Пособие по освоению Международной статистической
|
|
Скачать 2.93 Mb.
|
^
Некоторые инфекционные заболевания размещены в других классах. Это болезни с преимущественным поражением конкретных органов, т.е. с типичным анатомическим характером повреждения. Например, бактериальный менингит (G00), энцефалит (G04) размещены в классе болезней нервной системы; грипп (J10) острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00 - J06) помещены в класс болезней органов дыхания; а инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00 - L08) - в классе болезней кожи. Таким образом, инфекционисты, эпидемиологи, как и врачи других специальностей, вынуждены будут обращаться в различные классы МКБ-10, чтобы учитывать интересующие их состояния, равно как дермато-венерологи и другие специалисты - к классу некоторых инфекционных заболеваний. ^ В МКБ-10 в классе "Новообразования", по сравнению с другими классами заболеваний, изменения минимальны: 1. В МКБ-10 возможна более точная кодировка новообразования, т.к., по сравнению с МКБ-9, значительно увеличено число кодов для злокачественных новообразований ( з/н ): вместо 62 рубрик - 88; вместо 373 подрубрик в МКБ-9 - 460 подрубрик в МКБ-10. 2. По сравнению с прежним вариантом, в МКБ-10 более логично определены топографические коды, кодирующие локализацию опухоли. К примеру, в МКБ-10 при кодировании опухолей пищеварительного тракта коды постепенно нарастают : от С00 ( з/н губы) до С21 (з/н заднего прохода). А в МКБ-9 после 151.0 (з/н кардии) следует код 151.1 (з/н привратника), а еще ниже 151.3 -(з/н дна желудка) и т.п. 3. Значительные изменения в МКБ-10 коснулись второго важного аспекта медицинской информации об онкологическом больном - морфологического типа опухоли. В МКБ-10 добавлено несколько рубрик, основанных на гистологических типах: мезотелиома (С45), саркома Капоши (С46), з/н периферических нервов (С47). 4. Некоторые рубрики разделены на подрубрики в соответствии с их морфологическими особенностями. ^ В МКБ-10 расширен раздел, касающийся неходжкинских лимфом. К примеру, диффузные неходжкинские лимфомы в МКБ-9 входили в одну подрубрику - 202.8, а в МКБ-10 распределились по шестнадцати подрубрикам в соответствии со своим гистотипом. Сотрудниками Санкт-Петербургского Популяционного ракового регистра и НИИ онкологии проведена определенная организационно-методическая работа по оптимизации перехода онкослужбы на новую статистическую классификацию. В частности, для выработки унифицированного подхода к кодированию злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге подготовлен вариант МКБ-10, адаптированный для онкослужбы и специалистов статистической службы города. 1. Исправлены опечатки и неточности перевода в I томе МКБ-10. Наиболее существенные из них: С00.0 Наружной поверхности верхней губы С08.0 Подчелюстной железы C14.1 С момента публикации ICD-10, Vol.1 код С14.1 удален. С43.5 …кожи молочной железы С44.5 …кожи молочной железы С48.1 …брыжейки ободочной кишки С49.3 …вилочковой железы [тимуса] С50.0 ........................ Включено: соединительной ткани молочной железы С67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря С97 Эту рубрику рекомендуется не использовать, так как каждая опухоль из первично-множественных локализаций должна кодироваться отдельно. 2. В МКБ-10 рубрики С01, С07, С12, С19, С20, С23, С33, С37, С52, С55, С56, С58, С61, С64, С65, С66 и С73 включают в себя лишь одну подрубрику, но этим подрубрикам не присвоен код, что создает определенные сложности, так как нарушается принцип кодирования медицинского документа конкретного больного четырехзначным кодом. В соответствии с Международной классификацией онкологических болезней второго пересмотра (ВОЗ, Женева, 1995) для избежания путаницы в вышеуказанные рубрики введен четвертый знак “_.9”, что абсолютно необходимо в раковых регистрах для формирования компьютерной базы данных. При кодировании новообразований целесообразно пользоваться специально подготовленными для этого пособиями12 ^ ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ ЛИЦ, ИМЕВШИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ В целях повышения качества заполнения свидетельств о смерти на территории Санкт-Петербурга Приказом Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга N 24 от 21.01.97 (п. 2.2) регламентировано кодирование причин смерти непосредственно при заполнении медицинских свидетельств. Таким образом, кодирование причин смерти будет осуществляться не централизовано, в Госкомстате, а непосредственно в каждом лечебно-профилактическом учреждении, выдающем свидетельства о смерти. Это позволит повысить качество и информативность документа, так как специалист по организации и контролю за качеством кодирования медицинских свидетельств о смерти, назначенный согласно приказу КЗ в каждом лечебно-профилактическом учреждении, при некачественно заполненном свидетельстве о смерти имеет возможность получить недостающую и уточняющую информацию непосредственно в своем лечебном учреждении. Кроме того, в задачи этого специалиста входит инструктаж и обучение врачей, заполняющих свидетельства о смерти. Таким образом, в Санкт-Петербурге продумана и создана система, которая должна обеспечить качественное заполнение врачебных свидетельств о смерти. А правильно заполненное свидетельство не вызовет трудностей при кодировании причины смерти.  В анамнезе умершего было злокачественное новообразование?  д  а нет    Смерть наступила от прогрессиро- вания злокачественного процесса?   да нет      I. а/ Непосредственная причина смерти Смерть наступила от б/ Локализация метастазов осложнений злокачест- в/ Диагноз злокачественного ново- венного новообразования?  образованияг/ II.  да нет 
б) Осложнение в) Диагноз злокачественного новообразования II.__________________________________
б) ________________________ в) _______________________ ^ Рис. 4. Алгоритм заполнения свидетельства о смерти при онкологических заболеваниях.
       В анамнезе умершего было злокачественное заболевание?     ДА НЕТ     Смерть наступила от прогрессирования злокачественного процесса?  Смерть наступила от осложнений злокачественного образования? ДА НЕТ     I. а) Раковая интоксикация б) Метастазы в печень в) Рак сигмовидной кишки IV II. Гипертоническая болезнь II стадии ДА НЕТ    ^ б) Гипертоническая болезнь III стадии в) _______________________ II. Рак сигмовидной кишки III стадии. I.а) Перитонит б) Острая кишечная непроходимость в) Рак сигмовидной кишки III стадии ^  Рис.5. Пример кодирования причин смерти при различных вариантах новообразований. В 1997 году в Санкт-Петербурге умерло 63.500 человек, из них 13.905 состояли на учете у онколога (12.428 умерли от злокачественных новообразований, а 1.477 имели в анамнезе злокачественное новообразование, но умерли от других причин). В стационаре из этих 13.905 человек умерло лишь 39%, то есть более чем в 60% проблему заполнения врачебного свидетельства о смерти решал врач по месту жительства умершего. Анализ врачебных свидетельств о смерти, проведенный в Госкомстате, свидетельствует о том, что врачи испытывают трудности при заполнении свидетельства о смерти лицам, имевшим злокачественное новообразование. При заполнении свидетельства о смерти онкологического больного врач должен пользоваться определенным алгоритмом (рис.4). Итак, врач должен заполнить свидетельство о смерти. Допустим, что у умершего было несколько заболеваний, в том числе - злокачественное новообразование (рис.5). Так как з/н вследствие своей агрессивности в большинстве случаев опережает другие сопутствующие заболевания, приводя пациента к смерти, первое заболевание, которое проанализируем на предмет выбора в качестве первоначальной причины смерти - злокачественное новообразование. Существуют лишь два механизма, по которым злокачественное новообразование может привести к смерти: - смерть от прогрессирования злокачественного процесса; - смерть от осложнений, вызванных опухолью. Проанализируем, не наступила ли смерть от прогрессирования злокачественного процесса. Если есть указание на наличие отдаленных метастазов или распространенного рецидива, с большой вероятностью можно утверждать, что смерть наступила от онкопатологии. В этом случае свидетельство о смерти заполняется по следующей схеме: - на нижней строчке части I п.11 указывается диагноз злокачественного новообразования; - строчкой выше - в чем заключается генерализация процесса: рецидив или метастаз (обязательно указать локализацию метастаза); - на верхней строчке указывается терминальное состояние, непосредственно приведшее к смерти. В настоящее время в Санкт-Петербурге почти во всех свидетельствах о смерти, в которых первоначальной причиной смерти признано злокачественное новообразование, непосредственной причиной смерти указана “Раковая интоксикация”. Это свидетельствует о шаблонном подходе к заполнению свидетельств о смерти. При смерти от злокачественного новообразования, в зависимости от локализации метастаза или рецидива, непосредственной причиной смерти могут быть: бронхопневмония, эмболия легочной артерии, почечная или печеночная недостаточность, анемия, кахексия, сепсис, перитонит, асфиксия и т.д. Примеры I. а/ Дислокация головного мозга б/ Метастазы в головной мозг в/ Рак желудка г/ II. I. а/ Тромбоэмболия легочной артерии б/ Патологический перелом шейки правой бедренной кости в/ Метастазы в шейку правой бедренной кости г/ Рак молочной железы II. В случае, если нет данных за генерализацию опухолевого процесса, анализируем, не является ли терминальное состояние следствием осложнения злокачественной опухоли, патогенетически вытекая из развития ракового процесса. Рассмотрим этот тезис на примерах: Примеры Мужчина 40 лет, имевший рак желудка II стадии, умирает от профузного желудочного кровотечения. I. а/ Острая анемия б/ Острое желудочное кровотечение в/Рак желудка II стадии г/. II. - Стенозирующий рак сигмовидной кишки III стадии. Острая кишечная непроходимость. Смерть от перитонита I. а/ Острый перитонит. б/ Острая кишечная непроходимость. в/ Рак сигмовидной кишки III стадии г/. II. - Женщине 10 лет назад была произведена экстирпация матки с придатками по поводу рака тела матки. Данных за прогрессирование опухолевого процесса нет. Но развилась острая спаечная кишечная непроходимость, приведшая к смерти. I. а/ Острый перитонит. б/ Острая спаечная кишечная непроходимость. в/ Спаечная болезнь кишечника г/. II. Рак тела матки. Пример 6. I. а/ Кровоизлияние в головной мозг б/ Вторичная гипертензия в/ Рак почки г/ II. Особого внимания и осторожности требует перечень “Острые и терминальные болезни системы кровообращения, указанные в части I свидетельства, которые могут рассматриваться как вызванные злокачественными новообразованиями”(МКБ-10, Т.2, стр.75 и стр.94). Как закодировать причину смерти, если у человека было злокачественное новообразование, а непосредственной причиной смерти послужил острый инфаркт миокарда? Лишь в отдельных случаях существует причинная связь между злокачественным новообразованием и развитием острого инфаркта миокарда . Это возможно, если проводилась химиотерапия кардиотоксичными антрациклиновыми антибиотиками и развились осложнения со стороны сердечной мышцы. ^ I. а/ Острый инфаркт миокарда (30.04.97) б/ Осложнение химиотерапии в/ Саркома матки г/ II. - Если острый инфаркт миокарда возник менее, чем через 4 недели после оперативного вмешательства, произведенного по поводу злокачественного новообразования, он может рассматриваться как послеоперационное осложнение. Пример I. а/ Острый инфаркт миокарда(30.04.97) б/ Рак желудка ( операция 15.04.97) в/ г/ II. В подавляющем же большинстве случаев острый инфаркт миокарда является первоначальной причиной смерти, а злокачественное новообразование - сопутствующим заболеванием. Пример Если острый инфаркт миокарда возник позже, чем через 4 недели после оперативного вмешательства, произведенного по поводу злокачественного новообразования, он является основной причиной смерти, а злокачественное новообразование переводится в категорию сопутствующих заболеваний. I. а/ Острый инфаркт миокарда.(30.04.97) б/ Атеросклеротический коронарокардиосклероз в/ г/ II/ Рак желудка (операция 05.03.97) Для того чтобы в свидетельстве указать непосредственной причиной смерти тромбоэмболическое состояние, необходимо аргументировать это не общими рассуждениями “о нарушении в системе свертывания крови с повышенной тенденцией к тромбообразованию у больных с онкопатологией”, а показав механизм возникновения этого осложнения. ^ I. а/ Тромбэмболия легочной артерии б/ Тромбоз левой бедренной вены в/ Рак шейки матки г/ II. Итак, врач решил первый вопрос, обусловило ли злокачественное новообразование непосредственную причину смерти. В тех случаях, когда основной причиной смерти признается злокачественное новообразование, диагноз злокачественного новообразования записывается на нижней заполненной строке части I врачебного свидетельства о смерти. А если в анамнезе умершего было злокачественное новообразование или опухоль обнаружена на вскрытии, но не злокачественное новообразование привело к смерти? В этом случае следует во второй части пункта 11 врачебного свидетельства о смерти обязательно указать злокачественное новообразование, наряду с другими сопутствующими заболеваниями. Как поступить кодировщику, если врачебное свидетельство заполнено неграмотно? Во-первых, необходимо получить недостающую и дополнительную информацию, у врача, заполнившего свидетельство о смерти. Во-вторых, необходимо провести организационно-методическую работу в своем лечебно-профилактическом учреждении, чтобы избежать подобных ошибок в будущем. Ну, а в-третьих, в этой вынужденной ситуации можно попытаться воспользоваться рекомендациями, изложенными в “Правилах и инструкциях по кодированию смертности и заболеваемости”, изложенных во втором томе МКБ-10 (стр.33-103) . К сожалению, трехтомник МКБ-10, изданный на русском языке в 1995 году в Женеве, совершенно не адаптирован к традициям отечественной медицины. Особенно явно это сказывается в разделе “Правила и инструкции по кодированию смертности и заболеваемости” в отношении кодирования смертности от злокачественных новообразований (Том 2). Этот раздел адресован англоязычным читателям для того, чтобы свести к минимуму неразбериху с английской терминологией: английское прилагательное metastatic означает и метастазирующий и метастатический. (The adjective “metastatic” is used in two ways - sometimes meaning a secondary from a primary elsewhere and sometimes denoting a primary that has given rise to metastases. - ICD-10, Vol.2, p.76-77) Таким образом, ^ может означать и Рак легкого с отдаленными метастазами (метастазирующий рак легкого)и Метастазы рака в легкое (метастатический рак легкого). Кроме того, в англоязычной медицинской литературе широко используется термин secondary malignant neoplasm - вторичное злокачественное новообразование. В отечественной медицинской литературе этих проблем не возникает, т.к. для констатации генерализации процесса существует четкая терминология: используется термин - “метастаз”. Если у больного рак желудка IV стадии с метастазами в печень, диагноз формулируется таким образом: ^ Эта формулировка не допускает двоякого толкования. В условиях Санкт-Петербурга лишь в двух, нечасто встречающихся ситуациях, кодировщик может самостоятельно исправить ошибку в свидетельстве о смерти: 1. Саркома Капоши, опухоль Беркитта и любое другое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, классифицированных в рубриках С46.- или С81 - С96, необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции в тех случаях, когда указана эта болезнь. Вместе с тем такое допущение не следует делать относительно других типов злокачественных новообразований. 2. В тех случаях, когда инфекционные и паразитарные болезни, за исключением ВИЧ-инфекции, указаны в качестве исходной предшествовавшей причины злокачественного новообразования, эту ошибку следует исправить и причину смерти следует кодировать рубриками С00 - С96, то есть “смерть от злокачественного новообразования”. В приведенных выше примерах ясна патогенетическая связь (или ее отсутствие) злокачественного процесса и непосредственной причины смерти. Искусственно выискивать эту связь, привлекая общие понятия о состоянии иммунодепрессии, об активизации свертывающей системы крови, а тем более о влиянии стресса не стоит. |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям