Рассеянный склероз в Амурской области 35-летнее проспективное исследование (эпидемиология, клиническое течение, исходы) 14. 01. 11 нервные болезни
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
Рис. 4. Показатели КЖ больных РС в сравнении с контрольной группой. Ррс /ппрс Практические рекомендации |
1 2
|
^
Изучение показателей КЖ при различных вариантах течения РС показало наибольшее снижение при ВП течении, в несколько меньшей степени – при ППРС. Это коррелировало с показателями личностной тревожности и депрессии и свидетельствовало о наличии значительных психологических проблем при этих вариантах течения, связанных с нарастанием неврологического дефицита, неуверенностью в будущем, потерей трудоспособности. Проведенный корреляционный анализ показал выраженную обратную связь по всем шкалам опросника КЖ с уровнем депрессии по Беку, т.е. при снижении показателей КЖ, в первую очередь характеризующих физическое здоровье, уровень депрессии повышается. Эти нарушения, наряду с выраженностью неврологического дефицита, могут быть независимыми факторами, снижающими КЖ у больных РС. В то же время, изучение показателей КЖ в динамике на фоне иммуномодулирующей терапии показало, что несмотря на отсутствие у большинства пациентов полного прекращения прогрессирования болезни, отмечено повышение показателей физического и, особенно, психологического компонентов КЖ, улучшились психоэмоциональные показатели и, соответственно, социальное функционирование как в кругу семьи, так и за ее пределами. Таким образом, оценка психоэмоционального статуса, показателей КЖ в совокупности с клиническими и инструментальными данными предоставляет возможность более точно оценить течение болезни у конкретного больного, его реакцию на заболевание, эффективность терапии, что необходимо использовать в комплексной оценке состояния пациента, а также при разработке тактики ведения, проведении реабилитационных мероприятий. 2.5. Инвалидизация больных рассеянным склерозом Одной из сложных задач ведения больных РС является решение вопроса о трудоспособности. При этом в большинстве случаев учитываются клинические проявления заболевания, выраженность неврологического дефицита. Таким аспектам, как вариант течения заболевания, частота обострений, а также психическое состояние, социальные факторы, внимания уделяется меньше. Мы провели анализ инвалидизации у 202 больных РС, заболевших с начала 70-х гг. по 2005 г., что составило 73,2% по отношению ко всем пациентам, заболевшим в эти годы. Средняя продолжительность болезни до определения второй группы инвалидности составила – 7,71 ± 0,38 года (от 0,5 до 30 лет). У женщин этот период – 8,37 ± 0,52 лет (от 0,5 до 30 лет), у мужчин – 6,66 ± 0,54 лет (от 0,5 до 23), р < 0,05. У 42,6% больных стойкая нетрудоспособность наступила в первые 5 лет от начала заболевания, у 71,8% – в течение 10 лет. Средний возраст на момент определения стойкой нетрудоспособности составил 37,0 ± 0,53 лет (от 12 до 56 лет). Процент пациентов, имеющих 1 и 2 группы инвалидности по районам области, значительно отличается – от 100% до 56%, составляя в среднем 68,3%, что позволяет предположить, что часть больных с начальными проявлениями заболевания еще не попала в поле зрения неврологов. Все пациенты разделены на группы в зависимости от сроков определения стойкой нетрудоспособности: до 5 лет от начала заболевания, 6-10 лет, 11-15 и более 15 лет, характеристика представлена в таблице 6. Таблица 6 Характеристика больных РС в зависимости от сроков определения стойкой нетрудоспособности, М ± m
* р < 0,001, в сравнении со сроками определения стойкой нетрудоспособности до 5 лет. При раннем определении стойкой нетрудоспособности почти половина пациентов имели ППРС и более высокую СП по сравнению с другими группами. При ремиттирующем течении был выше показатель экзацербаций, и 21 больной (41,2%) уже вступили в стадию вторичного прогрессирования. При более позднем определении стойкой нетрудоспособности значительно снижается количество больных с ППРС, более медленная СП, ниже частота обострений по сравнению с первой группой (р < 0,001). В то же время состояние по шкале инвалидизации EDSS даже выше (р < 0,001), остальные показатели, характеризующие клинические проявления заболевания – количество пораженных функциональных систем, сумма неврологического дефицита, в группах больных с различными сроками определения стойкой нетрудоспособности достоверно не отличаются. Это позволяет сделать вывод, что установление нетрудоспособности в первую очередь тесно связано с течением заболевания, его активностью – скоростью прогрессирования, частотой обострений. В результате – установление стойкой нетрудоспособности в ранние сроки происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. Кроме того, при раннем определении стойкой нетрудоспособности выявлен больший процент пациентов, чей труд связан с физическими нагрузками: при выходе на инвалидность до 5 лет таковых было 65%, от 6 до 11 – 50,1%, с 11 до 15 лет – 35,4% и после 15 лет – 33,3%. Обращает внимание высокий процент пациентов с определением ранней нетрудоспособности до 5 лет при начале заболевания в 90-е годы – 63,5%. СП у этих больных, по сравнению с заболевшими в другие годы, выше, хотя и не достоверно (р > 0,05). Другие данные, характеризующие течение заболевания – показатель по EDSS при определении нетрудоспособности, показатель экзацербаций, сумма неврологического дефицита, состояние по шкале EDSS через 5 лет от начала заболевания, время достижения событий 3 и 6 баллов по EDSS, не выявили достоверных различий у заболевших в различные годы. Этот факт подтверждает утяжеление течения РС в 90-е гг., т.е. больший процент больных достиг этапа стойкой нетрудоспособности в ранние сроки от начала заболевания (рис. 5).  Рис. 5. Сроки определения стойкой нетрудоспособности у заболевших в различные годы. Для уточнения клинических факторов, влияющих на инвалидизацию больных РС, проанализированы вовлечение функциональных систем, степень их поражения, а также состояние по шкалам FS при раннем и более позднем определении стойкой нетрудоспособности.  Рис. 6. Частота вовлечения функциональных систем при определении стойкой нетрудоспособности (в %). Число пораженных функциональных систем у большинства пациентов не менее 6. Наиболее часто наблюдались нарушения двигательных функций, а также мозжечковых, стволовых, психических и функций тазовых органов (рис. 6). Состояние по шкалам на момент определения нетрудоспособности у пациентов, имеющих эти симптомы, представлены на рисунке 7. Основным инвалидизирующим фактором у всех больных явились двигательные нарушения, они отмечены в 100% случаев и составили в среднем 3,29 ± 0,05 балла, у большинства оценка по этой шкале – 3 (60,4%) и 4 балла (32,4%). Спастика, характерная для центральных парезов, выявлялась у 69,8% пациентов, у большинства – легкая или умеренная (средняя оценка по шкале – 1,39 ± 0,04 балла).  Рис. 7. Состояние по функциональным шкалам при определении стойкой нетрудоспособности в сроки до 5 и более 10 лет от начала заболевания (в баллах). Следующий по значимости инвалидизирующий фактор – нарушения мозжечковых функций отмечены у 97,1% больных и в среднем составили 2,01 ± 0,04 балла, при раннем определении нетрудоспособности несколько выше, чем при позднем – 2,04 ± 0,09 и 1,94 ± 0,14 балла соответственно (р > 0,05); у большинства (59,6%) они оценивались как легкая, или умеренная атаксия (20,6%), у 18,7% умеренная атаксия сочеталась с пирамидными нарушениями, что усугубляло двигательные расстройства. Немаловажным инвалидизирующим фактором является нарушение функции тазовых органов, несмотря на то, что у большинства (83,8%) это была легкая или умеренная неуверенность при мочеиспускании (средняя оценка по шкале 1,92 ± 0,05 балла). Даже такие нарушения оказывали весьма негативное влияние на эмоциональное состояние и трудоспособность больного. При раннем определении нетрудоспособности этот фактор явно имел существенное значение и был выше, чем при более поздней потере трудоспособности – 2,2 ± 0,12 и 1,77 ± 0,17 балла соответственно (р < 0,01). Зрительные нарушения наблюдались у 38,1% больных, средняя оценка – 1,87 ± 0,11 балла, при этом снижение зрения у большинства не достигало инвалидизирующего уровня. Среди пациентов, имеющих эти нарушения, оценку в 3 и 4 балла имели 16,1% и 10,3% соответственно. Во всех случаях зрительные нарушения сочетались с другими симптомами и редко являлись ведущими в вопросе определения трудоспособности. Однако, при более позднем определении нетрудоспособности, оценка по этой шкале выше, чем при более ранней – 2,23 ± 0,29 и 1,94 ± 0,17 балла соответственно (р > 0,05). В меньшей степени влияли на решение вопроса о трудоспособности нарушения стволовых и сенсорных функций, средняя оценка по этим шкалам 1,45 ± 0,05 и 1,47 ± 0,05 балла, во всех случаях они сочетались с другими симптомами. Один из важных факторов, оказывающих влияние на трудоспособность – психоэмоциональные нарушения отмечены у 89,2% больных. Оценка по этой шкале составила в среднем 1,72 ± 0,05 балла, у большинства – 1 и 2 балла (45,2% и 39,2% соответственно). Чаще наблюдались: эмоциональные расстройства в виде высокой тревожности, депрессии или эйфории со снижением критичности, невротические проявления, снижение когнитивных функций. Выраженность этих нарушений выше при более позднем определении нетрудоспособности – 1,78 ± 0,12 и 1,68 ± 0,11 балла соответственно (р > 0,05). С целью уточнения влияния психологических нарушений на сроки определения стойкой инвалидизации были проанализированы показатели КЖ, личностной тревоги, уровня депрессии, а также тип отношения к болезни. Наиболее высокие показатели КЖ отмечены у пациентов, не имеющих 2-ой группы инвалидности, а более низкие по большинству шкал – при раннем ее определении, что вполне закономерно на фоне быстрого прогрессирования заболевания. Наибольшее снижение показателей отмечены по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования. При сравнении суммарных показателей физического и психологического компонентов КЖ в этих же группах получены достоверные отличия (рис. 8).  * Достоверность с группой больных, не имеющих инвалидности: физический компонент р <� 0,001, психологический компонент р <� 0,01. Рис. 8. Суммарные показатели физического и психологического компонентов КЖ у больных с различными сроками определения стойкой нетрудоспособности. Уровень тревожности у всех пациентов РС высокий и существенно не отличается при различных сроках установления стойкой нетрудоспособности (рис. 9). Вместе с тем, у больных, не имеющих инвалидности, он ниже – 46,11 ± 1,9 и достоверно отличается от группы пациентов с ранним определением стойкой нетрудоспособности – 53,93 ± 2,05 (р < 0,01).  * Достоверность с группой больных, не имеющих инвалидности: уровень тревоги р <0,01, депрессии р < 0,001. Рис. 9. Уровень тревоги и депрессии у больных с различными сроками установления нетрудоспособности. Уровень депрессии наиболее высок при раннем выходе на инвалидность – 20,54 ± 2,0 баллов, достоверно отличаясь от группы больных, не имеющих инвалидности – 11,21 ± 1,44 (р < 0,001), что закономерно связано с изменением жизненного уклада и быстрым прогрессированием заболевания. При более поздних сроках определения стойкой нетрудоспособности этот показатель ниже, хотя и не достоверно (р > 0,05). Проанализированы типы отношения к болезни у 103 больных РС, из них 38 не имели 2-ой группы инвалидности, продолжали работать, иногда с ограничением. Большинство пациентов хорошо осведомлены о своем заболевании и сохраняют относительную социальную адаптацию, о чем говорит большой процент ТОБ I блока (49,5%). При наличии стойкой нетрудоспособности выше процент больных с ТОБ интрапсихической направленности – 15,34%, без группы инвалидности таковых 7,8% (р = 0,22, ПС – 0,47, ИД – 0,12-1,83) (рис. 10). Особенно высок в этой группе процент имеющих высокие показатели по шкалам III блока, чаще это шкала сенситивности – 44,6%, при отсутствии группы – 23,8% (р = 0,055, ПС – 0,38, ИД – 0,16-0,94).  Рис. 10. Типы отношения к болезни у больных РС имеющих группу инвалидности и при ее отсутствии (в %). Проведенный анализ усредненных показателей по шкалам опросника ТОБ показал, что у пациентов со стойкой утратой трудоспособности, особенно ранней, ниже показатели по шкалам I блока и выше – II, преимущественно – ипохондрической, неврастенической, меланхолической (рис. 11). Это говорит о невротизации больных, «уходе в болезнь», формировании различных дезадаптивных форм отношения к болезни, нарушении социальной адаптации. При отсутствии инвалидности высок показатель по шкалам анозогнозии (р < 0,01) и эргопатической (р < 0,05), особенно при небольшом стаже заболевания или длительной ремиссии. Пациенты не верят в установленный диагноз, или стараются во что бы ни стало сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжить трудовую деятельность, иногда даже имея четкий неврологический дефицит.  Достоверность: *р < 0,05, **р < 0,01. Рис. 11. Усредненный профиль оценки по шкалам опросника ТОБ у больных РС сохранивших трудоспособность и с ее стойкой утратой. Для больных РС, независимо от варианта течения, трудоспособности, весьма характерен высокий уровень сенситивности, это выражается в том, что они стесняются проявлений заболевания, боятся стать обузой для родственников, вызвать их неблагожелательное отношение. Многие пациенты, причем на разных стадиях заболевания и в независимости от семейной обстановки, также и в беседе высказывали эти мысли. Результаты исследования типов отношения к болезни, КЖ, некоторых психологических особенностей при РС показывают наличие наиболее серьезных психологических проблем у пациентов с ранним определением стойкой нетрудоспособности, что связано не только с наличием неврологического дефицита, течением заболевания, но и изменением образа жизни и, особенно, со снижением уровня социального общения. Эти проблемы актуальны для всех больных РС, но при более медленном прогрессировании заболевания и более позднем установлении факта нетрудоспособности, пациенты дольше сохраняют социальную адаптацию, особенно при наличии поддержки со стороны близких. В то же время, как показали результаты обследования, они имеют высокие показатели по шкалам II блока опросника ТОБ и уровня сенситивности, что свидетельствует о невротизации, неуверенности в будущем, нарастающей социальной дезадаптации. Кроме того, в группе больных с ранним определением стойкой нетрудоспособности, из 28 человек у 12 (42,9%) были неполные семьи, развод или проблемы в семье, хронические психотравмирующие ситуации. Среди больных, не достигших стойкой утраты трудоспособности, таких было только двое из 29. Из 30 пациентов, достигших стойкой инвалидности в более поздние сроки, только 5. В большинстве случаев эти проблемы были связаны с заболеванием и уже возникали на его фоне. С целью определения факторов, в большей мере влияющих на сроки установления стойкой нетрудоспособности, проведен корреляционный анализ с основными клиническими проявлениями заболевания и психологическими характеристиками. Получена положительная корреляционная связь сроков установления нетрудоспособности с показателем по EDSS (r = 0,5, р < 0,0001) и отрицательная с СП (r = -0,67, р < 0,0001) и показателем экзацербаций (r = -0,37, р < 0,0001), что подтверждает зависимость сроков установления нетрудоспособности от активности заболевания, а также тот факт, что более раннее определение инвалидности происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. По-видимому, при медленном прогрессировании заболевания, редких обострениях, больные в большей мере адаптируются к проявлениям болезни, кроме того, как указывалось выше, среди них больше не занятых физическим трудом. Не получено достоверной корреляционной связи сроков установления стойкой нетрудоспособности с уровнем тревожности (r = 0,18, р > 0,05) и депрессии (r = -0,15, р > 0,05), хотя при ранних сроках выхода на инвалидность, они выше, чем у пациентов, продолжающих трудиться и, можно предположить, связаны не только с фактом установления нетрудоспособности, но и с реакцией на заболевание и его проявления. У ряда больных с изначальными преморбидными особенностями, высокой личностной тревожностью эти факторы влияют и на трудоспособность. Наши данные о психологических особенностях больных РС, КЖ, связанном со здоровьем, их влиянии на инвалидизацию совпадают с имеющимися в литературе и свидетельствуют об актуальности проблемы (Татаринова М.Ю. и др., 2002; Малкова Н.А. и др., 2003; Рябухина О.В. и др., 2005; Якимова В.И., 2005; Lynch S.G. et al., 2001; Janssens A.C. et al., 2003). Таким образом, стойкая нетрудоспособность в большинстве случаев наступает при достижении пациентом определенного неврологического дефицита. Сроки ее зависят от активности течения заболевания – СП, частоты обострений. Из других значимых факторов можно назвать профессию больного. В то же время, на инвалидизацию больных РС влияют не только особенности клинической картины, но и личностные, преморбидные особенности. Психологическое состояние больного в большей мере определяет реакцию на заболевание и его проявления. Все эти данные необходимо учитывать при проведении реабилитационных и психотерапевтических мероприятий. 2.6. Профилактика ранней инвалидизации Одной из важных задач ведения пациентов больных РС является профилактика ранней стойкой инвалидизации. Ее решение должно быть определено уровнем диспансеризации пациентов в каждом районе, раннем выявлении больных с демиелинизирующей патологией, своевременным обследованием и проведением дифференциальной диагностики, раннем назначении адекватной терапии, в том числе ПИТРС, проведении коррекции психо-эмоциональных расстройств. Существенным моментом в этой работе считаем преемственность между врачами районов и неврологами областного центра РС, что особенно важно в условиях нашего региона с его обширными территориями, удаленностью многих населенных пунктов от административных центров, недоступностью современных методов обследования в районах. Для решения этих задач проводятся следующие мероприятия. - Методическая работа с целью повышения квалификации неврологов районов и городов области: чтение лекций, проведение собеседований, консультаций, выпуск методической литературы, информация о ранних симптомах, методах диагностики, лечения, ведения больных РС. - Организация преемственности работы неврологов районов и областного центра РС путем предоставления информации о новых случаях демиелинизирующей патологии, динамики состояния больных, особенностях ведения конкретных пациентов. - Диспансерное наблюдение пациентов группы риска: больные с клинически изолированными симптомами; повторными атаками, но одним клиническим очагом; с многоочаговым процессом, но отсутствием типичных изменений на МРТ; перенесшие ОРЭМ и другие случаи, нуждающиеся в динамическом наблюдении, выполнении повторных МРТ с целью уточнения диагноза. - Проведение профилактических мероприятий в семьях больных РС с разъяснением возможности повторного заболевания, мероприятий по коррекции факторов риска – профилактики хронических интоксикаций и инфекций, санации хронических очагов инфекций, рекомендации по выбору профессии, особенностям питания. - Проведение адекватной терапии, в том числе обострений и симптоматической терапии. - Раннее назначение иммуномодулирующей терапии, повышение мотивации и приверженности пациентов к длительному лечению. С этой целью проводится работа с больными (школы больных РС, индивидуальные беседы) и их родственниками, а также с неврологами, наблюдающими этих больных в районах. - Коррекция психоэмоциональных нарушений, в зависимости от их уровня и выраженности, проведение психотерапии. - Работа с родственниками больных – информация о закономерностях течения заболевания, особенностях ухода, лечения. Выводы
^ Органам здравоохранения при планировании медико-социальной помощи больным РС необходимо учитывать его распространенность и заболеваемость как в целом по области, так и по районам, а также распространенность в различных возрастных группах, их динамику и тенденции. С целью улучшения ранней диагностики РС неврологам при проведении профилактических осмотров населения необходимо целенаправленно выявлять пациентов с преходящими неврологическими симптомами в анамнезе, в том числе оптическим невритом, а также наличием демиелинизирующей патологии в семейном анамнезе, с последующим проведением необходимого обследования и динамического наблюдения. В начальном периоде заболевания, с учетом выявленного патоморфоза РС, рекомендовано назначение иммуномодулирующей терапии с целью профилактики ранней инвалидизации и сохранения социальной адаптации, а также динамическое наблюдение больных с проведением комплексной терапии и коррекцией психоэмоциональных расстройств. С учетом территориальных особенностей Амурской области необходимо использовать принцип преемственности ведения больных РС между врачами центра РС и неврологами городов и районов, со своевременным согласованием плана лечебных и реабилитационных мероприятий. При этом ведение больных РС следует планировать с учетом варианта течения, длительности заболевания, степени тяжести, преобладающей неврологической симптоматики, а также психоэмоциональных особенностей, типа отношения к болезни. При разработке тактики ведения больных, последующем динамическом наблюдении, оценке эффективности терапии необходимо учитывать психологический статус пациента, показатели качества жизни, тип отношения к болезни. Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список сокращений используемых в автореферате
|
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям