«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
|
|
Скачать 322.33 Kb.
|
|
На правах рукописи Марченко Ирина Азизовна КОМПЛЕКСНАЯ СПИНАЛЬНАЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЯ (МЕТОДИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ) 14.00.13 – нервные болезни 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2006 Работа выполнена на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук профессор Иова Александр Сергеевич кандидат медицинских наук Бурулев Артем Леонидович ^ доктор медицинских наук профессор Сайкова Людмила Алексеевна доктор медицинских наук профессор Черемисин Владимир Максимович ^ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «6» декабря 2006 г. в « » час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82. Автореферат разослан «____ » ___________________2006 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова ^ Актуальность темы. Патологии позвоночника и спинного мозга у детей посвящено большое количество работ (Ратнер А.Ю., 1995; Либерман А.В., 2000; Садофьева В.И., 2001; Ларионов С.Н. 2001; Соlombo N. еt al., 1997; Kanis J.A., 2000; P. Nielsen, 2000;), но актуальность этих проблем в педиатрии остается несомненной (Кузнецова Л.В., 1990; Budorik N.E., et al., 1995; Бурулев А.Л., 2000; Ульрих Э.В., 2002; Иова А.С. с соавт. 2002). Наибольшее значение придается травмам позвоночника и спинного мозга (Ратнер А.Ю., 1995; Гескил С., Мерлин А.М., 1996; Dietrich U., et al., 1999), а также аномалиям развития (Ульрих Э.В., 1995; Ветрилэ С.Т., 1997; Миндубаева Л.Ж., 1998; Сoley Br.D., еt al., 2001; Frederik R., et al., 2001). При патологии шейного отдела позвоночника нередко наблюдаются и нарушения кровообращения в экстра- и интракраниальных сосудах, особенно в позвоночной артерии (Лачкепиани А.Н., Курдюкова-Ахвледиани Л.С., 1990; Жулёв Н.М., с соавт., 1998; Perlow J.H., 1996; Reverdin A., 1997). Многие авторы считают, что патология позвоночника и спинного мозга у детей встречается чаще, чем распознается (Ратнер А.Ю., 1995; Ветрилэ С.Т., 1997). Связано это с тем, что для получения полной информации о состоянии позвоночника и спинного мозга необходимо применить целый комплекс методик, порой дорогостоящих, а иногда и небезопасных для пациентов (Еськин Н.А. с соавт., 1996): рентгено- и миелографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Следует учитывать, что велика и вероятность получения недостаточно информативных данных, в частности в силу малой степени оссификации позвонков и высокой гидрофильности тканей у маленьких детей (Садофьева В.И., 1990). Поэтому основной задачей современной нейродиагностики следует признать получение полной и комплексной информации о состоянии дисков, спинного мозга, позвоночного канала, корешков спинного мозга, кровеносных сосудов и окружающих структур (Кинзерский А.Ю. с соавт., 1993). Одновременно необходимо, чтобы такая методика была безвредной, неинвазивной и могла бы использоваться как скрининговая (Кинзерский А.Ю. с соавт., 1993; Иова А.С. с соавт., 2002). В литературе сведения об ультразвуковом исследовании позвоночника и спинного мозга очень ограничены. Экспериментальные данные о возможностях линейного сканирования позвоночника были опубликованы В.А. Карловым и В.Б. Караханом (1980), Л.Б. Лихтерманом (1983). Э.В. Ульрих (1995) предложил использовать секторное сканирование для диагностики спинномозговых грыж в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. В серии работ А.С. Иова с соавт. (1996 – 2002) вводится понятие спинальной ультрасонографии и описывается нормальная эхо-архитектоника позвоночника и содержимого позвоночного канала. Авторы использовали датчик 5 МГц и задний доступ. В дальнейшем Л.В. Кузнецова (1990) подробно изучила основные УС-симптомы и синдромы при патологии позвоночника и спинного мозга у детей, также используя задний доступ. В исследованиях А.Л. Бурулёва (2000) выявлены возможности переднебокового доступа в диагностике травматических повреждений шейного отдела позвоночника у новорожденных. УС все шире применяется не только у младенцев, но и у детей более старшего возраста и во время нейрохирургических операций (Budorik N.E., et al. 1995; Kim Y.S., et al., 1997; Dietrich U., et al. 1999). Однако многие вопросы остаются неразрешенными и спорными. ^ : изучить возможности комплексной спинальной нейросонографии в диагностике наиболее распространенных структурных изменений позвоночника и спинного мозга у детей. Реализация поставленной цели предусматривала решение следующих задач:
^ Определены недостатки современных методов нейровизуализации, используемых в качестве методов скрининг- и экспресс-диагностики (рентгенологический, КТ, МРТ). Сформулировано представление о комплексной спинальной нейросонографии. Изучены возрастные особенности нормы при ее использовании и особенности изображения при структурных изменениях позвоночника и спинного мозга у детей. Оценены возможности и перспективы комплексной спинальной нейросонографии в клинической практике у детей. ^ Сформулировано представление о методике, изучены ее возможности и определено место комплексной спинальной нейросонографии в ряду многочисленных методик нейродиагностики, применяемых для оценки изменений позвоночника и спинного мозга, даны практические рекомендации для использования данной методики в клинической практике. Появилась возможность уточнить уровень расположения конуса спинного мозга, а значит выбрать оптимальное место для проведения люмбальной пункции. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения «Консультативно-диагностического центра для детей» Санкт-Петербурга, неврологов детских поликлиник города, а так же используются в учебном процессе кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. ^ 1. Комплексная спинальная нейросоногафия позволяет расширить диагностические возможности современных методов нейродиагностики при структурных изменениях позвоночника и спинного мозга у детей различных возрастных групп. 2. С учетом критериев «цена», «качество» и «доступность», обследование структурного состояния позвоночника и спинного мозга у детей целесообразно начинать с использования клинических методов и комплексной спинальной нейросонографии с последующим уточнением лечебно-диагностической тактики. ^ Автором выполнены все ультразвуковые исследования у детей основной и контрольной групп, клинический осмотр, оценены результаты методов исследования, создана компьютерная база пациентов, проведена первичная статистическая обработка. Самостоятельно выполнен анализ результатов и на их основании сделаны выводы. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на врачебной конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр для детей» (2001), на заседаниях кафедры детской невропатологии и нейрохирургии, на Проблемной комиссии и Ученом совете Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2005). Возможности ультразвукового исследования позвоночника и спинного мозга у детей представлены на 12-ой международной конференции по ультразвуковому исследованию костно-мышечной системы (Брюссель, 2002). Материалы диссертации представлены также на заседании ежегодной конференции по актуальным проблемам деятельности диагностических центров (Москва, 2000, Санкт-Петербург, 2003), на заседании общества детских неврологов (Санкт-Петербург, 2005), на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2005) По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. ^ Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа изложена на 135 страницах, содержит 43 рисунка и 15 таблиц. ^ Характеристика материала и методов исследования. Исследование проводилось в период с 2000 по 2005 годы на базе Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Консультативно- диагностический Центр для детей». Работа основана на анализе результатов комплексного обследования 350 детей от 1 мес. до 18 лет. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в табл. 1. Таблица 1Распределение пациентов по возрастным группам
Как видно из таблицы, наибольшую группу обследуемых детей составили пациенты в возрасте от 7 до 18 лет (235 человек), что, связано с появлением в этой возрастной группе жалоб на головные боли, головокружения, обморочные состояния, боли в спине. Жалобы возникают в связи с тем, что именно в этом возрасте значительно возрастают умственные и физические нагрузки. Немаловажен и тот факт, что дети в этом возрасте уже могут четко формулировать свои жалобы. Достаточно большое количество детей до года (46 человек), связано с частым проявлением в клинической картине синдрома мышечной дистонии и установочной мышечной кривошеи. У 69 детей младшего возраста (от 1 года до 7 лет) спинальная ультрасонография была наиболее информативна и не требовала подготовки перед исследованием. Кроме того в этом возрасте сканирование проводилось на уровне шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. При проведении КТ или МРТ детям данной возрастной группы необходим наркоз. Грудной отдел позвоночника у детей старше года в обычных условиях визуализации практически недоступен. Наиболее многочисленную группу составили дети с диагнозами психовегетативный синдром, установочная кривошея, синдром дефицита внимания и нарушения формирования высших корковых функций: соответственно 17% (60 детей), 7% (25 детей) и 10% (34 детей). Контрольную группу составили 70 здоровых пациентов, у которых в анамнезе не было жалоб, клинических проявлений и указаний на травму позвоночника и спинного мозга. В отдельную группу были выделены дети с нестабильностью шейного отдела позвоночника (7%) и аномалией Киммерле (12%). У детей данных групп, кроме проведения спинальной ультрасонографии, оценивался и кровоток по внутричерепным сосудам. Кроме спинальной нейросонографии в работе использовались следующие методы диагностики: клинический метод (350 исследований), рентгенография позвоночника с функциональными пробами (190 исследований), КТ (11 исследований) и МРТ (21 исследование). Для оценки кровотока по внутричерепным сосудам при патологии шейного отдела позвоночника проводилось транскраниальное дуплексное сканирование (165 исследований). Визуализация внутричерепных сосудов осуществлялась из транстемпорального доступа (средне-, передне- и заднемозговая артерии) и из субокципитального доступа (внутричерепной участок позвоночной и основная артерии). Транскраниальное дуплексное сканирование выполнялось по стандартной методике с учетом данных экстракраниального исследования сосудов. Ультрасонографические исследования проводились на универсальных ультразвуковых сканерах с цветным доплеровским каналом: Toshiba-140A (Япония) и Acuson-128XP10 (США). Для транскраниального дуплексного сканирования применялся секторный датчик 2,5 МГц. Исследование шейного отдела позвоночника проводилось задним и переднебоковым доступами, с использованием поперечной и сагиттальной плоскостей сканирования. Применялись датчики секторного (7,5 МГц) и линейного (8 МГц) сканирования. Секторный датчик 7,5 МГц использовали у грудных детей при переднебоковом доступе в связи с маленькими размерами их шеи. Для исследования краниовертебрального перехода использовали конвексный датчик 3,5 МГц. Изучение грудного отдела позвоночника у детей до года возможно только с использованием заднего и заднебокового доступов (линейный датчик 8 МГц). При исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника оптимальным были задний и передний доступы (через переднюю брюшную стенку), линейный (8 МГц) и конвексный (3,5 МГц для переднего доступа) датчики. Оценка структурного состояния позвоночника и спинного мозга при УС-исследовании заключалась в измерении сагиттального размера позвоночного канала, сагиттального размера спинного мозга, ширины передних и задних субарахноидальных пространств, высоты межпозвоночных дисков и ширины межпозвоночных отверстий. Большинство этих измерений выполнялись из переднего и переднебокового доступов. В грудном отделе позвоночника (у детей до года) все измерения выполнялись только на изображениях, полученных с помощью заднего доступа. Кроме того оценивались форма и целостность позвонков, стабильность позвоночно-двигательных сегментов, взаимоотношения между C1– и C2– позвонками, а также C1– позвонком и чешуей затылочной кости. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием табличной базы данных, созданной на основании программных средств “Microsoft Access-2000” c использованием методов вариационной статистики. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики. Контроль осуществлялся по общепринятой в радиологии методике (Маймулов В.Г. с соавт., 1996). Кроме того для статистической обработки использовался расчет показателей чувствительности и специфичности. ^ Особенности УС-изображения позвоночника и спинного мозга в норме. При переднебоковом доступе датчик располагается паратрахеально по переднему краю кивательной мышцы с одной или другой стороны таким образом, чтобы плоскость сканирования была сагиттальной. Особенности изображения спинальной УС представлены на рис. 1. После нахождения естественного ориентира (тела С7 – позвонка, которое располагается над грудинно-ключичным сочленением или тела С2 – позвонка, изображение которого типично в связи с наличием зубовидного отростка) датчик продвигается вверх и осуществляется идентификация всех тел позвонков и межпозвоночных дисков. Переднебоковой продольный доступ позволяет визуализировать тела позвонков в виде гиперэхогенной пунктирной линии, между ними анэхогенные межпозвоночные диски и далее спинной мозг. В центре спинного мозга выявляется центральный канал – тонкий гиперэхогенный линейный сигнал равномерной эхоплотности, визуализируются также анэхогенные переднее и заднее субарахноидальные пространства. Поперечная плоскость сканирования при заднем и переднебоковом доступе позволяет оценить структуру межпозвоночного диска и состояние межпозвоночных отверстий (рис. 2). Визуализируется однородное гипоэхогенное пульпозное ядро и гиперэхогенное тонкое ровное фиброзное кольцо, межпозвоночные отверстия выглядят в виде двойного линейного гиперэхогенного сигнала, регистрируемого по бокам от позвоночного канала, с менее интенсивным сигналом внутри от собственного нервного корешка. Задний сагиттальный доступ позволяет визуализировать гиперэхогенные остистые отростки, изогнутые дорсокаудально, анэхогенный позвоночный канал, спинной мозг и центральный канал. При заднем поперечном доступе исследование проводится через ультразвуковое окно, находящееся между остистыми отростками тел позвонков. При этом визуализируются поперечный срез позвоночного канала и структура межпозвоночного диска. Использование конвексного датчика 3,5 МГц, позволяет оценить соотношение между С1–, C2– позвонками и чешуей затылочной кости. При поперечной плоскости сканирования визуализируется зуб C2– позвонка и боковые массы атланта, в норме расстояние от зуба C2– позвонка до боковых масс атланта должно быть одинаковым справа и слева.  1 2 4 5       А Б 5     Р     3 6    ис. 1. Спинальная УС. Изображение (А) и его схема (Б). Шейный отдел позвоночника (переднебоковой доступ, сагиттальная плоскость сканирования).1 – тело позвонка; 2 – межпозвоночный диск; 3 – спинной мозг; 4 – центральный канал; 5 – переднее субарахноидальное пространство; 6 – заднее субарахноидальное пространство.   1 2      3 А БВ  Р    3 4  ис. 2. Спинальная УС на уровне С4– позвонка. Изображение (А) и его схема (Б). Шейный отдел позвоночника (переднебоковой доступ, поперечная плоскость сканирования).1 – фиброзное кольцо; 2 – пульпозное ядро; 3 – межпозвоночное отверстие; 4 – спинной мозг. При исследовании шейного отдела позвоночника из переднебокового доступа производились основные сонометрические измерения: сагиттальные размеры позвоночного канала и спинного мозга, ширина субарахноидальных пространств, высота межпозвоночных дисков и толщина межпозвоночных отверстий (табл. 2). Анализ данных таблицы показывает, что основные сонометрические показатели в шейном отделе позвоночника с возрастом несколько возрастают, кроме ширины субарахноидальных пространств, которые остаются практически неизменными. Таблица 2 Основные сонометрические показатели при исследовании шейного отдела позвоночника у детей
Примечание: 1 – сагиттальный размер позвоночного канала ниже уровня C3– позвонка; 2 – ширина межпозвоночных отверстий; 3 – высота диска (первые цифры – по переднему, вторые цифры – заднему контурам); 4 – ширина переднего субарахноидального пространства ниже уровня C3– позвонка; 5 – ширина заднего субарахноидального пространства ниже уровня C3– позвонка; 6 – сагиттальный размер спинного мозга ниже уровня C3– позвонка. При исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника использовались традиционный задний и передний (через переднюю брюшную стенку) доступы. При переднем доступе в сагиттальной плоскости сканирования датчик устанавливался по средней линии живота выше и ниже пупка. Ориентиром для идентификации крестца являлся его передний контур, “уходящий” под острым углом из плоскости сканирования после визуализации диска L5 – S1. Ещё одним ориентиром служит диск L3 – L4, который проецируется на пупок или располагается сразу под ним. Тело L1– позвонка всегда располагается под перешейком поджелудочной железы. Посредством этого доступа визуализируются гиперэхогенные контуры тел позвонков, гипоэхогенные промежутки между ними (межпозвоночные диски), анэхогенный позвоночный канал, корешки конского хвоста и гиперэхогенная терминальная нить (рис. 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ис. 3. Спинальная УС. Изображение (А) и его схема (Б). Пояснично-крестцовый отдел позвоночника (передний доступ, сагиттальная плоскость сканирования).
ис. 4. Спинальная УС на уровне L4 позвонка. Изображение (А) и его схема (Б). Пояснично-крестцовый отдел позвоночника (передний доступ, поперечная плоскость сканирования).Показатели (мм) |
|||||
Возраст |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
0–6 мес. |
13,7 0,9 |
6,7 ±1,0; 6,6 ±1,0 |
5,7 0,5 |
4,6 0,6 |
3,1 0,6 |
6–12 мес. |
13,9 1,1 |
7,3 ±0,6; 7,1 ±0,6 |
6,6 0,7 |
4,5 0,5 |
3,7 0,7 |
1–3 года |
14,9 0,6 |
7,9 ±0,4; 7,7 ±0,4 |
7,4 0,4 |
3,5 0,3 |
4,6 1,0 |
3–7 лет |
15,4 0,6 |
8,8 ±1,0; 8,6 ±1,0 |
8,0 0,9 |
3,3 0,6 |
4,4 0.7 |
7–11 лет |
15,70,8 |
9,5 ±1,0; 9,3 ±1,0 |
8,4 0,6 |
2,9 0,4 |
4,2 0,4 |
11–15 лет |
16,0 0,7 |
9,8 ±1,0; 9,6 ±1,0 |
8,6 0,8 |
2,8 0,5 |
3,8 0,5 |
15–18 лет |
16,4 0,4 |
9,9 ±0,9; 9,7 ±0,9 |
8,9 0,8 |
2,7 0,6 |
3,6 0,6 |
Примечание: 1 – сагиттальный размер позвоночного канала; 2 – высота диска (по переднему и заднему контурам); 3 – ширина межпозвоночных отверстий; 4 – ширина переднего субарахноидального пространства; 5 – ширина заднего субарахноидального пространства.
^ . При структурных изменениях позвоночника и позвоночного канала наиболее часто визуализировались УС-признаки нестабильности двигательных сегментов в шейном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника (соответственно 104 человека, 40,9%, 21 человек, 13,5%), углового кифоза в шейном отделе позвоночника (14 человек, 5,5%), конкресценции тел позвонков (24 человека, 9,5%). В краниовертебральной области с помощью спинальной УС можно визуализировать признаки ассимиляции атланта и отклонения зуба C2– позвонка от средней линии. В пояснично-крестцовом отделе можно визуализировать УС признаки люмбализации (сакрализации) позвонков (5 человек, 3,2%).
Феномены, которые возможно выявить при структурных изменениях спинного мозга и субарахноидальных пространств применяя спинальную УС представлены в табл. 4.
Необходимо дифференцировать расширение спинного мозга в связи с наличием какого-либо объемного процесса (5 человек, 3,6%) и врождённой узости позвоночного канала (8 человек, 6,5%). При патологическом расширении спинного мозга происходит сужение субарахноидальных пространств (или их полное исчезновение). При врождённой узости позвоночного канала отмечается равномерное сужение субарахноидальных пространств, а размер спинного мозга при этом не меняется. Кроме того, при объёмных образованиях спинного мозга отмечается феномен отсутствия ультрасонографического изображения корешков спинного мозга и наличие собственной сосудистой сети.
Таблица 4
Эхосемиотика структурных изменений спинного мозга и
субарахноидальных пространств
Симптомы, выявляемые при спинальной ультрасонографии |
Количество |
|
Абс. ч. |
% |
|
Сирингомиелитические кисты |
4 |
1,2 |
Феномен расщепления спинного мозга (диастематомиелия) |
5 |
1,7 |
Феномен утолщения конечной нити (более 2мм.) |
8 |
2,3 |
Феномен фиксации спинного мозга (отсутствие его пульсации) |
8 |
2,3 |
Менингоцеле |
2 |
0,7 |
На уровне шейного отдела отмечалось эксцентричное положение спинного мозга (6 пациентов, 4,3%), это могло быть связано с наличием менингоцеле (2 человека, 0,7%). Кроме того, эксцентричное положение спинного мозга может быть и при объемных образованиях, травме позвоночника и спинного мозга. В случае менингоцеле или менингомиелоцеле (5 случаев, 3,2%) (т.е. в случае выраженного незаращения дуг позвонков – если spina bifida больше 3-4 мм) отмечается феномен “хвост кометы” тела позвонка в области spina bifida, а так же визуализировалось содержимое грыжевого мешка.
Таким образом, пороки развития позвоночника и спинного мозга характеризуются следующими патологическими симптомами: нарушение изображения позвоночного канала, нарушение структурного состояния спинного мозга и субарахноидальных пространств. При диастематомиелии визуализируется расщепление спинного мозга и гиперэхогенная костная, костно-хрящевая или хрящевая перегородки в полости позвоночного канала, фиксация спинного мозга, которая оценивалась по отсутствию его пульсации в режиме реального времени.
К малым аномалиям развития позвоночного канала относится незаращение дуг позвонков (диспластическая spina bifida posterior). При визуализации данной аномалии следует учитывать возраст ребёнка и размер самого дефекта (59 человек, 37,8%).
Используя переднебоковой доступ при исследовании шейного отдела позвоночника, можно одновременно визуализировать кивательную мышцу, и выявить ее неоднородность, крупнозернистость, кистозные изменения и повышение ее эхогенности (5 человек, 2,1%).
Используя только переднебоковой доступ для шейного отдела позвоночника и передний доступ для пояснично-крестцового отдела, мы визуализировали и дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. При таких изменениях на спинальной ультрасонографии отмечалось изменение эхогенности пульпозного ядра, увеличение эхогенности внутреннего контура фиброзного кольца (11 пациентов, 7,3%). В более поздних стадиях выявлялись протрузии диска, срединные или парасагитальные. При УС протрузия диска выглядит, как пролабирование более гиперэхогенных структур пульпозного ядра в полость позвоночного канала или межпозвоночных отверстий, что сужает их просвет (5 случаев, 3,2%).
Транскраниальное дуплексное сканирование выполнялось детям с нестабильностью шейного отдела позвоночника (40 человек), с аномалией Киммерле (50 человек) и эти данные сравнивались с показателями кровотока по внутричерепным сосудам у детей с цереброваскулярными нарушениями при психовегетативном синдроме (20 человек), т.к. во всех этих случаях жалобы и данные неврологического осмотра были практически идентичны. Полученные данные представлены на рис. 5. Наиболее выраженные изменения встречались при аномалии Киммерле: коэффициент асимметрии (КА) составил от 15 до 31% и при сочетанной патологии коэффициент асимметрии был равен 15 – 50%.
Для объективизации данных, выявленных при спинальной ультрасонографии применялись такие методы, как рентгенологическое исследование (190 человек), КТ (11 исследований) и МРТ (21 исследование). Проводился расчёт чувствительности и специфичности спинальной УС по общепринятым формулам:
Чувствительность = (N-ЛО)/N 100%; Специфичность = (N-ЛП)/N 100%,
здесь N – количество больных; ЛО, ЛП – соответственно количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Из табл. 5 видно, что для спинальной ультрасонографии коэффициент чувствительности и коэффициент специфичности составляют соответственно 88% и 95%, а для такой грубой патологии, как объёмные образования, диастематомиелия, спинномозговые грыжи – 100%.
1
2
4
3
Рис 5 Показатели кровотока по внутричерепным сосудам при структурных изменениях в шейном отделе позвоночника
1 – при нестабильности шейного отдела позвоночника (КА составил 14 - 33%); 2 – при аномалии Киммерле (КА составил 15 – 31%); 3 – при психовегетативном синдроме без структурных изменений в шейном отделе позвоночника (КА составил 16 – 20%); 4 – при сочетанной патологии (КА составил 15 – 50%).
Оценивая эти показатели можно сказать, что предлагаемый модифицированный метод может считаться достаточно эффективным в качестве скринингового метода для выявления структурной патологии позвоночника и спинного мозга у детей.
Таблица 5
Индексы чувствительности и специфичности при основных структурных изменениях позвоночника и спинного мозга
Структурная патология |
Выявляемость |
Частота совпадения |
Индекс чувствительности |
Индекс специфичности |
Нестабильность шейного отдела позвоночника |
41% (104 чел.) |
92% (Rg) ЛО – 6 ЛП – 2 |
94% |
98% |
Нестабильность пояснично-крестцового отдела |
13% (21 чел.) |
80% (Rg, КТ) ЛО – 2 |
91% |
95% |
Спондилолистез |
5% (7 чел) |
100% (Rg) |
100% |
100% |
Смещение зуба |
13% (34 чел.) |
91% (Rg, КТ) ЛО – 2 ЛП – 1 |
94% |
97% |
Конкресценция тел позвонков |
10% (24 чел.) |
98% (Rg, КТ, МРТ) ЛП – 2 |
100% |
92% |
Ассимиляция атланта |
4% (9 чел.) |
89% (Rg, КТ) ЛП – 1 |
100% |
88% |
Диспластическая spina bifida |
38% (59 чел.) |
95% (Rg) ЛО – 4 ЛП – 3 |
97% |
93% |
Дегенеративно-дистрофические нарушения в шейном отделе |
4% (11 чел.) |
70% (МРТ), 30% (Rg) |
97% |
97 % |
Дегенеративно-дистрофи- ческие нарушения в пояснично-крестцовом отделе |
4% (6 чел.) |
99% (МРТ) 50% (Rg) |
100% |
100% |
Протрузии дисков |
3% (5 чел.) |
100% (МРТ) |
100% |
100% |
Спиномозговые грыжи |
3% (5 чел.) |
100% (МРТ) |
100% |
100% |
Диастематомиелия |
2% (6 чел.) |
100% (МРТ) |
100% |
100% |
Сирингомиелия |
1% (4 чел.) |
100% (МРТ) |
100% |
100% |
Утолщенная конечная нить |
2% (8 чел.) |
100% (МРТ) |
100% |
100% |
П р и м е ч а н и е: ЛО, ЛП – соответственно ложноотрицательные и ложноположительные результаты; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; Rg – рентгенологическое исследование; * – цифрами представлено количество детей.
ВЫВОДЫ
1. Основными недостатками современных методов нейровизуализации при структурных изменениях позвоночника и спинного мозга у детей является невозможность скрининг- и экспресс-диагностики, адекватного мониторинга и исследования в режиме реального времени.
2. Комплексная спинальная нейросонография представляет собой минимально достаточное, взаимодополняющее сочетание ультразвукового исследования в В-режиме с использованием переднего, заднего и переднебокового доступов, дуплексной допплерографии сосудов шеи и внутричерепных сосудов. Это позволяет визуализировать основные структурные элементы позвоночника и позвоночного канала в режиме реального времени и одновременно оценить состояние церебрального кровотока.
3. Основные сонометрические показатели с возрастом несколько возрастают, кроме ширины субарахноидальных пространств, которые остаются практически неизменными, а в пояснично-крестцовом отделе позвоночника даже несколько уменьшаются. Конус спинного мозга у новорожденных находится на уровне
L2- позвонка, к 7 годам его конус поднимается до уровня TH12- позвонка.
4. Комплексная спинальная нейросонография позволяет выявить ультрасонографические признаки различных структурных изменений позвоночника и спинного мозга у детей. Коэффициент чувствительности и коэффициент специфичности составляют соответственно 88 и 95%. При комплексной оценке структурно-функциональных изменений позвоночника и спинного мозга наиболее простым методом контроля структурного состояния является комплексная спинальная нейросонография, а функционального – клинические проявления.
5. Комплексная спинальная нейросонография при патологии позвоночника и спинного мозга у детей может быть использована в качестве метода скрининг- и экспресс-диагностики. Наиболее эффективным является ее сочетание с клиническими данными и с дифференцированным применением экспертных технологий нейродиагностики (рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).
6. Адекватная трактовка полученных данных нейроизображения может быть только в случае их сопоставления с соответствующими клиническими признаками.
7. Недостатками метода являются: трудности визуализации грудного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода, потребность смены в процессе исследования нескольких датчиков, что удлиняет время ультразвукового исследования.
^
1. При наличии клинических признаков патологии позвоночника и спинного мозга наиболее целесообразным представляется проведение ультрасонографического скрининга с определением алгоритма дальнейших диагностических мероприятий.
2. Для комплексной спинальной нейросонографии оптимальным является использование линейных датчиков 5 МГц, 7,5 МГц,
8 МГц, конвексного датчика 3,5 МГц, и секторный датчик 7,5 МГц. При проведении транскраниального дуплексного сканирования мы рекомендуем секторный датчик 2,5 МГц.
3. Ультрасонографическое исследование эффективно на уровне C1–C7 и Th10 – S3– позвонков. Малоэффективно на уровне C7 – Th10– позвонков.
4. Для выбора оптимального уровня люмбальной пункции целесообразно осуществлять спинальную ультрасонографию, это позволяет, с одной стороны, уменьшить риск ошибочного диагноза (субарахноидального кровоизлияния), а, с другой, - травмирования конуса спинного мозга.
5. Транскраниальное дуплексное сканирование у детей до 6 лет менее информативно, это связано с несовершенством регуляции кровотока и сосудистого тонуса, с их эмоциональной реакцией на обследование.
6. Несомненными преимуществами комплексной спинальной нейросонографии является:
а. визуализация спинного мозга в режиме реального времени и возможность оценить его пульсацию;
б. возможность проведения функциональных проб в режиме реального времени;
в. возможность одновременной оценки кровотока по внутричерепным сосудам;
д. возможность обследования, не поворачивая больного (передний и переднебоковой доступы), например при комах.
^
1. Бурулев А.Л. Ультразвуковая диагностика признаков нестабильности шейного отдела позвоночника у детей и подростков с проведением функциональных проб /А.Л.Бурулев, И.А.Марченко // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конф. ДиаМА. – М., Тула, 2000. – С. 75–76.
2. Марченко И.А. Диагностические возможности ультразвукового исследования при выявлении патологии позвоночника у детей / И.А.Марченко, А.Л.Бурулёв, А.К.Карпенко, В.Ф.Яновский // Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии. Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию Городского детского диагностического центра Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. – СПб., 2001. – С.124–128.
3. Бурулев А.Л. Особенности ультразвукового исследования позвоночника и спинного мозга у детей до года / А.Л. Бурулев, И.А. Марченко // Деятельность медицинских центров государственных учреждений здравоохранения СПб. Матер. науч.-практ. конф.– СПб., 2003. – С. 78–79.
4. Иова А.С. Нормальная ультразвуковая анатомия позвоночника у детей
/ А.С.Иова, И.А.Марченко, А.Л.Бурулев //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конф. ДиаМА. СПб, Екатеринбург, 2003. – С. 74–75.
5. Марченко И.А. Сочетание дисплазий экстракраниальных магистральных артерий с вариантами строения виллизиева круга при аномалии Киммерле у детей / И.А.Марченко, Г.В.Одинцова //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конф. ДиаМА. СПб, Екатеринбург, 2003. – С. 109–110.
6. Марченко И.А. Сочетание аномалии Киммерле с дисплазиями магистральных артерий головы и вариантами строения виллизиева круга у детей / И.А.Марченко, Г.В.Одинцова // Журнал неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. – 2003. – Вып. 9. – 2003. – Инсульт. Приложение к журналу – С. 135.
7. Иова А.С. Особенности ультразвуковой визуализации краниовертебрального перехода /А.С.Иова, И.А.Марченко //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конф. ДиаМА. Тула, Екатеринбург, 2005. – С. 108–109.
8. Бурулев А.Л. Сонометрические показатели при спинальной ультрасонографии у детей грудного возраста /А.Л.Бурулев, А.С.Иова, И.А.Марченко // Неврология и нейрохирургия
детского возраста.- СПб.– 2005.– №1.– С. 31 – 37.
9. Марченко И.А. Особенности спинальной ультрасонографии у детей грудного возраста /А.Л.Бурулев, А.С.Иова // Российский семейный врач.– 2006.– Т.10, № 2.– С. 28 – 31.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования... |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению Работа выполнена в гоу дпо «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования... |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению Возможности эндовидеоторакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при травме груди |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению Особенности хирургической тактики при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях... |
|
Состояние пульпы интактных зубов при генерализованном пародонтите тяжелой степени 14. 00. 21 стоматология Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования... |
|
Особенности заболеваний слизистой оболочки рта у больных вич-инфекцией на фоне антиретровирусной Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования... |
|
«Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская... |
|
Профилактика осложнений после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии №2 Государственного образовательного учреждения... |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образова ния Федерального агентства по Сравнительная оценка применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и других хирургических... |
|
Учебное пособие для системы последипломного образования врачей Красноярск 2007 Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям