Симптомы, синдромы и меры оказания неотложной помощи аллергические реакции
|
|
Скачать 15.3 Mb.
|
| СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Составитель: Елисеев О.М. Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ И МЕРЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле- ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общеп- ринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергичес- ких реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают- ся в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит реаги- новый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серо- тонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилак- сии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мемб- ран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повыше- нию секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапив- ница, ложный круп, вазомоторный ринит. Второй тип аллергической реакции - цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллер- гической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лей- копении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при ре- зус-конфликте. Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию компле- мента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при экзо- генных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерма- титах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой ал- лергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др. Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый, замедленный - возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфо- цитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ту- беркулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний. Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их интенсив- ность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей вве- дения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном введении ал- лергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика в организм без предварительной сенсибилиза- ции, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб. Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного и замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается одной из форм аллергических реакций немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классичес- кой форме аллергии замедленного типа. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция, аллерги- ческая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз, ал- лергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном пери- оде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое са- мочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, голо- вокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание. По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следу- ет выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока. ^ Чаще развивается в ответ на парентеральное вве- дение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых. Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давле- ния, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го- ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное дав- ление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен ге- моррагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть может насту- пить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием ги- поволемии или отека мозга. Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллер- генов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если арте- риальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора ад- реналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вво- дить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокор- тизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно; 5) ввести антигистаминные препараты: пи- польфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении признаков сер- дечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в изотони- ческом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллерги- ческая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пе- нициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) введение гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закры- тый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеостомия. После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксика- ционных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней. ^ Симптомы. Основное проявление бронхи- альной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контак- та. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благопри- ятное, чем инфекционно-аллергической. Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2) введение симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин - 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых пре- паратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24% раст- вора внутримышечно. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприя- тий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внут- ривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона. ^ Может возникнуть при любой форме бронхи- альной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1) быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от введения симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности. Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия - приступ бронхиальной астмы с полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия - нарастающая дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого"; уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются, что связано с бронхиальной обструкцией; III стадия - гиперкапническая кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а нап- ряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет созна- ние, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным. Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния: 1) глюко- кортикоиды: преднизолон - 90-120 мг внутривенно или гидрокортизон - 125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно в изотони- ческом растворе натрия хлорида, а также внутрь 2030 мг преднизолона, увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до выведения из астматического состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из ко- торых следует отдать предпочтение ксантиновым производным - эуфиллину, вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) от- харкивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6) теп- ловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж груд- ной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная вентиля- ция легких (ИВЛ). При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и инфузи- онная терапия; 2) гепарин (для улучшения реологии крови) внутривенно 5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста- нии напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ. При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной вен- тиляции легких - через интубационную трубку каждые 20-30 мин промывают трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим раствором хлорида натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а также введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода. ^ - ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротичес- кий отек Квинке возникает при дефиците ингибитора C1компонента компле- мента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на гор- тань, резко выраженным удушьем. Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруд- нение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется стри- дорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть мо- жет наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной ин- тенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клинику острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозго- вых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригид- ность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги. Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2) пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора или димедрол - 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент - ингаляции; 5) горячие ножные ванны; 6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в изотоничес- ком растворе натрия хлорида; 7) аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при наследственном отеке Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы (со- держат ингибитор Clкомпонента комплемента). Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При аб- доминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделе- ние. При неврологической симптоматике показана госпитализация в невроло- гическое отделение. КРАПИВНИЦА - высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического ге- неза при попадании в организм аллергенов, при введении лекарственных препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического (холодовая, тепловая, холинергическая, механическая). Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным из-за выраженного зуда. Неотложная помощь. Эффективны антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол и др.), необходимо вывести аллерген из организма (алиментартный фактор, лекарство, очаг инфекции); при холинергической крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие), гемосорбция и плазмаферез. После купирования острых проявлений следует провести специфическую (путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию (гис- таглобулин, гистамин, серотерапия). ^ Может быть обусловлена любым лекарственным препаратом. Сыворотки, гормоны, ферменты, белковые препараты обладают антигеиными свойствами. В развитии лекарственной аллергии могут прини- мать участие все 4 типа аллергических реакций. Лекарственная аллергия в виде анафилактического шока, бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита протекает по типу немедленной аллергической реакции и нередко возникает на пенициллин, анальгин, новокаин, витамины и др. Реакция типа сывороточной болезни (третий тип аллергической реакции) развивается при лечении антибиотика- ми, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и другими лекарственными препаратами. Препараты пиразолонового ряда вызывают развитие агранулоцитоза, анальгетики - гемолитические реакции (второй тип). Нередки и замедленные аллергические реакции (четвертый тип), типичным представителем которых является контактный дерматит. Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после пред- варительной сенсибилизации (следует учитывать возможность "скрытой" сен- сибилизации), отличаются выраженным полиморфизмом проявлений, внезап- ностью развития, нарастающей тяжестью синдромов, причем тяжесть реакции не зависит от дозы препарата. ^ Эта тяжело протекающая аллергическая реакция возникает после введения лошадиной сыворотки, входящей в состав проти- востолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки. Введение противостолб- нячного и противодифтерийного анатоксина менее опасно, так как в их сос- таве имеются и антитела. Реакция обычно развивается через 1-2 нед. после введения препарата или сыворотки. Однако в дальнейшем симптомы нарастают очень быстро, вовлекая многие системы и органы. Симптомы. Характерны повышение температуры, лимфаденопатия, кожные полиморфные высыпания, бронхоспазм и острая эмфизема легких, поражение слизистых оболочек, суставов; возникают альбуминурия, гемолитическая анемия. Неотложная помощь. При легком течении внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция, внутрь назначают димедрол или супрастин или пипольфен. При тяжелом течении обязательно введение глюко- кортикоидов (преднизолон в дозе 20-30 мг/сут) с постепенным снижением дозы по мере стихания клинических проявлений и полной отменой их спустя 2-3 нед. Патогенетическим средством лечения является гепарин (внутривен- но 10000-20000 ЕД/сут). Госпитализация обязательна. АЛЛЕРГОТОКСИКОДЕРМИЯ. Симптомы. Кожные проявления лекарственной ал- лергии весьма разнообразны: от эритемы на месте введения препарата до генерализованной папулезной, везикулезной сыпи. Наиболее тяжело протека- ет эксфолиативный дерматит с отторжением поверхностных слоев эпидермиса, нарушением водно-солевого обмена, гипопротеинемией, мышечной гипотрофи- ей. Реактивность у этих больных снижена, присоединяется инфекция. Выделяют особую форму аллергических кожных реакций - эпидермальный некролизис (сицдром Лайела). Эритематозные высыпания прогрессируют до образования булл. Эпидермис отслаивается большими слоями (в виде перча- ток или в области голеней). Неотложная помощь. В легких случаях аллерготоксикодермии применяют димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат или хлорид кальция, в более тя- желых случаях обязательно используют глюкокортикоиды в достаточных дозах - 60-90 мг преднизолона внутривенно и 20-30 мг внутрь до стихания клини- ческих проявлений. В тяжелых случаях проводят гидратацию, дезинтоксика- цию, коррекцию водно-солевого обмена. Госпитализация в тяжелых случаях обязательна. Гемолитические реакции. При применении препаратов мышьяка, анальгети- ков, сульфаниламидов, антибиотиков могут развиться гемолитические реак- ции с гемоглобинемией, гемоглобинурией и почечными осложнениями. Симптомы. Характерно повышение температуры до 39ё С, озноб, рвота, головная боль, желтуха, боль в животе и поясничной области, появление петехий, носовых кровотечений. Неотложная помощь. Необходимо прекратить введение лекарств, вызвавших гемолиз. Основное место в лечении больных принадлежит кортикостероидам: гидрокортизон вводят в дозе 125-250 мг внутрь. Для предупреждения тром- боэмболий и деблокирования микроциркуляции внутривенно вводят 10000 БД гепарина. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение ге- модиализа, плазмафереза. Госпитализация обязательна. Аллергическая лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться при приеме амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов. Симптомы. Аллергический агранулоцитоз обычно начинается остро с повы- шением температуры, озноба, боли в горле, лимфаденопатии, увеличения пе- чени и селезенки. На коже появляются геморрагические высыпания, отмеча- ется иктеричность кожи и склер. В крови количество лейкоцитов снижается до 1,0,10,9/л и ниже, отмечается нейтропения до 10%, а количество лимфо- цитов достигает 80-90%. Быстро присоединяется инфекция вплоть до сепси- са. Существует тяжелая форма лекарственной аллергии - панцитопения, уг- нетение всех ростков крови. Неотложная помощь. Лечение начинается с отмены лекарственных препара- тов, вызвавших развитие агранулоцитоза. Показано выведение больших доз глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон - 50100 мг/сут). Для подав- ления инфекции рекомендуются антибиотики широкого спектра действия (пе- нициллин, цепорин). Заместительная терапия включает переливание лейко-, тромбо - и эритроцитной массы. Показано назначение гемостимуляторов - 5% раствора нуклеината натрия по 5-10 мл внутримышечно 2 раза в день в те- чение 10-15 дней и др. Госпитализация обязательна. ПОЛЛИНОЗ - атоптическое заболевание, вызываемое пыльцой растений. Ха- рактерна сезонность заболевания, в основном в период цветения. Отмечает- ся перекрестная пищевая аллергия (орешник и орехи, подсолнечник и под- солнечное масло и т.д.). Симптомы. Поллиноз проявляется острым конъюнктивитом, ринитом, сину- ситом, острым воспалением дыхательных путей. Неотложная помощь: 1) прерывание контакта с аллергеном: 2) антигиста- минные препараты (пипольфеи, супрастин, тавегил, димедрол) внутримышечно и внутрь, интраназальные и глазные капли с адреналином и эфедрином. Ан- тигистаминные препараты следует чередовать каждые 10 дней; 3) интал ин- галяционно или по 1 капсуле 4 раза в сутки; 4) при конъюнктивите показа- ны глазные капли с 1% гидрокортизоном; 5) в тяжелых случаях гормоны внутрь коротким курсом (преднизолон - 20-30 мг/сут, полькортолон - 16 мг/сут, дексаметазон - 3-4 мг/сут); 6) бекотид (бекламетазон) ингаляци- онно при броихоспазме. Госпитализация необходима в тяжелых случаях. От аллергических реакций следует отличать псевдоаллергические анафи- лактоидные реакции на гистаминолибераторы (кровезаменители, полиглюкин, тетрациклины). Эти реакции могут возникнуть без предварительной сенсиби- лизации, т.е. на первое введение. Имеет значение доза препарата: чем больше доза, тем тяжелее реакция. Имеет значение возможность предупреж- дения такой реакции антигистаминными средствами, введенными за 30 мин до применения препарата. ^ Острая анемия (малокровие) - синдром, характеризующий" быстрым уменьшением содеражния гемоглобина и эритроцитов в системе кровообраще- ния. Основные причины: 1) наружная или внутренняя кровопотеря (острая постгеморрагическая анемия), 2) разрушение эритроцитов в кровяном русле (гемолитическая анемия); 3) нарушение кровотворения вследствие поражения костного мозга (острая апластическая анемия). ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Анемия вследствие кровопотери - наиболее частая форма острого малокровия. Потеря крови из сосудистого русла может быть видимой (кровотечение из ран, кровавая рвота, носовые, легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что наблюда- ется чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не всегда сопро- вождающихся кровавой рвотой или выделением крови из кишечника (меленой), а также при кровотечениях в полость живота (наиболее частая причина у женщин - внематочная беременность!) или в плевральную полость (гемото- ракс, пневмогемоторакс), при больших гематомах в околопочечной клетчатке и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты. Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут быть обусловле- ны деструктивными опухолями, а также поражениями сосудов наследственного или приобретенного генеза (телеангиэктазии, ангиомы, артериовенозные аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакг териального и им- мунного генеза). Особые группы представляют травматическое кровотечение, геморрагии из женских половых органов и кровотечения разной локализации, связанные с геморрагическими диатезами (тромбоцитопения, гемофилия и др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом (см. Кровотечения, синдром диссеминированного свертывания и крови). Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническую симп- томатику, составляет около 1 /8 всего объема циркулирующей крови (для взрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния при не- больших кровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (нап- ример, при носовых кровотечениях, особенно начавшихся во время сна, кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмо- циональными факторами (испуг при виде крови и др.). Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота (при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофей- ной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жаж- да, заостренные черты лица, холодный пот, холодные и бледные кисти и стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте- рях нитевидный), артериальное давление резко снижается. Состояние больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из гори- зонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в глазах, не- редко потерю сознания. Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные с основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль в животе, сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и болью в суставах, наблюдается при абдоминальной форме геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании, часто проявляющемся профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и кожных высыпаний может наблюдаться при кишечной инвагинации. Эпигаст- ральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной кишки, осложняющихся кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий могут наблю- даться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части жи- вота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременно- сти, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в пояс- нице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и меж- лопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими язвами желудка; острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой - при гемотораксе или пневмотораксе. Наличие геморрагий разной локализации в момент обследования и по анамнестическим данным говорит о наличии геморрагического диатеза или приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровото- чивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови). Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопоте- ри, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла и места, откуда исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выражен- ности общей интоксикации. В начальной фазе острой постгеморрагической анемии, которая может длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови и гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро- вопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первона- чально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижает- ся концентрация гемоглобина. И лишь позже, когда происходит замещение потерянной крови тканевой жидкостью, наступает гемодилюция, вследствие чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов. Значительно быстрее гемодилюция наступает при лечении оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или сти- мулированная гемодилюция). На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести крово- потери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию эритроцитов в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировоч- но об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по отношению частоты пульса к уровню систолического артериального давления. При существенных кровопотерях этот индекс превышает 1, а при больших - 1,5, т.е. чем выше индекс, тем значительнее кровопотеря. Вместе с тем этот показатель нес- пецифичен именно для кровопотери. поскольку он нарастает при всех видах шока и коллапса. Неотложная помощь. Оказание помощи начинают с мер, направленных на остановку кровотечения: механические способы - наложение жгута, давящих повязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонада носа и т.д. (см. Кро- вотечения). Используют препараты, способствующие локальной остановке кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатической губки или фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение места кро- вотечения 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% раствором адроксона (до 5 мл). При кровотечениях, связанных с патологией печени и передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин и др.), внутримышечно вводят викасол по 1,5-3 мл I % раствора. Применение аминокапроновой кислоты внутрь и внутривенно (100мл5% раствора) показано при всех видах кровотечения, кроме тех, которые обусловлены синдромом диссеминированного свертывания крови, когда этот препарат строго проти- вопоказан. Следует избегать его введения и при почетных кровотечениях, так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови, возникает почечная колика, а иногда и анурия. Восполнение потери крови и борьбу с коллапсом следует начинать со струйного внутривенного введения кристаллоид ных растворов - 0,9% раст- вора хлорида натрия, раствора Рингера, 5% глюкозы, лактосола и др. (при обильной кровопотере эти растворы можно одновременно вводить в 2-3 ве- ны). На догоспитальном этапе при резко выраженном падении артериального давления в эти растворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2% раствора но- радреналина. Если нет критического падения артериального давления, вве- дение норадреналина противопоказано. Объем вводимых внутривенно кристаллоидов должен значительно превышать объем кровопотери. Вслед за введением для поддержания гемодинамики внут- ривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (100 мл и более) или колло- идные кровезаменители осмотического действия - полиглюкин (декстран, макродекс) от 400 до 800 мл и более или желатиноль до 1000 мл и оолее в зависимости от тяжести кровопотери и степени нарушения гемодинамики. При снижении диуреза и признаках нарушения микроциркуляции в органах следует ввести 400-800 мл реополиглюкина внутривенно капельно. Все коллоидные растворы следует вводить только после обильного введения солевых раство- ров (в противном случае они вызывают дегидратацию тканей и могут спо- собствовать глубоким метаболическим нарушениям, углублению почечной не- достаточности, развитию ДВС-синдрома). Оптимальное соотношение объемов вводимых кристаллоидных растворов к коллоидным - 2:1 или 3:1. Коллоидные растворы частично могут заменяться трансфузиями плазмы крови, нативной или сухой разведенной. Для улучшения микроциркуляции в органах после стабилизации артериального и центрального венозного давления можно вво- дить трентал - 5 мл 2% раствора внутривенно капельно и альфа-адренолити- ческие препараты - фентоламин по 0,025 г повторно и др. К переливаниям крови (свежей, со сроком хранения менее 3 дней) следу- ет прибегать только при больших кровопотерях (у взрослых - более 1-1,5 л), причем гемотрансфузии должны использоваться сдержанно - для замеще- ния потери эритроцитов и поддержания уровня гемоглобина выше 70-80 г/л; для восстановления объема циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, а также электролитов должны использоваться перечисленные выше кристаллоид- ные, коллоидные и белковые растворы. Следует помнить, что введение больших количеств консервированной крови может сопровождаться рядом серьезных осложнений и усугублять нарушения микроциркуляции в органах. Госпитализация. Больных острой постгеморрагической анемией направляют в стационары соответствующего профиля - хирургические, травматологичес- кие, акушерско-гинекологические и др. Транспортируют только в положении лежа в утепленном транспорте, желательно в специализированных противошо- ковых или реанимационных машинах, в которых во время перевозки возможно проведение инфузионной терапии. В стационаре обеспечивают окончательную остановку кровотечения, реша- ют вопрос о необходимости выполнения для этого хирургического вмеша- тельства; перед его проведением осуществляют интенсивную инфузион- но-трансфузионную терапию для выведения больного из состояния острой ги- поволемии. Признаками продолжающегося внутреннего кровотечения являются нестабильность гемодинамики, повторное падение артериального и цент- рального венозного давления, несмотря на продолжающуюся инфузионную те- рапию, быстро прогрессирующее снижение содержания в плазме гемоглобина и гематокритного показателя. После купирования кровотечений и стабилизации гемодинамики проводят лечение железодефицитной анемии препаратами железа: при глубокой анеми- зации (гемоглобин менее 40 г/л) в первые 3-4 дня внутривенно вводят по- лифер (по 200-400 мл в сутки), ферковен по 2-5 мл или феррум лек по 2,5-10 мл (вводить медленно). При более легкой анемизации предпочти- тельнее пользоваться препаратами железа внутрь; для этого назначают 3 раза в день по 1-2 таблетки (драже) любого из следующих препаратов - феррокаль, ферроплекс, ферамид, ферроцерон и др. Можно комбинировать внутривенные или внутримышечные введения препаратов железа в первые 3-4 дня с последующим назначением их внутрь (длительное парентеральное вве- дение может давать осложнения). К трансфузиям свежезаготовленной консер- вированной крови или эритроцитной взвеси прибегают лишь при тяжелой ане- мизации и прекращают их при повышении содержания гемоглобина в крови вы- ше 60-70 г/л. Противопоказаны при постгеморрагической анемии витамин В12, фолиевая кислота и другие стимуляторы кроветворения, применяемые при других видах малокровия. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям