Система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы 14. 01. 07 глазные болезни
|
|
Скачать 498.47 Kb.
|
|
На правах рукописи Введенский Андрей Станиславович СИСТЕМА КОМБИНИРОВАННОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2011 г. Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН Научный консультант: доктор медицинских наук Юсеф Наим Юсеф ^ доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович доктор медицинских наук Липатов Дмитрий Валентинович ^ Российский университет дружбы народов Защита состоится «___»_____________ 2011 года в____часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А,Б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН Автореферат разослан «____» _________________2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук М.Н. Иванов ^ Актуальность проблемы На сегодняшний день ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) является современным стандартом хирургического лечения катаракты, включая больных с сочетанной патологией глазного яблока. Общепризнанны её преимущества, позволяющие достичь быстрой и качественной реабилитации пациентов (С.Э. Аветисов с соавт., 2004; И.Л. Бессонов, Д.В. Ефимов, 2009; А.И.Ивашина с соавт., 2009; Б.Э. Малюгин с соавт., 2007, 2009; В.Р. Мамиконян, 2003; Ю.Н. Юсеф, 2000; J. Davison, 2005; H. Fine et al., 2004; Н. Kim, 2009). Высокая эффективность и малая травматичность ультразвуковой ФЭ способствовали значительному росту интереса хирургов к её проведению, в том числе одномоментному комбинированному вмешательству в случаях сочетания катаракты и открытоугольной глаукомы (ОУГ). Современная ФЭ позволяет уменьшить степень выраженности послеоперационного воспаления, величину индуцированного астигматизма, потерю клеток заднего эпителия роговицы, сроки реабилитации пациентов. Кроме этого, при её проведении не происходит резких перепадов внутриглазного давления (ВГД) в ходе операции, что способствует предотвращению возможных геморрагических и ретинальных осложнений (Б.Э. Малюгин, Г.Т. Джндоян, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002, 2010; В.А. Мачехин, С.И. Николашин, 2006; К.Б. Першин с соавт., 2003; Х.П. Тахчиди с соавт, 2008, 2009; J. Garcia-Perez et al., 2008; H. Gimbel et al., 1999) Одной из основных проблем тактики хирургического лечения сочетанной патологии является решение вопроса о сроке выполнения антиглаукомной (АГ) операции. Удаление катаракты у больных с компенсированной ОУГ без выполнения АГ операции связано с высоким риском повышения ВГД и декомпенсацией глаукомного процесса в послеоперационном периоде. Большинство исследователей считает необходимым выполнение АГ вмешательства до или одномоментно с удалением катаракты, так как АГ операция, проведенная после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), дает в этих случаях худший результат (Э.В. Егорова с соавт., 2004; В.П. Еричев, О.М. Филиппова, 2000; Д.И. Иванов, М.Е. Никулин, 2010; И.Э. Иошин с соавт., 2002; А.А. Рябцева с соавт., 2004; С.Н. Федоров с соавт, 1991; С. Zetterstrom et al., 1994). При сочетании катаракты с некомпенсированной ОУГ необходимо проведение АГ операции первым этапом хирургического лечения или одномоментно с ФЭ катаракты. Основным фактором, определяющим возможность проведения комбинированной операции с применением современной ультразвуковой ФЭ, является уровень ВГД. При высоком ВГД (более 25 мм рт.ст.) большинство исследователей считает обоснованным двухэтапное хирургическое лечение. При умерено высоком ВГД (менее 25 мм рт.ст.) возможно проведение одномоментной операции (Б.Н. Алексеев, А.П. Ермолаев, 2003; Г.Т. Джндоян, 1998; Д.И. Иванов с соавт., 2004; Д. Фламмер, 2003; B. Francis et al., 2008). Учитывая повышенный риск осложнений комбинированного вмешательства, предпочтительнее сочетать ФЭ катаракты с патогенетически ориентированными АГ операциями. М.М. Красновым в соответствии с предложенной теорией о полипатогенетичности развития первичной ОУГ были определены формы поражения путей оттока (трабекулярная, интрасклеральная, комбинированная) и разработаны новые АГ операции, направленные непосредственно на устранение причин ретенции (трабекулотомия, синусэктомия или нефистулизирующая синустрабекулэктомия) (М.М. Краснов, 1980). Выполнение ФЭ в сочетании с данными операциями снижает риск осложнений хирургического вмешательства по сравнению с фистулизирующими. (Д.И. Иванов, М.Е. Никулин, 2009, 2010; Х.Ю. Махмуд, 1987; D.Mc Cartney et al., 1988; M. Shields, 1993). Для снижения травматичности комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ И.Б. Алексеевым, В.П. Еричевым, И.Э. Иошиным (1990) предложена методика трабекулотомии ab interno под гониоскопическим контролем в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты. Однако при этом не проводили интраоперационную оценку уровня ретенции внутриглазной жидкости (ВГЖ). При определении патогенетической формы ОУГ наибольшую ценность представляет феномен ретроградного заполнения (ФРЗ) шлеммова канала кровью, для исследования которого предлагали различные методики (Р. Kronfeld, 1949; А.П. Потапова, 1965). Среди них наиболее информативными считаются методы локального воздействия на эпи- и интрасклеральные вены глаза (Б.Н. Алексеев, Т.Н. Каретникова, 1976). Положительный ФРЗ шлеммова канала кровью указывает с высокой достоверностью на трабекулярную ретенцию. При отрицательном феномене диагностируется интрасклеральный или комбинированный вид ретенции ВГЖ. Однако окончательно определить патогенетическую форму ОУГ можно только во время операции после вскрытия наружной стенки шлеммова канала (без вскрытия его внутренней стенки) по уровню фильтрации камерной влаги через неповрежденную трабекулу (Б.Н. Алексеев, 1973−2000). Учитывая высокий риск осложнений комбинированной операции у пациентов с ОУГ и катарактой, наиболее перспективным является сочетание ультразвуковой ФЭ и патогенетически ориентированной АГ операции с интраоперационным определением уровня ретенции ВГЖ. ^ Научное обоснование и клиническое исследование системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы. ^ 1. На основе комплекса клинических исследований и разработанного способа определения уровня ретенции внутриглазной жидкости предложить систему комбинированных патогенетически ориентированных хирургических вмешательств при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы. 2. Разработать интраоперационную методику определения уровня и степени ретенции внутриглазной жидкости на основе феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью. 3. Провести клиническое исследование разработанного способа интраоперационного определения ретенции внутриглазной жидкости и создать методику оценки ретенции с целью выбора патогенетически ориентированного антиглаукомного вмешательства. 4. Разработать технику патогенетически ориентированной антиглаукомной операции для комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и удаления катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации. 5. Определить показания к комбинированной операции при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы. 6. Провести клиническое исследование результатов предложенного хирургического вмешательства и других патогенетически ориентированных операций. 7. Изучить частоту и степень тяжести осложнений комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы и разработать способы их предупреждения. 8. Провести исследование стабилизации глаукомного процесса при применении комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ. 9. Разработать алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы в зависимости от проведенных ранее антиглаукомных операций, величины внутриглазного давления, уровня ретенции внутриглазной жидкости. ^ Впервые предложена система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ, основанная на результатах интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью. Разработан и апробирован в клинике эффективный способ определения уровня ретенции ВГЖ, заключающийся в интраоперационном исследовании ФРЗ шлеммова канала кровью. Разработана модификация АГ операции – трабекулотомии ab interno, рекомендованная в сочетании с методом ФЭ для комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ. Впервые на значительном материале проведено клиническое исследование системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ. Предложен алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости. ^ На основании проведенных исследований предложена эффективная в клинической практике система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ, позволяющая достичь высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса. Разработанный способ определения уровня ретенции ВГЖ на основе интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью эффективен, безопасен для пациента, и позволяет адекватно выбирать АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства при ФЭ катаракты у больных с ОУГ. Предложенная техника трабекулотомии ab interno при ФЭ катаракты у больных с ОУГ позволяет достичь компенсации гидродинамики, стабилизации глаукомного процесса и сопровождается минимальным числом осложнений. Разработанный алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет выбирать АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости, а также уменьшает число случаев необоснованного выполнения фистулизирующих АГ операций и связанных с ними осложнений. Предложенная система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ не требует какого-либо дополнительного оборудования и может эффективно применяться в условиях любого офтальмохирургического стационара. ^ � Предложенная система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет достичь высокого функционального результата, компенсации гидродинамики глазного яблока и стабилизации глаукомного процесса. Интраоперационная методика исследования ФРЗ шлеммова канала кровью является эффективным способом определения уровня ретенции ВГЖ при ОУГ. Предложенная система оценки ФРЗ шлеммова канала кровью позволяет адекватно выбирать АГ компонент комбинированного хирургического лечения при сочетании катаракты и ОУГ. Разработанная техника комбинированного хирургического лечения, заключающаяся в трабекулотомии ab interno и ультразвуковой ФЭ катаракты, высоко эффективна при сочетании катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ с трабекулярным видом ретенции ВГЖ. Предложенная система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ способствует снижению травматичности хирургического вмешательства и уменьшению числа осложнений. Предложенный алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет выбрать адекватную методику патогенетически ориентированной АГ операции, существенно уменьшить необходимость выполнения фистулизирующих АГ операций и заменить их менее травматичными патогенетически ориентированными АГ операциями, способствующими достижению высоких функциональных результатов и стабилизации глаукомного процесса. ^ . Результаты исследования представлены на юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященном 30-летию ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003 г.); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008 г.); симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмологии» в медицинском центре Управления делами Президента РФ (Москва, 2008 г.); X научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2008 г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН (Протокол № 3 от 14 февраля 2011 г.). ^ Интраоперационное исследование феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью и комбинированное лечение пациентов с катарактой и ОУГ с учетом оценки уровня ретенции внутриглазной жидкости внедрены в хирургическую практику в НИИ глазных болезней РАМН. Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 15 – в журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретения. ^ Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 432 источника (191 отечественный и 241 зарубежный). ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика групп больных и методов исследования Клиническое исследование основано на результатах обследования и лечения 208 больных (287) глаз с катарактой различной степени зрелости – 98 (47,1%) мужчин и 110 (52,9%) женщин в возрасте от 43 до 87 лет. У 27 пациентов (30 глаз) диагностирована катаракта без ОУГ, у 181 пациента (257 глаз) катаракта сочеталась с первичной ОУГ. Все больные (208 человек) были условно разделены на 5 групп, при этом 1-ю контрольную группу составили 27 пациентов (30 глаз) без ОУГ (табл. 1). Истинное ВГД (Ро) в 203 (70,7%) глазах было нормальным (до 21 мм рт.ст.), в 72 (25,1%) − умеренно повышенным (21-25 мм рт.ст.), в 12 (4,2%) – высоким (более 25 мм рт.ст.). Всем больным проводили стандартные и специальные офтальмологические исследования, длительность наблюдения составила 3 года. Максимально корригированную остроту зрения проверяли на проекторе знаков модели СР-30 (фирма SHIN-NIPPON, Япония), имеющем тестовые таблицы, оптотипы SLOAN, цифровые оптотипы и набор очковых стекол с шагом линз 0,25 дптр. Авторефрактометрию и офтальмометрию выполняли автокераторефрактометром RK-F1 («Topcon», Япония). Таблица 1 Распределение глаз по группам и стадиям глаукомы, n (%)
Периферические границы поля зрения определяли методом кинетической периметрии на сферопериметре Carl Zeiss (Германия). Центральное поле зрения исследовали по пороговой глаукомной стратегии на приборе SPB3000 («Topcon», Япония). В ходе биомикроскопии обращали внимание на состояние роговицы, глубину передней камеры, вид радужки, наличие псевдоэксфолиаций, синехий по зрачковому краю, степень и характер помутнений хрусталика. Степень плотности ядра хрусталика оценивали по классификации L. Buratto (1997). Степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции оценивали по классификации С.Н. Федорова – Э.В. Егоровой (1992). Для оценки состояния заднего эпителия роговицы (ЗЭР) до и через 3 месяца после операции выполняли исследование толщины роговицы и подсчет клеток ЗЭР с помощью эндотелиального бесконтактного микроскопа SP-3000P («Topcon», Япония). Ультразвуковое исследование глаза, включающее А-эхобиометрию глаза и В-сканирование глаза и орбиты с использованием линейного датчика 10 МГц, проводили при помощи прибора Paradigm (США). Определение размера переднезадней оси глазного яблока, глубины передней камеры осуществляли методом ультразвукового А-сканирования на приборе Ocuscan («Alcon», США). Для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва проводили исследование ретинальной остроты зрения с помощью He-Ne лазерной насадки – ретинометра «Rodenstock» (Германия), а также электрофизиологическое исследование, которое выполняли по стандартной методике (VCK prof-D) в отделении функциональных методов исследования НИИ ГБ РАМН. Измерение ВГД проводили с помощью контактного тонометра «Icare» (Финляндия), который существенно точнее пневмотонометрии, применяемой в послеоперационном периоде. Состояние гидродинамики глаза фиксировали методом электронной тонографии (тонограф ТНЦ–100). При гониоскопии с помощью операционного гониоскопа Ван-Бойнингена определяли ширину (по Ван-Бойнингену) и профиль угла передней камеры, степень пигментации, ее асимметричность, наличие гониосинехий, новообразованных сосудов и мембран. По возможности оценивали состояние венозного синуса, выявляли функциональный и органический блоки (проба Форбса). Компьютерную томографию сетчатки и зрительного нерва проводили с помощью анализатора толщины сетчатки (RTA) («Talia Technology», Израиль). Для оценки состояния зрительного нерва это исследование проводили во 2-й и 4-й группах больных через 1 месяц и 1 год после комбинированного вмешательства. При этом фиксировали такие параметры, как соотношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва (ДЗН), среднюю толщину слоя нервных волокон (СНВ) в нейроретинальном пояске, объем нейроретинального пояска, среднюю и максимальную глубину экскавации. Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа в пакете программ Statsoft Statistica 6.0. ^ Всем пациентам, нуждающимся в компенсации ВГД, до операции проводили медикаментозную терапию. Во избежание затруднения процесса удаления ядра хрусталика и кортикальных масс в ходе предоперационной терапии избегали назначения препаратов, обладающих миотическим действием, Оперативное вмешательство во всех случаях проводили под местной эпибульбарной анестезией, которую получали путем пятикратной инстилляции Sol. Lidocaini hydrochloridi 4% или Sol. Alcaini (проксиметакаин 0,5%) с интервалом 5 минут. Все операции были выполнены c помощью факоэмульсификаторов Legacy 20000 Advantec Neosonix и Infiniti («Alcon», США) при следующих параметрах: максимальное значение вакуума – 500 мм рт.ст., предельное значение ультразвука 100%, частота 40 кГц, предельное значение аспирационного оттока − 50 см3/мин. В ходе хирургического вмешательства использовали вискоэластические препараты (Provisc, Viscoat) и ирригационный раствор BSS. Всем пациентам проведена ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ «AcrySof» и «AcrySof Natural» («Alcon») из гидрофобного акрила. При сублюксации хрусталика применяли разработанную методику фиксации капсульного мешка (Патент РФ № 2141297 от 08.04.1999). В 30 случаях у пациентов 1-й группы (без ОУГ) и в 90 случаях у больных с компенсированной медикаментозно и/или хирургически ОУГ выполняли только ФЭ. В 167 случаях ФЭ сочетали с патогенетически ориентированным АГ компонентом: трабекулотомия (ТТ) ab interno – 124 глаза, синусэктомия (СТ) – 8 глаз, синустрабекулэктомия (СТЭ) – 35 глаз. Всем пациентам после выполнения этапа ФЭ интраоперационно проводили гониоскопическое исследование ФРЗ шлеммова канала кровью. При этом оценивали распространенность и степень ретроградного заполнения синуса кровью по предложенной методике (Патент РФ № 2297172 от 16.07.2003). При отрицательном ФРЗ шлеммова канала кровью (интрасклеральный или комбинированный вид ретенции) у пациентов с некомпенсированной глаукомой АГ операцию начинали в верхнем, смежном с темпоральным роговичным разрезом квадранте, как субсклеральную нефистулизирующую СТ по методике М.М. Краснова в модификации Б.Н. Алексеева. После выкраивания широкого лоскута конъюнктивы отсепаровывали поверхностный лоскут склеры размером 5×4 мм на 1/3 – 1/2 ее толщины и глубокий лоскут склеры 4×2 мм на 2/3 толщины, местами доходя до поверхности цилиарного тела. Отсепаровку глубокого лоскута выполняли до наружной стенки шлеммова канала. При интрасклеральной форме глаукомы (отрицательный ФРЗ) резецировали наружную стенку шлеммова канала, не доходя на 0,5 мм до краев надрезов, произведенных при выкраивании наружного лоскута склеры. Если после СТ хирург наблюдал истечение ВГЖ через трабекулу (трабекула «плачет»), то это свидетельствовало о сохранности оттока ВГЖ через внутреннюю стенку синуса, и на данном этапе операцию заканчивали. Поверхностный склеральный лоскут фиксировали 2 узловыми швами на вершинах разреза. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. При отсутствии фильтрации (комбинированный вид ретенции) открывшаяся стенка трабекулы оставалась сухой и СТ дополняли патогенетически ориентированным компонентом – трабекулотомией. Трабекулотомию производили в стороне от места вскрытия синуса. С этой целью в просвет синуса вводили трабекулотом Хармса, при повороте которого разрывали внутреннюю стенку шлеммова канала и трабекулу. При этом наблюдали истечение жидкости из просвета синуса. В случае затруднения обнаружения шлеммова канала или его облитерации, что часто встречается у пациентов с ранее оперированной глаукомой, а также при повреждении внутренней стенки трабекулы при выполнении операции на ее наружной стенке производили трабекулэктомию, иссекая глубокий лоскут склеры длиной 2-3 мм с лимбально-склеральным комплексом. Поверхностный склеральный лоскут фиксировали 2 узловыми швами на углах разреза. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. Отрицательным моментом СТЭ является коллапс передней камеры, который может сопровождаться в послеоперационном периоде цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО). В связи с этим целесообразнее при комбинированной форме глаукомы разделять места выполнения операций – трабекулотомии и синусотомии. При положительном ФРЗ шлеммова канала кровью во всех случаях выполняли комбинированную операцию ФЭ катаракты с ТТ ab interno по разработанной методике. ^ Интраоперационное исследование ФРЗ шлеммова канала кровью и разработанная методика трабекулотомии ab interno Интраоперационное исследование ФРЗ шлеммова канала кровью проводили во всех случаях после ФЭ катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ из гидрофобного акрила (Патент РФ № 2297172 от 16.07.2003). Для этого на роговицу под контролем операционного микроскопа устанавливали операционный гониоскоп Ван-Бойнингена. В обычных условиях кровь из вен переднего отдела глазного яблока не поступает в шлеммов канал. В ходе ФЭ происходит ретроградное заполнение шлеммова канала кровью как ответ на снижение офтальмотонуса. По характеру его заполнения становится возможным определить уровень ретенции ВГЖ. Согласно предложенной методике выделяли 4 степени ФРЗ шлеммова канала кровью. У больных с 1-й степенью в конце ФЭ отмечали рефлюкс крови в шлеммов канал по всей окружности в виде гомогенной ярко-красной линии – резко положительный ФРЗ. В группе пациентов со 2-й степенью проявлений наблюдали положительный ФРЗ в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию по всей окружности. 3-я степень характеризовалась снижением заполнения синуса кровью в виде неравномерно окрашенных сегментов без тенденции к слиянию, преимущественно в нижних отделах − слабоположительный ФРЗ. Проявления ФРЗ были незначительными, т.к. суммарно не превышали 90. При 4-й степени рефлюкса крови не отмечали и ФРЗ расценивали как отрицательный. Оценка ФРЗ шлеммова канала кровью в группах оперированных больных показала, что у пациентов без ОУГ (1-я группа) ФРЗ шлеммова канала кровью был резко положительным (табл. 2). Во всех случаях при гониоскопии наблюдали заполнение шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии, затруднения оттока внутриглазной жидкости не отмечали, т.е. диагностировали полную проходимость интрасклеральных путей оттока. Во 2-й группе пациентов с компенсированной неоперированной глаукомой ФРЗ был резко положительным более чем в половине случаев (55,9%), повышение ретенции оттоку ВГЖ было в разной степени выражено у оставшейся части больных. По характеру ретроградного заполнения синуса кровью можно судить о степени его ретенции и проходимости внутренней стенки. В случае частичного заполнения синуса кровью при оценке ФРЗ ориентировались на протяженность заполнения шлеммова канала кровью. При неравномерном заполнении синуса в виде отдельных фрагментов с тенденцией к слиянию (18,6%) можно говорить о частичной проходимости интрасклеральных путей оттока ВГЖ и, соответственно, частичной интрасклеральной ретенции. Плохое заполнение шлеммова канала кровью в виде прерывистой неравномерно окрашенной линии, состоящей из отдельных сегментов (15,7%), может быть результатом снижения проходимости крови и, соответственно, речь идет о значительной интрасклеральной ретенции. У 9,8% больных 2-й группы ФРЗ был отрицательным (см. табл. 2). Таблица 2 Оценка интраоперационного определения ФРЗ шлеммова канала кровью по группам оперированных больных, n (%)
При оперированной компенсированной глаукоме у пациентов 3-й группы вследствие уже проведенного ранее хирургического вмешательства в области трабекулы ФРЗ шлеммова канала кровью не был положительным ни в одном случае. У большинства больных (78,9%) ФРЗ был отрицательным и только в 21,1% случаев − слабоположительным. Отрицательный ФРЗ свидетельствовал о непроходимости интрасклеральных путей оттока ВГЖ или комбинированном (трабекулярном и интрасклеральном) виде ретенции (см. табл. 2). В 4-й группе пациентов с неоперированной некомпенсированной глаукомой резко положительный и положительный ФРЗ отмечали в 43,8 и 21,9% случаев, слабоположительный и отрицательный − в 17,9 и 16,4% соответственно. У пациентов 5-й группы с оперированной некомпенсированной глаукомой кровь в просвете шлеммова канала отсутствовала (ФРЗ у всех пациентов был отрицателен), что свидетельствовало о непроходимости интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или комбинированном виде ретенции (см. табл. 2). У пациентов 3-й и 5-й групп в анамнезе была проведена синустрабекулэктомия. Срок давности операции и локализация фистулы характеризовали место ретроградного заполнения синуса (преимущественно в нижних отделах) и его выраженность. У пациентов с давними сроками АГ операции, где сформировались новые пути оттока ВГЖ, а физиологические со временем перестали быть функциональными, мы отмечали отрицательный ФРЗ шлеммова канала кровью, в отличие от пациентов с небольшими сроками, где он был слабоположительным. После интраоперационной оценки ФРЗ шлеммова канала кровью выбирали методику АГ компонента комбинированной операции (Патент РФ № 2296543 от 16.07.2003). У пациентов с трабекулярной ретенцией и резко положительным или положительным ФРЗ в качестве АГ компонента хирургического вмешательства выполняли разработанную модификацию ТТ ab interno. После ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ в переднюю камеру вводили вискоэластический препарат для углубления и стабилизации передней камеры. Под контролем 4-зеркального операционного гониоскопа Ван-Бойнингена с помощью ножа с закругленным лезвием (REF 375700 «BD», США), введенного через существующий темпоральный роговичный разрез, проводили рассечение трабекулы на протяжении 120-180 в противоположном разрезу сегменте передней камеры. При этом наблюдали истечение крови в переднюю камеру глаза из просвета синуса, которое быстро останавливалось самостоятельно или с помощью введения небольшого дополнительного объема вископрепарата. Операцию завершали аспирацией вископрепарата и контролем герметизации операционного разреза. Предложенная модификация трабекулотомии ab interno показана больным с неоперированной ОУГ I–III стадий c нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД (до 26 мм рт.ст.). Уровень офтальмотонуса 26 мм рт.ст. является противопоказанием к проведению комбинированного хирургического вмешательства с применением в качестве АГ компонента трабекулотомии ab interno. Данному контингенту больных показано двухэтапное хирургическое лечение – АГ операция и отсроченная ультразвуковая ФЭ. При слабоположительном и отрицательном ФРЗ шлеммова канала кровью в качестве АГ компонента комбинированного вмешательства выполняли СТ при интрасклеральной ретенции и СТЭ при комбинированном виде ретенции ВГЖ. Распределение АГ операций по группам больных представлено в табл. 3. Таблица 3 Распределение методов АГ компонента комбинированной операции, n
Примечание: − отсроченные СТЭ. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям