V. Паллиативная помощь
1. Основные положения
По определению ВОЗ, паллиативная помощь — это активный всесторонний уход за пациентом с неизлечимым заболеванием. Главная задача такого ухода — это избавление пациента от боли и других тягостных проявлений болезни, а также психологическая, социальная и духовная поддержка.
Цель паллиативной помощи — улучшить качество жизни пациентов и их близких, насколько это возможно в конкретной ситуации.
2. Общие принципы
Паллиативная помощь является одной из основных составляющих комплексной медицинской помощи ВИЧ инфицированным.
Паллиативная помощь включает симптоматическое лечение и помощь при терминальных состояниях.
Паллиативная помощь может оказываться на дому, в больницах, в хосписах.
Паллиативная помощь предоставляется в следующих ситуациях:
пациент отказывается от лечения своего заболевания и хочет получать паллиативную помощь;
лечение основного заболевания не разработано или не доступно;
данные физикального и других исследований свидетельствуют о том, что на фоне лечения состояние пациента не улучшается, или не достигаются ожидаемые результаты лечения;
на фоне адекватного лечения состояние пациента ухудшается.
Региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом будут координировать оказание паллиативной и других видов помощи пациентам по направлениям, выдаваемым различными специалистами и учреждениями.
Партнерам, например НПО, будет предложено оказывать паллиативную помощь в соответствии с принятыми в стране стандартами.
Паллиативная помощь должна предоставляться всем пациентам, которые нуждаются в ней и выразили желание ее получать. Никому не должно быть отказано в паллиативной помощи по политическим или социальным причинам.
Паллиативная помощь должна оказываться в соответствии со стандартами ВОЗ, исходя из потребностей конкретного пациента.
Лечение заболеваний должно проводиться независимо от стадии ВИЧ инфекции (например, лечение туберкулеза, АРТ, заместительная терапия наркотической зависимости).
Всем потребителям инъекционных наркотиков, при наличии соответствующих показаний, должна предлагаться заместительная терапия.
^
Таблица 1. Первичное обследование ВИЧ инфицированного пациента,
нуждающегося в паллиативной помощи
Вид обследования
|
Сбор анамнеза:
Оценка общего состояния
Жалобы
Сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, в том числе анальгетики
Причина, характер и интенсивность боли
Оценка психического статуса
Перенесенные серьезные заболевания (включая туберкулез), госпитализации, хирургические вмешательства; давность установления диагноза ВИЧ инфекции)
|
+
+
+
+
+
+
|
Физикальное исследование
|
+
|
Гинекологическое исследование
|
при необходимости
|
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
Гемоглобин
Общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула
Анализ мочи
Биохимический анализ крови
Показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин)
Креатинин
Тестирование на ВИЧ
Число лимфоцитов CD4
|
+
+
+
+
+
если не проводилось
если неизвестно
|
Тест на беременность
|
при необходимости
|
Рентгенография грудной клетки
|
по показаниям
|
Другие исследования
|
по показаниям
|
Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ инфекции, выявлении сопутствующих заболеваний, оценке характера и тяжести боли.
^
Основные принципы:
По возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально.
Пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени.
Расписание приема препаратов должно учитывать режим сна.
Пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей.
Начинать лечение следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли.
Если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика, необходимо дать дополнительную дозу препарата (50—100% разовой дозы, принимаемой каждые 4 часа).
Для купирования умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, поскольку у ВИЧ инфицированных пациентов повышен риск развития кровотечений. При выраженном нарушении функции печени парацетамол и аспирин противопоказаны.
^
Препараты
|
Стандартные начальные дозы
для взрослых
|
Примечание
|
^
|
Легкая боль
|
Ненаркотические анальгетики
|
Аспирин
650 мг внутрь каждые 4 часа
или 1000 мг внутрь каждые 6 ч
|
Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула.
Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ инфекции.
|
Парацетамол
500 мг внутрь каждые 4—6 ч
|
Не более 4 г в сутки.
|
^
|
Ненаркотические анальгетики
|
Аспирин
650 мг внутрь каждые 4 ч
или 1000 мг внутрь каждые 6 ч
|
Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула.
Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ инфекции.
|
Метамизол
Разовая доза: 0,5—1,0 г внутрь
Максимальная суточная доза: 6 г
|
Показания: болевой синдром вследствие опухоли, схваткообразная боль, хроническая боль.
|
Парацетамол
500 мг внутрь каждые 4—6 ч
|
Не более 4 г в сутки.
|
^
|
Кодеин
30 мг внутрь каждые 4 ч
(30—60 мг внутрь каждые 4—8 ч)
|
Во избежание тяжелого запора суточная доза для обезболивания не должна превышать 180—240 мг;
если этой дозы не достаточно для устранения боли — перейти на морфин.
Для профилактики запора одновременно назначить слабительные.
|
^
|
Ненаркотические анальгетики
|
Аспирин
650 мг внутрь каждые 4 ч
или 1000 мг внутрь каждые 6 ч
|
Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула.
Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ инфекции.
|
Парацетамол
500 мг внутрь каждые 4—6 ч
|
Не более 4 г в сутки.
|
^
|
Трамадол длительного действия
100—200 мг внутрь каждые 8—12 ч, не более 600 мг в сутки
|
|
Морфин для приема внутрь,
2,5—5 мг каждые 4 ч.
Если нет формы для приема внутрь, можно использовать инъекционный раствор 5 мг в ампулах по 5 мл или 50 мг в ампулах по 5 мл: закапать в рот или ввести ректально шприцем
|
Доза зависит от интенсивности боли; ограничения по максимальной суточной дозе нет, но необходимо следить за дыханием: временно отменить препарат, если частота дыхания менее 8 в минуту.
На период лечения морфином назначить слабительные.
|
^
|
Нейрогенная боль: жгучая, стреляющая, ощущение покалывания и т.п.
|
Амитриптилин
25 мг внутрь на ночь
или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки
|
Подождать эффекта 2 недели, затем при необходимости постепенно повысить дозу до 50 мг/сут; максимальная суточная доза 200 мг/сут.
|
Мышечные спазмы
|
Диазепам
5—10 мг внутрь 1 раз в сутки,
при необходимости 2 раза в сутки
|
|
Терминальные стадии заболеваний при лечении на дому, а также следующие состояния:
Отек вокруг опухоли
Тяжелый кандидозный эзофагит с изъязвлениями и нарушением глотания
Сдавление нерва
Постоянная головная боль вследствие внутричерепной гипертензии
|
Дексаметазон
2—6 мг/сут внутрь
или
преднизолон
10 мг утром и 5 мг в обеденное время внутрь в течение 7 суток,
или как предписано специалистом
|
Глюкокортикоиды облегчают состояние больных с терминальными стадиями заболеваний: улучшается аппетит и самочувствие.
Снижать дозу насколько это возможно.
Отменить, если в течение 3 недель приема состояние больного не улучшается
|
Опоясывающий лишай
|
При первых появлениях сыпи: валацикловир
1 г внутрь каждые 8 ч в течение 5—7 суток
Острая боль:
метамизол, трамадол.
Постгерпетическая невралгия:
амитриптилин
в низкой дозе: 12,5—25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки, или
габапентин
с постепенным повышением дозы до 2400 мг/сут внутрь.
|
|
Схваткообразные боли в животе
|
Метамизол
или
гиосцина бутилбромид
10—20 мг внутрь 3—5 раз в сутки.
|
|
^
|
Поддержка и консультирование
|
Психологическая, духовная и эмоциональная поддержка, а также консультирование должны быть обязательным дополнением медикаментозной терапии.
|
Боль тяжелее переносится пациентами c депрессией, испытывающими чувство вины, одиночество, страх смерти, тревогу. Психологическая помощь и поддержка могут существенно облегчить их состояние.
|
|
Методы релаксации, в том числе физические (массаж, дыхательные методики) и психологические (прослушивание музыки и др.)
|
Если у пациента нет психоза или тяжелой депрессии.
|
* Не следует назначать несколько анальгетиков одной группы сразу на один прием; прием аспирина каждые 4 часа можно сочетать с приемом парацетамола каждые 4 часа, составив расписание приема препаратов так, чтобы они чередовались каждые 2 часа.
** После устранения болевого синдрома отменить морфин сразу или быстро снизив дозу, если пациент недолго принимал препарат, или снижать дозу постепенно, если прием препарата длился несколько недель.
^
Побочный эффект
|
Рекомендации
|
Запор
|
Увеличить в рационе количество жидкости и клетчатки.
На период приема наркотических анальгетиков назначить увеличивающее объем кишечного содержимого слабительное (например, лактулозу, 10 мл внутрь 3 раза в сутки) плюс средство, стимулирующее перистальтику кишечника (бисакодил).
Проводить профилактику запора (если у пациента нет хронической диареи)
|
Тошнота и рвота
|
Назначить противорвотное средство. Обычно тошнота и рвота через несколько дней прекращаются сами. Может потребоваться круглосуточный прием препаратов.
|
Угнетение дыхания (при приеме морфина внутрь с постепенным повышением дозы развивается редко)
|
Использовать методы стимуляции дыхания.
Если угнетение дыхания выраженное, отменить следующую дозу, затем сократить дозу наполовину.
Если у пациента сильная боль на фоне терминального состояния, некоторое угнетение дыхания допустимо.
|
Спутанность сознания, оглушенность (если не вызваны другими причинами)
|
Обычно развиваются в начале лечения или при повышении дозы и через несколько дней проходят. Могут также развиваться в терминальной стадии почечной недостаточности
Сократить дозу наполовину или увеличить интервал между приемами препарата
|
Зуд, миоклонус (выраженные подергивания мышц во время бодрствования)
|
Если пациент получает большую дозу препарата, попытаться уменьшить дозу, или перейти на альтернирующую схему приема, или назначить два наркотических анальгетика.
Обследовать пациента повторно: при некоторых состояниях морфин не эффективен и требуются другие средства.
|
Сонливость
|
Продолжительный сон может свидетельствовать об истощении ЦНС и отражать потребность пациента в отдыхе.
Если сохраняется более 2 суток подряд, уменьшить дозу вдвое.
|
^ (у ВИЧ инфицированных происходит часто)
|
Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его сразу или быстро снизив дозу.
Если прием препарата длился несколько недель, снижать дозу постепенно.
|
^
Таблица 4. Лечение истощения
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы
для взрослых
|
^
|
Истощение у умирающего больного, при лечении на дому
|
Преднизон,
5—15 мг/сут внутрь (для стимуляции аппетита)
|
Уговаривать больного принимать пищу, но не настаивать, поскольку организм может быть не в состоянии справиться с ней, и начнется рвота.
Кормить больного часто маленькими порциями; готовить еду, которая нравится больному.
Не готовить пищу около больного.
Учитывать, что по мере прогрессирования заболевания больной будет есть все меньше.
Обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе, или постоянно отказывается от любой еды или не может ее проглотить.
|
Тошнота и рвота
|
Противорвотные средства — см. табл. 5
|
Кормить больного часто, маленькими порциями; предлагать еду, которая нравится больному; не настаивать.
|
Кандидоз полости рта или язвы слизистой рта
|
См. табл. 6
|
|
Диарея
|
См. табл. 8
|
|
^
Таблица 5. Лечение тошноты и рвоты
Клинические проявления
|
Лечение и дозы
для взрослых
|
Рекомендации по уходу на дому
|
Тошнота и рвота
|
Метоклопрамид
10 мг внутрь каждые 4—8 ч (не более 1 суток) или
галоперидол
1—2 мг внутрь 1 раз в сутки
|
Предлагать такие продукты из тех, что нравятся больному, которые в меньшей степени вызывают тошноту.
Кормить и поить больного часто, маленькими порциями, медленно.
Обратиться к врачу, если рвота продолжается более суток, или у больного сухой язык, или выделяется мало мочи, или появилась боль в животе.
|
Тошнота и рвота, вызванные нарушением пассажа кишечного содержимого опухолью
|
Циклизин
до 50 мг/сут внутрь;
при его отсутствии:
клемастин 1 мг внутрь 2 раза в сутки или
цетиризин внутрь 10 мг 1 раз в сутки
|
^
Таблица 6. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании
^
|
Лечение и дозы для взрослых
|
Рекомендации по уходу на дому
|
Различные язвенные поражения слизистой рта
|
|
Мягкой зубной щеткой осторожно удалять налет с зубов, десен, языка и неба.
Давать больному полоскать рот подсоленной водой (щепотка соли на стакан воды) после еды и перед сном (3 4 раза в день).
|
^
|
Миконазол,
таблетки для рассывания:
1 таблетка в сутки в течение 7 дней.
При тяжелом кандидозе или отсутствии эффекта направить к специалисту.
Флуконазол
в первые сутки 200 мг внутрь однократно, затем 100 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 10—14 сут или до исчезновения симптомов
|
Облегчить состояние больного могут местные анестетики.
Растворить 2 таблетки аспирина в стакане воды и давать больному для полоскания рта до 4 раз в день.
При необходимости дать анальгетики (табл. 2).
Необходимо удалять остатки пищи марлевым тампоном, смоченным в подсоленной воде.
Диета:
Мягкая пища причиняет меньший дискомфорт.
Пациенту легче глотать протертую и жидкую пищу.
Не кормить больного чересчур горячей, холодной или острой пищей.
|
Афтозный стоматит
|
Преднизон: растолочь таблетку и присыпать язвы несколькими крупинками.
Раствор дексаметазона для полоскания рта
Триамцинолон, крем для смазывания язв
|
^
|
Ацикловир 400 мг внутрь
Метронидазол, полоскание для рта: 2 таблетки (растолочь) на стакан воды
|
^ , обусловленный раком слизистой рта или другими поражениями ротовой полости
|
Метронидазол, полоскание для рта: 2 таблетки (растолочь) на стакан воды
|
^
Таблица 7. Лечение сухости во рту
Клиническая ситуация
|
Лечение
|
^
|
Сухость во рту
|
Пересмотреть назначения (сухость во рту может быть побочным эффектом принимаемых препаратов)
|
Давать частое питье маленькими глотками.
Давать воду для частого смачивания полости рта.
Давать больному сосать кусочки фруктов, например, апельсина.
|
Серьезные нарушения, вызванные недостаточным слюноотделением
|
Направить к стоматологу
|
^
Таблица 8. Лечение диареи
Клиническая ситуация
|
Лечение
|
Рекомендации по уходу на дому
|
Диарея
|
Увеличить прием жидкости для профилактики обезвоживания.
При тяжелой диарее назначить раствор для пероральной регидратации
Назначить лечебное питание
|
Давать обильное питье для возмещения потерь воды.
Увеличить частоту приема пищи, кормить маленькими порциями.
Уход за кожей перианальной области:
– после каждого акта дефекации протирать кожу туалетной бумагой или мягкой тканью;
– обмывать перианальную область 3 раза в день водой с мылом;
– если больной чувствует боль при дефекации, смазывать перианальную область вазелином.
Обратиться к врачу, если у больного:
– рвота и лихорадка;
– стул с примесью крови;
– диарея продолжается более 5 суток;
– нарастает слабость;
– повреждения кожи вокруг заднего прохода.
|
Диарея, если нет лихорадки, примеси крови в стуле, и больной старше 5 лет и не достиг пожилого возраста
|
Противодиарейные средства:
лоперамид:
начальная доза 4 мг внутрь, затем 2 мг внутрь после каждого акта дефекации или
кодеин или морфин (если официально разрешены)
|
Болезненность перианальной области
|
Мазь с анестетиком или вазелин для смазывания кожи
|
Недержание кала
|
Вазелин для защиты кожи перианальной области
|
^
Таблица 9. Лечение более чем двухдневной задержки стула
Клиническая ситуация
|
Лечение
|
^
|
Каловый завал
|
Провести пальцевое ректальное исследование и удалить каловые массы.
|
Часто предлагать питье.
Включать в рацион больше фруктов (в том числе сухофрукты) и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу.
Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком.
Осторожно ввести в прямую кишку больного вазелин или кусочек мыла, если он не может сделать это сам. При этом использовать медицинские перчатки.
|
Другие причины запора
|
Слабительные:
в первый день: слабительное, увеличивающее объем кишечного содержимого;
во второй день слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника.
Дозы подбирают индивидуально.
|
^
Таблица 10. Лечение лихорадки
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Лихорадка
|
Выяснить причину.
Парацетамол, 500 мг внутрь, или аспирин, 650 мг внутрь, каждые 4 ч (не более 4 г парацетамола в сутки).
Не допускать обезвоживания.
Метамизол в низкой дозе.
|
Часто давать больному питье: воду, некрепкий чай, фруктовые соки.
|
^
Таблица 11. Лечение икоты
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Кандидоз полости рта
|
Лечить кандидоз — см. табл.6
|
Способы прекратить икоту
Воздействие на горло:
быстро съесть 2 чайных ложки с горкой сахара;
выпить холодной воды;
съесть размельченный лед;
помассировать небо чистым носовым платком (по направлению к мягкому небу).
Воздействие на акт дыхания:
задержать дыхание или подышать в бумажный пакет — остановиться при появлении чувства дискомфорта;
прижать колени к груди и наклониться вперед (сдавив грудную клетку).
|
Растяжение желудка на поздней стадии злокачественной опухоли
|
Симетикон
65—125 мг внутрь,
до 500 мг/сут
|
Упорная икота
|
Метоклопрамид
10—20 мг внутрь 3—4 раза в сутки или
галоперидол
0,5—2 мг внутрь 1—3 раза в сутки.
|
Опухоль головного мозга
|
Может быть эффективен противоэпилептический препарат.
|
^
Таблица 12. Лечение тревожности и возбуждения
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Тревожность и возбуждение
|
Выяснить причину. Если эти симптомы возникли впервые, исключить когнитивные нарушения.
При выраженной тревожности можно назначить транквилизаторы.
|
Помощь при беспокойстве:
Внимательно выслушать больного.
Обсудить тревожащие его вопросы в конфиденциальной обстановке.
Помочь больному успокоиться с помощью таких средств как:
– спокойная музыка;
– массаж;
– совместная молитва.
|
Слабо выраженные тревожность и возбуждение
|
Предложить способы устранения тревожности, уместные для конкретной ситуации.
Обучить приемам релаксации.
Внимательно выслушать пациента и поддержать психологически.
Убедиться, что пациент получает хороший уход и психосоциальную поддержку.
Назначить диазепам в низкой дозе на короткое время — необходимость в нем возникает редко, если пациент получает полноценный уход (стараться не назначать диазепам на длительный срок, поскольку он может вызывать депрессию).
При подозрении на биполярное расстройство, направить пациента к психиатру на обследование и лечение.
|
Сильные тревога или возбуждение, делирий
|
Галоперидол, 5–10 мг внутрь или в/в
|
^
Таблица 13. Лечение нарушений сна
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Бессонница
Причиной бессонницы могут быть боль, тревога, депрессия, абстинентный синдром, синдром отмены (диазепама, фенобарбитала)
|
Диазепам
(по возможности не назначать на длительный срок, поскольку может вызвать депрессию), или
дифенгидрамин, раствор, 5—10 мл внутрь, или
лоразепам 0,5—1 мг внутрь, до 4 мг в сутки.
|
Поговорить с больным о переживаниях, которые мешают ему заснуть,
успокоить его.
По возможности обеспечить тишину.
Не давать больному на ночь крепкий чай и кофе.
Лечить боль, если нужно.
|
^
Таблица 14. Профилактика мышечной скованности и контрактур
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Мышечные спазмы или спастичность
|
Определить объем движений; если наблюдается выраженная спастичность или мышечные спазмы, назначить:
диазепам, или
баклофен,
10—25 мг внутрь 1—2 раза в сутки, или
тетразепам,
50 мг/сут внутрь, при необходимости повысить дозу, но не более 200 мг/сут.
|
Не приковывайте больного к постели, поощряйте его желание двигаться.
Если больной неподвижен, выполняйте простой комплекс упражнений на амплитуду движений не менее 2 раз в день:
– Сгибайте, выпрямляйте и делайте прочие движения в суставах, которые можно сделать без усилия. Будьте осторожны и выполняйте движения медленно, не причиняя боли.
– Чтобы не повредить сустав, при выполнении движений держите конечность выше и ниже сустава.
– Растягивайте суставы, прикладывая равномерное усилие и удерживая их, как указано выше.
– Заведите руки больного за голову и поднимите его ноги на 90 градусов — предложите больному сначала самому поднять ноги, насколько он сможет, а затем помогите ему.
Регулярно делайте больному массаж.
|
^
Таблица 15. Уход за больными с деменцией
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Если симптомы появились впервые:
Забывчивость, нарушения концентрации внимания, речи и мышления, перепады настроения, асоциальное поведение, например, прогулки в обнаженном виде или бранная речь
|
Оценить степень спутанности сознания, расстройство речи и дезориентацию (исключить малярию, гипогликемию и другие системные заболевания, алкогольное и наркотическое опьянение, токсичные эффекты препаратов, синдром отмены; рассмотреть возможность ВИЧ энцефалопатии).
Лечение зависит от клинических проявлений. При возбуждении, не связанном с алкогольным или наркотическим опьянением, можно назначить седативные препараты в низких дозах.
|
Как можно дольше больной должен жить в привычной обстановке.
Следует держать вещи на своих местах, чтобы больной мог их найти.
Следует придерживаться привычного распорядка дня.
Убрать опасные предметы.
Использовать простые фразы; стремиться, чтобы два человека не говорили одновременно.
Приглушать посторонние звуки (телевизор, радио).
Больной должен находиться под постоянным присмотром.
|
Параноидные состояния или ночная активность
|
Галоперидол 5–10 мг,
лоразепам
|
|
^
Таблица 16. Лечение депрессии
Клинические проявления
|
Лечение и рекомендации
|
Настораживающие симптомы: уныние, бессонница, потеря интереса к жизни
Симптомы депрессии:
Печаль, подавленное настроение
Снижение интересов и чувства удовольствия
Упадок сил
При наличии какого-нибудь из перечисленных выше симптомов спросить пациента, нет ли у него:
Нарушений сна
Изменений аппетита
Нарушений концентрации внимания
Снижения полового влечения
Заторможенности
Ощущения собственной никчемности, снижения самооценки
Мыслей о суициде и смерти
Чувства вины.
Если 5 и более из перечисленных симптомов наблюдаются на протяжении более 2 недель, ставят диагноз большой депрессии.
Если у больного наблюдаются менее 5 симптомов или переживания и дезадаптация после тяжелой утраты продолжаются более 2 месяцев, то ставят диагноз малой депрессии или осложненной реакции утраты.
|
Оценить риск суицида, уточнить диагноз: большая депрессия, малая депрессия, осложненная реакция утраты, тяжелые переживания (потеря близких)
При подозрении на биполярное расстройство направить пациента к психиатру для решения вопроса о лечении литием.
Если нет биполярного расстройства, назначить амитриптилин.
|
Пациенту необходима поддержка; если есть риск суицида, нельзя оставлять его одного.
Консультирование:
Большая депрессия:
рассказать пациенту и его близким о необходимости медикаментозного лечения;
направить к психиатру, если это возможно;
обеспечить наблюдение.
Малая депрессия или осложненная реакция утраты:
обеспечить консультирование;
лечить бессонницу, если нужно;
наблюдать пациента.
|
Суицидальные намерения
|
Выяснить наличие суицидальных намерений (есть ли план и средства суицида). Если да, то в связи с высоким риском суицида госпитализировать пациента.
|
Не оставлять пациента одного, если есть риск суицида.
Убрать опасные предметы.
Привлечь членов семьи, друзей.
|
^
Таблица 17. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки
^
|
Лечение
|
Рекомендации по уходу на дому
|
Вагинальные выделения, обусловленные раком шейки матки
|
Метронидазол, вагинальные таблетки
|
Обеспечить ежедневную гигиену.
|
^
Таблица 18. Лечение зуда
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Вагинальные выделения, обусловленные раком шейки матки
|
Метронидазол, вагинальные таблетки
|
Обеспечить ежедневную гигиену.
|
Чесотка,
зудящие дерматиты,
экзема,
дерматофитии,
сухость кожи,
псориаз
|
^
На неинфицированные воспаленные участки кожи можно наносить крем с глюкокортикоидами.
Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, 25 мг внутрь на ночь) могут облегчить выраженный зуд.
При рецидивирующих инфекциях кожи помогает орошение пораженных участков 0,05% раствором хлоргексидина после купания.
Если зуд обусловлен механической желтухой, можно назначить преднизон или галоперидол внутрь.
При экземе показано осторожное мытье и высушивание кожи. На короткий срок можно назначить глюкокортикоиды местно (не применять на лице).
При дерматофитии наносить мазь Уитфилда (12% бензойной + 6% салициловой кислоты) или другой противогрибковый крем. При обширном поражении назначить флуконазол.
При подозрении на чесотку можно назначить лечение даже в отсутствие типичных элементов.
При псориазе смазывать пораженные участки мазью, содержащей 5% дегтя и 2% салициловой кислоты; полезны солнечные ванны по 30—60 минут в день
|
Уменьшить зуд помогают следующие меры:
смазывание зудящих участков вазелином;
умывание водой с добавлением растительного масла (1 столовая ложка масла на 5 л воды);
обтирание после купания 0,05% раствором хлоргексидина
теплые ванны.
При появлении болезненных пузырей на коже или обширного инфекционного поражения кожи обратиться к врачу.
|
^
Таблица 19. Лечение пролежней
Клиническая ситуация
|
Лечение
|
^
|
Пролежни
Требуют настороженности признаки инфицирования и других осложнений
|
^
Если кожа красная, болезненная, горячая на ощупь, есть гной или корки, имеются лихорадка, или другие общие симптомы или распространение инфекции на мышцы, больного следует госпитализировать, назначить антибиотики в/в или в/м (или клоксациллин внутрь).
Если размер поврежденного участка кожи превышает 4 см или есть красные полосы, или болезненные узлы, или более 2 очагов: назначить флуклоксациллин, при наличии флюктуации дренировать абсцесс, придать конечности возвышенное положение, осмотреть пациента на следующий день.
Если кожа красная, горячая и болезненная, но других симптомов нет, промыть поврежденный участок антисептиком, при наличии флюктуации дренировать абсцесс, осмотреть пациента через 2 дня
|
^
Небольшие поврежденные участки осторожно промыть подсоленной водой и дать высохнуть.
Если поражение неглубокое, оставить рану открытой.
При боли регулярно давать анальгетик, например парацетамол или аспирин.
Глубокие или обширные пролежни ежедневно осторожно очищать медом, закрывать чистой легкой повязкой, чтобы ускорить заживление.
При любых изменениях цвета кожи или прогрессировании пролежней обратиться к врачу.
Профилактика пролежней у лежачих больных:
По возможности время от времени сажать больного в кресло.
Чтобы не повреждать кожу, сажая больного в кровати, нужно поднимать его за плечи и подкладывать подушку, а не подтаскивать больного к изголовью.
Часто менять положение больного в кровати (по возможности каждые
1—2 часа), для фиксации положения использовать подушки и валики.
Постельное белье всегда должно быть чистым и сухим.
Подкладывать под больного очень мягкую ткань, например, мягкое хлопчатобумажное полотенце.
Обеспечить гигиену наружных половых органов и промежности.
После купания осторожно промокать кожу мягким полотенцем.
Смазывать кожу кремом, ланолином, косметическим или растительным маслом.
Если у больного недержание кала или мочи, подкладывать клеенку под простыню, чтобы постель была сухой.
Массировать спину, бедра, локти и лодыжки с вазелином.
Если у больного недержание мочи или кала, наносить защитный слой вазелина на кожу промежности, спину, бедра, лодыжки и локти.
|
Опухоли или язвы с неприятным запахом
|
Присыпать пораженную область порошком метронидазола (растолочь таблетку)
|
|
|
При мочеиспускании и дефекации поддерживать больного над судном, чтобы предотвратить повреждение кожи и загрязнение постели.
|
^
Таблица 20. Лечение недержания мочи и кала
Клиническая ситуация
|
Лечение
|
^
|
Недержание мочи
|
У мальчиков и мужчин использовать мочеприемник.
У девочек и женщин можно установить мочевой катетер.
|
Регулярно менять белье и прокладки.
Поддерживать кожу чистой и сухой, смазывать ее защитными мазями.
|
Недержание кала
|
Лоперамид, чтобы добиться оформленного стула.
|
^
Таблица 21. Лечение кашля и одышки
Клиническая ситуация
|
Лечение и дозы для взрослых
|
^
|
Терминальные стадии ХОЗЛ, рака легкого, легочных осложнений ВИЧ инфекции или других болезней легких
Одышка на фоне бронхоспазма
|
Лечение бронхиальной астмы:
Ингаляции бронходилататора с помощью дозированного ингалятора через буферную насадку или маску или, если есть возможность, через распылитель.
Продолжать лечение бронходилататорами, пока пациент способен ими пользоваться. Отменить, если дыхание поверхностное или очень затрудненное.
Преднизолон внутрь — эффект оценивают через 2 недели.
|
Простой кашель:
Домашние средства: мед, лимон, паровые ингаляции (например, с настойкой эвкалипта)
Если появился кашель с мокротой и он сохраняется более 3 недель, возможен туберкулез. Следует получить направление на трехкратное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.
Одышка:
Помочь больному принять позу, в которой ему легче дышать (обычно сидя, иногда сидя с небольшим наклоном вперед, положив руки на стол).
Усадить больного поудобнее, положить под спину подушки.
Обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окно, обмахивать больного.
При густой мокроте чаще давать больному питье (это улучшает отхождение мокроты).
Правила обращения с мокротой:
Обращаться с мокротой осторожно, чтобы избежать распространения инфекции.
Для отхаркивания мокроты дать больному банку с крышкой.
Выливать содержимое банки в унитаз, после чего мыть ее дезинфицирующими средствами, либо обдавать кипятком.
|
Одышка на фоне сердечной недостаточности или отеков
|
Морфин для приема внутрь или трамадол в низких дозах.
Фуросемид.
|
Кашель с густой, вязкой мокротой
|
Ингаляции физиологического раствора
|
Обильная жидкая мокрота
|
Гиосцина бутилбромид
(M- холиноблокатор)
|
Обильная мокрота
более 30 мл в сутки
|
Дыхательные упражнения (кашель с открытой голосовой щелью) и постуральный дренаж
К отсасыванию мокроты из трахеи прибегать в крайнем случае, т.к. эта процедура мучительна для пациента
|
Изнуряющий кашель:
Если кашель с мокротой сохраняется более 3 недель, провести трехкратное исследование мокроты на КУБ
|
Назначить кодеин, или, при его неэффективности, морфин 2,5—5 мг внутрь, или трамадол.
Лечение туберкулеза — см. раздел IV «Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций».
Пациенты, получающие противотуберкулезное лечение, должны продолжать лечение, чтобы не заражать окружающих.
|
Обучение
|
Обучить пациента использованию резервных возможностей системы дыхания.
|
^
Таблица 22. Общие рекомендации по уходу за ВИЧ инфицированными
Профилактика инфицирования
|
Членам семьи следует объяснить, что риск инфицирования для ухаживающих за больным СПИДом крайне низок, и тем не менее, следует соблюдать следующие правила:
Манипуляции, при которых происходит контакт с кровью и другими биологическими жидкостями, содержащими ВИЧ, необходимо выполнять в перчатках.
Повреждения кожи должны быть перевязаны (как у больного, так и ухаживающих за ним людей).
Обычные бытовые контакты безопасны (нет необходимости постоянно носить перчатки).
Поверхности, загрязненные кровью, каловыми массами, мочой больного, обрабатывать бытовым чистящим и дезинфицирующим средством.
При мытье столовых приборов, ванны, стирке постельного белья использовать обычные моющие средства.
Одежду и белье, загрязненные кровью, каловыми массами и другими биологическими жидкостями хранить отдельно от остальных вещей для стирки. Дотрагиваясь до загрязненных предметов, защищать руки с помощью бумаги или полиэтилена, либо надевать перчатки.
Зубные щетки, бритвы, иглы и прочие острые предметы, которые могут поранить кожу, должны быть строго индивидуального пользования.
Мыть руки водой с мылом после смены грязного белья и одежды, а также после каждого контакта с биологическими жидкостями больного.
|
^
Течение болезни непредсказуемо: на фоне лечения нередко наступает улучшение.
Медикаментозное лечение диареи — см. табл. 8
|
Диета:
Морковный суп содержит витамины, минеральные вещества и пектин, который благотворно воздействует на кишечник и улучшает аппетит.
Рис и картофель оказывают закрепляющее действие.
Следует добавлять в рацион бананы и томаты, поскольку они богаты калием.
Вместо трехразового питания перейти на кормление больного 5—6 раз в день маленькими порциями.
Добавлять в блюда мускатный орех, поскольку он замедляет перистальтику.
Исключить из рациона кофе, крепкий чай, алкоголь.
Исключить из рациона сырые продукты, продукты с высоким содержанием жира или клетчатки, холодную пищу.
Попробовать исключить молоко и сыр (йогурт усваивается лучше).
Предлагать пищу, которая больному больше нравится и которую он лучше переносит.
|
Сложные семейные проблемы
|
Следует оказать поддержку близким больного, которые очень часто сталкиваются со сложными проблемами:
Страх тоже оказаться инфицированными.
Финансовые затруднения.
Атмосфера гнева, осуждения, сожалений вокруг больного.
Перемена ролей в семье (пожилые родители ухаживают за повзрослевшими детьми, маленькие дети ухаживают за родителями, бабушки и дедушки ухаживают за осиротевшими внуками).
Серьезную проблему представляет отторжение обществом.
|
^
Обучите членов семьи или социального работника как справляться с различными симптомами
|
За одну встречу рассказывайте о нескольких симптомах или обучайте нескольким приемам.
В первую очередь рассказывайте о симптомах и обучайте приемам, которые наиболее актуальны в данном случае.
Наглядно продемонстрируйте, как правильно проводить комплекс лечебной физкультуры, или как правильно набрать точную дозу жидкого лекарственного препарата, например, морфина, в шприц.
Проверьте уровень приобретенных знаний и навыков. Для этого попросите продемонстрировать какой-либо прием или задайте вопрос на понимание материала.
Предложите обращаться к вам за консультацией, если возникнут какие-либо вопросы или трудности.
Убедитесь, что родственники знают, куда и к кому обращаться за помощью. Расскажите, какие возможности существуют по уходу за больным в случае, если они откажутся от ухода на дому.
|
Обучите членов семьи или социального работника давать анальгетики
|
Объясните, что важно давать препараты по часам, а не дожидаться появления боли.
Больной должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей.
Напишите четкую инструкцию.
|
Посоветуйте дополнительные приемы для облегчения боли
|
Психологическая поддержка.
Физические методы: массаж (поглаживание, растирание, покачивание, вибрация); холод или тепло; глубокое дыхание.
Психологические методы: отвлечение внимания, музыка, медитация.
Молитва (уважайте религиозные чувства больного).
|
Обучите членов семьи давать больному морфин
|
Морфин для приема внутрь представляет собой сильнодействующий болеутоляющий препарат, который может назначить только врач. Если больному назначен морфин для приема внутрь:
Давайте больному препарат в назначенной дозе строго каждые 4 часа, не дожидаясь появления боли.
Давайте двойную дозу препарата на ночь.
Если боль усиливается, или если боль появилась в промежутке между плановыми приемами препарата, дайте больному дополнительную дозу и сообщите об этом врачу — возможно, больной нуждается в увеличении дозы препарата.
Предупреждайте появление запоров, с помощью домашних средств или препаратов сенны, если у больного нет хронической диареи.
Как дать небольшую дозу препарата с помощью шприца:
Налейте небольшое количество раствора морфина в чашку.
Наберите нужное количество препарата в шприц (до определенной отметки).
Выпустите раствор из шприца в рот больного (на шприце не должно быть иглы).
Как справиться с побочными эффектами:
Тошнота — обычно проходит сама через несколько дней.
Запор — см. табл. 9.
Сухость во рту — давать пить воду маленькими глоточками.
Сонливость — обычно проходит через несколько дней. Если сохраняется или усиливается, дозу следует сократить наполовину и обратиться к врачу.
Потливость или подергивания мышц — обратиться к врачу.
|
^
Попытайтесь наладить общение больного с членами семьи.
Обсудите беспокоящие больного вопросы, например, опеку над детьми, плату за их обучение, источники поддержки для семьи, старые ссоры, расходы на похороны.
Расскажите больному о том, что его любят, и о нем будут помнить.
Поговорите о смерти, если больной этого хочет.
Убедитесь, что больному помогают справиться с чувствами вины или сожаления.
По желанию больного свяжитесь с его духовным наставником.
^
Проявляйте участие к больному.
Не оставляйте его одного, держите за руку, слушайте, разговаривайте.
6.3. Уход за больным
Создайте комфортные условия:
Смачивайте больному губы, рот, глаза.
Поддерживайте чистоту и сухость белья, кожи.
Снижайте температуру при лихорадке и облегчайте боль (при необходимости давайте анальгетики круглосуточно).
Облегчайте другие симптомы, при необходимости прибегая к лекарственным препаратам.
Давайте больному питье, маленькие порции еды по его желанию.
Поддерживайте с больным физический контакт.
^
Региональным центрам профилактики и борьбы со СПИДом следует координировать направления больных в учреждения и организации, оказывающие паллиативную помощь, в зависимости от нужд больного.
Другие организации и учреждения, которые планируют направлять больных в службы паллиативной помощи, должны наладить сотрудничество с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом.
НПО рекомендуется активно сотрудничать с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом, как направляя больных в службы паллиативной помощи, так и предоставляя услуги паллиативной помощи.
Оказание паллиативной помощи должно предусматривать периодическую оценку состояния пациента и направление его при необходимости на лечение основного заболевания.
В случае если пациент получает АРТ или любое другое лечение, в том числе заместительную наркологическую терапию, необходимо обеспечить их предоставление (см. раздел II «Антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»).
^
Целью текущего контроля за предоставлением паллиативной помощи является:
а) непрерывность помощи;
б) правильное планирование и составление бюджета.
Отчеты должны содержать следующие сведения:
Число пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи и получающих ее
Клинические проявления, требующие паллиативной помощи
Выданные направления
Потребность в медицинской помощи
Потребность в ресурсах.
|
