Пособие по освоению Международной статистической
|
|
Скачать 2.93 Mb.
|
^
Зачем нужна Международная классификация болезней?Управление здравоохранением, включающее в себя планирование его развития, оценку качества лечения и профилактики, невозможно без достоверных сведений о частоте тех или иных заболеваний, патологических состояний, травм, анализа причин смерти. Международная классификация болезней (МКБ), создаваемая усилиями экспертов многих стран, нацелена на стандартизацию медицинского учета и отчетности во всем мире. Статистическое изучение болезней для практических целей началось еще в конце XVII века (работа Джона Граунта по сводкам смертности в Лондоне). Попытки создания классификаций причин смерти продолжались отдельными учеными и практиками вплоть до середины XIX века, когда состоялся первый Международный статистический конгресс (Брюссель, 1853 год). Конгресс обратился с просьбой к двум наиболее видным специалистам в этой области (д-ру Фарру и д-ру Марку д'Эспин) подготовить единую классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. Через два года Фарр и д'Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. В конечном итоге очередной Конгресс принял компромиссный список. В последующем эта классификация неоднократно пересматривалась на основе модели, предложенной Фарром – группировки болезней по анатомическому принципу. Хотя эта классификация и не получила широкого международного признания, ее принципы легли в основу Международного перечня причин смерти, разработанного по поручению Международного статистического института комитетом под председательством Жака Бертильона. Этот перечень был принят сессией Международного статистического института, состоявшейся в 1893 году в Чикаго. Именно с этого времени началась официальная история МКБ. В последующем она пересматривалась примерно каждые 10 лет. Первоначально международная классификация предназначалась только для изучения причин смерти, поэтому параллельно разрабатывались различные классификации болезней. В 1948 году Первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения утвердила шестой пересмотр, включив его в "Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти". Последний, 10-й пересмотр, был утвержден на 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 году и рекомендован для внедрения с 1993 года. Однако, большие материальные затраты на введение новой классификации значительно сдерживают этот процесс. США, например, вводят новую классификацию с 2000 года. Министерство здравоохранения Российской Федерации приняло решение вести МКБ-10 с 1 января 1999 года. Десятый пересмотр МКБ называется "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем", что отражает возрастающие потребности пользователей классификации в использовании не только "диагностической информации" (в широком смысле этого слова), но и других данных, характеризующих здоровье человека. Таким образом, следует отметить, что МКБ находится в постоянном развитии и совершенствовании. Она пытается учесть все современные достижения в области систематизации заболеваний, поэтому представляет собой очень сложное переплетение компромиссов различных школ, подходов, традиций разных стран. В свою очередь, это вызывает необходимость адаптации МКБ для каждой страны, адаптации, которая не нарушала бы возможности международного обмена медицинской информацией. Дальнейшая интеграция медицинских информационных систем различных стран мира связана с развитием Международной номенклатуры болезней (МНБ), разработка которой ведется Советом международных медицинских научных организаций с 1970 года. Целью МНБ является присвоение каждой нозологической единице рекомендуемого международного названия с учетом специфичности, однозначности, этиологии. Процесс этот оказался весьма трудным, а международное сотрудничество пока недостаточным. К настоящему времени разработаны отдельные разделы МНБ, охватывающие инфекционные болезни, болезни пищеварительной, сердечно-сосудистой системы и ряд других групп заболеваний. Несмотря на незавершенность создаваемой номенклатуры болезней, в МКБ-10 там, где это возможно, используется терминология МНБ. Однако, номенклатура болезней – это некий упорядоченный перечень, предназначенный для стандартного написания диагнозов. В отличие от номенклатуры, основная задача МКБ – сгруппировать однотипные патологические состояния с целью последующей аналитической обработки данных. В МКБ все болезни делятся на классы, классы – на блоки, блоки - на рубрики (шифруются тремя знаками), рубрики – на подрубрики (шифруются четырьмя и более знаками). ^ Первый том (в издании на русском языке – в двух книгах) содержит полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик, перечень рубрик, по которым страны подают информацию о заболеваниях и причинах смерти ВОЗ, а также специальные перечни для статистической разработки данных смертности и заболеваемости. В первом томе содержатся также определения основных терминов МКБ-10, преимущественно для детской и материнской смертности. Второй том включает в себя описание МКБ-10, ее цели, области применения, инструкции, правила по пользованию МКБ-10 и правила кодирования причин смерти и заболеваний, а также основные требования к статистическому представлению информации. Для специалистов может оказаться интересным и раздел истории МКБ. Третий том состоит из алфавитного перечня заболеваний и характера повреждений (травм), перечня внешних причин повреждений, и таблиц лекарств и химикатов (около 5,5 тысяч наименований). ^ Каковы же основные нововведения в МКБ десятого пересмотра? По сравнению с девятым пересмотром, в МКБ-10 увеличено число классов (с 17 до 21). Класс болезней нервной системы и органов чувств разделен на классы VI "Болезни нервной системы", VII "Болезни глаза и его придаточного аппарата" и VIII "Болезни уха и сосцевидного отростка". Вспомогательный Е-код заменен на самостоятельный класс XX "Внешние причины заболеваемости и смертности", а V-код – на класс XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" (табл.1). Таблица 1 ^
Общее число блоков в МКБ-10 доведено до 251. Для шифровки (кодирования) рубрик используется английская буква (первый знак) и две цифры. Использованы все буквы английского алфавита, кроме буквы "U". Её решено зарезервировать в качестве запасного класса для временного обозначения вновь выявляемых болезней, а также заболеваний с невыясненной этиологией. Коды с этим знаком могут применяться в научно-исследовательских разработках и в рамках специальных проектов. Замена первого знака рубрики с цифры на букву увеличило число трехзначных рубрик с 999 до 2600, что позволило детализировать группы учитываемых заболеваний, В отдельных случаях рубрика включает, по сути, лишь одно конкретное заболевание, но большинство рубрик содержит группы болезней с общими характеристиками. Болезни внутри рубрик расположены с учетом частоты встречаемости и их значимости для здравоохранения. В МКБ-10 имеются и другие особенности:
В связи с тем, что МКБ не всегда позволяет получать достаточно подробные сведения по некоторым специальностям и направлениям, было принято решение о создании "семейства" классификаций, построенных на основе МКБ, но использующих другие оси рубрикации, а также пятые (в некоторых случаях шестые) знаки для кодирования. Одни из этих классификаций применяются для большей детализации заболеваний, например, дифференциация опухолей по их морфологии; другие - описывают состояния, которые не входят в понятие болезней или процедур. Некоторые из классификаций содержат подробное описание дефиниций (глоссарий). Такие классификации могут отражать согласованное мнение специалистов или интересы отдельной страны (рис.1) Б  ЛОК ("СЕМЕЙСТВО") КЛАССИФИКАЦИЙ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ Рисунок 1 ^ МКБ отличается от номенклатуры заболеваний определенными принципами группировки. Как уже упоминалось, в МКБ выделен 21 класс болезней, состояний и внешних причин заболеваний и факторов, влияющих на здоровье, каждый из классов разбит на блоки. Всего имеется 251 блок. Каждый блок подразделен на рубрики (трехзначные), а последние - на четырехзначные подрубрики. Первые два класса и классы ХV-ХIХ созданы по этиологическому принципу, класс ХХ отражает причины травм, класс ХХI - факторы, влияющие на здоровье, классы XV и XVI отражают проблемы развития (состояния, связанные с беременностью и родами). Остальные классы представляют собой анатомическую классификацию подразделения болезней по локализации в соответствии с органами или системами. Обратите внимание, что в случае затруднений в выборе кода, предпочтение отдается "специальным" классам, отражающим этиологию заболеваний. Распространенные инфекционные заболевания дыхательных путей (острые респираторные заболевания, грипп и т.п.) остались в классе заболеваний органов дыхания. В ряде случаев для рубрик используется общий четвертый знак, обозначение каждой цифры которого вынесено в начало описания рубрик (табл.2). В МКБ-10 имеется и пятый знак [подрубрики анатомической классификации в классе болезней костно-мышечной системы, подрубрики открытых и закрытых переломов или проникающих и непроникающих повреждений полостей в классе травм, внешние причины заболеваемости и смертности (подрубрики видов деятельности и места происшествия) в классе внешние причины заболеваемости; острота зрения в VII классе – болезни глаза]. В классе заболеваний костно-мышечной системы пятый знак, например, уточняет локализацию процесса. Если у статистической службы возникает проблема более точного учета состояний, видов болезней или клинических вариантов заболевания, она может самостоятельно ввести дополнительный знак, использовать букву U. Трехзначные рубрики охватывают отдельные болезни или их однотипные группы, подрубрики определяют различия в локализации процесса, если рубрика относится к одному заболеванию, или отдельные болезни, если рубрика включает группу заболеваний. ВОЗ получает информацию от стран-участниц по трехзначным рубрикам. Четырехзначные подрубрики предназначены для более точных аналитических разработок внутри отдельных государств, а также для реализации международных кооперативных программ по изучению заболеваемости и смертности населения. Для таких разработок предложены специальные списки, помещенные в первом томе. Внимание! Составители МКБ-10 рекомендуют заменять отсутствующий четвертый знак при трехзначных рубриках условным знаком "Х", чтобы коды имели стандартный размер. Однако, при формировании компьютерных баз данных (например, при ведении ракового регистра) целесообразно отсутствующий четвертый знак заменять цифрой ".9". Это соответствует рекомендациям ВОЗ по применению Международной классификации онкологических болезней второго пересмотра (МКБ О-2). Таблица 2 ^
Примечания: * - точка перед дополнительным знаком опущена; - используется с указанными четвертыми знаками. ^ К Принципы МКБ Ограниченное число рубрик должно охватывать всю совокупность патологических состояний. Болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой. Предусмотрены рубрики для других и неуточненных состояний, однако применение их должно быть ограничено. МКБ является практикой, в которой допущен ряд компромиссов между классификациями. Болезни сгруппированы следующим образом:
Примечание: две первые и две последние группы являются «специальными» и им следует отдавать предпочтение в случаях сомнения, куда относить то или иное заболевание. Использованы буквенно-цифровые коды от А00.0 до Z99.9. Буква U осталась свободной и используется для новых заболеваний и научных разработок. Цифра .8 обычно используется для обозначений «других» состояний, а знак .9 – для обозначения того же значения, что и трехзначная рубрика, без добавления какой-либо дополнительной информации. Пятый знак обозначает субклассификацию и используется в классах: Х111 – Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (подрубрики анатомической классификации) Х1Х – Травмы и отравления (подрубрики открытых и закрытых переломов или проникающих и не проникающих повреждений полостей) ХХ – ^ МКБ-10 не предназначена и непригодна для индексации отдельных клинических случаев. Имеются определенные трудности в использовании МКБ для изучения финансовых вопросов, таких как выписка счетов или распределение ресурсов. лассификация составлена так, что ограниченное число рубрик охватывает большинство известных заболеваний. Болезни, имеющие особую значимость для здравоохранения, помещены в отдельные рубрики и расположены в начале классов или блоков. Рубрики для смешанных или не уточненных заболеваний минимизированы. Подрубрики, коды которых (четвертый знак) оканчиваются на цифру ".8" означают обычно "другие" состояния и множественные поражения, а на цифру ".9" – означают, как правило, то же, что и основная рубрика, но состояние не уточнено. Из этого положения имеются исключения. Например, код .9 в рубриках Е10 – Е14 Сахарный диабет означает «отсутствие осложнений», .8 – «неуточненные осложнения», а .7 – «множественные осложнения». Таким образом, МКБ-10 выдвигает строгие требования к формулировке диагноза, без чего невозможно выбрать точный код, наиболее полно отражающий сущность кодируемого заболевания или причины смерти. ^ Введение новых классов вполне обосновано необходимостью более точного учета ряда заболеваний. Новый класс Z отражает возрастающий интерес к профилактическому направлению в здравоохранении и позволяет регистрировать все обращения, обусловленные проблемами здоровья, а не заболеваниями. Раньше эта группа состояний обозначалась V-кодами. В качестве нового отдельного класса представлены также рубрики дополнительного Е-кода (внешние причины травм и отравлений в предшествующей классификации). Два последних класса (ХХ и ХХ1) претерпели значительные изменения, особенно раздел неблагоприятного влияния химических веществ. Количество учитываемых лекарств и химических веществ расширено до 5,5 тысяч наименований. ^ Букву "U" решено использовать в качестве запасного класса для временного обозначения вновь выявляемых болезней, а также заболеваний с невыясненной этиологией. Коды с этим знаком могут использоваться в научно-исследовательских разработках и в рамках специальных проектов. ^ Различные знаки в МКБ-10 имеют определенное значение. Относитесь к ним с уважением и крайне внимательно. Это - ваши помощники при принятии решений в выборе кодов, указатели ссылок. Дополнительные знаки уберегают от ошибок. ^ - основной код заболевания; используется всегда этот код, при двойном кодировании, после этого знака следующий код помечается * * - обозначение дополнительного кода; никогда не употребляется самостоятельно, использовать только при дополнительных разработках. В МКБ10 83 рубрики, помеченные *, они перечислены в начале соответствующих классов. Если эти два знака фигурируют в названии рубрики, то все отнесенные к этой рубрике состояния могут иметь двойное кодирование . Круглые скобки ( ):
Квадратные скобки [ ]:
Двоеточие – предшествующие слова не являются законченной формулировкой и требуют дополнения (К36 Другие формы аппендицита. Аппендицит: хронический, рецидивирующий). Фигурные скобки { } – перечисление включенных и исключенных терминов для обозначения того, что ни предшествующие ей, ни расположенные за ней слова не являются полными терминами. БДУ – без дополнительных уточнений. Союз «И» в названиях – обозначает «и/ или» Точка тире .- -четвертый знак существует и его надо искать в соответствующей подрубрике. НКД – не классифицированный (ая)(ое) в других рубриках; необходимо найти в Указателе более точный адрес Наиболее важными для кодирования являются знаки: и . Первый из них означает основной и обязательный для применения код заболевания. Второй - факультативный дополнительный код, отражающий проявление основного заболевания. Код с крестиком является основным и должен использоваться всегда. Если крестик фигурирует в названии рубрики, то все отнесенные к ней состояния в случае необходимости дополнительных разработок могут шифроваться двумя кодами, то есть иметь дополнительный код по локализации проявления заболевания. Примеры А17.0 Туберкулезный менингит (G01*) Туберкулез мозговых оболочек (головного мозга) (спинного мозга) Туберкулезный лептоменингит А18.1 Туберкулез мочеполовых органов Мочевого пузыря (N33.0*) Шейки матки (N74.0*) Почки (N29.1*) Мужских половых органов (N51.-*) Если же при коде стоит *, то этот код никогда не используется в качестве самостоятельного. В МКБ-10 после кода со звездочкой указывается в круглых скобках основной код, с которым используется код со звездочкой. Система символов "" и "*" в МКБ-10 "" - Аспект эпидемиологии (основной код) "*" - Аспект локализации проявлений (альтернативный код) ^ I ВЗО.1 Конъюктивит, вызванный аденовирусом (H13.1*) Острый аденовирусный фолликулярный конъюктивит Конъюктивит посещающих плавательные бассейны II А39.5 Менингококковая болезнь сердца менингококковый: • кардит БДУ (I52.0*) • эндокардит (I39.0*) • миокардит (I41.0*) • перикардит (I32.0*) III В00.8 другие формы герпетических инфекций герпетический (ое): • гепатит F (К77.0*) • гнойное воспаление мякоти дистальной фаланги пальца Квадратные скобки означают синонимы, альтернативные формулировки, поясняющие фразы. Обратите внимание на нежелательное для статистики сокращение БДУ (без дополнительных уточнений). Это значит, что записи сделанные в документации, не очень качественные, нет необходимой информации для принятия решений. ^ МКБ-10 предполагает в целом ряде случаев использование двойных кодов с целью:
Дополнительные коды
^ Не исключено, что в целях более подробного изучения каких-либо состояний и Вам будет необходимо ввести такое двойное кодирование, однако это будет учтено только в статистических документах вашего учреждения. Внимание! Введение двойного кода вызывает тревогу у статистиков в отношении учета их в программах машинной обработки. Электронно-вычислительная машина – Ваш помощник. Эффективность программы – искусство программиста. Сформулируйте четко задачу программисту, объясните ему почему необходим второй код, когда он применяется, обсудите с ним, где еще возможны такие ситуации. Современная техника может почти все, но это «все» делают люди! ^ МКБ-10 предусматривает регистрацию одной причины смерти и основного ведущего главного диагноза при учете заболевании в стационаре. Регистрация множественных причин смерти и состояний находится в стадии апробации и разработки. При выборе основного заболевания есть некоторые различия в подходах к выбору основной причины при регистрации смерти или заболевания. "Состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличии более одного такого состояния выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать ведущий симптом, отклонение от нормы или проблему".1 Последняя фраза определяет тактику в случаях, если больного отправляют для установления диагноза в специализированное учреждение. Для того, чтобы учесть обращение в учреждение, используется код класса XVIII (часть класса, содержащая термины для описания отклонений, выявленных при обследовании), а точный диагноз зарегистрируют в специализированном учреждении. Таким образом, вы сохраните в учете факт посещения врача вашего учреждения. Вместе с тем, казалось бы, простой вопрос упирается в право врача выставлять диагноз определенного класса болезней. Больше всего трудностей возникает с классом V «Психические расстройства и расстройства поведения». Для крупных городов и территорий с разветвленной сетью медицинских учреждений окончательное решение о диагнозе остается за специализированным учреждением. Этот порядок особенно важен для «впервые» зарегистрированных заболеваний, повторное обращение по поводу специфического заболевания в обычное учреждение может регистрироваться в последнем и кодироваться соответствующим кодом. Следует также решить вопрос о перечне заболеваний, диагноз которых вправе поставить врач общей практики, семейный врач и т.п. В условиях амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо по законченному случаю поликлинического обслуживания кодировать все выявленные заболевания и причины обращения. При регистрации заболеваний следует в первую очередь выбирать те из них, которые оказывают влияние на ведение пациента, т.е. меняют лечебную или диагностическую тактику. В случае смерти больного пользуются специальными правилами выбора первоначальной (основной) причины. Важное значение при этом имеет правильность заполнения свидетельства о смерти врачом, оформляющим этот документ. Одним из примеров такого выбора является определение причины смерти при острых инфекциях верхних дыхательных путей с упоминанием менингита, абсцесса мозга, пневмонии и т.п., когда выбирают код более тяжелого сочетанного состояния2. Вместе с тем грипп, осложненный пневмонией, имеет код сочетанного поражения (J10.0). При травме, возникшей в результате приступа эпилепсии, следует выбрать код эпилепсии, а эпилептические припадки после травмы, должны быть закодированы как последствия травмы. Регистрация причин смерти или заболеваемости по единичному состоянию неизбежно приводит к потере части информации о состоянии здоровья населения. Поэтому рекомендуется вводить местные правила по кодированию множественных состояний и накапливать эту информацию, прежде всего при эпидемиологическом анализе распространения заболеваний. Никаких международных правил для этого не существует, и каждая страна или территория может вводить свой порядок регистрации таких состояний. Поэтому в амбулаторно-поликлинических учреждениях в талонах должны быть записаны все диагнозы (основной, сопутствующие) и все они должны быть закодированы. В стационарах остается принцип регистрации причины госпитализации по основному заболеванию, а для специальных научно-практических разработок могут быть использованы коды и сопутствующих заболеваний. ^ Новые изменения в МКБ-10 потребовали уточнения свидетельств о причине смерти. Рекомендуемые новые формы приведены во втором томе (рис.2, 3). В международной форме медицинского свидетельства о смерти вместо трех строчек для записи причин смерти предлагается ввести четыре строки. Введение четвертой строки является компетенцией каждого государства. Она может быть введена с целью более точного и полного описания причин смерти для выяснения ее первоначальной причины. В любом случае основная причина смерти должна быть записана последней. Предполагается в форме свидетельства ввести сведения о "приблизительном периоде времени между началом патологического процесса и смертью". Цель этого нововведения - более точно выявить первопричину смерти с учетом временных показателей.  Рис.2 Форма медицинского свидетельства о причине смерти Основным требованием к заполнению врачебного свидетельства о смерти остается фиксация цепи событий, приведших к гибели больного. Все эти сведения записываются в первой части свидетельства причем основная причина смерти записывается последней: Пример I. а) Кровотечение из варикозных вен пищевода 5 часов б) Портальная гипертензия 20 дней в) Цирроз печени 30 дней д) Гепатит В 2 месяца. II.- "Указание приблизительного интервала (минуты, часы, дни, недели, месяцы, годы) между началом каждого патологического процесса и датой смерти помогает врачу, заполняющему свидетельство, установить цепь событий, приведших к смерти. Эта информация также помогает кодировщику выбрать правильный код".3  Рис.3 Свидетельство о перинатальной смерти Не следует пугаться того, что врач не может точно установить начало, например, какого-то скрытого процесса. Время появления состояния указывается по моменту его обнаружения (выявления) или оформления части диагноза. Это мероприятие будет дисциплинировать и заставлять врача более точно разбираться в цепи событий, итогом которых явилась смерть. Кодирование причин смерти в России проводится врачом, заполняющим врачебное свидетельство о смерти. Если врач правильно заполнил свидетельство, то выбор кода не представит труда. Следует только помнить о необходимости использования обязательного второго кода в случае травм или гипертонической болезни. Не исключено, что заполнение врачебных свидетельств врачами в нашей стране явится причиной того, что временные параметры появления того или иного состояния не будут введены, как и четвертая строчка в свидетельстве о смерти. Однако подождем официальных документов по этому вопросу. Кстати, вопрос о сроках появления того или иного состояния уже поднимался в отечественной практике (при внедрении МКБ-6), когда рекомендовалось для определения последствий того или иного состояния указывать сроки появления симптомов. Выбор первоначальной причины смерти требует понимания патофизиологических процессов развития заболевания, строгого отслеживания времени появления конкретных состояний. Под первоначальной причиной смерти понимают «а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», или «б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму»4 В части II п.11 врачебного свидетельства о смерти указываются важнейшие сопутствующие заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием или с его осложнениями, явившимися непосредственной причиной смерти. Например, кардиосклероз атеросклеротический – в случае смерти от рака желудка; гипертоническая болезнь – в случае смерти от аппендицита; хронический бронхит с астматическим компонентом – в случае смерти от уремии при хроническом нефрите т.п. Если в анамнезе умершего было злокачественное новообразование или опухоль обнаружена на вскрытии, то злокачественное новообразование, не послужившее непосредственной причиной смерти, обязательно отмечается в части II п.11 врачебного свидетельства о смерти наряду с другими заболеваниями, способствующими смерти. Мы понимаем возможные трудности сбора анамнестических сведений, но такие пометки значительно улучшили бы работу онкологического регистра города. Так же в обязательном порядке отмечается наличие сахарного диабета. Сопутствующие заболевания при шифровке причин смерти не кодируются, т.к. они не используются в государственной статистике, но оказывают помощь при выборе более правильной причины смерти, а также применяются при углубленном анализе. Немаловажное значение имеет выполнение требований при заполнении свидетельства: соответствие записей в свидетельстве, его корешке и посмертном эпикризе в амбулаторной карте или истории болезни, а также в протоколе вскрытия, недопущение сокращения слов, использования условных обозначений в виде заглавных букв; четкость почерка и т.п. Существуют четкие правила для выбора первоначальной (основной) причины смерти и модификации записей в медицинской документации, если в них обнаружены неточности, непоследовательность и т.п. ^ Если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве предшествовавшей исходной причины выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части 1, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него. Правило 1. Если общий принцип неприменим, выбирают исходную причину этого исходного ряда. При упоминании более одной последовательности, заканчивающихся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают начальную причину первого из упомянутых последовательных рядов. Правило 2. Если не указана последовательность, заканчивающаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают это первое упомянутое состояние. Правило 3.Если состояние, выбранное согласно общему принципу или правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части 1 или 11, выбирают это первичное состояние. ^ Если в свидетельстве о смерти записаны: А. Старость и другие неточно обозначенные состояния. ^ Б. Банальные состояния. Проводят повторный выбор причины смерти, как если бы банальное состояние не указано в свидетельстве. В. Связанные состояния.^ . Особенности выбора при обнаружении в записях: Г. Специфичность. Если есть термин, более точно определяющий локализацию или природу состояния, предпочтение отдают более информативному термину. Д. Ранние и поздние стадии болезни. Выбирают более позднюю стадию болезни. Не применяется в отношении хронических форм, указанных в свидетельстве как следствие «острого состояния», за исключением случаев, оговоренных специальными инструкциями. Е. Последствия^ �. Ряд состояний (табл.3) являются основой для кодирования в какой бы части свидетельства они не упоминались. Такие состояния могут встретиться и в другой медицинской документации (история болезни, карта амбулаторного больного, выписка из истории болезни), статистик обязан обратить внимание врача на необходимость использовать их для определения причин смерти. Свидетельство о причине перинатальной смерти требует существенной переработки в соответствии с международными рекомендациями (рис.3). Изменения касаются прежде всего четкого определения времени смерти, более широких сведений о матери, а также о специалисте, принимавшем роды. Врач несет персональную ответственность за заполнение документа. Правильность заполнения документа предполагается официально подтверждать руководителю учреждения. Строки для заполнения причин смерти в свидетельстве о перинатальной смерти остались прежними: первые две из них относятся к состоянию плода или ребенка, две последующие - к состоянию матери, а последняя (пятая) - к обстоятельствам, имевшим отношение к смерти. Таким образом, при кодировании причин перинатальной смерти должно быть два кода обязательных и третий код - в случае наличия внешних причин смерти. Таблица 3 ^
Примечание: В таблице приведены лишь отдельные примеры выбора кода "при упоминании" определенного состояния. Подробный перечень этих случаев приведен в Томе 2 МКБ-10 стр.54-72. Просим подробно ознакомиться с этими разделами в оригинале. ^ Кодирование – это перевод сведений, содержащихся в медицинской документации, на язык условных цифр. В ^
повседневной работе по кодированию медицинской информации необходимо выработать четкую последовательность действий и строго ее придерживаться. Не надейтесь на свою память - выпишите наиболее часто встречаемые коды и поместите их перед глазами. В общем виде кодирование может быть описано определенным алгоритмом. Если Вы отметили слабое качество документа, непоследовательность во врачебных записях, отложите такой документ и вызовите врача, заполнявшего его, для выяснения возникших вопросов. Определив ведущий диагноз, найдите его в алфавитном перечне заболеваний и, если при нем нет никаких ссылок, указаний, можете использовать указанный код. При малейших сомнениях уточните код по первому тому МКБ-10. При этом внимательно ознакомьтесь со всеми указаниями о включении или исключении определенных состояний из блока или рубрики. Будьте внимательны к знакам, синонимам и т.п. Если вы нашли код с (.-), выберите необходимую подрубрику, уточняющую состояние или заболевание, и присвойте код формулировке диагноза. ^ Многие ошибки при заполнении медицинской документации могут быть предупреждены простыми организационными мероприятиями, а в крайних случаях введением штрафных санкций, прибегать к которым не всегда целесообразно. ^ I. Уменьшение ошибок в учетной медицинской документации Хорошая форма документации и достаточно места для записи Наличие четких письменных инструкций с примерами правильного заполнения Наведение справок при непоследовательных записях в документации Запрос более подробной информации при наличии более точной группировки в МКБ
II. Уменьшение ошибок при кодировании и обработке 2.1. Мотивация привлеченных к работе путем показа им конечного результата 2.2. Уменьшение переводов информации с одной формы в другую 2.3. Проверка кодирования с исправлением ошибок 2.4. Независимое кодирование несколькими лицами, анализ расхождений 2.5. Проверка на стадии перевода информации (магнитные носители) 2.6. Отказ от непоследовательных и логически несовместимых кодов 2.7. Проверка статистических таблиц для обнаружения непоследовательных данных III. Оценка качества всего процесса 3.1. Оценка качества «конечного продукта» 3.2. Выборочный контроль индивидуальных данных и результатов статистики 3.3. Контроль на отдельных стадиях работы 3.4. Отказ от непроизводительных методов контроля 3.5. При частых ошибках или пропусках решить вопрос о смене формы документа Прежде всего, проведите разъяснительную работу с врачами, заполняющими медицинскую документацию. Подчеркните, что каждый из них должен отразить собственное понимание состояния больного в терминах, наиболее близких к международным терминам. Привлеките на свою сторону руководителей учреждений, убедив их в том, что качественная статистическая информация является основой оценки деятельности учреждения и необходима для принятия управленческих решений. Подготовьте инструкции по заполнению документов и примите меры к освоению их персоналом. Не стесняйтесь указывать на ошибки при заполнении документов на совещаниях. Указание ошибки одного специалиста явится примером для недопущения подобных ошибок другими. Обратите внимание врачей на состояния, которые не используются для кодирования в конкретных случаях, например, при кодировании причин смерти (табл. 4). Внимание! Особое внимание необходимо уделить качеству ваших программных средств при обработке информации с помощью ЭВМ. Пользуйтесь только стандартными сертифицированными программами. Таблица 4 ^ (в дополнение к кодам, обозначенным звездочкой)
Примечание: * - если код не указан, кодируют R99 Другие неточно обозначенные и не уточненные причины смерти ^ В случае специальной разработки каких-либо вопросов в учреждении не жалейте времени на разработку соответствующего документа и инструкции по его заполнению. Опробуйте новую форму в течении определенного времени, опросите врачей о затруднениях, которые возникли при его заполнении. Переработайте документ с учетом замечаний, согласуйте его с Бюро медицинской статистики и только после этого приступайте к проведению запланированного исследования. Регулярно прибегайте к оценке качества заполнения медицинских документов. Критерием качества может служить доля документов, которые вы отложили для последующего уточнения с врачами. Ведите учет числа документов, потребовавших уточнения (неплохо иметь такую информацию по каждому врачу). Если у какого-либо врача наблюдается много ошибок, следует уточнить, не являются ли они следствием оригинального подхода к диагностике, формулировке диагноза, использования оригинальной классификации, не учтенной в МКБ-10. Помогите заинтересованному врачу в таком случае разработать необходимую учетную форму, которая будет действовать только в вашем учреждении, или найдите способ использовать один из кодов существующей классификации. ^ 1. Правильно и четко заполненный документ необходим для качественного ведения пациента и является ценным источником статистической и эпидемиологической информации. 2. Для каждого случая оказания медицинской помощи выберите основное состояние или состояния, которые необходимо зарегистрировать (закодировать). 3. Определите другие состояния, которые влияют на вашу тактику ведения больного (объем терапии, диагностических исследований, определение временной или стойкой нетрудоспособности и т.п.). 4. Систематизируйте информацию и зафиксируйте ее в соответствии с правилами оформления диагноза: основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания, функциональная характеристика состояния больного. 5. Каждая формулировка должна как можно более точно соответствовать международной классификации болезней, чтобы возможно было найти необходимую рубрику. 6. Не допускайте к концу эпизода медицинской помощи неопределенных записей ("под вопросом", "возможный", "предположительно", "сомнительно"). 7. Если диагноз неясен, запишите ведущий, наиболее яркий симптом или синдром, которые позволяют получить полное представление о больном или о его состоянии, послужившем поводом для обследования. 8. При обращении пациента в учреждение за медицинской услугой при отсутствии заболевания зарегистрируйте соответствующее состояние в качестве "основного состояния" Возможные причины обращения в медицинское учреждение при отсутствии заболевания
Весь многообразный перечень подобных состояний можно найти в классе ХХI (Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения). Этот класс содержит рубрики Z00-Z99. Обращайте внимание на то, как часто к вашей помощи прибегает специалист по статистике для уточнения записей. Если это происходит достаточно часто, постарайтесь познакомиться с МКБ-10 более подробно. ^ Такие термины использованы при инфаркте миокарда. Инфаркт считается хроническим при продолжительности более 4 недель (28 дней). В случае указания одновременно на острое и хроническое заболевание, предпочтение отдается острому (например, активизация ревматического процесса на фоне уже сформировавшегося порока сердца). Последствия заболевания регистрируются в тех случаях, когда смерть или обращение произошли не в острой стадии заболевания (ранняя форма патологического состояния), а в период его остаточных явлений, когда острый период отсутствует или нет признаков активного инфекционного процесса. Такие коды используются, чтобы подчеркнуть наступление смерти не от самого повреждения или заболевания, а от его последствий в более поздние сроки. В рубрики «последствия» включают отдаленные последствия травм, отравлений, инфекционных заболеваний. Если какое-либо последствие несчастного случая, отравления или травмы становится самостоятельным патологическим состоянием, по поводу которого обращается больной, то такое состояние относят к соответствующей самостоятельной рубрике. Вопрос о том, что и когда относить к отдаленным последствиям решает врач в каждом конкретном случае самостоятельно5 "Последствия также включают хронические состояния, обозначенные как следствие этих болезней [инфекционных и паразитарных] или как их остаточные явления, сохранявшиеся в течение одного года или более после возникновения состояний, классифицируемых в рубриках А00-В89".6 Для последствий предусмотрены следующие рубрики:
Рубрика G09 предназначена для кодирования последствий состояний, классифицируемых в рубриках G00, G03-G04, G06 и G08. Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы, имеющие знак * (G01*, G02*, G05*, G07*), следует кодировать рубриками, предназначенными для кодирования последствий первоначального состояния (например, В90.0 Последствия туберкулеза центральной нервной системы). Если нет рубрики, предназначенной для кодирования последствий первоначального состояния, то кодируют само это состояние. «Рубрики Y85-Y89 должны использоваться для указания обстоятельств как причины смерти, нарушения или инвалидности от последствий или отдаленных проявлений, которые сами классифицированы в других рубриках. Понятие "последствия" включает состояния, описанные как таковые или как отдаленные проявления, развившиеся через год или более после происшедшего события.»7 Например, в результате перелома нижней конечности образовался ложный сустав в нижней трети большеберцовой кости. Травма произошла 1,5 года назад. Заболевание представляет собой самостоятельной состояние, классифицированное подрубрикой М84.1. Для того, чтобы подчеркнуть последствие транспортной травмы используют дополнительный код Y85.0. Кодирование последствий заболеваний при регистрации причин смерти и заболеваемости имеет некоторые различия. Если при определении причины смерти предпочтение отдается коду последствия по этиологическому принципу, то при регистрации заболеваемости предпочтительными являются коды природы самого последствия, к которым в качестве необязательного кода добавляются коды заболевания, приведшего к таким последствиям. Для использования этого подхода достаточно, чтобы состояние описывалось как "старое", "в настоящее время отсутствует" и т.п. При этом следует учитывать, что такое состояние является превалирующим по тяжести и затратам ресурсов на лечение. Ряд состояний, имеющих отдельные рубрики или подрубрики, рассматриваются как предполагаемые следствие определенных заболеваний. В таких случаях предпочтителен код основного заболевания (табл. 5). Таблица 5 ^
Примечание: * - при сроках после операции менее 4 недель. ^ См. Памятку врачу, заполняющему медицинскую документацию. "Если эпизод медицинской помощи имел место в стационаре, кодировщик должен соблюдать осторожность при кодировании основного состояния рубриками классов XVIII и XXI. Если к концу госпитализации более точный диагноз не поставлен или если имели место действительно не кодируемая болезнь или травма, то можно применять коды из выше упомянутых классов. Эти рубрики можно использовать обычным порядком для других эпизодов обращения в учреждения здравоохранения. Если после эпизода медицинской помощи основное состояние все еще записано как "предполагаемое", "сомнительное" и т.д. и нет дополнительной информации или уточнения, то предполагаемый диагноз следует кодировать так, как если бы он был установлен. Рубрика Z03.-(Медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние) предназначена для кодирования предполагаемых диагнозов, которые могут быть исключены после обследования.8" Например, при записи: подозрение на острый холецистит, следует зарегистрировать код острого холецистита К81.0; если же в результате обследования острый холецистит был исключен, а другое состояние не выставлено, то используют код Z03.8 Наблюдение при подозрении на другие болезни и состояния. Для острых и хронических состояний в МКБ-10 предусмотрены специальные рубрики, если же в записи указаны оба состояния, то предпочтение отдают острому. ^ Врач заполнил свидетельство о смерти или иной медицинский документ, не задумываясь о необходимости выбора кода при статистическом учете в надежде на статистика. Давайте посмотрим, как статистик будет поступать в соответствии с инструкциями, чтобы выбрать состояние или диагноз для кодирования. Это очень полезно для того, чтобы не допускать ошибки при заполнении документов. Общий принцип выбора причины смерти заключается в том, что, если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, примут для кодирования то, которое записано на нижней строчке. Если указанный принцип неприемлем, а в свидетельстве записаны состояния, которые могли привести к смерти в равновероятной степени (можно построить две или более последовательностей состояний, приведших к смерти), выбирают исходной ту причину, которая указана первой. Например: а) Кома б) Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в) Атеросклероз, Гипертоническая болезнь. По приведенным записям можно построить несколько последовательностей причин, приведших к смерти:
Аналогично можно построить последовательность причин и для нарушения мозгового кровообращения, но так как инфаркт миокарда указан первым, то выбирается инфаркт миокарда. Учитывая патогенетические взаимосвязи между атеросклерозом и гипертонической болезнью, разграничить первопричины их возникновения трудно. При отсутствии временных указаний на длительность того или иного состояния будет выбрано в качестве единственной причины состояние, указанное первым, т.е. атеросклероз. Внимание! Вы, безусловно, не забыли, что инфаркт и нарушения мозгового кровообращения, несмотря на то, что они являются осложнениями атеросклероза, гипертонической болезни, имеют свои рубрики, коды которых используются, где бы упоминания об этих состояниях ни были записаны. В случаях, когда состояние, выбранное по принципам, указанным выше, безоговорочно является следствием другого состояния, указанного в пунктах I или II, то выберут последнее состояние как причину смерти. Например, если саркома Капоши, опухоль Беркита, любые инфекционные заболевания записаны на последней строчке свидетельства, но в нем есть упоминание о ВИЧ-инфекции, то кодируют ВИЧ-инфекцию. Аналогичные решения принимают при пневмониях в послеоперационном периоде, при опухолях, при состояниях, определенных как "эмболические" (см. табл. 5). ^ В МКБ-10 имеется много условностей, исключений, правил, которые используются при отдельных конкретных заболеваниях и состояниях. Особо внимательным следует быть при выявлении кода со *, в таких случаях нужно обратиться к уточнениям подрубрики и найти код с . Все модификации причин смерти или выбора диагноза, по сути дела, являются исключениями из общих правил. Особенности и исключения подробней будут рассмотрены при анализе каждого класса МКБ-10. Примеры выбора кодов в рубриках со знаком * ^ G07* Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема при болезнях, классифицированных в других рубриках Абсцесс головного мозга
Гранулема головного мозга при шистосомозе (В65.- ) Туберкулома:
J99.8* Респираторные нарушения при других болезнях, классифицированных в других рубриках Респираторные нарушения при:
^ При кодировании причин смерти и заболеваемости используются различные принципы выбора причины. При смерти больного в основу кодирования берется этиологическая причина болезни, ее первооснова. При обращении за медицинской помощью предпочтение отдается состоянию, обусловившему данное конкретное обращение, несмотря на то, что у больного могут быть и другие более серьезные заболевания. При кодировании обращений за медицинской помощью также имеются свои правила выбора основного заболевания из медицинской документации. Врач, ответственный за лечение пациента, обязан для каждого случая обращения выбрать основное состояние, подлежащее регистрации, однако он должен записать и все остальные диагнозы или состояния, которые также должны быть закодированы. "Основное состояние" и "другие состояния", относящиеся к данному эпизоду медицинской помощи, должен указать лечащий врач, и кодирование в таких случаях не представляет трудностей."9 Лечащий врач обязан четко указать ведущее состояние, обуславливающее тяжесть заболевания или определяющее основные затраты на лечение. Если это невозможно, сохраняют термин "множественные повреждения", который и будет зарегистрирован в качестве основного заболевания, например, "множественные травмы" или "множественные травмы с размозжением тканей". В случае травм необходимо указать не только вид травмы (анатомический диагноз), но и обстоятельства, вызвавшие травму ("перелом лучевой кости вследствие поскальзывания на льду катка", случайное отравление - выпито дезинфицирующее средство вместо безалкогольного напитка" и т.п.). При остаточных явлениях болезней врачу необходимо точно описать эти состояние. Например, "отдаленные последствия острого отравления хлорофосом - токсическая энцефалопатия (психоорганический синдром)". Другие состояния, которые отметил врач, могут кодироваться дополнительными кодами, это может оказаться очень полезным для правильного выбора кода по единичной причине. В ^ Правило МВ1. Легкое состояние записано как «основное состояние», более тяжелое состояние записано как «другое состояние» Если легкое или длительно сохраняющееся состояние либо случайно возникшая проблема записаны как «основное состояние», а более тяжелое состояние, по поводу которого больной получил помощь, и/или профиль отделения записаны как «другое состояние», в качестве «основного состояния» повторно выбирают более тяжелое состояние. Правило МВ2. Несколько состояний записаны как «основное состояние» Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе, записаны в качестве «основного состояния», но зарегистрированы другие подробности, указывающие на то, что одно из состояний является «основным состоянием», по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В противном случае выбирают первое из упомянутых состояний. ^ Если в качестве «основного состояния» записаны симптом или признак (обычно относящийся к классу XVIII) или проблема, относящаяся к классу XXI, которые явно представляют собой выраженный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой части документа, и помощь была оказана по поводу этого последнего , повторно выбирают диагностированное состояние в качестве «основного состояния». Правило МВ4. Специфичность В тех случаях, когда диагноз, указанный в качестве «основного состояния», описывает состояние лишь в общих чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о локализации или характере этого состояния, записана в другой части документа, повторно выбирают ее в качестве «основного состояния». Правило МВ5. Альтернативные основные диагнозы Если в качестве «основного состояния» записан симптом или признак с указанием, что он может быть проявлением либо одного, либо другого состояния, в качестве «основного состояния» выбирают этот симптом. Если два или более состояний записаны в качестве диагностических вариантов «основного состояния», выбирают первое из записанных состояний. месте с тем, в ряде случаев такого разграничения не будет, и кодировщик станет перед выбором нужного кода, при этом он будет пользоваться определенными правилами10:. Старайтесь не давать повода для выбора кода кодировщику, решайте этот вопрос сами! ^ В русском издании МКБ-10 исправлены ошибки, замеченные в английском варианте классификации, однако в тексте имеются некоторые досадные ошибки перевода и типографии, которые следовало бы исправить. Просим каждого пользователя МКБ-10 присылать нам сообщения о замеченных опечатках, ошибках, которые будут переправлены в региональный Центр по внедрению МКБ-10. Мы вас поздравляем! Вы почти освоили новую Международную классификацию болезней 10 пересмотра. Осталось потренироваться в различных ее разделах и постепенно запомнить наиболее часто встречаемые коды. Именно так - запомнить, потому, что врачи в своей практике используют сравнительно небольшой перечень болезней, охватывающий основную массу обращений за медицинской помощью. А теперь вернемся к первому тому МКБ-10. |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям