«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
|
|
Скачать 256.74 Kb.
|
На правах рукописиКОКУНЦЫКОВСанал МихайловичИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА 14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2007 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Ерюхин Игорь Александрович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита диссертации состоится «____»____________2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82 Автореферат разослан «____» ____________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Горбунов ^ Актуальность темы. В России на протяжении последних десятилетий имеется тенденция увеличения уровня травматизма. Существует несколько причин влияющих на травматизм, первая – это криминальная ситуация в обществе, вторая – процесс индустриализации, третья – увеличение количества дорожно-транспортных происшествий. Одним из наиболее тяжелых видов повреждений организма является травма живота. Среди всех тяжелых повреждений, в настоящее время, доля травм живота составляет около 1/4. Травмы живота, как известно, относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни неотложных состояний, и сопровождаются высокой летальностью, которая в зависимости от характера повреждений достигает 35%. Уровень летальности при сочетанных повреждениях с вовлечением брюшной полости еще выше до 40-50% и более (Шапошников Ю.Г. и соавт.,1984; Долинин В.А.,1991; Мурзанов М.М. и соавт.,1995). Вопросы диагностики и лечения проникающих ранений живота по сей день, являются одними из самых важных в неотложной хирургии, так как сопровождаются в послеоперационном периоде большим количеством осложнений (от 16% до 52%) и высокой летальностью (от 10% до 60%) (Г.Н. Цыбуляк,1985, И.А. Ерюхин,1998, Kitchell A. et al.,1998). В структуре повреждений мирного времени ранения живота занимают до 5% (Абакумов М.М. с соавт.,1997; Королев М.П. с соавт.,1997). Преобладают чаще колото-резаные ранения, огнестрельные повреждения встречаются реже. (Зубарев П.Н.,1990, Шахназаров С.Р.,1996, Hallfeldt K., Trupka A.,1998). Несмотря на накопленный опыт, диагностика повреждений внутренних органов при ранениях живота остается актуальной и далеко не решенной проблемой. Сложность ее обусловлена и увеличением числа тяжелых сочетанных повреждений живота, и поступлением пострадавших в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, шока, c тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим высок процент диагностических ошибок и выполнения ненужных лапаротомий – до 35%. М.М. Абакумов с соавт. (1991) считают, что лапароцентез с перитонеальным лаважом является методом выбора, так как обеспечивает правильную диагностику у 98% больных, тогда как данные от лапароскопии не превышают информации, полученной при лапароцентезе. Все это заставляет многих врачей применять дополнительные методы исследования брюшной полости, такие как ультразвуковая сонография, компьютерная томография, перитонеальный лаваж и лапароскопия (Otomo et al. 1997, Бударин В.Н., 1998, Domene C., Volpe P., 1998). Мы не встретили в доступной литературе единого мнения о хирургической тактике ведения пострадавших с проникающими ранениями живота. Имеются немногочисленные сообщения о возможности дифференцированного подхода к лечению таких пациентов. ^ Улучшение диагностики и результатов лечения, пострадавших с проникающими ранениями живота путем внедрения лапароскопии в алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений живота. ^
4. Разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения при проникающих ранениях живота с использованием неотложной диагностической и лечебной лапароскопии. ^ Определены место и роль инструментальных методов исследования, особенно неотложной лапароскопии в диагностике проникающих ранений органов живота. В результате исследования разработан диагностический алгоритм ранений живота, и определена хирургическая тактика лечения с учетом возможностей лапароскопии. Это позволяет отказаться от постулата «если ранение живота проникающее – оперируй методом лапаротомии» и приводит к снижению количества неоправданных лапаротомий, улучшает результаты лечения. ^ Впервые в работе хирургического отделения многопрофильной больницы успешно применен алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики лечения с использованием лапароскопии, получены положительные результаты. Это позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику, дифференцированно подойти к лечению таких пострадавших и избежать ненужной лапаротомии. ^
^ Автор обобщил результаты обследования и лечения 642 раненых с проникающими ранениями живота. Принял участие в лечении и обследовании 120 пациентов с проникающими ранениями живота, внедрил в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения данной группы пострадавших с использованием неотложной лапароскопии. ^ Результаты работы используются в практической деятельности дежурных хирургов Александровской больницы и в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО в цикле «хирургия». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону 2005 г., на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г., на выездном пленуме Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии» (Элиста, 2006), на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО. ^ Результаты и выводы исследования внедрены в практику отделения неотложной эндовидеохирургии и двух общехирургических отделений Александровской больницы, используются в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО в цикле «хирургия». ^ Диссертация изложена на 166 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 190 названий работ, из них 103 отечественных и 87 иностранных авторов. В диссертации имеется 52 таблицы и 16 рисунков. ^ Материалы и методы исследования В основу настоящего исследования положен сравнительный анализ 468 пострадавших с открытой травмой живота, лечившихся в хирургических отделениях Александровской больницы г. Санкт-Петербурга (клинической базе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования) в 1993-1995 годах и через 10 лет в 2003-2005 годах. В аналитический материал также включено 174 раненых с открытой травмой живота, хирургическая помощь которым оказывалась в общехирургическом отделении Республиканской больнице г. Элисты Республики Калмыкия в период 2003-2005 годов. Паспортные данные, механизм травмы, транспортировка, данные клинического обследования в приемном отделении, оперативные пособия, течение послеоперационного периода, исходы фиксировались в составленных картах. С помощью карт было составлено более 40 таблиц, которые были подвергнуты статистической обработке. Нашему анализу подверглись 642 случая ранений живота, полученных пациентами в 1993-1995 годах и через 10 лет в период 2003-2005 годов. Выписались из больниц 603 человека, что составило 93,9%. Летальность составила 39 пострадавших (6,1%). Среди пострадавших преобладали мужчины - 578 человека (90,0%), женщин было 64 (10,0%). Распределение раненых по возрасту оказалось следующим: подавляющее большинство пациентов – 553 человек (86%) – были в возрасте от 17 до 45 лет, т.е. открытой абдоминальной травме подвергались лица наиболее активного физического труда. Одним из критериев характеризующих открытую травму живота явилось время от момента ранения до поступления в лечебное учреждение. Большинство пострадавших поступили в приемное отделение больниц в промежуток времени не превышающий 6 часов с момента ранения – 537 человек (84%) см. ниже таблицу 1. Таблица 1. ^
Характер транспортировки пострадавших с открытыми ранениями живота оказался следующим: 81,1% из поступивших были доставлены машинами скорой помощи и лишь 6,6% санитарным транспортом из травматологических пунктов и поликлиник или другими видами транспорта, а 12,3% раненых обратились в стационар самостоятельно. Необходимо отметить, что 54% пострадавших поступало в состоянии алкогольного опьянения или наркотической интоксикации, что существенно затрудняло диагностическую и лечебную работу хирургической бригады. О сложности диагностики этой категории пациентов свидетельствует и то, что 35% госпитализированы в состоянии шока, а 19% из них имели сочетанные повреждения и 22% множественные ранения органов брюшной полости. Таблица 2. ^
Основными причинами повреждений внутренних органов при открытой травме являлись колото-резаные ранения 619 раненых (см. таблицу 2). За последние 10 лет отчетливо видно увеличение в 3,5 раза числа огнестрельных ранений живота. Уровень летальности в среднем составил 6,1% раненых. В период 1993-1995 годов летальность - 2,7% пострадавших, в период 2003-2005 годов 5% травмированных - это показатели Александровской больницы Санкт-Петербурга. В Республиканской больнице города Элисты в период 2003-2005 годов уровень летальности составлял 10% пациентов с проникающими ранениями живота. В клинической практике принято оценивать тяжесть общего состояния пострадавшего по шкале Apache II. Представление о больном складывалось из оценки не только объективных симптомов клинической картины травмы, но и, жалоб пациента имеющих субъективный характер. При оценке общего состояния в приемном отделении дежурные врачи руководствовались клиническими данными – масштабом и характером открытой травмы, ПХО и ревизия раны живота, состоянием гемодинамики, дыхания, сознания, рефлексов. В них включались: наличие признаков проникающего ранения брюшной полости (колото-резаная рана передней брюшной стенки, эвентрация сальника или петли кишки, истечения из раны живота крови, мочи, желчи, кишечного содержимого и т.д.). Выполнялись срочные лабораторные (клинические анализы крови и мочи, отдельные биохимические показатели крови), рентгенологические исследования. При неясной клинической картине, а также в случаях тяжелой сочетанной открытой травмы живота использовались инструментальные методы: лапароцентез, перитонеальный лаваж. В 1996 году в Александровской больнице было организовано первое в Санкт-Петербурге отделение неотложной эндовидеохирургии с круглосуточным дежурством специалистов. Это позволило расширить диагностические возможности дежурных хирургов и использовать в неясных случаях при подозрении на повреждения внутренних органов живота современное диагностическое инвазивное исследование - лапароскопию. Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств использовался аппаратный комплекс отечественного производства, созданный ЗАО «Предприятие ЭФА» (Санкт-Петербург, Россия). Статистический анализ проводился на персональном компьютере Pentium-IV с помощью пакетов прикладных программ (ППП) BMDP и Statistic for Windows 5, предназначенных для решения медико-биологических задач. Анализ результатов и статистическая обработка данных выполнены на основе доказательной медицины. Главными особенностями материала исследования, основу которого составили пострадавшие с проникающими ранениями живота, явились: тяжесть состояния пострадавших; ранние сроки госпитализации в специализированное лечебное учреждение; большая частота тяжёлых повреждений органов живота; высокая оперативная активность применительно к срочным оперативным вмешательствам, выполняемым в первые часы после госпитализации. Применение методики оценки тяжести по шкале Apache II раненых с открытой травмой живота позволило сформировать идентичные по тяжести повреждений и состояний исследуемые группы и, следовательно, проводить корректный сравнительный анализ. Все пострадавшие были разделены нами на три группы. 1 группа – пациенты, поступившие в Александровскую больницу Санкт-Петербурга в период с 1993 по 1995 годы (до создания алгоритма диагностики и хирургической тактики при открытой травме живота), 2 группа пострадавших, пролеченных по принципам традиционной хирургии в период 2003-2005 годов в условиях многопрофильной больницы г. Элисты, 3 группа раненых, поступившие в Александровскую больницу в период с 2003 по 2005 годы (после внедрения алгоритма). ^ В первую группу вошли 111 пострадавших, поступившие в 1993-1995 годах при “стандартном подходе”, выработанном на традиционных методах диагностики и лечения проникающих ранений живота. Проведя ретроспективный анализ историй болезни, и уже зная об объёме и характере полученных повреждений у пострадавших 1 группы, мы разделили пациентов на 2 соответствующие подгруппы: 1. Пострадавшие с проникающими ранениями живота и повреждениями внутренних органов (им была выполнена лечебная лапаротомия). 2. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов (им была выполнена эксплоративная лапаротомия); Все пострадавшие в большинстве имели колото-резаные, а в редких случаях огнестрельные ранения передней брюшной стенки, нижних отделов грудной клетки и, значительно реже, области поясницы, спины и паха. Размеры ран преимущественно были небольшими и колебались от 1 см до 4-х сантиметров. Размеры ран были, как правило, небольшими и колебались от 1 см до 2 сантиметров у 45 человек (40,5%), и от 2 см до 4 см, у остальных 66 раненных (59,5%). Большинство ран были правильной формы и не имели признаков инфицирования. В нашем наблюдении в первой группе 57 человек (51,3%) поступили в стационар в удовлетворительном состоянии. Состояние 30 пациентов, оценивалось как состояние средней степени тяжести (27%), у 18 раненных (16,2%) отмечалось состояние тяжелой степени, и у 6 травмированных (5,4%) наблюдалось состояние как крайне-тяжёлое. 54 пострадавших доставлены в состоянии алкогольного опьянения (48,6%); и 6 (5,4%) в состоянии наркотической интоксикации. Все пациенты I группы (1993-1995 годы) оперированы методом лапаротомии 111 (100%), из них 36 пациентам (32,4%) произведены эксплоративные лапаротомии, так как не было выявлено повреждений органов брюшной полости. Таблица 3. ^
Как видно из таблицы 3 у 90 пациентов (81%) уровень гемоперитонеума не превышал 500 мл, а у 12 (10,8 %) 1000 мл, у 9 (8,1%) до 2000 мл крови. Средняя длительность госпитализации в 1993-1995 годах в стационаре составляла 13 койко-дней; от минимума - 6 суток и до максимума - 25 суток. Рассматривая осложнения в первой группе можно сказать, что они имелись у 18 пациентов (16,2%). В 1993-1995 годах повторные операции выполнены 6 пациентам (5,4%). Летальность в 1993-1995 годах составила 2,7% - 3 человека. Мы анализируем обстоятельства открытой травмы живота и её течение во 2 группе пострадавших (всего 174 наблюдений), лечившихся в многопрофильном стационаре скорой помощи Республиканской больнице города Элисты Республики Калмыкия в 2003-2005 годах традиционными методами диагностики и лечения проникающих ранений живота. Ножевые ранения и ранения другими острыми предметами составили 96,4% из всех причин ранений живота. 132 раненых доставлены были бригадами скорой помощи (75,8%), 42 человека (14,2%) обратились сами в стационар. Возрастной состав пострадавших был следующий: основную массу составляли люди молодого возраста от 17 до 35 лет - 93 человека (83,8%). Почти все пациенты 168 человек – 96,5% граждане трудоспособного возраста. Большинство пострадавших (168 человек) были мужчины (96,5%), женщин было 6 человек (3,5%). О сроках доставки пострадавших в стационар после ранения можно сказать, что в течение 1 часа после получения ранения доставлено было свыше 4/5 пострадавших (82,7%), а за 3 часа 89,5%. В течение 12 часов были госпитализированы 162 пациента (92,9%) и только 12 больных (7,1%) позже. Изолированные повреждения органов живота отмечены почти у 1/3 контингента второй группы (48 человека – 27,5%), 30 пациентов имели сочетанные повреждения (17,2%) и у почти 1/3 - 54 раненых были множественные ранения органов брюшной полости (31%). Все пациенты оперированы методом лапаротомии 174(100%), из них 42 пациентам (24,1%) произведена эксплоративная лапаротомия, так как не выявлено было повреждений органов брюшной полости, у 136 пациентов (72.3%), уровень гемоперитонеума не превышал 500 мл, а у 18 (10,2%) 1000 мл, и у 30 (17,5%) до 2500 мл. Во время операции реинфузия крови выполнена 21 раненному (12%), переливание свежезамороженной плазмы произведена 42 пациентам (24%), переливание эритроцитарной массы выполнено 21 пострадавшему (12%). Среднее время, проведенное в стационаре составило 10 койко-дней; от 1 суток до 18 суток. Рассматривая осложнения, можно сказать, что они имелись у 6 пациентов (3,4%) и это были послеоперационными кровотечения, потребовавшие проведение релапаротомии. Соответственно повторные операции выполнены 6 пациентам (3,4%). Уровень летальности составил 18 человек или 10,3% от открытых повреждений органов живота несовместимых с жизнью. Исходя из опыта работы первого в Санкт-Петербурге отделения неотложной эндовидеохирургии, а так же на основании ретроспективного анализа более 450 историй болезни пострадавших, поступивших в Александровскую больницу с 1996 г. по 2002 г., был разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики для пациентов с проникающими ранениями живота. Схема его представлена на рисунке 1 ниже. Разработанный алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий, которые можно сформулировать следующим образом: 1. При наличии колото-резанной или огнестрельной раны живота у пострадавшего показана первичная хирургическая обработка раны с ревизией раневого канала. 2. При явной клинической картине множественных проникающих ранений живота или массивного внутрибрюшного кровотечения выполняется немедленная лапаротомия, как только будет достигнута стабилизация состояния раненного. 3. Если клиническая картина неясная, то, как и при сочетанных повреждениях, так и при изолированных или множественных ранениях живота, пострадавшему выполняется лапароцентез, перитонеальный лаваж или при отсутствии противопоказаний к лапароскопии пострадавшим с подозрением на ранения органов брюшной полости показана диагностическая лапароскопия без проведения лапароцентеза.  Рис. 1 Алгоритм диагностики и тактики лечения при проникающих ранениях живота 2003 год4. Если при диагностической лапароскопии не выявлено ранений внутренних органов или при проведении лапароцентеза и перитонеального лаважа отсутствует гемоперитонеум, раненому дренируется брюшная полость и назначается консервативная терапия под неукоснительным динамическим наблюдением дежурных хирургов. 5. Если при лапароцентезе или при перитонеальном лаваже обнаружена кровь – пострадавшему показана сразу диагностическая лапароскопия. 6. Если во время лапароскопии обнаружен массивный гемоперитонеум или выпот в большом объеме, необходимо срочно перейти на лапаротомию. 7. Если во время диагностической лапароскопии выявлен средний или малый гемоперитонеум, то выполняется аспирация и реинфузия крови, и при возможности проводится эндовидеохирургическое вмешательство и дренирование брюшной полости. Если кровотечение не останавливается и источник его не найден в течение 10-15 минут, то показан переход на лапаротомию. Исходя из приведенного алгоритма диагностики при ранениях живота, мы определили следующие показания к диагностической лапароскопии:
Во всех случаях не следует терять время на дополнительные исследования. Диагностическая лапароскопия позволит быстро определить наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости, избежать задержки с необходимой срочной операцией или проведение неоправданной лапаротомии. В 13% случаев проникающих ранений живота, можно устранить абдоминальные повреждения, используя эндовидеохирургические технологии. Это подтверждается результатами анализа 357 историй болезни раненых 3 группы. В период 2003-2005 годов дежурными хирургами Александровской многопрофильной больницы для диагностики и лечения открытых повреждений живота у 357 пострадавших было выполнено 14 лапароцентезов с перитонеальным лаважом, 163 диагностических и лечебных лапароскопий. Не требовали инструментальных методов исследования только 194 пострадавших 2 группы с проникающими ранениями живота, что составило 54,4%. В остальных 45,6% случаях у дежурных хирургов возникали сомнения в постановке диагноза. В 14 случаях при проникающих ранениях живота проведение лапароцентеза позволило выставить диагноз повреждения внутренних органов и определить показания к операции. Несмотря на большую диагностическую ценность лапароцентеза (94%), в 5 случаях (42% от всех лапароцентезов) при сочетанных повреждениях для уточнения диагноза потребовалось выполнить диагностическую лапароскопию. У 107 раненых во время лапароскопии кровотечения и повреждения внутренних органов не было обнаружено. Диагностическая лапароскопия помогла вовремя у 53 человек установить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение (в 3 случаях из-за двухэтапного разрыва селезенки), в 3 случаях своевременно оперировать пострадавших с перитонитом. В 32 случаях удалось устранить ранения внутренних органов без перехода на лапаротомию, применяя эндовидеохирургические технологии. В 3 группе раненых 114 человек пролеченные методом лапаротомии, с уровнем кровопотери до 500 мл, могли быть прооперированы эндовидеохирургическим способом. Но это не получилось по следующим причинам: 1) Занятость экстренной эндовидеохирургической операционной и дежурного эндовидеохирурга, на момент поступления раненого в стационар. 2) Отсутствие стерильного набора эндовидеохирургических инструментов и оборудования, на момент поступления раненого в стационар. 3) Решение ответственного хирурга дежурной смены – о проведении лечебного пособия раненому в данной группе, только методом лапаротомии. Раннее использование в диагностике и лечении ранений живота инструментальных методов диагностики и лапароскопии позволило быстро выявить наличие повреждений органов брюшной полости, оценить их характер, а в 13% случаев выполнить лапароскопическую операцию. Это привело к исключению ненужных лапаротомий, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре с 13 до 8 суток. Рассматривая послеоперационные осложнения во 3 группе можно сказать, они имелись у 60 пациентов (16,8%). Эти осложнения наблюдались у пострадавших, пролеченных методом лапаротомии. Сравнивая с периодом 1993-1995 гг. нужно отметить - произошел рост послеоперационных осложнений всего на 0,6%. Это связано с увеличением в 2 раза за период 1995-2005 годов раненых с сочетанными ранениями живота. Летальность пациентов Александровской больницы с проникающими ранениями живота в 2003-2005 годы составила 5% (18 человек). Причины летальности были следующие: острый геморрагический шок III или IV степени, острый травматический шок, ТЭЛА, послеоперационный септический шок на фоне полиорганной недостаточности. Уровень летальности - 5%, за прошедшее 10-летие поднялся почти в 2 раза, так как в 1993-1995 годах составлял 2,7%. Рост обусловлен увеличением в 2 раза числа сочетанных проникающих повреждений органов живота. Выводы
4. Абсолютными показаниями к диагностической лапароскопии являются: сочетанная открытая травма живота при неясной клинике; проникающие ранения живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов. ^
^ 1. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных и огнестрельных ранений живота / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Материалы Всероссийской научно-практической хирургической конференции. - Махачкала, 2005. - С.47-48. 2. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных ранений печени / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Анналы хирургической гепатологии, 2005. – Т.10, № 2. - С.180-181 3 Кокунцыков С.М. Доклад. Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранениях живота / С.М. Кокунцыков, А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С.174-175. 4. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия при проникающих ранениях живота / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных работ Российской хирургической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении». - Владивосток, 2005. - С.23-25. 5. Борисов А.Е. Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / А.Е Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Актуальные проблемы неотложной хирургии. - Пятигорск, 2005. - С.195-196 6. Кокунцыков С.М. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных ранений большого сальника / Сборник научных работ городской научно-практической конференции посвященной 10-летию работы Медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи» - СПб., 2005. - С.69-72 7. Борисов А.Е. Доклад Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих ранений живота у пациентов в состоянии алкогольного опьянения / А.Е. Борисов, С.Е Митин, С.М. Кокунцыков, С.И. Пешехонов // Эндоскопическая хирургия , 2006. – Т.12, № 2. - С.19 8. Кокунцыков С.М Доклад. Десятилетний опыт работы отделения неотложной эндовидеохирургии в Санкт-Петербурге / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных работ пленума Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии. - Элиста, 2006. - С.42-43. 9. Кокунцыков С.М. Значение лапароскопии в диагностике повреждений органов живота / С.М. Кокунцыков, А.Е Борисов, С.Е. Митин // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. - СПб., 2006. - С.43-45 10. Борисов А.Е. Значение эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / А.Е. Борисов, С.Е Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных трудов юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию первого в Санкт-Петербурге отделения неотложной эндовидеохирургии. - СПб., 2006. - С.82-84 11. Кокунцыков С.М. Опыт применения диагностической лапароскопии при проникающих ранениях живота / С.М. Кокунцыков, А.Е Борисов, С.Е. Митин // Ученые записки СПб ГМУ имени И.П.Павлова. – СПб., 2006. – Т.13, № 4. – С.20-27 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования... |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке гоу дпо «Санкт-Петербургская медицинская... |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению Возможности эндовидеоторакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при травме груди |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению Особенности хирургической тактики при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях... |
|
Состояние пульпы интактных зубов при генерализованном пародонтите тяжелой степени 14. 00. 21 стоматология Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования... |
|
Особенности заболеваний слизистой оболочки рта у больных вич-инфекцией на фоне антиретровирусной Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования... |
|
«Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская... |
|
Профилактика осложнений после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии №2 Государственного образовательного учреждения... |
|
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образова ния Федерального агентства по Сравнительная оценка применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и других хирургических... |
|
Учебное пособие для системы последипломного образования врачей Красноярск 2007 Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям