Пароксизмальные расстройства сознания актуальные вопросы диагностики, оказания неотложной помощи
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
^
Характерно:
Для ларингеального синкопа характерна:
Провоцирующим фактором могут быть:
^ Ортостатическая гипотензия, или снижение артериального давления, возникающее при переходе из положения лёжа в положение стоя, возникает при дисфункции вегетативной нервной системы. У больных с вегетативной недостаточностью не происходит адекватного ответа кровообращения на изменение положения тела, что и проявляется ортостатической гипотензией. В её патогенезе ведущую роль играют нарушения выделения норадреналина двигательными симпатическими волокнами, адреналина надпочечниками и ренина почками, в результате чего не происходит периферической вазоконстрикции и повышения сосудистого сопротивления, прироста ударного объёма и частоты сердечных сокращений. При синкопах при ортостатической гипотензии после перехода в вертикальное положение характерны жалобы на головокружение, потемнение в глазах, затуманенное зрение, ощущение дурноты, слабость в ногах. Могут быть и другие признаки вегетативной недостаточности: фиксированный пульс, гипо- или ангидроз, парез или усиление перистальтики кишечника (возвратная диарея), импотенция, нарушение функции мочевого пузыря. Диагноз устанавливается, если имеются снижение систолического артериального давления не меньше чем на 20 мм. рт. ст. и сопутствующая клиническая симптоматика. При ортостатической гипотензии вследствие вегетативной недостаточности, в отличие от вазовагального синкопа, при возвращении больного в горизонтальное положение, артериальное давление остаётся сниженным или ещё больше понижается. ^
Выраженная гипотензия и обморочные состояния являются характерными чертами фактически всех форм болезней сердца, при которых сердечный выброс относительно фиксирован и не увеличивается в ответ на физическую нагрузку. При ишемической болезни сердца наиболее частой их причиной являются нарушения сердечного ритма (тахи- и брадиаритмии). При возникновении аритмии сердечный выброс, следовательно, и мозговая гемодинамика заметно снижаются, что может приводить к развитию обморока. Установить диагноз помогают электрокардиография, холтеровское мониторирование. Рефлекторный и вазовагальный синкопы могут возникнуть при острой ишемии миокарда. Следует учитывать, что нитроглицерин может спровоцировать синкоп у предрасположенных больных, вследствие выраженного сосудорасширяющего действия. Подозрение на кардиогенную причину синкопа могут вызвать следующие признаки:
Для кардиогенного синкопа характерно:
Тахикардический синкоп является вариантом кардиогенного синкопа, для которого характерны:
Причины:
Для сосудисто-мозгового синкопа характерна:
Причинами могут быть:
^ Синкопальные состояния могут быть проявлениями кратковременной обратимой ишемии стволовых структур головного мозга, которая может развиваться остро при внесосудистом влиянии на сосуды вертебро-вазиллярного бассейна: парную позвоночную артерию (остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии развития кранио-вертебрального перехода и др.), - или декомпенсации гемодинамики в этом регионе на фоне вертебро-базиллярной недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия, синдром подключичного обкрадывания, аневризматическое поражение позвоночной артерии и др.). Большое внимание в их происхождении уделяется перегибам и компрессии позвоночных артерий, а также аномалиям их строения (гипоплазия, извитость, атипичный уровень вхождения в костный канал и др). Для вертебрального синкопального синдрома характерна потеря сознания при резком повороте головы с предшествующими шейными болями, частыми головокружениями, шумом в голове и выраженной мышечной гипотонией в течение нескольких часов после того, как больной приходит в себя. ^ Наиболее частыми дисметаболическими причинами, вызывающими синкопальное состояние являются: гипогликемия, гипоксия, анемия и гипокапния вследствие гипервентиляционного синдрома. Причиной потери сознания может быть спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи. О ней можно думать, если синкоп повторно возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на фоне ощущения острого голода, недостаточности питания или на применение инсулина или противодиабетических препаратов. Возникает резкая слабость, «ощущение пустоты в голове», «внутренней дрожи в теле», которая нередко сопровождается явным дрожанием головы, конечностей. Выступает обильный пот, развивается угнетение сознания различной степени – от лёгкого оглушения до глубокого сопора. Спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи, носит кратковременный характер и почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, которое может развиться у больных диабетом. При продолжительной и резкой гипогликемии могут наблюдаться двигательное возбуждение, психопатологическая симптоматика, эпилептиформные судорожные припадки. При отсутствии экстренной помощи больные впадают в кому. Причиной гипогликемии также могут быть недостаточность передней доли гипофиза, аддисонова болезнь, аденома поджелудочной железы, врождённая непереносимость фруктозы. ^ обычно развивается при гипервентиляционном синдроме, а гипоксические синкопальные состояния возникают при острой кровопотере, болезнях крови и пребывании в горах. ^ Кратковременная потеря сознания при гипервентиляции связана главным образом с быстрым уменьшением содержания углекислоты в артериальной крови и увеличением рН. Клиническая картина гипервентиляционного синдрома включает в себя расстройства дыхания (в первую очередь, увеличение его глубины), мышечно-тонические и двигательные расстройства (дрожание, тетания), чувствительные нарушения (онемения, парестезии, боли), психические (обманы восприятия, деперсонализация, дереализация, ощущение нереальности, странности окружающего) и вегетативные расстройства. При гипервентиляционном кризе больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки и ряд других симптомов. Приступ сопровождается тревогой, страхом, поведенческими нарушениями. Полное и длительное выключение сознания для ГВС не специфично. Важная особенность гипокапнического типа гипервентиляционных обмороков – длительный предобморочный период (липотимия). Он может быть достаточно продолжительным (минуты, десятки минут) и сопровождаться психо-вегетативными проявлениями (страх, тревога, сердцебиение, кардиалгии, нехватка воздуха, парестезии и др.). Другая особенность - отсутствие внезапной потери сознания. Как правило, вначале возникают признаки изменённого сознания: ощущение нереальности, странности окружающего. При этом отмечается феномен «мерцания сознания» - чередование периодов возврата и выключения сознания. Потеря сознания может быть гораздо длительнее, чем при простых обмороках (10-20 минут). Могут наблюдаться различные типы нарушения дыхания, вид больных в этом состоянии не изменён, специфических изменений гемодинамических показателей не наблюдается. Понятие «обморок» в данном случае не совсем адекватно, скорее это состояние можно отнести к «трансовым» изменениям сознания, спровоцированным гипервентиляцией. Гипервентиляционный синдром характеризуется:
Развивается:
Диагноз основывается на связи синкопа с гипервентиляцией. ^ Резкое изменение условий внешней среды запускает сложную адаптивную реакцию организма, основой регуляторной системы которой является вегетативная нервная система. В случае воздействия факторов, которые по интенсивности или характеру стоят на крайних границах или за пределами возможностей реагирования организма, развивается вегетативный дисбаланс, клиническим выражением которого является синкопальное состояние. Наиболее частыми экстремальными факторами, вызывающими синкопальное состояние, являются: гипоксические, статокинетические, гиповолемические, гипербарические, интоксикационные, гравитационные, гипертермические, гиперкапнические. Наиболее частые причины пароксизмальных нарушений сознания, вызванные воздействием физических факторов:
Обычно вначале ухудшается центральное зрение, предметы различаются неотчётливо, перед глазами появляется «серая пелена», а затем полностью исчезает центральное зрение («чёрная пелена»), полностью теряется ориентировка в окружающем и во времени, нарушается мышечный тонус и развивается глубокая утрата сознания. ^ Психогенные синкопальные состояния (истерические синкопы) встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Их частота достигает частоты простых обмороков. Они могут возникать при истерии и эмоционально-стрессовых реакциях (конфликт с командиром, сослуживцами, трудности адаптации в воинском коллективе). Под судорожным эпилептиформным припадком может маскироваться истерический припадок, характеризующийся связью с психотравмирующей ситуацией (конфликты, переживания) и наличием зрителей; больные не падают навзничь, а успевают мягко опуститься, часто взмахнув руками («принцесса лишилась чувств»), поэтому у них почти никогда не бывает телесных повреждений; обращает на себя внимание демонстративность поведения (т.н. "язык тела"), отсутствуют непроизвольные мочеиспускание и дефекация, если имеются судороги, то они носят вычурный характер, артериальное давление остаётся нормальным, отчётливо реагируют на раздражения - нашатырный спирт, опрыскивание холодной водой, энергичный окрик, попытка открыть больному глаза встречает сопротивление. Продолжительность припадка более длительная (десятки минут). В отличие от рефлекторных и ортостатических синкопов, он не прекращается в горизонтальном положении. Часто во время истерического припадка происходит гипервентиляция, провоцирующая гипокапнический синкоп. Выход из «бессознательного состояния», как правило, быстрый. Общее состояние больных после психогенного псевдосинкопа чаще всего удовлетворительное, наблюдается спокойное отношение больного к случившемуся (синдром прекрасного равнодушия). Врачу (медицинскому работнику) важно выяснить, наблюдались ли у военнослужащего в анамнезе подобные и другие истерические проявления: эмоциогенное исчезновение голоса, нарушение зрения, чувствительности, движений и т.д.). О возможном психогенном генезе следует думать, если судороги:
Лекарственные обмороки К ним относятся случаи обмороков, обусловленных действием лекарственных препаратов, принимаемых по разным причинам (неправильное назначение, передозировка, суицид и др.) в избыточных количествах. Развитие обморока в каждом конкретном случае зависит от конкретного препарата и его механизма действия. ^
вазоактивные (сосудистые) препараты (пентоксифиллин, винпоцетин, ницерголин), бронходилятаторы (эуфиллин), ^ Обморочные состояния широко распространены и могут сопутствовать различным заболеваниям, из которых многие требуют экстренного лечения. Поэтому диагноз простого обморока, не представляющего, как правило, серьёзной угрозы для здоровья, содержит опасность пропустить основное заболевание. После начального анамнеза, врачебного осмотра диагноз может быть установлен более чем у половины больных уже на этапе медицинского пункта части. ^
В связи с этим предварительный диагноз, выставленный врачом части, должен объективизироваться клиническим осмотром невролога и терапевта, результатами ряда исследований (электрокардиографического, электроэнцефалографического и ряда других). ^ Эпилепсия (древнегреческое слово «epilambanein») в переводе обозначает «собирать», «накапливать». Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции эпилепсия называлась «священной болезнью», связанной с вселением в тело духов, дьявола. Там же, в Греции и в Риме считали это заболевание заразным. Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и от св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в тело беса. В X-XI веках для обозначения эпилепсии появился термин – «падучая болезнь». Тот факт, что многие великие люди (Сократ, Платон, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка) страдали эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории, что эпилептики – люди большого ума. Однако в последующем (XVIII век) это заболевание стало отождествляться с сумасшествием. Статистические данные свидетельствуют, что эпилепсией страдает около 1% населения. В структуре неврологической заболеваемости эпилепсия составляет 19%. Среди заболеваний головного мозга эпилепсия занимает 3-е место по частоте, при этом, следует сказать, о достаточно раннем дебюте этого заболевания: припадки у 70-75% больных начинаются до 25-летнего возраста. В течение многих десятилетий эпилепсия считалось единым заболеванием. По современным представлениям эпилепсии – группа разных заболеваний, основным проявлением которых являются эпилептические приступы. Эпилептический приступ возникает в результате нарушений процессов возбуждения и торможения в головном мозге. Необходимо подчеркнуть, что большинство форм эпилепсий отнюдь не фатальны и могут успешно поддаваться лечению. История знает немало примеров эпилепсии у великих творцов – Ф.М.Достоевский, В. Ван Гог, Г. Флобер и др. – которые не получали лечения, но долгое время сохраняли свой творческий потенциал. Однако, подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации. В тоже время эффективность лечения эпилепсии в значительной степени предопределяют её ранняя диагностика, своевременность и адекватность медикаментозной терапии, социальные аспекты жизни больного. Согласно определению ВОЗ эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Данное определение требует разъяснения в виде нескольких положений:
^ Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии. Немаловажная роль принадлежит и наследственной предрасположенности. Однако в большинстве случаев эпилепсия не является наследственной болезнью. Сегодня эпилепсию принято подразделять по этиологии на идиопатическую и симптоматическую. Идиопатическая эпилепсия имеет чисто наследственную основу, а симптоматическая представляет собой следствие экзогенных воздействий на мозг и его структурных поражений. Все эти факторы (наследственные и экзогенные) определяют так называемую "предрасположенность", так как каждый из факторов создаёт предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск её возникновения. ^
Классификация и клиника эпилептических припадков В настоящее время общепринятой является классификация эпилептических припадков 1981 года, принятая в Киото (Япония). В соответствии с данной классификацией их можно разделить на классы, которые, в свою очередь, подразделяются на типы и виды. Эпилептические припадки (ЭП) можно разделить на четыре класса: 1.парциальные, 2.генерализованные, 3.неклассифицируемые, 4.эпилептический статус. Парциальными припадками называют ЭП, возникающие вследствие очаговых чрезмерных нейронных разрядов из эпилептогенного очага (вовлечения в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга). Они подразделяются на три типа:
Каждый из этих типов парциальных припадков подразделяется на определённые виды в зависимости от его основного клинического феномена. Так простым парциальным могут соответствовать четыре вида припадков: -моторные - проявляются как различные локальные судороги; сенсорные - проявляются как различные элементарные сенсорные ощущения, -вегето-висцеральные - протекают в виде разнообразных вегетативных ощущений, с нарушением психических функций - им соответствуют пароксизмальные психические расстройства на фоне ясного или изменённого сознания. Сложные парциальные подразделяются на три вида: трансформирующиеся в сложные из простых, височные псевдоабсансы, автоматизмы. Вторично-генерализованные могут проявляться как два вида: начинающиеся как простые (аура) или сложные, протекающие без предшествующего клинического парциального компонента. Класс "Генерализованные припадки". Генерализованные припадки – припадки, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. ЭП, возникающие вследствие изначально генерализованных чрезмерных нейронных разрядов, включают в себя шесть типов:
В ряде случаев приступы могут повторяться один за другим. Если больной между эпилептическими припадками приходит в сознание, то такие приступы носят название серийных. Эпилептический статус определяется как особое "фиксированное" эпилептическое состояние, которое может развиваться на фоне любого из вышеперечисленных припадков. Диагноз "эпилептический статус" основывается на его двух возможных клинических проявлениях - отсутствие полного восстановления сознания в межприступном периоде или длительность припадка более 30 минут (исключение по длительности составляют отдельные виды автоматизмов). Эпилептический статус представляет собой неотложное состояние и требует немедленной госпитализации с проведением специальных лечебных мероприятий в условиях реанимационного отделения. Примерно у 90% больных эпилепсией наблюдаются так называемые большие припадки. Наиболее характерной чертой таких припадков является внезапная потеря сознания. Более чем у половины этих больных перед утратой сознания в течение нескольких секунд возникает стереотипное для каждого больного ощущение или насильственное движение, обозначаемое как аура. Аура – часть приступа, предшествующая потере сознания, о которой больной помнит после его восстановления. Слово «аура» (лат. «бриз», греч. «воздух») вошло в медицинскую терминологию во времена древнеримского врача Галена и было предложено не врачом, а больным, давшего подобное определение своим предприступным ощущениям. ^
Важным признаком ауры является её повторяемость от приступа к приступу. Испытывая ауру, больной знает, что за ней последует приступ, и старается в этот момент сесть или лечь, чтобы избежать падения или ушибов во время потери сознания. Вслед за кратковременной аурой больной теряет сознание, падает и тотчас начинаются тонические, затем клонические судороги. Характеристика судорожного синдрома при отдельных видах эпилептических припадков отражена в приложении №1 (таблица 2). Припадок длится 3-4 минуты и часто заканчивается сном. Послеприпадочный сон отличается от обычного сна - больных трудно разбудить. Придя в сознание, они никогда не рассказывают о каких - либо сновидениях. Следует помнить, что приступы сна могут наблюдаться и в качестве самостоятельного симптома эпилепсии. В практике военного врача значительно реже наблюдаются больные эпилепсией, у которых во время больших припадков преобладают тонические судороги, что указывает на подкорковую локализацию эпилептогенного очага. При этом припадки более продолжительны по времени и не сопровождаются глубоким угнетением сознания. ^ наблюдаются у 10 - 12% больных эпилепсией. Выделяют несколько видов этих приступов: простые, миоклонические и акинетические. Простые малые приступы (petit mal) - представляют собой короткую - 10-15 секунд остановку сознательной деятельности, потери сознания и памяти. В период припадка взгляд у больного фиксирован, в разговоре или другой деятельности происходит короткая заминка, иногда наблюдаются лёгкие подёргивания в руках. В редких случаях больной во время малого припадка может автоматически продолжать некоторые действия: идти в строю, чистить оружие и т.п. У некоторых больных наблюдается лишь затемнение сознания и только специальное исследование (электроэнцефалография) может выявить характерные для этого заболевания изменения биоэлектрической активности головного мозга. ^ - кратковременное помрачение сознания с двухсторонними симметричными подёргиваниями мышц рук, головы, туловища, реже ног. Чаще такие состояния наблюдаются при засыпании или спустя короткое время после сна. Астатические, или акинетические припадки - приступы внезапной потери статического тонуса с кратковременной потерей сознания и падением без судорог. ^ представляют собой периодически возникающие расстройства психической деятельности в виде сумеречных, сноподобных изменений сознания. В таком состоянии больные могут производить сложные действия, не отдавая себе отчёта в совершаемых поступках. Известны случаи ухода военнослужащих из расположения части, оставление ими поста, применение оружия, нападение на людей и другие. Эпилептические эквиваленты характеризуются внезапным началом и таким же неожиданным окончанием и обычно кратковременным (несколько минут) течением, однако в ряде случаев состояние изменённого сознания длилось часы, реже дни. Выделяют, кроме того, мезэнцефальные припадки, характеризующиеся тонической разгибательной судорогой в конечностях, запрокидыванием головы назад (состояние, сходное с децеребрационной ригидностью). Сознание в некоторых случаях может быть сохранено. Заслуживает упоминания так называемая диэнцефальная эпилепсия, при которой в отличие от обычной эпилепсии припадки проявляются в форме выраженных вегетативных кризов (потливость, тахикардия, изменение артериального давления, полиурия игра вазомоторов, чувство голода или жажды и др.), что указывает на локализацию эпилептогенного очага в гипоталамической области. Раздражение затем нередко распространяется на корковые и подкорковые структуры, что приводит к нарушению сознания и судорогам. ^ нарушений сознания различной природы Так как у большинства военнослужащих пароксизмальное нарушение сознания является эпизодическим и нечастым событием, установление причинно-следственной связи врачом (медицинским работником) части обычно бывает затруднено. Ещё в части на этапе предварительной (догоспитальной) диагностики первостепенное значение принадлежит тщательному изучению анамнеза, ибо только он в большинстве случаев позволяет правильно оценить патогенез конкретного пароксизмального состояния и рационально спланировать последующий объём дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Диагностическая процедура должна начинаться с тщательного изучения клинической симптоматики и обстоятельств, при которых возникло ПРС. С целью преемственности в обследовании таких больных врачи и медицинский персонал медицинских пунктов частей должны составить определённое представление о характере заболевания. Следует оценить общее состояние военнослужащего, обратить внимание на обращаемость его в медицинский пункт. Нельзя недооценивать при обследовании военнослужащих с пароксизмальными расстройствами сознания (как правило, это молодые люди 18-25 лет) того факта, что не удаётся выявить каких либо актуальных заболеваний. Чаще обнаруживаются признаки так называемой «вегето-сосудистой неустойчивости», «нейроциркуляторной дистонии»: резкая «игра вазомоторов», быстрые и значительные изменения частоты пульса и артериального давления, как проявления недостаточности вегетативного обеспечения различных форм активной деятельности. Обстоятельства возникновения и клиническая характеристика пароксизмальных состояний могут быть, как правило, выяснены только из расспроса очевидцев, так как больные не помнят происходившее или часто описывают его неточно. Для уточнения характера пароксизмальных состояний желательно выяснить как обстоятельства, при которых произошёл приступ утраты сознания, так и предполагаемый повод к его возникновению - длительное пребывание в вынужденном, статичном положении (например, в строю, при несении службы в суточном наряде, на посту и т.д.), наличие предвестников припадка, состояние сознания во время припадка, темп утраты сознания и падения, длительность бессознательного состояния, наличие или отсутствие судорог (их характер и локализация), непроизвольного мочеиспускания и дефекации, прикусов языка, пены изо рта, телесных повреждений, цвет лица во время приступа. Существенное значение имеет информация об особенностях послеприпадочного периода (наличие сумеречных расстройств сознания, автоматизмов, коматозного состояния и др., их продолжительность, а также об эффективности мер, предпринятых для купирования приступа. Большое значение имеет такой признак как нарушение сознания во время приступа. Состояние сознания больного в момент приступа нередко врачом или медицинским медработником интерпретируется неправильно. Так, если больной во время приступа не отвечает на вопросы, это расценивается как нарушение сознания. Напротив, если больной продолжает начатое действие или движение, полагают, что сознание не нарушено. Однако возможность автоматических движений или действий не исключает нарушения сознания. Для правильной оценки сознания больного во время приступа врач (медицинский работник) может провести следующий тест: Тестирование больного по окончании приступа
Полное нарушение сознания
Частичное нарушение сознания:
Сохранное сознание:
Точное представление о характере и длительности приступа (в частности, состояние сознания, пульса, дыхания, положение глазных яблок, диаметр и реакции зрачков) удаётся получить только в редких случаях, когда припадок происходит в присутствии врача. Основные отличия нейрогенного обморока и эпилептического припадка кратко изложены в таблице приложения №1. В дифференциальной диагностике пароксизмальных судорожных состояний следует иметь в виду и некоторые состояния, сходные с эпилепсией. Тяжело протекающие синкопальные состояния могут сопровождаться кратковременными судорогами тонического характера, иногда непроизвольным мочеиспусканием. Значительные трудности возникают при дифференциации некоторых форм первично генерализованных и вторично генерализованных эпилептических припадков с синкопальными состояниями, имеющими ряд сходных клинических проявлений. В первую очередь это относится к выраженным вегетативным нарушениям с побледнением кожи, преходящей утратой сознания, падением с судорогами при первично-генерализованных клонико-тонических припадках, а также к сочетанию побледнения кожи с резким снижением тонуса мышц, кратковременным угнетением сознания и падением при атонических абсансах. В подобных случаях ведущее диагностическое значение наряду с результатами ЭЭГ- исследований принадлежит типичным признакам, характерным для эпилептических припадков и обмороков (синкопальных состояний). Следует учитывать также степень эффективности мер, предпринятых в межприступном периоде. Сравнительный анализ информативности основных признаков, используемых при дифференциации причин пароксизмальных расстройств сознания, позволяет выделить три категории критериев - высоко достоверные, достоверные, малоинформативные. С высокой достоверностью эпилептические припадки отличаются от обмороков такими признаками, как отчётливая внезапность развития расстройства сознания, их возникновение во время сна, стремительный темп падения, последовательно возникающие тонические и клонические судороги, возникновение после припадка своеобразного состояния резко угнетённого сознания или сумеречного расстройства сознания, амнезия припадка и событий, предшествовавших ему. Высоко достоверными признаками, характеризующими обмороки, являются отчётливая, нередко однотипная при повторных обмороках ситуационная обусловленность, типичный по структуре, выраженности и достаточной продолжительности периода предвестников, медленный темп потери сознания и падения, стойкое, резкое побледнение кожи и видимых слизистых оболочек, резкое снижение тонуса мышц, возможность купировать потерю сознания аналептиками и мерами оптимизации кровоснабжения и оксигенации головного мозга, отсутствие амнезии синкопа, а также предшествовавших ему обстоятельств. Достоверными признаками эпилептических припадков являются: их внезапное возникновение на фоне полного благополучия, независимо от каких-либо обстоятельств, положения тела, времени суток, состояния сознания, отсутствие предвестников, за исключением очень кратковременных (несколько секунд) и не всегда отчётливых по выраженности симптомов-сигналов в виде однотипной для каждого больного ауры, прикусы языка и слизистой оболочки щёк, непроизвольная дефекация, тяжёлые телесные повреждения в результате падения во время припадка, медленный темп регрессирования нарушений сознания, и восстановления ориентировки в окружающем после окончания припадка. Достоверными признаками обмороков (и на это, в первую очередь, на этапе предварительной диагностики врачам частей следует обратить внимание) являются: возникновение обморочных состояний у лиц астенизированных или соматически ослабленных, развитие синкопов только при вертикальном положении больного, относительно продолжительный период предвестников, во время которого больные часто успевают сообщить окружающим об ухудшении самочувствия, нередко и избежать падения. Все остальные клинико-анамнестические признаки мало информативны. Нередко информация о клинических проявлениях пароксизмальных расстройств сознания нередко весьма скудна и не позволяет определить генез и характер пароксизмального нарушения сознания. Военнослужащие с единичным эпилептиформным припадком должны в обязательном порядке пройти обследование, включающее консультацию невролога, терапевта, при подозрении на психогенный характер припадка – психиатра; при возможности должно быть выполнено клинико-электроэнцефалографическое исследование и нейровизуализация (КТ, МРТ головного мозга). Сам по себе факт однократного припадка является недостаточным аргументом для постановки диагноза эпилепсии и назначении противоэпилептических препаратов. При появлении пароксизмальных нарушений сознания, военнослужащий должен быть взят под особое наблюдение и освобождён от служб, связанных с опасностью для его жизни и жизни его окружающих. При наличии стационара в части врач может и должен обследовать военнослужащего, организовать наблюдение и по возможности определиться с оценкой сущности наблюдаемых расстройств. При обследовании больного на догоспитальном этапе определённое значение должно придаваться данным объективного анамнеза (справки из лечебно-диагностических учреждений по месту жительства). Следует организовать наблюдение за поведением больного в медицинском пункте, обращая внимание на его характерологические особенности. Следует помнить, что даже при наблюдении в течение 3-4-х недель более чем у половины больных припадки повторно не возникают. Во внеприпадочном периоде большинство военнослужащих, даже те, у которых припадок был единичным, жалуются на непостоянные головные боли, эпизоды головокружений, слабость, повышенную утомляемость, переменчивость настроения. Если характер пароксизмального нарушения сознания не ясен, а также при повторении подобных приступов военнослужащий подлежит направлению в военный госпиталь для обследования, установления диагноза и принятия экспертного решения. При направлении в госпиталь больного, кроме сопроводительных документов в обязательном порядке должен быть акт с возможно более подробным описанием припадка (синкопа). (приложение №2) К сопроводительным документам прилагаются служебная и медицинская характеристики. В служебной характеристике должны быть данные о прохождении службы, взаимоотношениях с командованием и товарищами по службе, уровень подготовки, успеваемость, взыскания и поощрения, отношение к военной службе. В медицинской характеристике надо подробно описать состояние здоровья больного при поступлении на военную службу, обращаемость в медицинский пункт, заключения консультантов. Новые методические подходы в обследовании больных с пароксизмальными нарушениями сознания (использование пассивной и активной ортостатических проб, электрофизиологическое исследование, провокационные фармакологические пробы, спектральный анализ ритма сердца, ультразвуковая доплерография (УЗДГ), КТ (МРТ) головного мозга) в большинстве случаев помогают определить этиологию синкопальных состояний. Для окончательной установки диагноза в таких случаях необходимо ЭЭГ - исследование, в том числе, с провоцирующими пробами (гипервентиляция, фотостимуляция, депривация сна) и суточное ЭЭГ-мониторирование. Наиболее распространённые причины диагностических ошибок:
Часто войсковому врачу приходится сталкиваться с так называемыми психогениями. Как яркий представитель психогений - истерия нередко проявляется судорожными приступами, напоминающими эпилептические. В условиях части, когда во время припадка медицинский персонал обычно отсутствует, его интерпретация сослуживцами может дать повод принять такой припадок за эпилептический. При анализе этих состояний следует помнить, что истерические припадки развиваются обычно как реакция на конфликтную ситуацию, после неприятных разговоров с командиром, ссоры с сослуживцами, при столкновении с трудными ситуациями. Особенности «псевдоприпадка» мы рассмотрели ранее. Тем не менее, надо ещё раз акцентировать внимание войсковых врачей, что при падении во время приступа такие больные обычно не получают серьёзных ушибов вследствие намеренного постадийного замедления падения (предварительное падение на колени), прикуса языка не бывает (могут кусать щёки, губы). Обращает на себя внимание театральность поведения, позирование ("картинное" взмахивание руками перед падением, "болезненные" стоны, "закатывание" глаз), отсутствие стереотипности судорожных движений. Утрата сознания демонстративна. Продолжительность припадка гораздо дольше (десятки минут), и часто его длительность определяется окружающей обстановкой, присутствием и поведением очевидцев, их реакцией на припадок. Амнезии припадка нет. Послеприпадочное состояние характеризуется тем, что, казалось бы, тяжёлый продолжительный приступ - больные быстро приходят в себя, а нередко и возвращаются к обычным занятиям. Как уже говорилось, обморочные (синкопальные) состояния нередко дают врачу повод для подозрения, в первую очередь, на эпилепсию. Следует не забывать, что обмороки у военнослужащих чаще всего обусловлены нарушением функции нейро-гуморального аппарата, обеспечивающего нормальную регуляцию сосудистого тонуса. В условиях же военной службы особое значение приобретает так называемый ортостатический обморок, возникающий иногда при долгом и особенно неподвижном, напряжённом стоянии в строю. Обмороки также часто провоцируются по рефлекторному механизму в результате сильного испуга, при страхе, сопряжённом с предстоящей или испытываемой болью (экстракция зуба, венепункция, колики, ушиб яичка и другие). Причиной синкопального состояния может стать гипогликемия. При этом наблюдаются приступообразные нарушения сознания от лёгкого оглушения до спора, различные сумеречные расстройства, страхи, обморочные (синкопальные) состояния, эпиприпадки (как изолированные, так и сопровождающиеся изменением психики по эпилептическому типу). Для гипогликемии характерны: внезапно наступающая общая слабость, усиление потоотделения, гиперемия лица, нарастающее оглушение, развитие гиперкинезов и эпилептиформных судорог, выход из этих состояний с резким ознобом, возникновением приступов натощак. В отдельных случаях - бег на длинные дистанции, продолжительная ходьба на лыжах и другие действия, связанные с большой дыхательной нагрузкой и гипервентиляцией, могут быть как причиной эпилептических припадков у лиц, предрасположенных к судорожным реакциям, так и обморочных состояний. Ещё раз обращаем внимание врачей войскового звена, учитывая определённое сходство проявлений эпилептического припадка и отдельных вариантов (протекающих с судорожным компонентом) обмороков, на критерии дифференцирования этих пароксизмальных состояний. При обмороках больной обычно теряет сознание не сразу, а постепенно, причём до потери сознания ему в течение некоторого времени становится "дурно", темнеет в глазах, он испытывает головокружение, общую слабость, тошноту. Лицо больного резко бледнеет. Судорог, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания во время обморока практически не бывает. Приходит в себя больной также постепенно, но, даже кратковременной спутанности, дезориентации, нет. Больной после обморока при попытке сразу подняться, как правило, вновь отмечает ощущения, только что предшествовавшие обмороку. Обмороки крайне редко случаются ночью и не возникают у больного в положении лёжа. ^ Само- и взаимопомощь. При появлении предвестников обморока (головокружения, ощущения дурноты, резко нарастающей слабости в конечностях), попытаться лечь. Расстегнуть воротник формы, обеспечить приток свежего воздуха в помещение. Первая помощь Во время обморока больному необходимо придать горизонтальное положение (уложить на спину), ногам придать возвышенное положение, а голову расположить ниже уровня тела, шею и грудную клетку освободить от сдавливающей одежды, обеспечить приток свежего воздуха. Применяются средства, рефлекторно стимулирующие сосудисто-двигательный и дыхательный центры (вдыхание нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой). ^ В случае, если в результате мероприятий первой медицинской помощи больной не приходит в сознание, необходимо ввести подкожно 1 мл 20% раствора кофеина, внутримышечно - 2 мл кордиамина. Первая врачебная помощь Медицинский пункт. При значительном падении АД вводят симпатотикотонические препараты (мезатон, эфедрин), при замедлении или остановке сердечной деятельности вводится 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, проводится непрямой массаж сердца. ^ Мероприятия предыдущего этапа. Лечение основного заболевания (при обмороках, возникающих вследствие нарушений сердечного ритма, используются антиаритмические препараты и т.п.). В качестве превентивного лечения в части можно рекомендовать закаливание, занятия ЛФК, назначение адаптогенов, витаминов (настойки жень-шеня, элеутерококка, витамины группы В, аскорбиновая кислота), ноотропных препаратов (пирацетам, пикамилон), средств с холинолитическим эффектом (беллатаминал), бета-адреноблокаторов (пропроналол). При эмоциональной лабильности, тревожности курсы растительных успокаивающих средств (валериана, пустырник). Больным с синкопами в анамнезе следует рекомендовать избегать известных пусковых факторов синкопа, распознавать ранние признаки, свидетельствующие о начале обморока, и своевременно реагировать на них (например, принять горизонтальное положение). Догоспитальная помощь при эпилептических припадках Помощь больному во время припадка ограничивается созданием необходимых условий, исключающих получения травм. Попытки выведения из припадочного состояния нецелесообразны и практически безуспешны. Смерть во время припадка наблюдается очень редко и обычно вызвана асфиксией или нарушением ритма сердца. ^ Не рекомендуется удержанием или фиксацией препятствовать течению припадка. Во время припадка расстегнуть воротник и ремень, оберегать от ушибов. Повернуть голову набок, препятствуя западению языка. Для предупреждения прикусывания языка вставить между коренными зубами угол полотенца или ручку ложки, обёрнутую несколькими слоями ткани. При необходимости очистить ротовую полость от слизи. Не следует пытаться будить больного и давать в рот какие-либо лекарства. ^ Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Снять зубные протезы. Первая врачебная помощь Медицинский пункт Мероприятия предыдущего этапа. При развитии повторного припадка ввести 2 мл 3% раствора феназепама. Пузыри со льдом на голову. При развитии серии эпиприпадков ввести с помощью микроклизмы 50 мл хлоралгидрата или внутримышечно 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 -2 мл 1% раствора димедрола и 5 мл 25% раствора сернокислой магнезии. При резком угнетении дыхания - ИВЛ. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лёжа на носилках, в сопровождении врача и двух санитаров (солдат). Экспертиза пароксизмальных состояний Примерно у 60% военнослужащих, находящихся на обследовании в госпиталях по поводу эпилепсии, припадки наблюдались ещё до призыва в армию. Эти цифры указывают на трудности диагностики эпилепсии в призывных комиссиях военкоматов и, с другой стороны, на недостатки в их работе. Это связано с поспешностью в работе комиссии, недостаточным знакомством с материалами на призывников, отсутствием должной связи с лечебными учреждениями. Большая часть военнослужащих, страдающих эпилепсией, скрывает своё заболевание, объясняя это желанием служить в армии, а отчасти - надеждой на возможное обследование и лечение в военно-медицинских учреждениях. Каждого военнослужащего, страдающего пароксизмальными нарушениями сознания, при первой возможности необходимо консультировать с неврологом. Однако некоторые случаи требуют обязательной и незамедлительной консультации:
Экспертные заключения военнослужащим, страдающим пароксизмальными состояниями, следует выносить только после стационарного обследования в госпитале. Амбулаторное заключение может быть вынесено лишь в редких, клинически ясных случаях, при хорошей исчерпывающей документации (акты, характеристики, ответы на запросы по месту жительства). При отсутствии достаточно чётких данных наблюдение за больным проводится в условиях неврологического отделения госпиталя по крайней мере в течение месяца. Важное значение в диагностике и экспертизе заболевания имеет электроэнцефалографическое исследование. При применении провокационных проб (гипервентиляция, фотостимуляция) процент положительных находок на ЭЭГ при эпилепсии составляет 70-80%. Применение метода электроэнцефалографии значительно сокращает сроки обследования. При появлении повторных, частых (3 и более раза в год) припадков или психических эквивалентов, а также при выявлении психических прогрессирующих нарушений вне припадка, такие военнослужащие срочной службы подлежат освидетельствованию по статье 21 "А", графы II, расписания болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004 г. («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123) с последующим увольнением из внутренних войск со снятием с учёта. В случае единичной эпилептической реакции, наблюдавшейся в лечебном учреждении, характер которой подтвержден специфическими изменениями биоэлектрической активности на ЭЭГ, либо при подтверждении припадка соответствующим актом из части и наличии объективных признаков болезни на основании статьи 21 "Б", графы II, расписания болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004 г. военнослужащие, проходящие службу по призыву, признаются негодными к военной службе в мирное время и годными к военной службе в военное время. Наличие припадка должно быть подтверждено врачебным наблюдением, также могут быть приняты во внимание свидетельства очевидцев, если описанные ими припадок и послеприпадочное состояние дают основание считать припадок эпилептическим. В сомнительных случаях следует запрашивать данные по месту жительства, учёбы, работы, военной службы. При единичных припадках, являющихся следствием перенесённой нейроинфекции, травмы головного мозга и другой патологии (симптоматическая эпилепсия) или когда обоснованность диагноза «эпилепсия» вызывает сомнения (отсутствует помимо подтверждённого однократного неспровоцированного ЭП ещё трёх достоверных аргументов диагноза: анамнестического, электроэнцефалографического, нейровизуализационного (КТ, МРТ головного мозга)), освидетельствование проводится по заболеванию, приведшему к развитию судорожного синдрома. Примерный вариант диагноза в этом случае: «последствия нейроинфекции в виде рассеянной микросимптоматики, астеновегетативного синдрома и однократного неспровоцированного пароксизмального расстройства сознания в виде генерализованного тонико-клонического пароксизма». В этом случае военнослужащие по контракту могут продолжать военную службу на должностях, не связанных с опасностью для своей жизни и жизни окружающих. Военнослужащие с однократными эпилептическими пароксизмами переводятся на службу, не связанную с вождением машин, работой на высоте, у движущихся механизмов, огня и воды. Военнослужащие с вегетативно-сосудистой дистонией, сопровождающейся частыми (1 раз и более в месяц) кризами по типу простых и судорожных обмороков, подтверждённых документами, при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы, освидетельствуются по статье 24 «В», графы II расписания болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004 года («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123). Военнослужащие, страдающие редкими обмороками, после соответствующего лечения возвращаются в часть без каких-либо изменений категории годности под наблюдение врача. Военнослужащие, подверженные обморокам, не допускаются к работам на высоте, у огня, воды, движущихся механизмов. Приложение №1 ^ (нейрогенного) обморока и эпилептического припадка
Таблица №2. Характеристика судорожного синдрома при различных видах припадка
Приложение №2 Схема акта о припадках, наблюдаемых у военнослужащих
Характеристика послеприпадочного периода - возвращение сознания, характер контакта, воспоминания о прошедшем, общее состояние, двигательная активность, слабость, адинамия, чувство разбитости; наличие телесных повреждений, ушибов, кровоизлияние в конъюктиву, бессмысленные автоматические действия. Время наступления сна, его характер (сразу же или спустя какое-то время; глубокий или поверхностный, отсутствие сна. ^ а) наличие припадков до призыва на военную службу и их характер, частота, возникновение в дневное и ночное время, учащение на службе, б) наличие ауры, в) обращаемость в лечебное учреждение и наличие подтверждающих документов, г) предположительный диагноз. Подписи очевидцев Подпись врача (медработника) Акт утверждается командиром и скрепляется гербовой печатью. Схема акта об эпизодических расстройствах сознания у военнослужащих:
По возможности врач (медицинский работник) части дополнительно отражает в акте следующие сведения: а) наличие припадков до призыва на военную службу и их характер, частота, возникновение в дневное и ночное время, учащение на службе, связь эпизодов с различными обстоятельствами и вредностями, б) обращаемость в лечебное учреждение по данному поводу и наличие подтверждающих документов. г) клиническая оценка сущности наблюдаемых расстройств. ^ Акт утверждается командиром и скрепляется гербовой печатью. ЛИТЕРАТУРА
|
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям