоколов пациентов, прошедших курсы восстановительного обучения. В работе с речевыми пациентами использовалась программа восстановительного обучения, разработанная в Федеральном Центре патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы. Со всеми больными проводилась комплексная нейрореабилитация. Использовалось медикаментозное, кинезитерапевтическое лечение; психокоррекционные, нейропсихологические методы, разработанные в русле концепции А.Р. Лурия о системной динамической локализации высших психических функций (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, и др.). В контрольной группе использовались традиционные методики, в экспериментальной группе кроме традиционных, применялись авторские приемы работы. В работе с пациентами, у которых нарушения речевой и других ВПФ обусловлены очагами поражения в правом полушарии мозга, мы использовали способы компенсации: замещение; растормаживание и стимулирование; перестройка. Основная цель обучающего эксперимента состояла в оценке эффективности самостоятельно разработанных приемов по преодолению симптомов левосторонней пространственной агнозии, нормализации эмоционально-оценочной стороны поведения больных, темпово-ритмической регуляции активности и эмоциональной сферы, восстановлению речи. Восстановительная работа в целом велась с соблюдением общих принципов восстановительного обучения – этапности, системности, дифференцированности, опоры на сохранные анализаторы. Основной принцип – опора на речь. Курс занятий восстановительного обучения был рассчитан на 3 этапа. Каждый этап занятий составлял 15-20 занятий. Содержание восстановительной работы усложнялось от этапа к этапу, учитывая результаты предыдущего, таким образом, соблюдался принцип преемственности. Основной целью подготовительного этапа являлось установление контакта с пациентом и пробуждение у него чувства уверенности в своих силах, а также выработка умения ориентации в окружающем. Соответственно ставились задачи: создание комфортного психологического климата для больного, привлекая медперсонал и окружающих; проведение регулярных бесед на эмоционально значимые для него темы; создание мотивации для общения; подбор способов поощрения при выполнении задания; организация бесед об ориентации в окружающем. Целью основного этапа являлось преодоление нарушений процессов протекания нейродинамики, нарушений речи и нормализация эмоционально-оценочной стороны поведения пациентов. Ставились задачи: преодоление нейродинамических нарушений с помощью как классических методов, так и с использованием самостоятельно разработанных приемов работы при преодолении синдрома левосторонней пространственной агнозии, нормализации эмоционально-оценочной стороны поведения с учетом гендерных различий, а также темпово-ритмической регуляции активности и эмоциональной сферы. Цель заключительного этапа восстановительного обучения – закрепление восстановленных функций, расширение рамок коммуникативных функций. Задачи: закрепление восстановленной речи как психической функции, и, прежде всего, коммуникативной; возвращение пациента в нормальную социальную среду, а не в упрощенную. Продолжительность занятия зависела от соматического состояния больных и составляла от 20 до 35 минут. Специфической особенностью проведения занятий явилась необходимость учета местных климатических условий: нестабильность барометрического давления, факторы электромагнитной природы. В периоды резких перепадов температуры воздуха, атмосферного давления продолжительность занятия сокращалась, задания предлагались в облегченном варианте, что соответственно увеличивало период восстановительного обучения. Помимо традиционных задач, которые обычно ставятся в восстановительном обучении больных с афазией, нами решались задачи, специфические для пациентов с правополушарными поражениями мозга. Для этого были разработаны собственные оригинальные приемы восстановительного обучения. Задача 1. Преодоление симптомов левосторонней пространственной агнозии (игнорирования левого поля пространства). Введение этого приема было обусловлено необходимостью устранения у лиц с правополушарными очагами поражения наиболее распространенного нарушения - левосторонней пространственной агнозии. Она выявлялась у 29 (54%) исследуемых экспериментальной группы. На начальном этапе обучающего эксперимента мы применяли следующий прием: испытуемому в качестве предварительного облегчающего приема давался текст, в котором раскрывался смысл сюжетной картинки. Акцент делался на фрагменте, описывающем левую часть изображения. Затем, пациент, «подготовленный» этим текстом, должен был воспринять сюжетную картинку целиком, включая и игнорируемое поле с левой стороны. Наши наблюдения показали, что на ранних этапах восстановительного обучения такой метод затрудняет пациентов, выраженные нарушения протекания процессов нейродинамики не позволяют воспринять и удержать в памяти весь объем текста. Учитывая сказанное выше, мы стали устранять игнорирование левой половины пространства другим путем, а именно: на сюжетную картинку наносились яркие пятна с левой стороны. Внимание пациента фиксировалось на этих пятнах, и он видел изображение не только с правой, но и с левой стороны. Таким образом, вся сюжетная картинка воспринималась полностью. Преодоление игнорирования левого поля пространства у испытуемых достигалась уже на первом этапе. В контрольной группе (20 человек с левосторонней пространственной агнозией) для восстановления левосторонней агнозии использовались традиционные методики. В данной группе преодоление игнорирования левого поля пространства удавалось достигать лишь на втором и даже третьем этапе. Таким образом, была доказана эффективность разработанного нами приема работы по преодолению левосторонней пространственной агнозии. Подобные метки (пятна) использовались нами и при восстановлении способности к конструктивно-пространственной деятельности: восприятие и понимание схем в лабиринтах, плана палаты, пути и т.д. Аналогичные приемы мы использовали в разных сенсорных модальностях. Для преодоления игнорирования левого поля в рамках разработанного нами приема мы использовали следующие:
^ Использование этого приема определялось тем, что, по результатам констатирующего эксперимента, у большей части пациентов были выявлены изменения эмоциональной и поведенческой сферы и одновременно ослабление в условиях Севера спонтанных компенсаторных механизмов. Это требовало усиленной психотерапевтической окраски проводимых восстановительных мероприятий. Учитывая, что нами выявлены гендерные различия в состоянии эмоциональной сферы испытуемых, мы использовали для женщин тексты, картины, музыкальные отрывки, оказывающие на них воздействие, повышающее настроение, повышающее уверенность в себе, устранение плаксивости. Конкретно это были:
В работе с мужчинами использовались стимулы, направленные на повышение интереса к жизни, снижение склонности к негативизму и агрессии:
Кроме того, независимо от пола, мы применяли такие приемы, как просматривание материалов, оказывающих позитивное воздействие на пациента с последующим их обсуждением:
Задача 3. Темпово-ритмическая регуляция активности и эмоциональной сферы. Разработка и преодоление темпово-ритмической регуляции активности и эмоциональной сферы были обусловлены выявленной в эксперименте недостаточностью ритмической функции у испытуемых. Прием состоял в подаче пациентам простых ритмических рядов, дифференцированных в отношении их адресации к определенным структурам мозга. Ниже эти приемы приводятся под номерами 1, 2 и 3. Прием 1. Нормализация корково-подкорковых взаимоотношений стимулировалась за счет предъявления пациентам для прослушивания одинаковых сигналов, подаваемых равномерно, но в разных темпах (от медленного до быстрого). Такие сигналы в соответствии с учением Н.А.Бернштейна, обозначены нами как итеративные. Ниже показаны варианты темповых показателей итеративных рядов.
Затем предлагалось задание запомнить предъявляемый ряд и воспроизвести его по заданию путем отхлопывания или отстукивания в заданном темпе. Данный прием был рассчитан на стимуляцию функциональной активности подкорки, а опосредовано на укрепление восходящих влияний на кору мозга. Прием 2. Гармонизация межполушарных взаимоотношений отрабатывалась в упражнениях по реципрокному воспроизведению разнотемповых ритмических сигналов. Пациентам предлагалось отхлопывать или отстукивать те же ритмические цепочки поочередно то правой, то левой рукой. Прием 3. Выработка межмодальностных ритмических связей проводилась за счет заданий по перешифровки ритмических цепочек из одной модальности в другую. Например, пациентам давалось задание прослушать одну из них и воспроизвести, затем сделать то же самое по предъявленному им зрительному образцу. В процессе выполнения этих заданий испытуемые значительно активизировались, их поведение становилось эмоционально более нюансированным, в речи появлялись знаки более богатого интонирования. На заключительном этапе работы по темпово-ритмической регуляции эмоциональной и речевой сферы экспериментальной группы использовали некоторые образцы шаманской музыки, не оказывающей слишком сильного эмоционального воздействия на пациентов. Такая фольклорная музыка нередко привлекается в условиях Севера в арт-терапевтических целях. Все пациенты прошли от 1 до 3 курсов восстановительного обучения в отделении нейрореабилитации ОКБ «Травматологический центр». Результаты восстановительной работы просчитывались по шкале оценок выполнения тестов в баллах (Т.Г. Визель).  Рисунок 2. Эффективность восстановительного обучения Как видно из гистограммы (рис. 2), у пациентов с левополушарными очагами поражения (ЛОП) процент восстановления ВПФ (по данным А.С. Кадыкова, Е.М. Некрасовой, О.В. Серебренниковой и др.) значительно ниже, чем у лиц с очаговыми поражениями в правом полушарии мозга (ПОП). Без положительной динамики остаются 20%, с незначительной положительной динамикой 30% пациентов. Полное восстановление ВПФ наблюдается только у лиц с очаговыми поражениями правого полушария мозга. Более высокая эффективность восстановления ВПФ наблюдается в экспериментальной в сравнении с контрольной группой лиц с очаговыми поражениями в правом полушарии мозга. Так, в контрольной группе без динамики остаются 7%, с незначительной динамикой – 35%, с положительной динамикой – 51% и полное восстановление наблюдалось у 7%. В экспериментальной группе у всех наблюдалась положительная динамика: незначительная – 39%; значительная – 44% и полное восстановление ВПФ у 17% пациентов.  Рисунок 3. Результаты восстановительного обучения по гендерному признакуСогласно представленным данным на рисунке 3, положительная динамика наблюдалась у всех испытуемых. Однако у женщин качество восстановления ВПФ оказалось на 16,7% выше, чем у мужчин. ^ Таблица 3
В таблице показано, что тип инсульта не оказывает существенного влияния на показатели положительной динамики восстановительного обучения, которая наблюдается у всех пациентов. Значимых различий при восстановлении ВПФ у лиц, перенесших инсульт в правом полушарии мозга по ишемическому и геморрагическому типам, не выявлено.
Таблица 4 Примечание: I – проценты нарушенных функций до начала обучения, II – проценты нарушенных функций по окончании обучения Восстановительные занятия в контрольной группе по традиционной программе показали более низкие результаты за одно и то же количество занятий, чем в экспериментальной группе, что доказывает эффективность используемых традиционных методик, в сочетании с самостоятельно разработанными приемами восстановительного обучения лиц, перенесших очаговые поражения в правом полушарии мозга. Несмотря на то, что у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга основное внимание уделялось восстановлению нарушенных неречевых навыков, мы считаем, что их возвращение пациентам облегчает восстановление речевых функций, и, прежде всего тех, которые имеют отношение к той же модальности. Эффективность восстановительного обучения экспериментальной группы доказывает его необходимость. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно эпидемиологическим данным (Б.С. Виленский) возрастной порог, по достижении которого риск инсульта становится реальным, у лиц, проживающих на Севере и конкретно в округе ХМАО-Югры значительно ниже, чем в южных районах, и приходится на наиболее трудоспособный возраст – около 40 лет. Группа повышенного риска - население мужского пола. В связи с такой распространенностью, нейрореабилитация, в рамках которой восстановительное обучение является одним из наиболее важных направлений, приобретает особую актуальность. Благодаря проведенному эксперименту подтверждаются отдельные данные литературы о возможности возникновения афазий при правополушарных поражениях мозга. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о том, что афазии могут иметь место при правополушарных поражениях не только у левшей, но и у больных, левшество которых не может считаться достоверным. Представляется, что результаты исследования обладают новизной и имеют, следовательно, и теоретическую, и практическую значимость. Мы относим к ним выявленное своеобразие расстройств речевой и других ВПФ у изученного контингента. Оно состоит, прежде всего, в наличии у них (дополнительно к тем, которые известны и описаны в литературе), расстройств эмоционально-поведенческой сферы. Важно, что последние имеют гендерные различия, состоящие в склонности большинства пациентов-мужчин негативно оценивать внешние объекты, явления, события, а у женщин склонности к эйфоричному состоянию в переживании аналогичных ситуаций. Эти уточнения позволили более продуктивно подойти к поиску путей нормализации эмоционального реагирования и поведения пациентов, а также в обосновании необходимости дифференцированной по гендерному признаку психотерапевтической окраски логопедических занятий. Выявлены также нарушения темпово-ритмической стороны речи и движений, проявляющиеся в различного рода дискоординациях и речевых дизритмиях, изменяющих просодическую сторону высказываний пациентов, и в первую очередь, интонирования. Известно, что такие симптомы обусловлены функциональной недостаточностью «глубины» мозга, объясняющей имеющиеся у пациентов нарушения нейродинамического характера. Это делает понятной необходимость введения в логопедическую коррекцию элементов итмостимуляции и кинезитерапии. Выполненная работа демонстрирует эффективность используемых методик восстановительного обучения как традиционных, относящихся к разделу по восстановлению речевых и неречевых функций (ориентация в окружающем; конструктивного праксиса; симультанного гнозиса и др.), так и оригинальных. К последним относятся приемы преодоления игнорирования левой стороны пространственного поля; нормализации эмоционально-оценочной стороны поведения больных; темпово-ритмической гармонизации функционирования мозговых структур, реализующих речевую высшую психическую сферу пациентов в целом. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность БУ ХМАО-Югры Окружной клинической больницы «Травматологического центра» г.Сургута, что послужило оптимизации реабилитационных мероприятий, осуществляемых прежде. По итогам проведенной работы разработаны методические рекомендации для практического применения в реабилитации лиц, перенесших очаговые поражения мозга в правом полушарии мозга. Выводы:
эмоционально-поведенческой сфере.
3.1. Афазии при поражении правого полушария мозга имеют место не только при наличии левшества, но и при отсутствии анамнестических данных в его пользу. 3.2. Для «правополушарных афазий» характерны изменения эмоциональных компонентов речи:
из-за чего страдает коммуникативная функция речи в целом. 3.3. Помимо нарушений речевой функции, у изученных пациентов выявлены расстройства и других высших психических функций (гнозиса, праксиса, памяти, ориентировочно-пространственной деятельности, симультанного гнозиса и др.). 3.4. Тяжесть последствий очаговых поражений мозга у лиц с правополушарными очагами поражения в целом меньшая, чем у лиц с последствиями левополушарных поражений, а сроки восстановления нарушенных функций более быстрые, и показатели положительной динамики выше. 3.5. Имеются гендерные различия в проявлении эмоций у лиц, перенесших инсульт в правом полушарии мозга.
специфику нарушений речевой и других ВПФ у лиц с правополушарными очагами поражения, в которую включены собственные приемы работы:
Представленная работа может быть развита в перспективных научных изысканиях, направленных на изучение нейропсихологических, логопедических проблем нарушений речи и других высших психических функций у лиц, перенесших очаговые поражения правого полушария мозга, разработку методических приемов по восстановлению утраченных функций у данного контингента пациентов. Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:
Петербург, 23 апр. 2010).- С.241-245. - 0,4 п.л.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям