Особенности течения эпилепсий у детей и подростков с продолженной эпилептиформной активностью во сне 14. 01. 08-педиатрия 14. 01. 11-нервные болезни
|
|
Скачать 340.35 Kb.
|
|
На правах рукописи Бучнева Ирина Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПРОДОЛЖЕННОЙ ЭПИЛЕПТИФОРМНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВО СНЕ 14.01.08-педиатрия 14.01.11-нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ВОРОНЕЖ – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего и профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава) 
^ ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Защита состоится ___________________2010 года в __________час, на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава Автореферат разослан «___ » 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета Будневский А. В. ^ Проблема нарушений психоневрологического развития приобретает все большую актуальность, в связи с увеличением частоты этих состояний во всем мире. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2005) основными заболеваниями у детей, приводящими к инвалидности, являются психические расстройства и расстройства поведения (22,4%). Несмотря на достижения медицины в области генетики и нейровизуализации не менее чем в 25% случаев причины нарушений формирования психоневрологических функций остаются не установленными (Скворцов И.А., 2003; Мутовин Г.Р., 2003). Одной из причин нарушений психоневрологического развития и поведенческих расстройств у детей и подростков является длительно персистирующая эпилептиформная активность, которая вызывает функциональный разрыв нейрональных связей и приводит к функциональному «блокированию» корковых центров (Зенков Л.Р., 2007; Aarts J.H.P., 1984; Gobbi G., 2002) с электроэнцефалографическим коррелятом «доброкачественных эпилептиформных разрядов детства (ДЭРД)» с усилением во сне (Tassinari C.A. 2002), которые обнаруживаются у половины детей с нарушениями развития речи (Picard A. et. аl., 1998) и у 19% детей с аутизмом (Pearl P.L. et. al., 2001). Временная связь появления и исчезновения клинических нарушений с эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД, успешность противосудорожной терапии подтверждают эпилептическую природу длительных бессудорожных психоневрологических расстройств (Зенков Л.Р. и соавт., 2001; Berney T.P. 2000; Pressler R. et. al., 2002). Эпилептические энцефалопатии, протекающие зачастую без эпилептических приступов, создают большие сложности в дифференциальной диагностике. Отсутствие знаний в этой области у практических педиатров и неврологов приводят к ошибкам в оценке причин психоневрологического дефицита, которые зачастую трактуются как результат перинатального поражения ЦНС, и соответственно к ошибочной тактике лечения и плохому прогнозу, как для здоровья пациентов, так и здоровья популяции в целом. В соответствии с изложенным, чрезвычайно актуальной задачей педиатрической неврологии является ранняя диагностика и определение прогностических критериев длительного воздействия продолженной эпилептиформной активности ДЭРД на формирование когнитивных функции у детей и подростков. Своевременное подключение рациональной фармакотерапии позволит существенно улучшить результаты лечения, а в ряде случаев предотвратить тяжелые психоневрологические расстройства у данной категории больных. ^ Определить клинико-нейрофизиологические особенности и нозологическую структуру эпилептических синдромов, ассоциированных с продолженной эпилептиформной активностью во сне у детей и подростков, разработать прогностические критерии и подходы рациональной терапии. ^
^ Установлены анамнестические, клинико-электроэнцефалографические, нейропсихологические и нейрорадиологические характеристики эпилептических синдромов, сопровождающихся продолженной эпилептиформной активностью, представленной повторяющимися с высоким индексом паттернами ДЭРД на ЭЭГ во сне, определены особенности их течения. Выявлены и научно обоснованы факторы, определяющие прогноз при эпилепсиях с продолженной эпилептиформной активностью медленного сна (ПЭМС): продолжительность эпилептиформной активности, возраст дебюта заболевания, степень выраженности неврологического дефицита, стартовая терапия. Научно обоснована нозологическая самостоятельность идиопатических и симптоматических форм. Предложена и внедрена в повседневную работу психоневрологического отделения схема противоэпилептической терапии пациентов с этими состояниями, доказано преимущество дуотерапии по сравнению с монотерапией. Установлена эффективность комбинации вальпроатов с этосуксимидом и леветирацетамом с достижением клинико-электроэнцефалографической ремиссии от 30 до 75%. ^ На основании проведенного исследования составлен областной регистр детей и подростков, больных эпилепсией в г. Воронеже и районах Воронежской области. Установлены распространенность и заболеваемость эпилепсией с ПЭМС у детей и подростков. Выявлены группы риска возникновения эпилептических синдромов с ПЭМС и выработаны практические рекомендации по обследованию и ведению данных больных. Определены наиболее эффективные схемы антиэпилептической терапии, применение которых поможет существенно повысить эффективность лечения в плане восстановления, а в ряде случаев предотвращения психоневрологических нарушений. ^ Разработанные методы диагностики, прогностические критерии и подходы к терапии состояний ассоциированных с продолженной эпилептиформной активностью во сне внедрены в практическую работу психоневрологических отделений ГУЗ «Воронежской областной детской клинической больницы №1», в учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко. ^
^ Основные положения диссертации доложены на заседаниях Областного общества неврологов (Воронеж, 2006, 2007); на научно-практической конференции Областной детской клинической больницы (Воронеж, 2007); на 11 Конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ (EFNS), (Брюссель, 2007); на конференции с международным участием Эпилептология в медицине и в XXI веке (Москва, 2009 – Казань, 2009); на XVI Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009); на II конгрессе эпилептологов неврологов Юга России (Пятигорск, 2009). Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в региональных, центральных и международных изданиях, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 173 страницах текста, иллюстрирована 35 таблицами, 44 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 261 источник (48 отечественных и 213 иностранных авторов). ^ Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнено на базе кафедры педиатрии лечебного факультета (зав. кафедрой, д.м.н., профессор А.Ф. Неретина) ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава (ректор – д.м.н., профессор И.Э. Есауленко), ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница №1» (главный врач – д.м.н. А.П. Швырев) в период с 2004 по 2009 годы. На основании проведенного исследования создан областной регистр больных эпилепсией в г. Воронеже и районах Воронежской области, включающий 1875 детей и подростков. Таким образом, в детской популяции Воронежской области (364 150 человек) 0,51% детей страдают эпилепсией, что соответствует общепопуляционным значениям (Мухин К.Ю. и соавт., 2000; Зенков Л.Р., 2001). Для реализации цели и задач исследования было проведено предварительное скрининговое обследование 1862 детей в возрасте от 2 до 18 лет, поступавших в специализированное психоневрологическое отделение ГУЗ «ВОДКБ№1» по поводу эпилептических приступов и неэпилептических симптомов (ДЦП, мальформаций головного мозга, когнитивных и поведенческих расстройств, тиков, нарушений сна и других пароксизмальных состояний: мигренеподобных приступов, синкопальных пароксизмов) в период с 2004 по 2007 годы. Всем пациентам было проведено видео-ЭЭГ мониторирование, в результате которого доброкачественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД) в фоновой ЭЭГ записи и во сне были обнаружены у 229 (12,3%) пациентов. В том числе у 190 (22,6%) пациентов из 840 с верифицированным диагнозом эпилепсия, внесенных в областной регистр. Среди 1022 пациентов с неврологической патологией, не сопровождавшейся эпилептическими приступами, ДЭРД обнаружены были у 39 (3,8%) пациентов, что не превышает общепопуляционную частоту встречаемости среди детского населения - 2-5% здоровых детей (Panayiotopoulos C.P., 2005; Covanis A., 2009). Данные о частоте встречаемости изменений на ЭЭГ с паттерном ДЭРД у больных с различными нозологическими формами представлены в таблице 1. ^
Паттерн ДЭРД на ЭЭГ выявлялся у пациентов с головными болями различной этиологии и нарушениями сна с частотой, не превышающей общепопуляционные значения – в 1,2 – 3% случаев, у детей и подростков с тиками – в 7,1% случаев, с нарушением поведения и задержкой формирования когнитивных, речевых функций – у 6,0% больных. По нашим данным у детей с детским церебральным параличом, эпилепсией и мальформациями головного мозга паттерны ДЭРД выявлялись в 10,3%, 22,6% и 52% случаев соответственно, что в 2 – 10 раз превышало общепопуляционные значения. На основании критериев включения и исключения в исследование вошли 122 пациента в возрасте от 2 до 18 лет с продолженной эпилептиформной активностью на ЭЭГ с эпилептическими приступами и/или когнитивными расстройствами, которым проводилось комплексное обследование и 3 - 5-ти – летний мониторинг формирования психоневрологических функций и клинико-электроэнцефалографических особенностей. ^
^ 1. Наличие эпилептических приступов по типу эпилептических спазмов, тонических эпилептических приступов с паттерном «recruiting rhythm» на ЭЭГ во сне; 2. Текущий церебральный процесс воспалительного или нейродегенеративного характера. На основании данных клинико-нейрорадиологических исследований все дети, включенные в исследование, были распределены в 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу (таблица 2): I группу (n=62) составили пациенты, у которых не было выявлено структурных изменений в головном мозге и очаговой неврологической симптоматики - идиопатический вариант (соотношение девочек и мальчиков в I группе (идиопатический вариант) составило 1,1:1); во II группу (n=60) вошли пациенты с очаговыми структурными изменениями в головном мозге и/или с очаговой неврологической симптоматикой – симптоматический вариант (во II группе (симптоматический вариант) - 1:1,2). Таблица 2 Распределение детей в двух группах сравнения в соответствии с возрастом и полом на момент первого обращения
При обследовании пациентов применялись следующие методы: Генеалогический метод (сбор и анализ родословных семей больных эпилепсией детей на основе опроса родителей и изучения медицинской документации). Клинические - (анамнестический, соматический, неврологический осмотр). Электрофункциональный - (рутинная ЭЭГ, ЭЭГ сна, ЭЭГ-видеомониторинг) с использованием компьютерного комплекса электороэнцефалографа-анализатора «Энцефалан 9», Медиком МТД, г. Таганрог. Нейрорадиологический – магнитно-резонансная томография в различных учреждениях города на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, компьютерная томография. Нейропсихологические – исследование кинестетического, пространственного, динамического праксиса, слухомоторной координации, зрительного и слухового гнозиса, зрительно-конструктивной деятельности, функции речи, навыков чтения, письма, счета с помощью методик А.Р.Лурия, проб Тулуз-Пьерона, Векслера. Лабораторные исследования включали общие и биохимические анализы мочи и крови, определение содержания антиэпилептических препаратов в крови методом газо-жидкостной хроматографии (лаборатория «Invitro»). Все пациенты подвергались ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. По показаниям проводился осмотр специалистов – эндокринолога, генетика, сурдолога. Для оценки речевого развития все пациенты консультированы дефектологом. Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989) и проектом новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (Engel J., Jr., 2001). При анализе полученных данных руководствовались определением эпилепсии, основанном на глоссарии ILAE – Международной Противоэпилептической Лиги (Blume W.T., Luders.H.O. et al., 2001). При постановке диагноза также использовались шифры МКБ-10. ^ результатов проводилась на базе пакета программ «STATGRAPHICS Plus for Windows» (Дюк В., 1997). Форма распределения изучаемых данных определялась с помощью критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Для выявления различия между средними двух независимых нормально распределенных выборок использовался t - критерий Стьюдента, для непараметрических групп - критерии Вилкоксона и Колмогорова – Смирнова. Различия между сравниваемыми показателями считались статистически достоверными при p<0,05. Измерение зависимости переменных осуществлялось посредством линейной корреляции Пирсона (r). С целью выявления влияния различных признаков на результирующий признак в непараметрической выборке был использован дисперсионный анализ методом мультифакторной ANOVA. Для установления статистической зависимости прогноза от различных факторов использовался метод множественной регрессии. Для построения решающих правил для дифференциальной диагностики состояний, был использован дискриминантный анализ. В качестве описательных статистик использовались среднее и стандартная ошибка среднего, для выборок с бинарными значениями – численные значения и проценты. ^ На основании изучения данных анамнеза, семиологии (характера) приступов, клинического течения, нейропсихологического тестирования и видео-ЭЭГ мониторинга были верифицированы нозологические формы у больных в двух группах сравнения. Доброкачественные фокальные эпилепсии (ДФЭ) составили лишь 25% (n=29) всех больных с продолженной эпилептиформной активностью паттерна ДЭРД. Из них доброкачественная фокальная эпилепсия детского возраста с центрально-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия) встречалась в 4 раза чаще, по сравнению с доброкачественной затылочной эпилепсией детского возраста с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса) – у 18,9% (n=23) и 4,8% (n=6) больных соответственно. Симптоматические фокальные эпилепсии (СФЭ) выявлены у 14,6% (n=18) пациентов. Почти половину всех больных составили эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна – 42,2% (n=52), из них идиопатический вариант (ИЭСМС) диагностирован у 35% (n=18), симптоматический (СЭСМС) в 2 раза чаще – в 65% (n=34) случаев. Эпилептиформная когнитивная дезинтеграция верифицирована у 17,1% (n=21) без достоверной разницы идиопатических и симптоматических случаев (10,7% (n=13) и 6,6% (n=8) соответственно) Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера), выявлена в 1,6% (n=2), что соответствует данным литературы о редкости данного синдрома (Петрухин А.С., 2000; Panayiotopoulos C.P., 2005). При анализе анамнестических данных не было выявлено преобладания акушерских факторов риска у пациентов в двух группах. Однако, неблагоприятное течение настоящей беременности с гестозами (98,3% против 64,5%, p<0,05) и угрозой невынашивания (40% против 31%, p<0,05), обострением хронических заболеваний (10% против 1,6%, p<0,05) достоверно чаще выявлялось у матерей пациентов II группы по сравнению с матерями пациентов I группы, так же как и патология интранатального периода: преждевременные роды (15% против 8,1%, p<0,05), слабость родовой деятельности (28,3% против 14,5%, p<0,05), длительный безводный период, случаи экстренного кесарева сечения (15% против 3,2%, p<0,05). Таким образом, у пациентов с симптоматическим вариантом доминировали факторы, способствующие гипоксическому и травматическому повреждению центральной нервной системы, а также внутриутробному инфицированию. Дети этой группы в периоде новорожденности были достоверно более тяжелыми по сравнению с детьми I группы, о чем свидетельствует пребывание их на втором этапе выхаживания в отделениях патологии новорожденных в 10 раз чаще (43,3% против 4,8%, p<0,05). Реанимация новорожденных во II группе проводилась также достоверно чаще по сравнению с детьми I группы (21,7% против 8,1%, p<0,05). Отягощенность семейного анамнеза по эпилепсии выявлялась в 2 раза чаще у больных I группы по сравнению с пациентами II группы (9,7% против 5,0%, p<0,05). Такие же данные получены относительно фебрильных судорог - у пациентов I группы они отмечались в 2 раза чаще по сравнению с пациентами II группы (9,7% против 5,0%, p<0,05). Таким образом, установлены различия в отягощенности наследственного анамнеза и предрасположенности к фебрильным судорогам у больных в двух группах, причем у пациентов второй группы она не превышала общепопуляционные значения – 2 – 5% детского населения (Петрухин А.С., 2000). При применении нейрорадиологических методов исследования у большинства пациентов I группы (79%) изменений в головном мозге выявлено не было, у 1/5 (21%) детей изменения в головном мозге носили неспецифический атрофический характер без региональной акцентуации (рисунок 1). Данные изменения, вероятно, являлись сопутствующей патологией, так как были легко выраженными или локализовались в зонах не значимых для эпилептогенеза (Алиханов А.А., 2000) и не сопровождались неврологическим дефицитом. У пациентов II группы в 22% были выявлены различные мальформации как изолированные, так и в сочетании с мальформациями стволовых структур и спинного мозга (рисунок 1). Еще у 19% пациентов обнаружены арахноидальные кисты в области латеральных щелей, которые трудно дифференцируются от полимикрогирий по данным МРТ, которые в свою очередь являются наиболее частой причиной симптоматических случаев эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом в медленном сне (Fejerman N. et al., 2007).   Рисунок 1. Общие результаты нейрорадиологических исследований у больных: а) в I группе (n=62) идиопатический вариант; б) во II группе (n=54) симптоматический вариант Таким образом, предположительно в 41% случаев структурные изменения, верифицированные при нейровизуализации у пациентов II группы, были врожденными, локализовались в эпилептогенных зонах и могли быть самостоятельным источником эпилептогенеза с паттерном ДЭРД. В 53,7% случаев структурные изменения головного мозга у пациентов II группы были атрофического характера вследствие инсультов, перевентрикулярной лейкомаляции, внутриутробных инфекций. У 5,6% не были верифицированы изменения на МРТ, что не исключает симптоматический характер заболевания, учитывая выраженный неврологический дефицит в сочетании с нарушением формирования когнитивных функций у этих детей. Комиссия ILAE по классификации и терминологии (2001) рекомендует трактовать эти случаи как вероятно симптоматические (Engel J., Jr., 2001). Достоверно чаще очаговые изменения локализовались в левой гемисфере по сравнению с правой (в 35,3% (n=18) и в 25,5% (n=13) случаев соответственно). Однако, преимущественной локализации очаговых изменений по отделам головного мозга выявлено не было. Для выявления диагностически значимых симптомов при верификации нозологических форм и построения решающих правил для дифференциальной диагностики синдромов, сопровождающихся продолженной эпилептиформной активностью представленной повторяющимися с высоким индексом паттернами ДЭРД на ЭЭГ во сне, был применен дискриминантный анализ. Составлена таблица стандартизированных признаков, в которую вошли: частота и характер эпилептических приступов, ингибиторные постприступные феномены, когнитивные нарушения, характер и продолжительность изменений на ЭЭГ, возраст дебюта заболевания, тяжесть неврологического дефицита, изменения на МРТ. Получены достаточно точные результаты, которые могут с надежностью от 83 до 100% проводить дифференциальную диагностику (таблица 3). Таблица 3 Диагностическая точность дифференциальной диагностики нозологических форм на основании дискриминантного анализа
Роландическая эпилепсия и симптоматический вариант когнитивной эпилептиформной дезинтеграции показали результаты с невысокой диагностической точностью (78% и 75% соответственно), что вероятно обусловлено атипичным течением роландической эпилепсии и возможно, диагностическими ошибками из-за низких возможностей нейровизуализации (1,5 Тл), которые не позволили исключить симптоматические фенокопии роландической эпилепсии. При исследовании неврологического статуса у пациентов в двух группах определялась выраженность каждого неврологического симптома по 4-х бальной системе (Ермоленко Н.А.,1998). Неврологический дефицит отсутствовал у 37% обследованных больных – у 64% пациентов I группы и всего у 8% пациентов II группы. Наряду, со стойкой неврологической симптоматикой, определяющей степень тяжести патологии ЦНС, были выявлены неврологические симптомы, которые носили транзиторный характер, т.е. были функциональными, и не коррелировали со степенью тяжести неврологического дефицита. Транзиторные неврологические симптомы – функциональная дизартрия, функциональные парезы, ингибиторная атаксия определялись достоверно чаще у детей II группы (41% против 31%, p<0,05). Их возникновение, обусловлено длительным существованием продолженной эпилептиформной активностью во сне (Tassinari C.A. et al., 2000, Мухин К.Ю., 2005). Одной из главных характеристик состояний, ассоциированных с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД, является наличие, характер и частота эпилептических приступов, которые регистрировались у 3/4 всех включенных в обследование больных (n=92). Эпилептические приступы не возникали на протяжении всего периода наблюдения у 24,6%. Распределение больных без эпилептических приступов в нозологических группах представлено на рисунке2.  ^ При анализе семиологии приступов (рисунок 3) выявлено преобладание фокально моторных приступов у пациентов I группы (идиопатический вариант) (100% против 61%, p<0,05) связанных со сном (78% против 41%, p<0,05).  ^ Однако, гемиклонические (22% против 11%, p<0,05) и вторично-генерализованные судорожные приступы (30% против 9%, p<0,05) чаще отмечались среди пациентов II группы (симптоматический вариант) и достоверно чаще возникали в бодрствовании, по сравнению с больными I группы (35% против 17%, p<0,05). Выявлено, что у детей раннего возраста превалируют вторично-генерализованные приступы, фокальные моторные с нарушением сознания и фокальные с автономными симптомами (в возрасте 3,01,5 лет, 4,42,0 лет и 5,01,5 лет соответственно), что обусловлено незрелостью коры головного мозга и склонностью к диффузному распространению эпилептического разряда. Фокальные моторные приступы без нарушения сознания начинают доминировать у детей после 6 лет, что видимо, обусловлено созреванием коры головного мозга. При анализе состояния высших психических функций у 89% всех вошедших в исследование пациентов были верифицированы когнитивные расстройства различной степени тяжести. У пациентов I группы когнитивные функции были сохранными в 19% случаев или страдали изолированно, в 56% случаев, речевые, праксические функции, расстройства школьных навыков и нарушения поведения. У пациентов II группы верифицировались достоверно чаще по сравнению с пациентами I группы более тяжелые когнитивные расстройства с тотальным нарушением развития всех ВПФ (60% против 24%, p<0,05), а также «преморбидная» задержка их формирования с раннего возраста у 50% пациентов, с резким нарастанием когнитивного дефицита после появления эпилептических приступов и/или продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ. При анализе электроэнцефалографических особенностей было выявлено, что в бодрствовании у пациентов в двух группах достоверно чаще регистрировалась региональная продолженная эпилептиформная активность с индексом от 15 до 85% в 46% случаев по сравнению с диффузной активностью у 24% больных, мультифокальной – у 20% пациентов и унилатеральной активностью у 10% детей. Региональная продолженная эпилептиформная активность паттернов ДЭРД в бодрствовании преобладала у детей I группы (66% против 34%, p<0,05). У пациентов II группы достоверно чаще в бодрствовании наблюдалась диффузная продолженная эпилептиформная активность (68% против 39%, p<0,05). Топографический анализ продолженной региональной эпилептиформной активности выявил у 92% пациентов I группы лобно-центрально-височную ее локализацию. У пациентов II группы лобно-центрально-височная локализация продолженной эпилептиформной активности наблюдалась практически у половины больных (47%), вместе с тем она регистрировалась в центрально-височных отведениях у 16%, затылочных и теменно-затылочных – у 26%, в лобных отведениях у 11% пациентов. Отмечалось усиление эпилептиформной активности во сне с появлением диффузной продолженной активности на ЭЭГ у 40% больных. Индекс эпилептиформной активности во время медленного сна варьировал в пределах 30 – 100%: у 41% пациентов он превышал 85%, у 59% больных регистрировался между 30 – 80%. Для определения влияния локализации продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ и очаговых структурных изменений в головном мозге на характер когнитивных нарушений и ингибиторных симптомов был проведен дисперсионный анализ методом мультифакторной ANOVA. Составлена шкала оценки признаков с учетом латерализации региона эпилептиформной активности, данных МРТ, нейропсихологического тестирования и семиологии (характера) приступов. Дисперсионный анализ показал, что на характер когнитивных функций оказывает влияние только локализация структурных очаговых изменений в головном мозге (p<0,0002). Влияния локализации продолженной эпилептиформной активности на характер когнитивных нарушений, а так же на ингибиторные симптомы выявлено не было. Наши данные совпадают с мнением ряда авторов (Debialis S., Tuller L., Barthez M., 2007), которые так же не получили достоверной связи между региональными изменениями на ЭЭГ и характером когнитивных нарушений. Вместе с тем связь очаговых изменений в головном мозге с характером когнитивных нарушений широко используется в нейропсихологии и описана многими авторами (Выготский Л.С., 1995; Лурия А.Р., 1969; Симерницкая Э.Г., 1994). На основании изучения анамнестических данных проведен анализ возраста и характера дебюта заболевания у вошедших в исследование больных. Средний возраст дебюта заболевания с нарушения когнитивных функций (2,80,7 лет) был достоверно более ранним у пациентов в двух группах по сравнению с возрастом дебюта, характеризовавшимся появлением эпилептических приступов (5,30,6 лет) и с появления изменений на ЭЭГ (5,41,2 лет) (рисунок 4)  ^ Возраст дебюта симптоматических эпилепсий (4,1±0,6 лет) был достоверно более ранним (p<0,05) по сравнению с возрастом дебюта идиопатических эпилепсий (5,2±0,6 лет). Таким образом, можно предположить, что характер дебюта синдромов, связанных с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД зависит от возраста дебюта и обусловлен особенностями созревания нервной ткани, а так же имеет место определенная этапность в развитии заболевания. Более ранний дебют сопровождается достоверно более тяжелым когнитивным дефицитом. У 6% больных, у которых заболевание дебютировало с когнитивных нарушений или эпилептиформной активности на ЭЭГ эпилептические приступы присоединялись в среднем через 2 - 4 года после дебюта. Средний возраст присоединения эпилептических приступов составил 7,21,0 лет у пациентов без достоверной разницы между I и II группами, а так же между различными синдромами. Для установления статистической зависимости прогноза от различных факторов использовался метод множественной регрессии. Установлено, что отдаленный прогноз заболевания (через 3 года после начала лечения) определяют следующие факторы: продолжительность эпилептиформной активности, возраст дебюта заболевания, неврологический статус и результаты лечения в течение 1 года терапии. Более ранний дебют заболевания и длительно персистирующая продолженная эпилептиформная активность во сне, а так же наличие неврологического дефицита ухудшают прогноз заболевания. У таких параметров как частота и характер эпилептических приступов, характер и стойкость ингибиторных симптомов, выраженность (насыщенность) паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне, изменения на МРТ не выявлено статистически значимой связи с отдаленным прогнозом заболевания. Учитывая наиболее тесную связь отдаленного прогноза с результатами лечения в течение первого года, определены факторы, влияющие на эффективность лечения. На основании метода множественной регрессии было установлено, что результаты лечения в течение первого года зависят от продолжительности эпилептиформной активности, степени выраженности когнитивных нарушений до начала лечения и противоэпилептической терапии в течение первого года. Анализ продолжительности периода от дебюта заболевания до назначения АЭП у пациентов с различными нозологическими формами в сопоставлении со средним возрастом дебюта показал – наиболее длительно оставались без лечения пациенты с более ранним дебютом, отсутствием эпилептических приступов в начале заболевания или атипичным их течением (с автономными признаками), что затрудняло диагностику (рисунок 5).  ^ Анализ эффективности противоэпилептической терапии на первом году лечения выявил, что наиболее эффективной является дуотерапия по сравнению с монотерапией, так как достоверно чаще наступает клинико-электроэнцефалографическая ремиссия (23% против 12%, p<0,05) (рисунок 6). Наиболее эффективными являются комбинации вальпроатов с этосуксимидом и леветирацетамом с достижением клинико-электроэнцефалографической ремиссии от 30 до 75% случаев. В монотерапии препаратами выбора являются вальпроаты и леветирацетам.  ^ Комбинация из 3-х препаратов (вальпроатов, этосуксимида и леветирацетама) на первом году лечения была назначена 2 (3%) пациентам с тяжелой эпилептической энцефалопатией (симптоматический вариант ЭСМС). У всех пациентов была достигнута клиническая ремиссия, однако клинико-электроэнцефалографической ремиссии не было ни у одного пациента. Таким образом, вероятно целесообразно в тяжелых случаях назначать данную комбинацию из трех препаратов на первом году лечения при первичной неэффективности дуотерапии, однако эти данные нуждаются в дальнейшем изучении. Анализ отдаленных результатов лечения спустя 3 года терапии показал, что достоверно чаще достигалась клиническая ремиссия у большинства (91%) больных без достоверной разницы между пациентами I и II групп, по сравнению с клинико-электроэнцефалографической ремиссией у 28,7% больных, что лишь на 13% больше по сравнению с первым годом лечения. Достоверно чаще клинико-электроэнцефалографическая ремиссия достигалась у больных I группы (32% против 22%, p<0,05), что указывает на более доброкачественное течение и лучший прогноз идиопатических синдромов. Было показано, что клинико-электроэнцефалографическая ремиссия, достигнутая за 3 года лечения у 28,7% всех больных в половине всех случаев (n=17), была результатом стартовой терапии, дальнейшая смена АЭП достоверно увеличивала число пациентов с клинико-электроэнцефалографической ремиссией только при переходе на вторую схему. На фоне дальнейшей смены АЭТ отмечался несущественный прирост числа пациентов достигших клинико-электроэнцефалографической ремиссии (рисунок 7).  ^ Назначение карбамазепина как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами в 64% случаев приводило к аггравации и атипичной эволюции эпилептических синдромов с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне, с последующим формированием резистентности к АЭП. Таким образом, рационально назначенная стартовая терапия (комбинации вальпроатов с этосуксимидом и леветирацетамом), приводит к ремиссии, в том числе клинико-электроэнцефалографической, за более короткий срок с применением 1 или 2 схем АЭП.
1. Состояния, сопровождающиеся продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне у детей и подростков, представляют собой этиологически гетерогенную группу заболеваний, среди которых выделены следующие нозологические формы: доброкачественная затылочная эпилепсия детского возраста с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса), доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия), приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера), электрический эпилептический статус медленного сна), когнитивная эпилептиформная дезинтеграция, симптоматические фокальные эпилепсии (симптоматические фенокопии идиопатических фокальных эпилепсий). 2. Определены диагностические критерии, на основании которых с надежностью от 83 до 100% можно проводить дифференциальную диагностику нозологических форм: частота и семиология (характер) эпилептических приступов, ингибиторные постприступные феномены, когнитивные нарушения, характер и продолжительность изменений на ЭЭГ, возраст дебюта заболевания, тяжесть неврологического дефицита, структурные изменения головного мозга (по данным МРТ). 3. Установлены достоверные различия факторов акушерского, перинатального анамнеза и наследственной предрасположенности к эпилептическим разрядам, семиологии (характера) и возраста возникновения эпилептических приступов в двух группах сравнения. Верифицированные при нейровизуализации врожденные структурные изменения в эпилептогенных зонах головного мозга у 41% пациентов II группы, не исключают нозологическую самостоятельность симптоматических нозологических форм. 4. Не было выявлено достоверной связи между локализацией продолженной эпилептиформной активности паттернов ДЭРД и характером когнитивных нарушений и ингибиторных симптомов. Методом мультифакторной ANOVA было доказано влияние на характер когнитивных расстройств только локализации структурных очаговых изменений в головном мозге. 5. Установлены прогностические критерии исходов нозологических форм, ассоциированных с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне. Определены факторы, влияющие на отдаленный прогноз: продолжительность эпилептиформной активности, возраст дебюта заболевания, выраженность неврологического дефицита и результаты лечения в течение 1 года. 6. Доказано, что стартовая терапия и время ее назначения имеют решающее значение для отдаленного прогноза в плане сохранности или восстановления когнитивных функций у детей и подростков. Разработаны подходы рациональной терапии: наиболее эффективной является комбинация вальпроатов с этосуксимидом или леветирацетамом в дуотерапии. ^
^ 1. Клинический случай эволюции синдрома Веста у больного с туберозным склерозом/ М.В. Уварова, Н.А. Ермоленко, А.Ф. Неретина, И.А. Бучнева // Актуальные вопросы неврологии. Проблемы восстановительной медицины. Приложение к сборнику : материалы Областной конференции неврологов. Ч.1. – Воронеж, 2006. – С. 67 – 70. 2. Особенности течения эпилепсии у детей с продолженной эпилептиформной активностью в медленном сне / И.А. Бучнева, А.Ф. Неретина, Н.А. Ермоленко, М.В. Уварова, О.В. Радушкевич, А.В. Невярович, Г.Д. Воротников, А.А. Логунова //Проблемы восстановительной медицины : материалы Областной конференции неврологов. – Воронеж, 2006. – С.36-40. 3. Epilepsy with continuous spike-waves during slow sleep: Clinical and Electroencephalographic Features and response to LEVETIRACETAM / N.A. Ermolenko, A.F.Neretina, I.A. Buchneva, M.V. Uvarova // EFNS europen Journal of neurology :abstracts of the 11 Congress Of the Europen Federation of Neurological Sosieties, Brussels, Belgium, August 25 – 28, 2007. – Брюссель, 2007. – С. 78. 4. Влияние продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна на формирование когнитивных функций у детей / И.А. Бучнева, Н.А.Ермоленко, А.Ф.Неретина, М.В. Уварова, А.А. Логунова // Журн. Медицинский совет. – 2007. – №4. – С. 76. 5. Применение электронейромиографии в диагностике и оценке эффективности лечения двигательных расстройств у детей раннего возраста с нарушениями неврологического развития / М.В. Уварова, А.Ф. Неретина, Б И.А. Бучнева, Н.А. Ермоленко // Журн. Аллергология и иммунология. –2007. – Т. 8,№3. – С. 303 -304. 6. Ермоленко Н.А. Клинико-электроэнцефалографические особенности эпилептической энцефалопатии с электрическим эпилептически статусом во время медленного сна / Н.А. Ермоленко, И.А.Бучнева // Материалы конференции с международным участием 27 – 29 февраля 2008 года. – Египет, Шарм-Эль-Шейх, 2008. – С. 22 – 23. 7. Ермоленко Н.А. Лечение эпилептических энцефалопатий с электрическим статусом медленного сна / Н.А.Ермоленко, А.Ю.Ермаков, И.А.Бучнева //Журн. Медицинский совет. –2008. – №3-4. –С. 60 – 67. 8. Клинико-электроэнцефалографические и нейрорадиологические особенности течения эпилепсии у детей с продолженной эпилептиформной активностью / Н.А. Ермоленко, И.А. Бучнева, А.Ф. Неретина, М.В. Уварова // Актуальные проблемы неврологии: материалы Воронежской Научно-практической конференции неврологов. – Воронеж, 2009. – С.174 -176. 9. Синдром Панайотопулоса: клинико-электроэнцефалографические особенности течения /Н.А. Ермоленко, А.Ф. Неретина, М.В. Уварова, И.А. Бучнева // Актуальные проблемы неврологии: материалы Воронежской Научно-практической конференции неврологов. – Воронеж, 2009. – С.177 -178. 10. Затылочные эпилепсии у детей / Н.А. Ермоленко, М.В. Уварова, И.А. Бучнева, Е.А.Балакирева, А.Ю. Ермаков // Журн. Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2009. – Т.54, №1. –С. 37 – 44. 11. Benign focal seizures of childhood and adolescence and related syndromes / Н.А. Ермоленко, И.А. Бучнева, М.В. Уварова, А.Ф. Неретина, А.Ю. Ермаков // Эпилептология в медицине в XXI веке: материалы конференции с международным участием. – М., 2009.– С 264 – 270. 12. Эпилептические синдромы, ассоциированные с доброкачественными фокальными разрядами у детей и подростков / Н.А. Ермоленко, И.А. Бучнева, М.В. Уварова, А.Ф. Неретина // Журнал теоретической и практической медицины. –2009. –Т. 7, №1. –С.62 – 68. Список сокращений АЭП – антиэпилептические препараты АЭТ – антиэпилептическая терапия ВГСП – вторично генерализованные судорожные приступы ВПФ – высшие психические функции ДФЭ – доброкачественные фокальные эпилепсии ДЭРД – доброкачественные эпилептиформные разряды детства ДЦП – детский церебральный паралич ИЭСМС – идиопатический вариант электрического эпилептического статуса медленного сна КЭД – когнитивная эпилептиформная дезинтеграция КЭДИ – когнитивная эпилептиформная дезинтеграция идиопатический вариант КЭДС – когнитивная эпилептиформная дезинтеграция симптоматический вариант ЛК – Ландау-Клеффнера синдром МРТ – магнитно-резонансная томография ПЭМС – продолженная эпилептиформная активность в фазу медленного сна РЭ – роландическая эпилепсия СП – синдром Панайотопулоса СФЭ – симптоматические фокальные эпилепсии СЭСМС – симптоматический вариант электрического эпилептического статуса медленного сна Тл – тесла ЦНС – центральная нервная система ЭСМС – электрический эпилептический статус медленного сна ЭЭГ – электроэнцефалограмма ILAE – International League Against Epilepsy – Международная противоэпилептическая лига |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям