Методические рекомендации составлены В. В. Текорюсом заведующим психоневрологическим отделением детского республиканского санатория "Саулуте" Минздрава Литвы

Оглавление 1

Введение 2

Методические рекомендации 2

Заключение 13

• 
  Положение на спине. Плавно производят полукруговые пассивные движения в тазобедренных и коленных суставах сначала по направлению часовой стрелки, потом в обратном направлении, постепенно ускоряя темп движения. Упражнения способствуют снижению тонуса в приводящих мышцах бедер, что создает условия для разведения прямых ног в положении лежа на спине. После этого методист удерживает ротированные кнаружи стопы и предлагает ребенку сесть самостоятельно. Если он этого не может или садясь сгибает колени, необходима помощь второго методиста, удерживающего ноги разогнутыми и помогающего сесть с помощью тракции за руки (фото 1). Это упражнение способствует снижению тонуса приводящих мышц бедер и подошвенных сгибателей.
  
• 
  Положение на спине. Методист сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, одной рукой надавливая на переднюю часть подошвы, другой — подтягивая за пятку выводит стопу из подошвенного сгибания в тыльное. После этого методист, удерживая одной рукой стопу ребенка в указанном положении, а другой — удерживая за колено, выпрямляет ногу и кладет ее на кушетку. Из этого положенияребенок должен активно сесть несколько раз без помощи или с минимальной помощью. Упражнение проводится с целью уменьшения тонуса сгибателей и разгибателей тазобедренного и коленного сустава.
  
• 
  При выраженных контрактурах в голеностопных суставах уменьшение спастичности может осуществляться и следующим способом: ребенок укладывается на живот, методист сгибает ногу в коленном суставе до 90° и более. В этом положении он выводит стопу из подошвенного сгибания в тыльное. Другой рукой он прижимает таз к кушетке: тазобедренный сустав должен быть разогнутым (фото 2).Удерживая стопу некоторое время в указанном положении, методист ощущает постепенное снижение мышечного тонуса в подошвенных сгибателях. После этого ребенка возвращают в положение лежа на спине и просят повторить присаживание. Это обеспечивает дальнейшее уменьшение спастического тонуса подошвенных сгибателей.
  
• 
  Положение на спине, руки прямые вдоль туловища. Методист сгибает предплечья в локтевом суставе до 90°, производит тыльное разгибание кисти в запястье с одновременным удерживанием пальцев в разогнутом положении (фото3).
  

• 
  После этого супинирует ладонь и плавно сгибает и разгибает руку несколько раз в локтевом суставе. В результате этих пассивных движений уменьшается спастичность в разгибателях и сгибателях локтевого сустава, в пронаторах предплечья и в сгибателях пальцев руки. Ребенок научится по мере тренировки некоторое время произвольно удерживать кисть с разогнутыми пальцами. Потом методист из положения, указанного на фото 3, выпрямляет руку ребенка вдоль туловища в направлении головы, одной рукой поддерживая за локоть, другой - удерживая кисть и пальцы руки в разогнутом состоянии (фото 4). После этого рука сгибается в положении, указанном на фото 3. Эти пассивные движения выпрямления и сгибания выполняются несколько раз.
  
• 
  Положение на спине. Для уменьшения спастичности в плечевом поясе методист одной рукой фиксирует руку ребенка в локтевом суставе, а другой удерживает кисть и пальцы в тыльном разгибании, толкает выпрямленную руку прямо в направлении головы вдоль туловища, приподнимая плечо. Упражнение производят поочередно с двух сторон. Для снижения тонуса мышц плечевого пояса в вертикальном положении (сидя или стоя) можно использовать следующие упражнения:
  

• 
  Методист, поддерживая одной рукой за локоть, сгибает руку в локтевом суставе, выпрямляет кисть и пальцы ребенка, супинирует предплечье и плавными движениями сгибает и разгибает руку в локтевом суставе несколько раз до ощущения уменьшения спастичности. Затем методист поднимает руку ребенка прямо вверх в сагиттальной плоскости, одной рукой при этом удерживает кисть и пальцы в разогнутом тыльном положении, другой рукой - поддерживает за плечевой сустав (фото 5). Опускание руки производится в обратном направлении также в сагиттальной плоскости: в начале опускается плечо с одновременным сгибанием руки в локтевом суставе. Такое пассивное поднимание и опускание руки в сагиттальной плоскости повторяется несколько раз до ощущения методистом снижения мышечного тонуса.
  
• 
  Методист удерживает опущенную руку ребенка в области локтя и кисти в положении разгибания и наружной ротации и резкими толчками пассивно поднимает и опускает одноименную половину плечевого пояса (фото 6). Это способствует уменьшению ретракции мышц плечевого пояса.
  
• 
  ^ Такое же упражнение проводят с противоположной стороны. Эти пассивные движения могут выполнять два методиста синхронно. Далее ребенку предлагается сделать это упражнение самостоятельно.
  

После вышеуказанных подготовительных расслабляющих упражнений дальнейшие занятия с ребенком направлены на стимуляцию вертикальной установки туловища и самостоятельной ходьбы. При этом применяют ряд приспособлений и упражнений, одновременно тренирующих опорную реакцию ног, уменьшающих тугоподвижность в голеностопных суставах, снижающих спастичность аддукторов бедер, вырабатывающих реакцию равновесия, улучшающих функцию рук и развивающих шаговые движения в вертикальном положении тела. Этими приспособлениями являются щит, канат и стульчики разной высоты.

Щит состоит из двух частей: вертикальной стенки и горизонтальной площадки для опоры. Вертикальная стенка, высотой не менее роста ребенка, изготовлена из деревянных брусьев шириной каждого около 3 — 4 см, укрепленных друг от друга на расстоянии 4 — 5 см для удобства фиксации ног ребенка в области коленных суставов. Горизонтальная часть щита соединена с вертикальной завесами с целью возможности изменения угла опоры стоп, что используется для устранения контрактур в голеностопных суставах. Щит крепится к гимнастической стенке с наклоном 45° . Не следует ставить его вертикально.

• Методист ставит ребенка на опорную площадку с разведенными ногами. Стопы ротированы кнаружи в положении тыльного сгибания. Колени фиксируются к щиту широкими бинтами таким образом, чтобы ребенок не испытывал боли (фото 7)

Для удобства ребенка вначале можно фиксировать в горизонтальном положении, а затем щит поднять. При наличии рекурвации в коленных суставах, перед фиксацией к щиту под колени подкладываются небольшие ватные валики. Ребенок фиксируется к щиту 2 - 3 раза в день продолжительностью по 20-30 минут. Просят, чтобы стоя на щите, он совершал наклоны и выпрямления туловища с частотой 5-6 раз в ми нуту. Если ребенок самостоятельно этого сделать не может, ему помогает методист, придерживая за плечи или кисти (фото 8).

При наличии тонических рефлексов или непроизвольных движений наклоны и выпрямления туловища осуществляются с вложенной в руки ребенка гимнастической палкой, удерживаемой с помощью методиста. Если ребенок может удержать в руках мяч, наклоны и выпрямления осуществляются с мячом в руках. Развитию реакций равновесия и активных движений рук способствуют повороты туловища, игра с мячом (фото 9). Высота мяча регулируется методистом. Стоя у щита можно также выполнять упражнения, снижающие тонус мышц в плечевом поясе (см.выше). Голова ребенка при этом коррегируется в среднем положении. Упражнения на щите способствуют развитию опорной функции ног, ротационных, сгибательных и разгиба тельных движений туловища, снижению тонуса приводящих мышц бедер, уменьшению непроизвольных движений.

После выполнения упражнения на щите ребенка ставят на край кушетки. Методист стоит сзади и, захватив его колени, просит сделать активные приседания и вставания, наблюдая, чтобы во время вставания пятки не приподнимались (фото 10), Если ребенок этих активных движений сделать не может, ему помогает второй методист, стоя спереди и держа его за руки. Это упражнение закрепляет опорную функцию ног.

Для дальнейшего развития этой функции, а также формирования будущего шага, тренировки двигательной активности рук и реакций равновесия используется канат. Канат толщиной около 4 см закрепляется с концов поперек комнаты на высоте плеч ребенка. Канат натягивается умеренно, допускает качания в стороны 20-25 см. Держась за него руками, под руководством методиста ребенок должен усвоить и сам активно выполнять следующие движения: приседания и вставания, вставание из положения на коленях на каждую ногу поочередно.

• 
  Ребенок держится дву­мя руками за канат самостоя­тельно или ему помогает мето­дист. Ноги дол­жны быть вып­рямлены, пят­ки сдвинуты, носки слегка отведены. Во время приседа­ния методист отводит колени ребенка, пятки прижаты к полу (фото 11). Во время вста­вания методист сводит колени. Эти движения повторяются много раз в зависимости от степени развития моторики ребенка. При необходимости методист фиксирует стопы ребенка в правильном положении своими стопами. В результате выполняемых таким образом приседаний и вставаний улучшается опорная реакция ног, функция рук, уменьшаются непроизвольные движения в конечностях.
  

Фото 11

• 
  Самостоятельное вставание на каждую ногу поочередно, дер­жась руками за канат, из положения на коленях, является важнейшим этапом развития моторики у некоторых детей с церебральными параличами. Усвоение ребенком этих движений подготавливает его к самостоятельной ходьбе без подручных средств.
  

• 
  Методист ставит ребенка у каната на колени. Руками держась за канат, он должен из этого исходного положения встать на каждую ногу поочередно, не приседая (фото 12). Многие неходящие дети это сделать не могут или делают неправильно (приседают, стараясь встать на обе ноги). В этом случае необходима помощь методиста. Методист, находясь сзади ребенка, стоящего на коленях и руками держащегося за канат, ставит ногу ребенка в положение, указанное на фото 12. Ребенок должен встать. Во время вставания методист одной рукой придерживает опорную ногу за колено, предотвращая поднимание пятки, другую ногу он фиксирует в области голеностопного сустава, чтобы она не была использована для дополнительной опоры во время вставания. При вставании методист эту ногу удерживает в полусогнутом положении в коленном суставе. Во время вставания ребенок не должен приседать. Если ребенок не может самостоятельно держаться за канат, необходима помощь второго методиста, сидящего спереди ребенка и помогающего ему удержать руки на канате (фото 13). Вставание поочередно на одну и другую ногу повторяют много раз, что является существенной предпосылкой для дальнейшего обучения ребенка ходьбе без подручных средств и посторонней помощи. Далее ребенка учат передвигаться по комнате, держась за канат двумя или одной рукой. При этом закладываются основы будущего шага.
  

.
Для закрепления и дальнейшего последовательного развития моторики используются стульчики разной высоты (фото 14).




Фото 14


• Обучают ребенка ставить ногу на стульчик и снимать её, держась руками за канат (фото 15). Высота стульчика подбирается таким образом, чтобы ребенок мог сам поднять и поставить на него ногу. Если он не может держаться руками за канат, ему помогает методист, находящийся спереди и удерживающий руки ребенка на канате. Если ребёнку трудно поставить ногу на стульчик, ему помогает второй методист, находящийся сзади (фото 16). Стопа на стульчике несколько ротирована кнаружи, пятка при вставании не должна подниматься. Высота стульчика меняется (повышается) по мере усвоения ребенком этих движении, которые он должен поочередно совершать левой и правой ногой многократно. Это упражнение способствует формированию будущего шага.

• Обучают ребенка вставанию со стульчика, не опираясь руками, и стоянию с сохранением равновесия. Высота стульчика подбирается с учетом роста ребенка. Посаженный на стульчик, он должен свободно опираться ступнями о пол. Методист сидит впереди ребенка и, придерживая его за колени, просит нагнуться вперед (фото 17). Руки ребенка свисают. Из этого положения он должен встать.

Методист помогает перенести центр тяжести тела на стопы, держа ребенка за колени и одновременно страхуя его от падения (фото 18). Не следует помогать вставать ребенку со стульчика, держа его за руки. Вставание со стула повторяют много раз.

• 
  После усвоения навыка вставания со стульчика с поддержкой за колени, отрабатывают вставание при легкой поддержке — прикосновение к затылку (фото 19). После этого ребенок уже в состоянии сам встать, не опираясь руками о стульчик.
  

Для обучения стоянию с сохранением равновесия рекомендуется следующие упражнения:

• 
  Методист, продолжая сидеть перед стоящим ребенком, фиксирует его стопы, прижимая к полу своими ногами. Голенями ребенок должен упираться о передний край стульчика (фото 20). Постояв некоторое время, он садится и опять встает без опоры руками. Это повторяют много раз.
  
• 
  После усвоения стояния с двойной опорой методист отодвигает стульчик и ребенок должен сохранить равновесие только с фиксированными стопами. Позже фиксируется только одна стопа и через некоторое время ребенок уже может стоять без фиксации, сохраняя равновесие. Для улучшения равновесия ему предлагают нагнуться и брать игрушки в начале со стульчика, а потом и с пола. Когда ребенок уже может встать со стульчика, не опираясь руками, и стоять хотя бы несколько секунд без опоры, можно начать обучать его ходьбе.
  

• Методист просит ребенка сдвинуть с места ногу на несколько сантиметров вперед, не отрывая стопы от пола (скользящий шаг). Сдвину в ногу, он должен сохранить равновесие. Такие попытки делаются много раз. Ребенку при этом особая помощь не оказывается. Помогать удержать равновесие можно только легким прикосновением рукой методиста к голове ребенка (фото 21). Постепенно ребенок начинает двигать ноги поочередно, сохраняя равновесие. Число таких "шагов" каждый день увеличивается и появляется возможность шага с отрывом стопы от пола. Первые шаги ребенок усваивает в кабинете ЛФК. в спокойной обстановке. После этого аналогичная тренировка проводится в шумном коридоре с бегающими детьми. Это делается с целью преодоления страха и неуверенности. У некоторых детей страх преодолевается с помощью бинта: за один его конец держится ребенок, другой конец бинта в руке методиста. Бинт по возможности не должен быть натянут, равновесие регулирует методист (фото 22).

Следует помнить, что многие общепринятые способы обучения ходьбе часто надолго задерживают формирование самостоятельного передвижения.

Не рекомендуется:

• Расположение методиста сзади ребенка с целью предупреждения падения назад. Ребенок, зная что методист или мать находятся сзади него, не старается использовать все свои возможности для предохранения от падения, не может преодолеть страх.

• Обучение ходьбе, держа ребенка за обе или одну руку. Практика показывает, что ребенок привыкает к такой помощи и всецело полагается на обучающего, что растягивает процесс освоения ходьбы на неограниченно длинные сроки.

• 
  Использование параллельных брусьев практически мало способствует подготовке ребенка к самостоятельной ходьбе.
  

• 
  Езда на трехколесном велосипеде не является обучающим ходьбе средством: она не развивает опорной функции ног и равновесия, не отрабатывает шага с переносом центра тяжести с сохранением равновесия, способствует образованию контрактур в тазобедренных и коленных суставах.
  

• Использование костылей или канадских палочек задерживает развитие самостоятельной ходьбы.

• 
  Ребенку, обучаемому ходьбе с подручными средствами, сложно преодолеть страх самостоятельной ходьбы. Такие дети иногда практически не могут ею овладеть.
  
• 
  Качели не являются эффективным средством, улучшающим равновесие у не ходящих детей с церебральным параличом. Равновесие развивается только в вертикальном положении тела при хорошей опорной реакции ног.
  

О
Фото 24
тработке нормального шага, улучшению опорной функции ног, функции рук во многом способствует толкание специальной утяжеленной коляски (по Линдеманну). Задние колеса коляски заменены металлическими пластинами. Этим создается необходимое сопротивление, которое ребенок должен преодолеть при ходьбе (фото 23). Коляску ребенок должен толкать по коридору или во дворе всё свободное от занятий время. Методист следит, чтобы ребенок, толкая коляску, не повисал на руках и не сгибал их в локтевых суставах. Ноги должны быть по возможности разогнуты. Утяжеленная коляска является единственным подручным средством, которое мы рекомендуем использовать при обучении ходьбе.

После усвоения медленной ходьбы с сохранением равновесия требования к ребенку постепенно повышаются. Его обучают вставать с пола сначала с опорой (но уже не цепляясь руками за неё, а скорее отталкиваясь), а затем без опоры на руки, ходьбе по лестнице вверх и вниз без поддержки за перила.

• Обучение вставанию начинают из исходного положения на коленях. Ребенок должен встать попеременно то на левую, то на правую ногу, опираясь о стену одной рукой.

• Следующим этапом является обучение вставанию, опираясь руками о лежащий на полу матрац, высота которого около 10 см. Роль методиста заключается в правильной коррекции постановки ноги во время вставания (фото 25).

• 
  После усвоения вставания с опорой на матрац ребенок обучается вставанию с опорой двумя руками о пол (фото 26), а позже с опорой одной рукой.
  

• 
  После овладения функцией вставания с пола без опоры руками дальнейшее улучшение равновесия и координации движений осуществляется при помощи качающейся плоскости. Ребенок должен сохранить равновесие, стоя на четвереньках, затем на трех или двух опорных точках.
  

• Далее проводят, обучение ходьбе по ступенькам лестницы без опоры за перила. Сначала ребенку предлагают самостоятельно подняться на доску толщиной 1 см, положенную на пол. Постепенно толщину доски увеличивают. По достижении высоты в 4-6 см можно использовать стульчики различной высоты и лестницу с разной высотой ступенек (фото 27). Методист, находясь рядом, стимулирует самостоятельное поднимание ребенка по ступенькам, слегка прикасаясь рукой в области головы. Когда ребенок освоит поднимание на ступеньку высотой 14-15 см, ему предлагают ходить по обычной лестнице. Сначала он осваивает ходьбу вверх приставным шагом, потом - переменным. Спуск по лестнице вниз является более сложным упражнением, чем подъем и требует более длительной тренировки.




Фото 27

Анализ результатов восстановительного лечения, проводимого в санатории, показал, что в среднем 30% самостоятельно не передвигавшихся детей после курса лечения (2,5 мес.) начинают ходить без подручных средств, а 70% детей, умевших ранее только сидеть — самостоятельно вставать и стоять, сохраняя равновесие. Положительная динамика в двигательном развитии в свою очередь приводила к улучшению речевых и психических функций ребенка.

Методика восстановительного лечения, применяемая в санатории, организованная по принципу непрерывной тренировки в течение дня психомоторных функций ребенка, не требует сложных и дорогостоящих приспособлений и может быть использована в любом учреждении для детей с церебральными параличами. Родители больного ребенка, обученные в санатории, должны продолжить лечение в домашних условиях, закрепляя достигнутые результаты.

Заключение

Укрепление здоровья детского населения, снижение уровня заболеваемости, инвалидности и смертности требует постоянного совершенствования оказания медицинской помощи детям на всех этапах лечения, поиска новых форм и организационных подходов в этой работе.

Проблеме восстановительного лечения и реабилитации детей, имеющих различные двигательные нарушения, в настоящее время уделяется приоритетное внимание, т.к. церебральная патология является в настоящее время наиболее распространенным заболеванием как среди детей, так и взрослых, приводящим к инвалидизации.

Созданные в последние годы центры по реабилитации и восстановительному лечению подтверждают высокую экономическую, медицинскую и социальную эффективность работы по адаптации детей-инвалидов.

Вашему вниманию предлагается оригинальная методика коррекции двигательных нарушений при детских церебральных параличах для выработки самостоятельного стояния и ходьбы с сохранением равновесия, разработанная на основе различных методов реабилитационной терапии, как широко применяемых во всем мире, так и собственных, оригинальных. Основное внимание при использовании данной методики, уделяется тренировке активных волевых движений, и что несомненно важно, с учетом процессуальности реализации индивидуальной программы. Индивидуализация, как одно из обязательных условий любой реабилитационной системы, в полной мере может быть реализована при использовании этой методики.

Данная методика достаточно успешно применяется в течение нескольких лет на базе тренажерного зала для детей с поражением опорно-двигательного аппарата Белорусской Ассоциации помощи детям-инвалидам, в комплексе с другими методами медицинской реабилитации, который включает в себя:

• 
  динамическую проприоцептивную коррекцию, с использованием костюма "Адели" (фото 29, 28);
  
• 
  различные методики и приемы лечебной физкультуры;
  
• 
  мануальую терапию;
  

• лазеропунктуру;

• массаж.

В результате применения данного комплекса восстановительного лечения, проводимого в амбулаторных условиях и с учётом индивидуальных особенностей больного ребенка, получены устойчивые положительные результаты в 85-90 % случаев, проявляющиеся улучшением статикомоторных и психоречевых функций.

Консультации, составление плана реабилитации и дальнейший мониторинг за состоянием ребёнка осуществляет врач. Занятия в ЛК "Адели" проводятся ежедневно, в течение 25 -90 минут, на курс 20 - 25 занятий . Объем и продолжительность занятий определяется врачом индивидуально.

Центр оснащен современными тренажерами и необходимой аппаратурой (фото 30, 31), а также имеет в штате достаточно подготовленных специалистов для проведения реабилитации детей с различной нейро-ортопедической патологией.

На базе центра реализуются программы по социальной и профессиональной реабилитации детей-инвалидов.


Время работы центра с 12.00 до 20.00, ежедневно. Выходные дни - суббота и воскуренье.

Центр расположен по адресу: г Минск, ул. Кропоткина, д. 91-а. Телефон для справок: 234-20-40.

Врач-невропатолог центра А.Н.Яковлев