Л. К. Шайдукова Классическая наркология
|
|
Скачать 2.62 Mb.
|
|
^ Профилактика алкоголизма, наркомании, различных форм деструктивных аддикций является актуальной проблемой общества в настоящее время особенно, когда речь идет о молодом поколении, раннем этапе становления и развития личности. Существует два приоритетных направления антинаркотического воспитания - традиционное (дидактические формы подачи информации) и тренинговое. Последнее направление учитывает психологические ресурсы обучаемого, максимально использует их для оптимальной адаптации и выработки стойкой антиаддиктитивной позиции. В различных адаптивных вариантах ведущей и наиболее эффективной профилактической программой более чем в 30 странах мира признана программа тренинга LIFE SKILLS INTERNATIONAL созданная в середине 80-х годов в США, под руководством доктора Бенджамина Е. Спрангера на базе передовых теорий изменений и моделирования поведения молодых людей. Адаптированный к "местным" Российским условиям вариант программы известен под названием "Навыки жизни". Центральным понятием программы является свобода, ответственность и здоровье. Она предполагает воспитание детей свободными по отношению к внешним обстоятельствам жизни и себе самим. Свобода состоит в возможности занять по отношению к психоактивным веществам ту или иную личностную позицию. Занятия посвящаются проблемам осознания ценностей, построению самоуважения, навыкам распознавания чувств, управлению собой в состоянии стресса, решению конфликтов, умению настаивать на своем. В результате обучения владению собой и обстоятельствами появляется возможность сделать свой выбор, принять или отвергнуть наркотики, сказать им "НЕТ". Предоставление ребенку возможности выбора, признания альтернатив в отношении к психоактивным веществам влечет за собой необходимость принятия ответственности за принимаемые решения и совершаемые поступки. Поэтому в программе большую часть времени занимает обучение принятию решений и формированию понимания возможных последствий тех или иных поступков. Таким образом, антинаркотическая программа ориентирована на саморазвитие, направлена на собственные усилия ребенка стать независимой, ответственной и регулирующей личностью. Обучение приемам саморегуляции охватывает три уровня: мировоззрение, навыки социального поведения и управления психическими состояниями. Ставятся типовые, комплексные задачи по развитию социальной и личностной компетенции, выработки способов предупреждения возможных проблем и навыков самозащиты. Решение каждой из задач предполагает обучение детей нескольким психогигиеническим навыкам. Так, социальная и личностная компетентность невозможна без навыков эффективного общения, критического мышления, принятия решений и адекватной самооценки. Предупреждение проблем достигается посредствам формирования навыков регуляции эмоций, избегания стрессов, решения конфликтов, сопротивления давлению извне. В результате антинаркотическая программа воспитывает человека, который в состоянии осуществлять самосохранительное поведение, противостоять аутодеструкции. Тренинг "Навыки жизни" Содержание:
в себе. 7) Сопротивление давлению со стороны. 8) Умение сказать "НЕТ". 9) Стресс. Способы борьбы со стрессом. 10)Что такое эмоции. Как справиться с гневом. 11)Критика. Навыки критического мышления. 12)Умение принимать решения. 13)Поведение в конфликтной ситуации, совместное принятие решения. 14)"Я особенный и уважаю себя". 15)Как подружиться. 16)Как поддерживать дружбу. 17)Как пережить потерю друга. 18)Как прервать нежелательную дружбу. 19)Перед тобой незнакомец. 20)Взаимоотношение с родителями. 21)ТУ, видео, компьютерные игры. 22)Умение отвечать за себя. 23)Правильное или не правильное использование медикаментов. 24)Что такое наркотики. 25)Употребление, злоупотребление, болезнь. 26)Табак. Алкоголь. 27)Наркотики. 28)Токсические вещества. 29)Особенности поведения, черты тех, кто употребляет наркотики. Заключительное занятие. Викторина. ^ Многие лица пубертатного возраста (подростки 12-16 лет) испытывают напряжение, тревогу, а порой и страх при встрече с социумом. В легких случаях - это чувство дискомфорта при общении, ощущение замешательства, в более выраженных это паника, фобии (страхи). Эти состояния обозначены специалистами "социофобиями" и особенно ярко проявляются в период становления личности - пубертате. Такие подростки стесняются отвечать на уроках, сидят на задних партах, не могут выступать перед аудиторией - т.е. "зажимаются". Нередко психоактивные вещества - алкоголь, наркотики - являются средствами "'снимающими блокаду", что служит причиной алкоголизации и наркотизации. Эмоционально-коммуникативное "разблокирование" является целью тренинга. Умение слушать служит одним из важных коммуникативных параметров личности. У многих подростков оно развито слабо, вследствие чего возникают трудности в общении, "коммуникативный вакуум". Умение слушать зависит от таких факторов, как воспитанность, критическая оценка сказанного собеседником, адекватная самооценка и оценка окружающего, имманентное чувство уважения личности, врожденное чувство любознательности, стремление к информированности.
^ Вопрос организации лечебно-реабилитационного процесса при оказании наркологической помощи населению является весьма актуальным в связи с продолжающимся ухудшением наркологической ситуации и недостаточной готовностью ныне действующей наркологической службы во всех ее структурных элементах к практическому решению задачи эффективной социальной и психологической реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями. В широком смысле под реабилитацией понимают систему государственных, социально-экономических, педагогических, медицинских, профессиональных, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество к общественному полезному труду. Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу. Согласно рекомендациям ВОЗ, реабилитацию принято разделять на медицинскую, профессиональную и социальную. Реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. ^ развития является предварительная реабилитация. Здесь используются такие способы, как: обучающие группы, группы понимания, индивидуальное консультирование, просвещение в области наркотиков, обучение и распознавание последствий использования наркотиков. Целью является признание зависимости, признание потери контроля и опасность наркотиков. ^ - стабилизация, способы реабилитации: образовательные классы, групповое консультирование, индивидуальное консультирование; Цель периода стабилизации -приобретение вновь контроля над мышлением, эмоциями, памятью, суждениями, поведением. ^ является ранней реабилитацией. Среди способов имеется также и образовательные классы, и групповое консультирование, семейное консультирование, индивидуальное консультирование, построение структурированной программы реабилитации, которая бы привела к полному исцелению. Поставленные цели в этом периоде таковы: принятие и научение справляться без наркотиков, восстановление после серьезного физического и психологического ущерба, нанесенного болезненной зависимостью. ^ - это середина реабилитации. Здесь применяется групповое консультирование, семейное консультирование, индивидуальное консультирование, настройка программы реабилитации так, чтобы она включала время для правильной гимнастики и питания, общественной деятельности, время для саморазвития и отдыха. Целью является сбалансированная жизнь, измененный стиль поведения, установка жизни без зависимости. Пятым периодом является поздняя реабилитация. Способы: послереабилитационное консультирование, индивидуальное консультирование, фиксация на самооценке и перестройке системы личных ценностей, установок о себе, окружающем мире. ^ является поддержание. Здесь используется только индивидуальное консультирование по мере необходимости. Цели - рост и развитие, поддержание эффективной программы реабилитации, выявление симптомов надвигающегося рецидива и решение каждодневных проблем. ^ 1. Реабилитационная программа "Решение" — стандарт оказания помощи в России Общие положения. Психотерапевтическое отделение по лечению больных алкоголизмом (наркотической зависимостью) являетсяструктурным подразделением наркологической больницы № 19 Департамента Здравоохранения г. Москвы. Отделение развернуто на 65 мужских лечебных коек. На базе развернутых коек имеется 1 палата интенсивной медицинской терапии на 5 коек. ^ Основная задача отделения - оказание неотложной и плановой медицинской и психотерапевтической помощи больным, страдающим хроническим алкоголизмом (зависимостью), а именно: - стационарная лечебно - диагностическая помощь больным, страдающим алкоголизмом (наркотической зависимостью), нуждающимся в стационарном лечении; -лечебная медикаментозная помощь в период алкогольного и наркотического абстинентного синдрома; - лечебная помощь (в зависимости от показаний) в виде психотерапии симптомоличностной и социориентированной направленности в сочетании с медикаментозными и другими видами лечения. Психотерапия проводится в виде индивидуальной, семейной и групповой форм; -организация стационарной психотерапевтической помощи населению; - внедрение в психотерапевтическую практику новейших достижений в области психотерапии; - проведение дифференциально-диагностических мероприятий в сложных клинических случаях, осуществление различных видов стационарной экспертизы нетрудоспособности больных алкоголизмом (наркотической зависимостью);
- подключение близких родственников больных, проход: лечение в отделении, к участию в группах самопомощи для родственников больных зависимостью (Ал Анон), с целью создания пациентам условий поддержки семьи в период их восстановления; - психогигиеническая и психопрофилактическая помощь пациентам по научению их преодоления стрессовых ситуаций, состояний дезадаптации и др.; - проведение разработки индивидуальных систем социальной реабилитации, для трудового и социального устройства, для улучшения социального функционирования пациентов в различных социальных группах; - информационно-познавательные сообщения (лекции) для пациентов и их родственников по тематике – алкоголизм (наркотическая зависимость) как болезнь, семейные и психологические проблемы при зависимости; - плановая медико-реабилитационная помощь на основе философии программы "12 шагов" анонимных алкоголиков (АН). Курс лечебной помощи осуществляется в сроки от 30 до 45 дней. По окончании лечения трудоустроенным пациентам выдается больничный лист или другой, подтверждающий временную нетрудоспособность документ, согласно законодательству. 2. Реабилитационная тренинговая программа для детей и подростков "Вызов" "Вызов" является действующей программой реабилитации и общего развития для детей и подростков с девиантным поведением (несовершеннолетних "группы риска") в возрасте от 9 до 16 лет и их родителей, имеющих проблемы с химической зависимостью и созависимостью. Основная цель программы: оптимизация взаимоотношений в группе, стимуляция развития групповой динамики (образование команды). ^ 1. Формирование навыков групповых кооперации и конструктивного взаимодействия. 2. Изменение внутригрупповых норм общения на более конструктивные. 3. Гармонизация макрогрупповых структур и оптимизация связей между ними (для классов, спортивных команд и других коллективов).
Задачи:
5 .Изменение позиции на более конструктивную по отношению к требованиям взрослого.
^ 1. Специально сконструированные проблемные игры с четкими целями и оговоренными правилами. Эти игры представляют собой проблемную ситуацию, требующую совместных действий по ее преодолению всеми участниками тренинга; 2. Притчи, метафоры, специально сконструированные для передачи уверенности в успехе по преодолению проблемной ситуации; 3. Групповые дискуссии (круг обсуждения, круг выяснения эмоций); 4. Групповые записи (записываются мысли, отражающие позиции, позволившие группе добиться успеха в прохождении испытания); 5. Игры различного типа (разогревающие группу перед началом основной работы); 6.Аутогенная тренировка (тренером или всей группой создаются формы самовнушения, которые затем проговариваются участниками); 7. Групповые рисунки. 3. Программа реабилитации наркозависимых в общине Во всем мире широко используется опыт реабилитации наркозависимых в специализированных учреждениях, обычно удаленных от центра городской жизни или расположенных в сельской местности. Здесь наркозависимые проживают, как правило, в общине и получают помощь в форме психотерапии, трудотерапии, духовного наставничества в течение многих месяцев. Одним из таких центров стал реабилитационный центр благотворительного фонда "Возвращение" (Санкт-Петербург). Работа фонда включает четыре основных направления:
Все виды помощи наркозависимых осуществляются бесплатно. Амбулаторная служба. Осуществляет первичный прием, консультации наркозависимых и их родственников, поддерживает терапию наркозависимых. ^ в период детоксикации. Предполагает стационарное лечение в загородном центре и психологическую помощь в остром периоде. Прием осуществляется через амбулаторную службу. Длительность курса стационарного лечения - 10-14 дней. Помощь в реабилитации. Предусматривает: -долгосрочную терапию; - консультации врача, психолога; -трудотерапию, профессиональное обучение: - психотерапию; - духовное наставничество со стороны священников православной церкви. ^ Совместный проект фонда "Возвращение" и организации "Врачи мира", направленный против распространения среди наркозависимых СПИДа, гепатита и других инфекций. Предусматривает обмен и выдачу одноразовых шприцев, выдачу презервативов, консультации врача и социального работника, санитарное просвещение. ^ имеет3 реабилитационных центра: Центр "Мельничный ручей". Общее число мест - 15. Длительность лечения от 3 месяцев до I года. Имеется собственная ферма, столярная мастерская для мужчин, переплетная мастерская для женщин. Строится часовня. ^ . Предназначен для верующих. Принимает на длительное лечение 10 пациентов. Работы при церкви. В рамках трудотерапии: строительство, столярное дело, работы на земельном участке. Дом "Возвращение " в Печорах. Для проживания пациентов в Печорском монастыре. Возможно длительное проживание православных верующих пациентов при условии прохождения ими реабилитационной терапии. Работы в монастыре по договоренности с его настоятелем. Духовное наставничество со стороны монахов. Число длительно проживающих пациентов - не более 6 человек. Последние несколько лет благотворительный фонд "Возвращение" активно сотрудничает с организациями помощи наркозависимым Германии, Франции, Польши, Австрии. Изучение опыта зарубежных партнеров существенно обогащает деятельность фонда. 4. Реабилитационная программа "Театр" В основу этой реабилитационной программы положена система методик групповой и индивидуальной работы с детьми и подростками посредством арт- и игровой терапии. Внедрение модели реабилитационного пространства для несовершеннолетних группы риска - жизнеспособный и эффективный способ защитить права детей, а также создать условия к решению различных социальных проблем, таких, как детская наркомания, безнадзорность и беспризорность. В последние годы арт-терапия привлекает собой внимание значительными перспективами "социального врачевания" детей и взрослых. Основой психокоррекции и реабилитации в программе "Театр" является игра. Игра занимает важное место в социокультурных отношениях человека. ^ -подражание, которое связано с тем, что человеку необходима возможность разыгрывать то, что он видит, для того, чтобы это понять, или по крайней мере, почувствовать себя частью события; - разыгрывание реальных жизненных ролей; - выход запрещенных или социально неодобряемых побуждений;
Программа "Театр" открыта для всех детей, имеющих интерес к этому виду деятельности. Как правило, это дети из дисфункциональных семей, которые в силу различных социальных и психологических причин не имеют необходимых условий для личностного роста. Дети из таких семей в большинстве случаев имеют комплекс проблем:
Такие дети оказываются часто в опасных ситуациях, становятся жертвами криминальных личностей или сами могут совершать противоправные действия. Те меры, которые общество применяет к ним, зачастую еще больше увеличивают проблему этих детей. Основные формы работы проходят в виде совместной деятельности по созданию спектакля. Спектакль является конечным результатом, к которому стремятся все дети и взрослые участники. В процессе исполнения роли создаются условия для переживания ребенком своего успеха. Нужно дать ему почувствовать, что он - главный герой не только в спектакле, но ив своей жизни. Далее ему предоставляется право выбора - остаться ему дальше в программе на другой ступени или завершить занятия. После ухода из программы ребенок может при необходимости получить психологическую консультацию или вернуться в программу. Разработка различных программ реабилитации наркологических больных ставит целью реадаптацию и ресоциализацию наркозависимого и его семьи, поэтому от пациентов, обращающихся за помощью в наркологический стационар, традиционно ожидается полный или по крайней мере частичный отказ от наркотических средств. Однако реальная эффективность терапевтических мероприятий, направленных на получение стабильной длительной ремиссии в течение 1 года, не превышает, как правило, 6-10% от всех леченых пациентов. ^ Программа "12 шагов» - это 12 духовных принципов жизни, которые составляют программу выздоровления от алкоголизма. Для работы по этой программе требуется только одно условие - искреннее желание бросить пить и употреблять наркотики. Программа "12 шагов" легла в основу работы обществ АА (анонимных алкоголиков), добровольно объединяющих мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, с целью помочь себе и другим избавиться от алкоголизма. Основная цель таких обществ - остаться трезвыми и помочь другим алкоголикам обрести здоровый трезвый образ жизни. Существует аналогичное общество анонимных наркоманов. Если в больном сознании пациента его собственное "Я" слилось, отождествилось за многие годы злоупотребления с болезнью, то первым шагом на пути к выздоровлению должно стать отделение своего собственного "Я" от своей болезни. Дальнейшее движение по шагам ориентирует аддикта на обращение за помощью к Высшей Силе, как каждый ее понимает. Программа предусматривает широкое понимание духовности, которая выходит за рамки какой-либо религиозной конфессии. В основе программы "12 шагов" лежит покаяние. Русскому слову «покаяние» в древнегреческом языке соответствует слово "metanoia", что значит "перемена разума", "перемена образа мыслей", поскольку покаяние - это поворот всей человеческой жизни к Богу. Именно такой поворот происходит с человеком, начавшим работать по программе "42 шагов". Радикально меняются ценности, жизненные ориентиры, цель и смысл всей жизни. Человек "меняет направление" своих мыслей, устремление своих чувств: целью теперь становится не разросшееся до огромных пределов "Эго" как это было всю предыдущую жизнь; целью становится Бог, как его понимает каждый. Начиная с первого шага программы, покаяние - совершенно необходимое условие, и одновременно результат "работы по Шагам". Без этого невозможно ни принять, ни признать свое бессилие, невозможно увидеть неуправляемость своей жизни (первый шаг). Без признания нельзя осознать (и, что еще важнее; почувствовать) "что Сила, более великая, чем мы, может вернуть нас к здравомыслию" (второй шаг), хотя бы потому, что для этого необходимо признать недостаточность у себя здравого смысла; признать ограниченность своих собственных усилий. Не признав свое заболевание, человек никогда не сможет попросить у Высшей Силы помощи, не сможет обратить на его попечение свою жизнь и свою волю (третий шаг). Четвертый шаг - это тщательный анализ всей своей прошлой жизни, всех даже самых темных ее сторон, это непредвзятая оценка всех совершенных поступков. Пятый шаг в психологическом смысле представляет собой прямой аналог исповеди, хотя, разумеется, в значительно меньшей степени, чем церковная исповедь, являющаяся таинством. Шестой и седьмой шаги - это прямое обращение после долгой подготовки к Высшей силе с просьбой об очищении, избавлении от ошибок. Восьмой и девятый шаги готовят человека к возмещению им ущерба, который он нанес в своей жизни другим людям - это попытка непосредственно воплотить в жизнь важнейшую общечеловеческую заповедь о любви к ближнему. Десятый шаг - вводит самокритику в повседневную жизнь человека, делает его необходимым элементом этой новой жизни. Одиннадцатый и двенадцатый шаги - «достигнув духовного пробуждения в результате этих шагов, старались донести эту идею до больных и на практике применять эти принципы во всех делах". Также включает в себя покаяние хотя бы потому, что несет другим людям весть о своем выздоровлении. Программа " 12 шагов" может принимать сугубо религиозное направление ("Бог" в прямом смысле этого слова) и более широкое философское направление ("Бог" как "высший разум" и "здравый смысл"). ^ ПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ И НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ: ПУТЬ К «ГЕДОНИСТИЧЕСКОМУ АЛЬТРУИЗМУ» . Психотерапия зависимостей является сложным процессом вследствие многокомпонентности расстройств, их полиэтиологичности и особенностей установок, характерных именно для данной категории больных (1, 3). Длительное время было принято проводить отдельную психотерапию для пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью, но практика показала, что выделение «наркоманов» из общей группы зависимых как наиболее сложных и низкокурабельных является дополнительным стигматизирующим фактором как для больных, так и для психотерапевтов, изначально настроенных на низкие результаты лечения. Современная международная классификация болезней десятого пересмотра ( 2 ) демонстрирует интегративный подход к данной патологии, внося прежние понятия алкоголизма, наркомании, токсикомании, табакокурения в рубрику «Психических и поведенческих расстройств в результате употребления…» и, тем самым, обобщая проблему химических зависимостей. Независимо от вида наркопатологии существуют единые психотерапевтические принципы, которых, на мой взгляд, необходимо придерживаться для полноценной реабилитации пациентов и которые составляют суть проводимой психотерапии. «Дестигматизация» - является облигатной психотерапевтической процедурой, особенно при работе с женщинами, злоупотребляющими алкоголем, и больными опийной наркоманией. Предыдущие исследования (5 ) показали, что результатом стигматизации женского алкоголизма были: поздняя обращаемость за помощью, сокрытие алкогольной симптоматики, сниженная самооценка, ссылка на «оправдательные» психотравмы, защитное «псевдоэйфорическое поведение», чрезмерная активация механизмов психологической защиты (вытеснения, рационализации, отрицания и т.д.), гиперкомпенсаторное поведение в ремиссии, феномен «запрограммированности на неудачу». Подобные проявления наблюдались и у больных героиновой наркоманией, когда особую популярность приобретали формулы изначальной «запрограммированности на провал»: «наркоман однажды – наркоман навечно», «бывших наркоманов не бывает», «наркоман – это не диагноз, а состояние души». При проведении психотерапии с данным контингентом больных использовались разнообразные методы и приемы, интегрирующие когнитивно-логический и аффективно-рациональный компоненты. Рациональная психотерапия включала в себя так называемую «терапию обучением» (educational therapy) с акцентом на семантике речи, когда важна была правильная дидактическая подача материала, - формулировка: «только четыре, самое большее десять процентов наркоманов дают длительные многолетние ремиссии» заменялась на: «существуют бывшие наркоманы, которые начали новую жизнь, построили успешную карьеру». Опыт многолетней психотерапии подобных пациентов показывает, что «дестигматизация» – целенаправленное развенчание мифа о неизлечимости зависимости – является облигатной психотерапевтической процедурой, позволяющей создать положительный эмоциональный настрой, укрепить доверительные отношения с врачом, преодолеть неконструктивную психологическую защиту, мобилизовать копинговый патенциал. Если сама стигматизация обусловливает возможность употребления психоактивных веществ, то дестигматизация способствует началу конструктивного диалога с последующим «планированием воздержания» (замена словесной формулы: «когда все так плохо, то нет смысла бороться» на: «если это возможно, то это должно быть». У больных с наркотической зависимостью нередко встречается феномен, который можно было бы обозначить как «антистигма» - гордость от принадлежности к «наркоманам», демонстрация особых знаний, ощущений, нестандартного образа жизни, своеобразная «наркотическая романтика». Вероятно, эта позиция также является защитной: в новой системе ценностей пациенты пытались добиться уважения со стороны «соаддиктов». В этих случаях провести дестигматизацию особенно сложно, так как речь идет об инверсии социальных ролей и новом пронаркотическом мировоззрении. Рационально-дидактическая форма работы с пациентами сочеталась с эмоционально-стрессовой, часто использовался прием «лингвистического шока» (все обозначения авторские) – иррациональной, порой парадоксальной подачи информации с целью разрушения мыслительных и поведенческих стереотипов. Этот прием включал нижеприведенные варианты воздействия, применяемые совместно и отдельно. а) Выделение «ключевого слова-понятия» в начале и конце сеанса психотерапии (в начале беседы - для привлечения и обострения внимания, в конце – для поддержания мотивации к проведению нового этапа лечения). Ключевое «слово-понятие» должно быть свежим, необыденным по содержанию, либо нести в себе информацию, имеющую индивидуально-личностное значение; оно должно отличаться от «санитарно-просветительских» канонов, пропагандистских штампов и освещать проблему в ином – нестандартном свете (например, объяснение злоупотребления алкоголем «ферментопатиями», возможной «скрытой депрессией», «гашением тревоги», симптомом «тревожных губ»; объяснение приема наркотических веществ, как акта «неосознанной аутодеструкции», дефицита любовного объекта, «заменой любовного объекта на наркотический» и т.д.). У лиц с низким образовательным уровнем, с интеллектуальной дефицитарностью ключевые «слова-понятия» должны быть просты и доступны – «травмы мозга», «болезни печени», «наследственность». Дестигматизирующее значение этого приема выражалось в сохранении самоуважения, так как ответственность за заболевание частично перекладывалась на другие объекты. У больных наркоманией с изначально низким чувством вины после применения данного приема усиливалась психотерапевтическая податливость, появлялась заинтересованность в контакте (по неоднократным наблюдениям чувства вины и стыда у данного контингента лиц возникали крайне редко даже при добровольном обращении за помощью, часто они были декларативными, имитационными, «заказными», поэтому, добиваясь формирования чувства альтруизма, необходимо было делать ссылку на то, что он будет «гедонистическим»). б) ^ осуществлялось с целью оживления образного мышления, перевода с психотравмирующей тематики в русло фантазий, для чего применялись притчи и басни ( 4). Наблюдаемый легкий эмоциональный шок при предложении объяснить содержание «сказок» проявлялся у пациентов по-разному – в виде недоумения., растерянности, гнева, отказа. После катарсических эмоциональных реакций больные отвлекались от привычных стереотипов и начинали работать совместно с психотерапевтом. в) ^ проводилось не для дестигматизации, а как вариант «лингвистического шока». В работе с зависимостями принцип завершенности оказывал обратный эффект, слово «никогда» стимулировал к противоположному действию, желанию поступить вопреки запрету. Для лиц с алкогольной и наркотической зависимостью, коморбидной с личностными расстройствами, императивное «нельзя» вызывало компульсивное «хочу», запрет активировал патологическое влечение. В соответствии с этим явлением психотерапия больных с зависимостями включает много косвенных приемов, направленных на удержание пациентов в программе без жестких императивных требований. Принцип «нонфинитности» был более действенен для больных наркоманией, так как способствовал сохранению интереса, активации копинговых ресурсов (речь прежде всего идет о лечении психопатизированных личностей). ^ проводилась при обнаружении острых и пролонгированных (хронических) психотравм, при включении психотравмирующих переживаний в проблематику употребления алкоголя или психоактивных веществ, при их звучании в фабуле внутри- и межличностного конфликта. При изучении модуса алкоголизации и наркотизации, в этих случаях имеющих эксцессивный характер (реже – систематический), было обнаружено преобладание тяжелых форм опьянения, формирование психогенно обусловленных запоев или наркотических биджингов. Психоактивное вещество использовалось не только для изменения эмоционального состояния, но и как средство «душевного наркоза», «психической анестезии». Проведению психотерапии предшествовал короткий этап медикаментозной психокоррекции (не больше двух недель – срок после последнего приема ПАВ и началом психотерапии). Применялись транквилизаторы и антидепрессанты, так как в структуре эмоциональных нарушений присутствовали депрессия и тревога; общеукрепляющая, дезинтоксикационная, дегидратационная терапия, витаминотерапия (инъекционные формы назначались в зависимости от тяжести интоксикации). Следующий этап - психотерапевтически-психокоррекционный проводился параллельно с приемом пероральных форм препаратов (в основном, антидепрессантов). Вычленялся «депрессивный синдром», рационально, на академическом уровне разбирались варианты невротической депрессии, эмоциональные нарушения увязывались с массивной алкоголизацией. Каузальная психотерапия заключалась в выявлении возможной причины заболевания, обращения к ПАВ как к средству уменьшения психической боли. Психокоррекция была направлена на преодоление последствий явных и скрытых психотравм: снижения настроения и самооценки, пессимистического прогноза на будущее, ощущения личностного тупика, психогенной суженности побудительных мотивов, фиксации на болезненных обстоятельствах, ощущения утери самоценности и значимости прежних жизненных ценностей (аномический компонент), чувства обиды, ослаблении потребности в физическом, духовном, нравственном и материальном прогрессе. Уделялось внимание психогенно-невротическим проявлениям: настойчивому и малопродуктивному обращению к прошлому, игнорированию настоящих и отрицанию будущих перспектив, появлению регрессивного аутодеструктивного поведения. Третий этап – психореабилитационный – заключался в создании новых «целевых программ» и был общим для всех пациентов (менялось только содержание программ). Психотерапия была направлена на решение таких задач, как снижение значимости актуальной психотравмы, расширение круга личных целей, повышение фрустрационной толерантности, замена патологических защитно-компенсаторных механизмов на психологически адекватные. Подобная тактика имела и дестигматизирующее значение: активное смещение акцента с алкогольных проблем на невротические открывало новые перспективы работы с больными. ^ показана в ситуации одиночества, которое условно можно было разделить на острое и привычное, полное и неполное (при супружеском одиночестве и наличии детей), социальное и экзистенциальное. Тема одиночества особенно явственно выступила при женском одиночном пьянстве - поступательная негативная динамика отмечалась именно в условиях коммуникативного, эмоционального, ролевого дефицита, когда алкоголь с его многочисленными функциями оказывал антидепривационное действие. Одиночество служило дополнительной психологической нагрузкой, мотивационно подкрепляя алкоголизацию (трудно было определить степень «первичности» - одиночество порождало алкоголизацию, или оно возникло в результате алкогольных проблем), поэтому при лечении алкоголизма у женщин учет фактора одиночества являлся необходимым. Отказ от алкоголя – с его стимулирующими, релаксационно-антидепривационными, эйфоризирующими, коммуникативно-манипуляционными, иллюзорно-ролевыми свойствами – сам по себе порождает состояние депривации, поэтому возвращение женщин в ситуацию реального одиночества без проведения соответствующей антидепривационной психотерапии приводит к скорому рецидиву заболевания. Обычно трудно изменить саму ситуацию одиночества, поэтому психотерапия направлена на снижение его фрустрирующего воздействия, достижения своеобразной «десенсибилизации» к одиночеству. Наиболее интенсивно антидепривационная психотерапия проводилась при внезапно возникшем одиночестве – «быстром» разводе, смерти супруга, уходе с работы, поэтому в этих случаях она заключалась в рациональном объяснении ситуации. Последовательно анализировались: социальные функции человека и ролевое многообразие; возможность утери одной или нескольких ролей; попытки восстановить ролевой дефицит с помощью новых проалкогольных ролей – собутыльника, члена алкогольной компании; закрепление патологических ролей с прогрессированием алкоголизма; тупиковость такого выбора. Привычное одиночество менее травматично, но и в этих случаях проведение антидепривационной терапии необходимо для снятия еще одной «стигмы» - клейма «одинокой женщины». В последние годы с ростом наркотизации изменился состав пациентов, но тема одиночества осталась по-прежнему актуальной - она стала носить экзистенциальный характер. Больные жаловались на состояние скуки, внутреннего одиночества, непонятости окружающими. Был выявлен своеобразный феномен «аддиктивной амбивалентности», когда пациенты говорили о плохой переносимости одиночества, но вместе с тем, не могли полноценно общаться со сверстниками без алкогольно-наркотических «адаптогенов». В подобных случаях антидепривационная терапия проводилась по схеме, в рамках которой последовательно рассматривались: одиночество как естественное состояние человека, необходимость временного одиночества (для принятия самостоятельных решений, реализации творческих задач); допустимость постоянного одиночества, его общественная нормативность, изменение отношения к одиночеству в обществе в связи с его количественным ростом; борьба с одиночеством с помощью психоактивных веществ, иллюзия заполнения эмоционального, коммуникативного, ролевого вакуума в процессе употребления ПАВ; появление новых аддиктивных проблем; последствия употребления, в том числе частота летальных исходов; трактовка смерти как глубокого необратимого одиночества. ^ являлась необходимой частью реабилитационного процесса, так как нередко рецидивы алкоголизации и наркотизации возникали не под воздействием психотравм, не в ситуации фрустрирующего одиночества, а по адаптационным причинам, при возвращении в прежний микросоциум. У больных с алкогольной и наркотической зависимостью адаптационная психотерапия заключалась в проведении микротренингов, в которых моделировались ситуации столкновения с проалкогольным окружением, обсуждались возможные провокационные и манипуляционные действия бывших аддиктивных соратников, вырабатывалась позиция «невозврата» к прежнему социальному окружению, поведению и патологическим привычкам. Обязательным проведение адаптационной психотерапии было при женском алкоголизме, возникшем в структуре парного - супружеского алкоголизма, когда употребление алкоголя женщинами являлось формой приспособления к пьянству мужей, способом улучшения внутрисемейных отношений в так называемых «алкогольно-невротических семьях», либо в результате «спаивания» их супругами («субмиссивный» вариант). Основной задачей психотерапии в «алкогольно-невротических семьях» являлось рациональное объяснение ситуации – поэтапно раскрывались: личные и семейные конфликты; иллюзорность разрешения их с помощью алкоголя одним или обоими супругами; закономерность неудачи такого иллюзорного способа решения проблем; возникновение заболевания как патологической формы адаптации супругов. Спецификой психотерапии в таких семьях являлась работа по анализу конфликтных ситуаций с выявлением ролей алкоголя в них: коммуникативной (алкоголь – посредник в нарушенном общении супругов), релаксирующей (алкоголь – семейный транквилизатор), сексуально-стимулирующей (алкоголь – стимулятор полового влечения у супругов, средство снятия предкоитального напряжения у жен и проявлений «невроза ожидания» у мужей, а также улучшения отдельных количественных и качественных параметров сексуального поведения членов семьи). В случаях «автономномного», раздельноного злоупотребления алкоголем каждым из супругов прицельно выявлялись обстоятельства пьянства как женщин, так и их мужей. Следует отметить, что в «алкогольно-невротических» семьях алкоголь выполнял также и манипуляционную роль. Женщины отмечали, что изначальная интенсивность алкоголизации их мужей усиливалась в периоды благополучных отношений и ослаблялась в ситуациях затянувшихся конфликтов. При детальном изучении этого явления обнаружено наличие дисгармоничных половых взаимоотношений супругов, преобладание сексуальной фабулы в тематике конфликтов. Пациентки утверждали, что улучшение семейного микроклимата, «перемирие» (жены прощали мужьям пьянство, возлагали надежды на возобновление супружеских отношений) влекло за собой еще более выраженную алкоголизацию мужей. Не исключено, что стремление к опьянению у мужчин здесь являлось подсознательной формой реализации желания отсрочить или избежать нежелательных сексуальных контактов с женами, следствием сексуальной дисгамии. В процессе проведения психотерапии в недирективной форме указывались противоречия между супругами, семейные формы неадекватного реагирования, защитные механизмы как каждого из супругов, так и семьи в целом. Опыт показывает, что степень раскрытия невротических проблем у жен выше, чем у мужей, - так же, как и уровень осознания семейных психологических конфликтов. Несомненно, эти параметры во многом определялись личностными особенностями супругов, однако у женщин чаще по сравнению с мужчинами наблюдалось психогенно-реактивное начало употребления алкоголя. При наличии субмиссивных механизмов первичной алкоголизации женщин, «спаивании» их мужьями мишенями психотерапии являлся пассивно-зависимый стереотип поведения, выработанная за многие годы «психология жертвы». Подчинение алкогольному режиму, навязанному мужем, нередко сочеталось с подчинением иным видам агрессии – сексуальной (принуждение к половым контактам), физической (побои), моральной (оскорбление, унижение, хулиганские действия). Несомненно, во время психотерапии принималось во внимание то обстоятельство, что жертвенность и подчиняемость женщин были условны, так как при развитии алкогольной симптоматики, биологизации алкоголизма, переходе психической зависимости в физическую они выступали как равноправные партнеры-собутыльники. Тем не менее, при формировании ремиссии учитывалось наличие внутрисемейных отношений, основанных на деспотизме, с одной стороны, на пассивной подчиняемости – с другой. Психотерапевтическими мишенями при субмиссивных вариантах были сами ситуации «спаивания» и личностное реагирование на них. В работе использовались приемы теоретического моделирования подобных ситуаций, отрабатывались возможные варианты ответного поведения. Особый акцент делался на коррекции утрированных фемининно-конформных особенностей пациенток, проводился поведенческий тренинг с закреплением реакций отказа – умения сказать «нет», противостоять персистирующему влиянию супружескому партнера и других лиц (родственников, коллег, коллективов с алкогольными традициями и т.д.) ^ является завершающим этапом психотерапии, квинтэссенцией позитивного восприятия предстоящей ремиссии с восполнением эмоционально-коммуникативного дефицита новыми, позитивно окрашенными и эмоционально насыщенными установками, связанными с трезвым образом жизни. Велся поиск иной сферы общения и интересов, где трезвость является необходимым условием. У одиноких женщин проведение «программы трезвости» имело не только узко антиалкогольное значение (для закрепления ремиссии), но и антидепривационное, так как процесс самопомощи переходил в процесс взаимопомощи. «Гуманизация» имела также антифрустрационное значение. Так, при проведении психотерапии в алкогольно-невротических семьях супругам предлагалось осмыслить проблемы алкоголизма как индивидуально-личностные, социально-демографические, культурально-этические и медико-психологические. Одновременно обсуждались функции семьи - воспитательные, сексуальные, хозяйственно-бытовые, духовно-нравственные. Здесь рациональная терапия включала в себя элементы «образовательной терапии», а логический и когнитивный компоненты дополняли друг друга. Переход интересов семьи на новый ценностный уровень, объединение супругов взаимной ответственностью помогали разрешению и алкогольных, и невротических проблем. Трезвость трактовалась не только как условие сохранения семьи, но и как отдельная самостоятельная ценность с общечеловеческим, глубоко гуманным содержанием. Реализация трезвого образа жизни среди родственников или только в своей семье нередко становилась доминирующей целью. Появление сверхценного радикала в поведении даже одного из супругов, выработка семьей «сверхзадачи» значительно улучшали психологическое взаимодействие супругов, способствуя редукции невротических расстройств. В динамике поэтапной психотерапии больных, страдающих алкоголизмом, наблюдалась трансформация терапевтических установок: установки на получение лечения и помощи переходили в установки на трезвость, которые затем сменялись более глубокими установками достижения позитивно социально значимых целей. Основной целью психотерапии на завершающем этапе являлось формирование позиций гуманности и альтруизма, но последний был «гедонистическим», приносящим удовлетворение, граничащее с удовольствием. На подобных принципах построена не только вышеописанная психотерапевтическая методика, но и многие антиалкогольные и антинаркотические программы в рамках обществ анонимных алкоголиков и наркоманов, где позитивизм, гуманизм и альтруизм являются конечной целью (в контексте «гедонистического альтруизма» возможна помощь самому психотерапевту, нуждающемуся в популяризации своих идей, издании наркологической литературы через общественные фонды, но при поддержке бывших пациентов). Таким образом, включение в лечебную программу облигатной дестигматизации, антифрустрационной, антидепривационной, адаптационной психотерапии с выходом на завершающий этап «гуманизации трезвости» значительно повышает эффективность воздействия, способствует формированию устойчивой качественной ремиссии. ЛИТЕРАТУРА
4. Пезешкиан Н. Семейная психотерапия: семья как терапевт - М.: «Смысл».- 1993.- 332 с. 5. Шайдукова Л.К. Феномен «стигматизации» при алкоголизме. – Гендерная наркология. – Казань.: Институт истории им.Ш.Марджани АН РТ.- 2007 – с.148 - 153 |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям