Разработка методов прогноза и лечения прогрессирующей миопии у детей 14. 01. 07 глазные болезни
|
|
Скачать 329.88 Kb.
|
|
На правах рукописи Саматова Регина Рамилевна РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2011 Работа выполнена в Государственном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан. Научный руководитель: доктор медицинских наук Даутова Земфира Ахияровна ^ доктор медицинских наук Коскин Сергей Алексеевич кандидат медицинских наук Сайдашева Эльвира Ирековна ^ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Защита состоится «____»___________2011 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан «_____»_________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Куликов А.Н. ^ Актуальность проблемы Повышение качества жизни, улучшение состояния здоровья детей в последние годы является приоритетным вопросом государственной политики. В проблеме миопии выделяют два основных обстоятельства: высокая частота в популяции и склонность к развитию осложнений. Сочетание этих факторов выводит осложненную миопию на лидирующие позиции в структуре инвалидности по зрению, которая в РФ занимает второе место и составляет 18% [Либман Е.С., 2005]. Заболеваемость детей миопией в РФ, по данным фонда «Здоровая Россия», с 1993 по 2003 годы выросла на 60% (с 73,44 до 117,50 на 10 тыс. детского населения), а подростков – на 29,00% (с 133,30 до 172,05 на 10 тыс. подростков). В Республике Башкортостан (РБ) данный показатель с 2002 по 2006 гг. вырос на 11,67% (с 517,60 до 578,00 на 10 тыс. подростков) [Азнабаев М.Т., Кудоярова Э.Г., 2001; Бикбов М.М. с соавт., 2007]. Большая роль в патогенезе близорукости отводится значению склерального фактора. Экспериментальные исследования миопии ведутся в направлении исследования синтеза протеогликанов склеры [Тарутта Е.П. 2006]. Особо важное значение в удлинении глазного яблока при миопии придается ослаблению каркасных свойств склеры и развитию дистрофического процесса на глазном дне [Аветисов Э.С., 1999]. Ранее проведенные биохимические исследования показали, что этот процесс связан с определенными нарушениями в системе обмена соединительной ткани, как на уровне общего, так и глазного метаболизма [Болтаева З.К., 1988; Винецкая М.И. и соавт., 1988, 2000; Е.Н. Иомдина и соавт., 2000]. В ряде работ, опубликованных в последние годы, показана значимость новых методов исследования в раннем прогнозировании прогрессирования близорукости. Актуальными остаются вопросы, связанные с дальнейшим изучением особенностей метаболизма соединительной ткани при близорукости у детей, разработкой способов прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму, а также с поиском новых возможностей терапии при близорукости. Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования и позволило сформулировать цели и задачи настоящей работы. ^ оптимизация схемы лечения близорукости у детей и определение критериев ее прогрессирования. Задачи исследования: 1. Провести изучение заболеваемости миопией по данным обращаемости, диспансерного наблюдения и первичной инвалидности у детей в некоторых регионах РБ за 2003 – 2009 годы. 2. Исследовать у детей с близорукостью запас относительной аккомодации, кровоток в позвоночных артериях и состояние опорно-двигательного аппарата. 3. Определить важнейшие параметры обменных процессов соединительной ткани и выявить их связь с близорукостью в зависимости от возраста детей, степени и характера миопического процесса. Оценить эффективность препарата на основе хондроитин сульфата в лечении прогрессирующей близорукости у детей. 4. На основании комплекса клинико-биохимических и инструментальных показателей разработать методы прогноза перехода миопии в прогрессирующую форму. ^ Установлены изменения биохимических маркеров при близорукости у детей, отражающие нарушения обменных процессов в соединительной ткани. Разработаны способы прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму на основе клинико-биохимических показателей. Впервые предложен в схему лечения близорукости патогенетически ориентированный отечественный препарат на основе хондроитин сульфата. ^ Определены биохимические параметры, характеризующие прогрессирование миопии и на этой основе предложены методы прогноза течения близорукости. Обоснована целесообразность привлечения ортопеда к диспансерному наблюдению детей и подростков с миопией. Предложено лечение детей и подростков с миопией с использованием препарата на основе хондроитин сульфата. ^ 1. Выявленные изменения специфичных маркеров метаболизма соединительной ткани дополняют данные об их связи с возникновением и развитием близорукости: при приобретенной близорукости в крови у детей по сравнению с эмметропами наблюдается снижение уровня карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа; дети со стационарной близорукостью средней степени в 10–14 лет отличаются статистически значимо большим уровнем олигомерного матриксного белка хряща в крови; у детей 10–14 лет с приобретенной миопией в сравнении с эмметропами и близорукими детьми 15–17 лет выявлено уменьшение содержания в крови хрящевого гликопротеина-39. 2. Установлено, что дополнительными факторами, определяющими характер миопического процесса являются: - содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа в пределах 316,80 – 456,00 нг/мл у детей 10–14 лет и в пределах 388,80 – 579,60 нг/мл у детей 15–17 лет позволяет прогнозировать стационарное течение близорукости. Прогрессирующий характер заболевания прогнозируется при содержании данного маркера от 458,40 до 595,20 нг/мл в 10 – 14 лет и от 285,60 до 309,60 нг/мл в 15 – 17 лет; - при содержании в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39 в пределах 34,70 – 53,40 нг/мл у детей 10 – 14 лет и в пределах 22,00 – 51,30 нг/мл в 15 – 17 лет прогнозируют стационарное течение близорукости, а при его содержании от 18,50 до 33,90 нг/мл в 10 – 14 лет и от 53,70 до 69,00 нг/мл в 15 – 17 лет – прогрессирующее. 3. Применение препарата на основе хондроитин сульфата при прогрессирующей миопии у детей приводит к стабилизации миопического процесса с увеличением запаса относительной аккомодации на 1,2% и отсутствием удлинения передне-задней длины глазного яблока у 97,5% пациентов через 6 месяцев после его использования. ^ Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, МУ «Мелеузовская ЦРБ», МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, МБУ ГБ № 2 г. Октябрьского, ООО «Дуплекс Мед» и МБУЗ КБ № 1 г. Стерлитамака, МУ «Ишимбайская ЦРБ». ^ Основные положения работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008), XXXIII конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Стерлитамак, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009), международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010). Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого Совета ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 2 от 1.03.2011 г.). Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе три статьи – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 патента РФ по заявкам на изобретения «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму» (Патент РФ № 2402279 от 27.10.2010 г., Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г.). Личный вклад автора состоит в разработке алгоритма исследования, реализации основных его этапов, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов. ^ Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников (115 отечественных и 63 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. ^ Материал и методы исследования Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ. Клиническими базами для проведения настоящего исследования явились ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ, МУ «Мелеузовская ЦРБ», ООО «Профилактическая медицина» (г. Уфа) и лечебно-оздоровительный центр «Гиппократ» (г. Стерлитамак).
Для решения поставленных задач по данным годовых отчетов районных и городских офтальмологов проанализирована заболеваемость миопией по показателям обращаемости, диспансерного наблюдения и первичной инвалидности за период с 2003 по 2009 гг. у детей в некоторых регионах РБ (гг. Стерлитамак, Салават, Ишимбай, Кумертау, Мелеузовский и Кугарчинский районы) и проведено сравнение данных с аналогичными показателями по республике в целом. Исследуемую группу составили 140 детей в возрасте от 10 до 17 лет. Из них 40 школьников с эмметропией мы оценивали в качестве контрольной группы и 100 детей и подростков с приобретенной в школьные годы близорукостью – в качестве исследуемой. По утвержденной на Международном симпозиуме схеме по возрастной периодизации (Москва, 1965), каждая группа по возрасту была разделена на 2 подгруппы – 10–14 лет и 15–17 лет. Распределение детей по группам представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение детей по группам в зависимости от возраста, степени и характера течения близорукости
Средний возраст исследуемых детей составил 13,90±0,09 года и был идентичным во всех группах наблюдения (p>0,05). По половому признаку среди находящихся под наблюдением детей было 73 мальчика, что составляет 52% от общего количества детей, и 67 девочек (48%). Диагноз миопии и характер ее развития устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, прослеженных на протяжении трех лет. Критерии включения в исследуемую группу определяли согласно клинической классификации миопии, разработанной Э.С. Аветисовым (1999). Для большей точности все исследования провел один исследователь на том же оборудовании в одинаковых условиях. Использовались следующие методы обследования: Клинические: 1. Сбор анамнеза (начало зрительных расстройств, характер развития близорукости, наследственность, общее состояние организма). 2. ^ проводилось с использованием стандартных методов: - наружный осмотр; - определение остроты зрения вдаль и вблизи, с коррекцией и без коррекции с использованием таблиц Сивцева-Головина; - определение клинической рефракции методом скиаскопии в естественных условиях и в условиях циклоплегии (3-кратной инстилляции 1% раствора циклопентолата (Цикломед, Promed) с интервалом в 5 минут, через 35–40 минут после последней инстилляции исследовалась рефракция); - определение запаса относительной аккомодации (ЗОА) по методике Э.С. Аветисова; - ультразвуковая биометрия глазного яблока при помощи биопахиметра Tomey AL 3000 (Япония). Для исключения сопутствующей патологии глаз проводилась биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях мидриаза, периметрия, тонометрия, определение характера зрения. 3. ^ : ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позвоночных артерий (ПА) на аппарате LOGIC-3 (США). Экстракраниальные сегменты ПА исследовали в положении на спине (датчик 4 МГц), интракраниальные сегменты позвоночных артерий (датчик 2 МГц) – в положении лежа на животе с приведенным к груди подбородком. Кровоток в артериях оценивался по качественным и количественным характеристикам. 4. Комплексный ортопедический осмотр. ^ . С целью изучения связи развития близорукости с изменениями фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани определялись следующие маркеры согласно прилагаемым инструкциям: - показатели фосфорно-кальциевого обмена: в сыворотке крови – общий и ионизированный кальций, фосфор, в моче – суточная экскреция кальция и фосфора; - показатели обмена коллагена I типа в сыворотке крови – карбоксипропептидпроколлаген I типа (CICP), С-концевой телопептид коллагена I типа (CTX-MMP); - показатели деструкции хрящевой ткани в сыворотке крови – хрящевой гликопротеин-39 (YKL-40), олигомерный матриксный белок хряща (ОМБХ). Следует отметить, что изучение указанных маркеров при близорукости ранее не проводилось. Учитывая изменения вышеуказанных биохимических показателей, наше внимание привлек отечественный препарат на основе хондроитин сульфата – «Хондроитин-АКОС» (Рег. № 000545/02). Препарат разрешен к использованию у детей старше 5 лет. Влияет на обменные процессы в хряще, уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов. Также препарат подавляет активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, замедляет резорбцию и ускоряет процессы восстановления костной ткани. Все дети с прогрессирующей близорукостью (40 человек) были пролечены препаратом «Хондроитин-АКОС», который назначали детям внутрь в дозе 750 мг/сут в течение 8 недель (по 250 мг 3р/сутки) в комплексе с расслабляющим массажем шейно-воротниковой зоны (10 сеансов). В качестве диагностических критериев эффективности лечения после его окончания оценивали биохимические показатели сыворотки крови – CICP, CTX-MMP, YKL-40, ОМБХ, кальций общий и ионизированный, фосфор – которые являются маркерами улучшения фосфорно-кальциевого обмена и обменных процессов соединительной ткани на фоне применения «Хондроитин-АКОСа». Через 6 мес. после приема препарата определялась динамика запаса относительной аккомодации, величины переднезаднего размера глаз (ПЗО). Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета программ MS-EXEL на персональном компьютере. Достоверность различий оценивали при помощи критерия Стьюдента и критерия Фишера. ^ Клинико-статистический анализ распространенности миопии у детей в Республике Башкортостан за 2003 – 2009 гг. Изучение нозологической структуры офтальмопатологии детского возраста показало, что за весь анализируемый период близорукость занимала первое место во всех городах и районах, составляя в среднем 41,66±1,46%. Установлено, что уровень заболеваемости миопией по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения за последние 6 лет повысился в городах Стерлитамак (на 28,88%, p<0,05), Салават (на 247,02%, p<0,01), Ишимбай (на 46,62%, p<0,01), что согласуется с республиканскими данными (на 22,28%, p<0,001). В остальных административных образованиях – сельскохозяйственных районах – прослеживается тенденция к стабилизации заболеваемости близорукостью у детей (p>0,05). В г. Салават заболеваемость миопией по обращаемости в 2003 – 2005 гг. была ниже аналогичного показателя по РБ в среднем в 5,5 раз (p<0,001), что могло быть связано с неполной укомплектованностью штата офтальмологов высококвалифицированными кадрами и увеличилась, возможно, за счет прихода новых специалистов в 3 раза в 2006 – 2009 гг. (p<0,001). За весь анализируемый период большинство детей, находившихся на диспансерном учете по поводу близорукости, страдало миопией слабой степени (в среднем 75,591,05%), в то время как у детей в г. Стерлитамак чаще отмечалась миопия средней степени (43,591,36%), что может быть связано с более неблагоприятной экологической обстановкой, а также с компьютеризацией учебного процесса в условиях большого города. Анализ результатов первичного освидетельствования детей-инвалидов за 2003 г. показал, что распространенность первичной детской инвалидности вследствие близорукости в РБ ниже, чем в среднем по России: соответственно 0,14 и 0,60 на 10 тыс. детского населения. Однако, в динамике с 2003 по 2009 гг. в РБ отмечается рост первичной инвалидности среди детей вследствие близорукости. Так, в 2009 г. в республике впервые признаны инвалидами по зрению вследствие миопии 18 детей (0,21 на 10 тыс. детского населения), что несколько превышает аналогичный показатель 2003 года (0,14 на 10 тыс. детского населения; р>0,05). Первичный выход на инвалидность у детей в гг. Стерлитамак, Кумертау, Мелеузовском районе составил в 2009 г. 0,45; 1,46 и 0,56 соответственно на 10 тыс. детского населения, что незначительно больше (р>0,05) аналогичного показателя по республике в целом и в сравнении с 2003 годом имеет тенденцию к повышению (р>0,05). В остальных рассматриваемых административных образованиях первичного выхода детей на инвалидность вследствие миопии в 2009 году не наблюдалось, тогда как в предыдущие годы в городе Ишимбай анализируемый показатель имел тенденцию к снижению (р>0,05). В г. Салават и Кугарчинском районе за рассматриваемый отрезок времени наблюдались единичные случаи выхода на инвалидность детей вследствие близорукости. Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о высокой распространенности близорукости среди детей, подтверждая актуальность дальнейшего углубленного исследования механизмов ее возникновения и прогрессирования. ^ показателей при стационарной и прогрессирующей близорукости у детей Результаты изучения показателей аккомодации у детей с близорукостью. Запас относительной аккомодации (ЗОА) – показатель, который служит косвенным свидетельством потенциальных возможностей аппарата аккомодации. Снижение его величины является ближайшим критерием прогрессирования близорукости. При исследовании запаса относительной аккомодации у детей с близорукостью мы выявили, что его средняя величина была меньше возрастной нормы (4,00–5,00 Дптр) и показателей контрольной группы (табл. 2). Зависимость ЗОА от пола не выявлена (p>0,05). У детей с прогрессирующим характером заболевания наблюдались более низкие значения запаса относительной аккомодации по сравнению с детьми со стационарной миопией (p<0,001). Таблица 2 Показатель запаса относительной аккомодации у школьников с близорукостью (МSD)
Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы: * – p<0,001; ** – p<0,01; *** – p<0,05; достоверность различий по отношению к показателю детей со стационарной миопией: ^ – p<0,001; ^^ – p<0,01; ^^^ – p<0,05. ^ С целью уточнения взаимосвязи близорукости с патологией опорно-двигательного аппарата 24 (24% от общего числа детей в исследуемой группе) ребенка с близорукостью были осмотрены ортопедом. При этом у 19 (79,2%) был выявлен синдром дисплазии соединительной ткани, который проявлялся в виде деформаций грудной клетки, спондилодисплазий, плоскостопия, нестабильности шейного отдела позвоночника (ШОП), нарушения осанки. У трех детей (12,5%) была обнаружена аномалия развития ШОП и у одного дополнительно – пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полученные нами данные дополняют исследования М.В. Кузнецовой (2004), указывающие на встречающиеся у близоруких детей миатонический синдром (более 80%), аномалии развития краниовертебральной области (10,4%). С целью дополнительной оценки состояния кровоснабжения нами проведено допплерографическое исследование состояния кровотока в ПА у 4 детей контрольной группы и 24 детей с близорукостью. Обнаружено, что ЛСК в ПА у всех детей c близорукостью была меньше по сравнению со здоровыми детьми: на 21,880,63% при стационарной близорукости и на 30,193,26% – при прогрессирующей (табл. 3). Полученные нами результаты совпадают с данными Кузнецовой М.В. (2004), которая отмечала снижение ЛСК в системе вертебральных сосудов у 80,6% детей с близорукостью. У детей с прогрессирующей близорукостью прослеживалась тенденция к меньшей ЛСК без статистически значимой разницы. Таблица 3 Данные линейной скорости кровотока (ЛСК) в позвоночной артерии у детей с близорукостью (МSD; см/с)
Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы: * – p<0,001; ** – p<0,01; *** – p<0,05. Таким образом, комплексное исследование детей с миопией с привлечением ортопеда показало, что близорукость у них сочетается с синдромом дисплазии соединительной ткани, аномалиями развития краниовертебральной области. Исследование ПА методом УЗДГ выявило снижение ЛСК в них, свидетельствующее о снижении кровотока в системе вертебральных сосудов, по сравнению с эмметропами. ^ Уровни общего и ионизированного кальция, а также неорганического фосфора в сыворотке крови и их выведение с мочой позволяют оценить обеспеченность процессов насыщения опорных тканей организма (соединительной ткани) солями кальция и фосфорной кислотой. Снижение содержания в сыворотке крови общего и ионизированного кальция, фосфора при одновременном снижении экскреции кальция и повышении экскреции фосфора с мочой свидетельствуют о недостаточном насыщении опорных тканей солями кальция и фосфорной кислотой, тогда как повышение уровней общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, экскреции кальция, понижении экскреции фосфора о повышенном насыщении. Результаты проведенных исследований показали, что уровни общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, а также экскреция кальция с мочой у всех детей с близорукостью достоверно ниже в сравнении с показателями контрольной группы (рис. 1), что свидетельствуют о недостаточном насыщении ими опорных тканей организма.    А БРис. 1. Содержание общего кальция в сыворотке крови (А) и его экскреция с мочой (Б) у детей с близорукостью. Выявленные прямые взаимосвязи между содержанием кальция в сыворотке крови и показателем его экскреции у детей со стационарной (r=0,72, р=0,001) и прогрессирующей (r=0,32, р=0,01) миопией свидетельствуют о лучшем компенсаторном механизме, направленном на поддержание постоянства данного показателя, при ее стационарном характере. Таким образом, дети со стационарной миопией меньше страдают от недостатка насыщения соединительной ткани кальцием.    А Б Рис. 2. Содержание общего фосфора в сыворотке крови (А) и его экскреция с мочой (Б) у детей с близорукостью. Сравнительный анализ уровня фосфора в сыворотке крови и его экскреции с мочой у детей с близорукостью по отношению к здоровым детям выявил тенденцию к уменьшению его содержания в сыворотке крови и увеличению экскреции с мочой без статистически значимой разницы, что говорит о дисбалансировке постоянства фосфорно-кальциевого обмена (рис. 2). Таким образом, показатели фосфорно-кальциевого обмена указывают на снижение процессов насыщения соединительной ткани солями кальция и фосфорной кислотой у детей с близорукостью. ^ Уровень CICP в сыворотке крови позволяет характеризовать интенсивность синтеза коллагена I типа: сниженное содержание CICP свидетельствует о замедлении, повышенное – об ускорении биогенеза коллагена I типа. Уровень CTX-MMP в сыворотке крови дает представление о процессе катаболизма коллагена I типа: снижение показателя характеризует замедление, повышение – ускорение распада коллагена I типа. Установлено статистически значимое повышение уровней CICP и CTX-MMP в сыворотке крови у детей 10–14 лет с прогрессирующей миопией средней степени, что отражает более высокие темпы ремоделирования соединительной ткани и может указывать на сохраняющиеся резервы обменных процессов у этих детей. У остальных детей данной возрастной группы рассматриваемые показатели указывают на снижение синтеза и распада соединительной ткани, что предполагает у них замедление интенсивности обмена соединительной ткани (табл.4). У детей 15–17 уровни CICP и CTX-MMP ниже по сравнению с таковыми у здоровых детей. Таблица 4 Содержание карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа в сыворотке крови у детей (нг/мл) (MSD)
Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы: * – p<0,001; ** – p<0,01; *** – p<0,05. На основании полученных нами данных разработан способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму путем определения уровня CICP в сыворотке крови (Патент РФ № 2408890 от 10. 01. 2011). Прогрессирующий характер близорукости прогнозируется на основе высокого (более 450 нг/мл) содержания CICP в сыворотке крови у детей 10 – 14 лет и низкого (менее 300 нг/мл) – у детей 15 – 17 лет. ^ Повышение уровней ОМБХ и YKL-40 в сыворотке крови свидетельствует о склонности к деструкции хрящевой ткани, понижение – о замедлении процесса ее деструкции. Проведенные исследования выявили достоверное снижение, либо аналогичную тенденцию в содержании ОМБХ и YKL-4 в сыворотке крови у детей 10–14 лет (табл. 6). Исключением явились дети со стационарной миопией средней степени, содержание ОМБХ у которых превышало контрольные значения, указывая на преобладание у них процессов катаболизма хрящевой ткани. В связи с этим требуется более углубленное изучение обменных процессов соединительной ткани, приводящих к прогрессированию миопии. Следует отметить, что ОМБХ в сыворотке крови детей с прогрессирующей миопией высокой степени имел тенденцию к повышению (838,0917,50 нг/мл), отражая склонность у них к деструкции хрящевой ткани. Таблица 6 Содержание олигомерного матриксного белка хряща и хрящевого гликопротеина-39 в сыворотке крови детей (нг/мл) (MSD)
Примечание: достоверность различий по отношению к показателям контрольной группы: * – p<0,001; ** – p<0,01; *** – p<0,05. У школьников 15–17 лет показатели были ниже контрольных, что свидетельствует о снижении процессов катаболизма хрящевой ткани и дополняет имеющиеся данные о нарушении метаболизма соединительной ткани. Следует отметить, что уровень YKL-40 в сыворотке крови детей данной возрастной группы с прогрессирующей миопией средней степени имел тенденцию к повышению (60,171,44 нг/мл), отражая склонность у них к процессу деструкции хрящевой ткани. Полученные нами данные позволили разработать 2-й способ прогноза перехода миопии в прогрессирующую форму на основании определения уровня YKL-40 в сыворотке крови (Патент РФ № 2402279 от 27.10. 2010). На основе низкого (менее 30 нг/мл) содержания YKL-40 в сыворотке крови у детей 10 – 14 лет и высокого (более 55 нг/мл) – у детей 15 – 17 лет прогнозируется прогрессирующий характер миопии. Таким образом, у детей с близорукостью выявлено снижение показателей интенсивности обмена коллагена I типа и деструкции хрящевой ткани, указывающие, очевидно, на ее перестройку при миопии. ^ Изучена динамика ранее исследованных показателей на фоне приема препарата «Хондроитин-АКОС». На фоне лечения препаратом наблюдалось статистически значимое повышение уровня общего кальция в крови всех детей в 15–17 лет и у детей с близорукостью высокой степени в 10–14 лет (рис. 3).  Рис. 3. Уровень общего кальция в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (ммоль/л). Аналогичный статистически значимый рост уровня фосфора в сыворотке крови на фоне лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» наблюдали у детей с близорукостью высокой степени в обеих возрастных группах (рис. 4).  Рис. 4. Уровень фосфора в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (ммоль/л). Таким образом, применение препарата способствовало повышению уровня общего кальция и фосфора в крови у детей, имеющих до лечения пониженные в сравнении с контролем значения. После лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» уровень CICP в сыворотке крови у всех детей 15–17 лет достоверно повышался, что позволяет судить об ускорении интенсивности процесса синтеза коллагена (рис. 5).  Рис. 5. Уровень CICP в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (нг/мл). Уровень ОМБХ в сыворотке крови после лечения достоверно снижался у детей 10–14 лет с миопией высокой степени (с 838,0917,50 до 746,5926,78 нг/мл), указывая на замедление катаболизма хрящевой ткани (рис. 6).  Рис. 6. Уровень ОМБХ в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (нг/мл). На фоне лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» отмечено статистически значимое снижение содержания YKL-40 в сыворотке крови у детей с близорукостью средней степени в 15–17 лет (с 60,171,44 до 49,511,24 нг/мл), что свидетельствует об уменьшении деструкции хряща (рис.7).  Рис. 7. Уровень YKL-40 в сыворотке крови у детей с прогрессирующей миопией до и после лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» (нг/мл). Таким образом, анализ биохимических показателей свидетельствует о нормализации фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани за счет ускорения синтеза коллагена и замедления дегенерации хрящевой ткани на фоне приема препарата «Хондроитин-АКОС» у детей с прогрессирующей близорукостью. Через 6 месяцев после приема препарата были исследованы показатель ЗОА и величина ПЗО. Запас относительной аккомодации у школьников с прогрессирующей миопией через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» составил 2,990,16 Дптр, увеличившись на 0,49 Дптр по сравнению с исходными показателями (p<0,05). Динамика запаса относительной аккомодации позволяет предполагать отсутствие прогрессирования близорукости за анализируемый отрезок времени. Величина ПЗО через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» составляла в среднем 26,980,13 мм, достоверно не изменившись по сравнению с показателями до лечения (26,950,18 мм). Лишь у одного ребенка с близорукостью высокой степени в возрастной группе 10–14 лет спустя 6 мес. после приема препарата «Хондроитин-АКОС» выявлено прогрессирование миопии (произошло увеличение сферического эквивалента рефракции на 0,75 Дптр), в связи с чем школьнику была проведена склероукрепляющая операция. Итак, полученные результаты показывают стабилизацию миопического процесса через 6 месяцев после использования препарата «Хондроитин-АКОС» и свидетельствуют о целесообразности включения в схему лечения детей с прогрессирующей миопией препарата в 10–14 лет при близорукости высокой степени и в 15–17 лет – при близорукости средней и высокой степеней. ВЫВОДЫ 1. Установлено увеличение заболеваемости близорукостью у детей в регионах РБ с 2003 по 2009 гг. на 15% (с 477,4676,97 до 550,1859,01 на 10 тыс. детского населения). Доминирующей степенью близорукости среди детей, состоявших на диспансерном учете в связи с миопией, являлась слабая (75,591,05%). Показатель первичной инвалидности в связи с близорукостью у детей в рассматриваемых регионах за 2003 – 2009 гг. варьировал от 0,06 до 0,38 на 10 тыс. детского населения. 2. Выявлено, что близорукость у детей школьного возраста в 79,2% случаев сочетается с синдромом дисплазии соединительной ткани и в 12,5% – с аномалиями развития краниовертебральной области. Исследование позвоночных артерий методом ультразвуковой допплерографии выявило снижение в них линейной скорости кровотока на 21,90,63% при стационарной близорукости и на 30,13,26% – при прогрессирующей по сравнению со здоровыми детьми. 3. Выявлена взаимосвязь изменений специфичных маркеров метаболизма соединительной ткани и показателей фосфорно-кальциевого обмена с течением близорукости: - содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа по сравнению с эмметропами снижено у всех детей с прогрессирующей, а также у школьников со стационарной близорукостью высокой степени; - дети со стационарной близорукостью средней степени в 10–14 лет отличаются статистически значимо большим, по сравнению с контролем, уровнем олигомерного матриксного белка хряща в сыворотке крови; - у детей 10 – 14 лет с приобретенной миопией прогрессирующего и стационарного течения, в сравнении с эмметропами и близорукими детьми 15–17 лет, выявлено уменьшение содержания в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39; - снижение показателей фосфорно-кальциевого обмена наблюдалось у всех детей с близорукостью по отношению к эмметропам. Применение препарата на основе хондроитин сульфата при лечении прогрессирующей близорукости способствует увеличению запаса относительной аккомодации на 1,2% (0,49 Дптр) и стабилизации ПЗО у 97,5% пациентов через 6 месяцев после использования препарата. 4. Установлено, что определение изученных маркеров позволяет прогнозировать характер миопического процесса: - содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа в пределах 316,80 – 456,00 нг/мл у детей 10 – 14 лет и 388,80 – 579,60 нг/мл у детей 15 – 17 лет позволяет прогнозировать стационарное течение близорукости. Прогрессирующий характер заболевания прогнозируется при содержании маркера 458,40 – 595,20 нг/мл в 10 – 14 лет и 285,60 – 309,60 нг/мл в 15 – 17; - при содержании в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39 в пределах 34,70 – 53,40 нг/мл у детей 10 – 14 лет и 22,00 – 51,30 нг/мл у детей 15 – 17 лет прогнозируют стационарное течение близорукости, а при его содержании 18,50 – 33,90 нг/мл в 10 – 14 лет и 53,70 – 69,00 нг/мл в 15 – 17 лет – прогрессирующее. ^ 1. Для оптимизации прогнозирования характера течения близорукости следует включать в комплекс обследования детей: - определение содержания в сыворотке крови уровня карбоксипропептидпроколлагена I типа (Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г.): прогрессирующий характер близорукости прогнозируется на основе высокого (более 450 нг/мл) содержания CICP в сыворотке крови у детей 10 – 14 лет и низкого (менее 300 нг/мл) – у детей 15 – 17 лет; - определение содержания в сыворотке крови уровня хрящевого гликопротеина-39 (РФ № 2402279 от 27.10.2010): на основе низкого (менее 30 нг/мл) содержания YKL-40 в сыворотке крови у детей 10 – 14 лет и высокого (более 55 нг/мл) – у детей 15 – 17 лет прогнозируется прогрессирующий характер миопии. 2. Дети с данным заболеванием нуждаются в наблюдении и лечении ортопедом для профилактики и лечения сопутствующей патологии соединительной ткани. 3. Рекомендовано включать в схему лечения детей с прогрессирующей близорукостью прием препарата «Хондроитин-АКОС» (Рег. № 000545/02) в дозе 750 мг/сут (по 250 мг 3 раза в день) в течение 8 недель. ^
Список изобретений 1. Патент РФ № 2402279 от 27.10.2010 г. «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму». 2. Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г. «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму». Список сокращений ЗОА – запас относительной аккомодации ЛСК – линейная скорость кровотока ОМБХ – олигомерный матриксный белок хряща ПА – позвоночная артерия ПЗО – переднезадняя ось РБ – Республика Башкортостан УЗДГ – ультразвуковая допплерография ШОП – шейный отдел позвоночника CICP карбоксипропептидпроколлаген I типа CTX-MMP С-концевой телопептид коллагена I типа YKL-40 хрящевой гликопротеин-39 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям