Первичная артериальная гипертензия подростков как фактор риска гестационных осложнений 14. 01. 08 Педиатрия 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 314.81 Kb.
|
|
На правах рукописи Сизова Анна Юрьевна ПЕРВИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОДРОСТКОВ КАК ФАКТОР РИСКА ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.08 – Педиатрия 14.01.01 — Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мазур Лилия Ильинична доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна. ^ : доктор медицинских наук, профессор Кельцев Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна ^ Башкирский Государственный медицинский университет. Защита диссертации состоится «___»_________________ 2011 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «____»____________________ 2011 г.  Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Гасилина Е.С. ^ Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре патологии взрослых, являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ИБС и МИ [Александров А.А. и соавт., 1998; Филиппов Г.П., 2001; Новикова Н.К. и соавт., 1996]. По данным популяционных исследований, проведенных в стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% [Сизова А.Ю. и соавт., Образцова Г.И. и соавт., 2005; Парцерняк С.А., 2002]. Недостаток доказательной базы, касающейся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности антигипертензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, создают сложности для адекватной профилактики и лечения АГ [Александров А.А., 1997; Избенко Н.Л., 1999]. С АГ сталкиваются не только подростки; в настоящее время она является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя [ВНОК, 2010]. По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензионного синдрома составляет 20-30% [Авандилов Ф.Г., 1999; Александровский Ю.А., 2000]. Перинатальная смертность (30-1000/00) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [Серов В.Н. и соавт., 1997]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях - асфиксия и гибель плода [Gifford R.W. et al., 2000].Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [Bellamy L. et al., 2007; Oslen M.H. et al., 2002; Hardy R. et al., 2003]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [Zwart J.J. et al., 2008; Samangaya R.A. et al., 2007]. В большинстве случаев не удается определить причины АГ подростков и АГ беременных. При этом обе патологии являются проявлением реакции одних и тех же механизмов на схожие изменения в женском организме, связанные в первом случае с половым созреванием, во втором – с беременностью. Однако исследований, посвященных изучению ПАГ девочек-подростков как фактора риска будущих гестационных осложнений, не проводилось, что и предопределило актуальность выбранной темы диссертационного исследования. ^ установить прогностическое значение первичной артериальной гипертензии у девочек-подростков как фактора риска гестационных осложнений. ^
^ Впервые на научной основе доказано, что ПАГ, перенесенная беременной в подростковом возрасте, достоверно увеличивает риск развития хронической и гестационной АГ, а также преэклампсии во время первой беременности. Доказано, что эффективное лечение и профилактика ПАГ у девочек-подростков невозможны без специализированного комплекса мер по психокоррекции личности пациентки, реализуемого соответствующим врачом-специалистом. Впервые определены региональные особенности факторов риска развития ПАГ, ХАГ, ГАГ и ПЭ. Настоящая диссертация создает научную базу для проведения региональных эпидемиологических исследований в целях уточнения структуры и значимости факторов риска ПАГ у девочек-подростков, а также гестационных осложнений, ассоциированных с патологией АД. ^ Полученные данные о роли ПАГ у подростков в формировании в последствии патологии беременности и новорожденных, позволяют выделить женщин с перенесенной АГ в особую группу наблюдения в женских консультациях и дневных стационарах. Женщин этой группы необходимо вести по особому плану с учетом степени риска реализации патологии. Разработана и внедрена в практику здравоохранения расширенная программа обследования и лечения девочек-подростков, страдающих ПАГ, включающая психологическое тестирование и психокоррекцию личности для ликвидации эффектов психосоматического воздействия артериальной гипертензии. ^
^ Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 2, госпитальной педиатрии, детских инфекций, детских болезней лечебного факультета, педиатрии ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании форума «Мать и дитя» (Самара, 2009), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2009), врачами ГУЗ Волгоградской областной детской клинической больницы и детских поликлиник № 15 и № 16 г. Волгограда. В обсуждении участвовали врачи детских поликлиник, больниц, женских консультаций и родильных домов, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации. ^ Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике первичной артериальной гипертензии у подростков, внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации и гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, женской консультации ЦПСиР, ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница», МУЗ «Детская поликлиника № 15» г. Волгограда, МУЗ «Детская поликлиника № 16» г. Волгограда. Всего 15 актов внедрения. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах госпитальной педиатрии, акушерства и гинекологии №2. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно – практических мероприятий и в научных журналах, три из которых входит в список реферируемых периодических изданий, формируемый ВАК России. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация изложена на 157 страницах машинописи, иллюстрирована 47 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 172 источника, в том числе 65 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, справочных материалов. Все это отражает достоверность первичного материала. ^ Материалы и методы исследования Исследование проводилось в два этапа: I этап – исследование особенностей ПАГ у девочек-подростков, излечение обследуемых; II этап – исследование особенностей беременности, родов и состояния новорожденных у женщин, перенесших ПАГ в подростковом возрасте. Для каждого этапа исследования были отобраны по две группы. На I этапе в основную группу вошли 50 девочек в возрасте 16-17 лет, с диагнозом «ПАГ I степени, низкий риск ССЗ», в контрольную группу – 50 практически здоровых девочек того же возраста. Группы были сопоставимы по социальному положению и условиям жизни. На II этапе в основную группу вошли 26 беременных девушек из основной группы I этапа исследования. В контрольную группу на II этапе исследования вошли 50 первобеременных без АГ в анамнезе. Группы были сопоставимы по возрасту, социальному положению и условиям жизни. I этап исследования проводился на базах ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница», ММУ «Детская клиническая поликлиника № 15» г. Волгоград, МУЗ «Детская поликлиника № 16» г. Волгоград в период с февраля по ноябрь 2007 года. II этап исследования проводился на базах родильного дома МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7» и ГУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 1 им. Л.И. Ушаковской» г. Волжский, с марта 2009 по октябрь 2010 года – по мере того, как беременели девушки, которые ранее входили в основную группу на I этапе исследования. ^ Клиническое обследование на первом этапе включало в себя анализ анамнестических данных, полученных с помощью специально разработанных анкет, и объективное обследование. Объективное обследование включало: Общий осмотр, определение роста, веса, конституциональных особенностей; оценка окраски кожных покровов, температуры тела, артериального давления, состояния ССС и дыхательной системы; пальпаторное исследование щитовидной и молочных желез, органов брюшной полости перкуссия и аускультация органов грудной полости. При наличии анамнестических указаний на патологию внутренних органов и обнаружении симптомов нарушения их функции больные обследовались специалистами соответствующего профиля. Затем производилось гинекологическое исследование, состоящее из основных и дополнительных методов обследования репродуктивной системы женщин. На II этапе исследования обследование беременных начинали с измерения АД. В случае выявления АГ дальнейшее обследование было направлено на уточнение происхождения АГ (ХАГ, ГАГ, симптоматическая АГ), определение ее тяжести, выявление сопутствующих органных нарушений, определение состояния органов-мишеней, плаценты и плода, в соответствии с общепринятым протоколом обследования беременных женщин с артериальной гипертензией Для решения этих задач производились: - сбор анамнеза – выявление дополнительных факторов риска и симптомов, характерных для вторичных форм АГ; - измерение веса и роста, вычисление индекса массы тела; - исследование ССС - оценка размеров сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности; состояние пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий; измерение АД в конечностях для выявления коарктации аорты;^Были осуществлены: клинический анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, функции печени и почек, оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии, а также ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек и периферических сосудов. ^ Для наиболее раннего определения характера и степени влияния АГ на репродуктивную функцию обследуемых беременных использовалось полипозиционное чрезкожное эхографическое исследование плаценты в различные сроки беременности - на 24-25, 27-28, 31-32, 34-35 и 40 неделе гестации - с помощью аппарата «Sonolaer 140 A/S». Оценивались следующие показатели плаценты: локализация, отношение плаценты к стенкам матки и к внутреннему маточному зеву; оценка хориальной мембраны; идентификация базального слоя; ультраструктура паренхимы; толщина плаценты. После этого определялась ультразвуковая стадия структурности по классификации P. Grannum et al. ^ магистральных сосудов фетоплацентарного комплекса было подвергнуто всего 40 беременных женщин – по 20 из каждой группы. При оценке допплерограмм учитывали качественные показатели кривых кровотока. Использовались следующие ИСС: пульсационный индекс, индекс резистентности и систоло-диастолическое отношение. Исследованию подвергались аорта и внутренняя сонная артерия плода, абдоминальный отдел пупочной вены, артерия пуповины, маточные артерии. В аорте плода кровоток исследовался в грудном отделе до отхождения крупных артериальных стволов, аорту визуализировали выше купола диафрагмы. Артерия пуповины исследовалась в средней части – в достаточном отдалении от мест вхождения в плаценту и брюшную полость плода. Кровоток в маточных артериях исследовался продольным сканированием в области боковых стенок матки. ^ . Исследованию подверглись плаценты обследуемых, беременность которых завершилась естественными родами – 21 женщины основной группы и 48 - контрольной. Макроскопический осмотр плаценты осуществлялся по методу Э. Говорока. Вначале производился смотр материнской поверхности, в том числе определение: целостности ткани, формы и размера плаценты, добавочных долек, количества и размера котиледонов, выраженности и глубины борозд, зон с нетипичной окраской и плотностью, наличия свежих и старых сгустков крови. На следующем этапе осмотра исследовалась плодовая поверхность и оценивались: форма, контуры, количество основных сосудов хориона, окраска амниона, место прикрепления пуповины, повреждения (отслойка или отеки), наличие валика или ободка, наличие кист опухолей и иных образований. Затем плаценту разрезали на параллельные сегменты толщиной около 1 см и изучали обнаженную часть. Для гистологического исследования из плаценты вырезались по методу А.П. Милованова 5-6 фрагментов размером 2×2×1 см и фиксировались в 12%-ном растворе формалина. Затем материал проводился через спирты восходящей крепости и заливался парафином. После этого делались гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, окрашенные гематоксилином-эозином, которые и подвергались микроскопическому исследованию. ^ проводилось на I этапе исследования, индивидуально в два дня, в утренние часы, в изолированном просторном помещении с нормальной температурой и освещенностью. Продолжительность не превышала 1,5-2 часов. В 1 день проводились структурированное интервью, тест на выявление особенностей самооценки по Дембо-Рубинштейну, тест по методике Люшера в обработке Юрьева-Филимоненко; во 2 день – СМИЛ, по опроснику Леонарда – Шмишека. ^ Для количественной оценки значимости факторов риска развития ПАГ (на I этапе исследования) и значимости самой ПАГ как фактора риска гестационных осложнений (II этап исследования) была использована концепция относительного риска, которая рассматривает отношение заболеваемости какой-либо болезнью среди обследуемых, на которых действует определенный фактор риска, к заболеваемости среди тех, у которых этот фактор отсутствует. Если относительный риск (RR)<1, то фактор снижает риск развития болезни, если RR>1, то фактор увеличивает риск развития болезни, и, наконец, если RR=1, то фактор не влияет на развитие болезни. Кроме методики относительного риска данные исследований подвергались статистической обработке с вычислением средних относительных величин и ошибок (M±m), (P±m), критерия Фишера-Стьюдента (t) и показателя значимости различий (р-величина). Различия считались значимыми при р<0,05. Числовые данные обработаны на ПК с использованием табличного процессора Microsoft Excel. ^ I этап исследования Изучение анамнеза обследуемых показало, что наиболее распространенными патологиями были детские инфекционные заболевания – скарлатина, эпидемический паротит, корь, ветряная оспа и др. Второе место по частоте в основной группе занимало ожирение: оно встречалось в анамнезе девочек с ПАГ чаще, чем у практически здоровых девочек. Обращает на себя внимание высокий уровень заболеваний ССС в основной группе (в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе), а также заболеваний почек и мочевыделительной системы (в 5 раз выше). Практически по всем выявленным формам гинекологической патологии показатели основной группы были хуже. Однако достоверные отличия между группами имелись только по распространенности кист яичников (в основной группе их доля в 1,3 раза больше, чем в контроле) и нейроэндокринных синдромов (СПМН, СКЯ, гипоталамический синдром) - в основной группе их было в 3 раза больше. Обследование с целью выявления имеющейся патологии показало, что девочки основной группы достоверно чаще (в 3,7 раза) страдали ожирением. Частота остальных патологий в сравниваемых группах не имела достоверных отличий. В целом на момент обследования в основной группе какая-либо патология, кроме ПАГ, выявлена у 16 (32,0±6,60%) девочек, что в 2,3 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы. Диагноз «первичная артериальная гипертензия», поставленный девочкам в ходе профилактических осмотров или при обращении в медучреждение, проверялся в рамках настоящего исследования соответствии с методикой, рекомендованной ВНОК для дифференциальной диагностики ПАГ у подростков (рис. 1).
В основной группе доля девочек, ведущих образ жизни с низкой физической активностью, была в 1,6 раза больше, чем в контрольной группе. Избыточная масса тела в основной группе встречалась в 2,2 раза чаще, чем в контроле. Негативных средовых и психологических факторов риска АГ в основной группе было в 3,5 раза больше, чем в контроле. Для определения значения каждого из вышеописанных факторов риска для сравниваемых групп мы вычислили относительные риски (рис. 2).
При этом выяснилось, что самый опасный фактор – это низкая физическая активность: она увеличивает риск ПАГ у девочек-подростков в 2,24 раза, затем шло курение (RR=2,06) и негативные средовые факторы (RR=1,96). 5 из 6 наиболее значимых факторов риска АГ у подростков (RR 2,24-1,65) поддаются коррекции. Исключение составляет отягощенная наследственность по ССЗ и ГБ (RR=1,77). Терапия ПАГ подростков проводилась в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов. Целью лечения ПАГ являлось достижение устойчивой нормализации АД. (<90-го процентиля для возраста и роста пациенток). Эффективность терапии ПАГ оценивалась по критерию стабильного снижения АД до целевого уровня. Измерения АД проводились через 3, 6 и 12 месяцев после начала терапии, по той же методике, что и при верификации диагноза ПАГ у обследуемых. Опрос по шкале Леонарда-Шмишека показал, что у девочек с ПАГ преобладающим типом акцентуации личности были возбудимый и педантичный типы. В то же время среди практически здоровых девушек в 1,8 раза чаще выявлялись эмотивный и циклоидный типы акцентуации (р<0,05). Демонстративный тип в основной группе встречался в 2 раза реже, чем среди здоровых девушек. Таким образом, возбудимый и педантичный типы акцентуации характера (вернее, особенности эндокринно-биохимических механизмов регуляции, лежащие в основе данных типов) у девочки-подростка благоприятствуют развитию ПАГ, а эмотивный, демонстративный и циклоидный типы – препятствуют (при прочих равных условиях). Определение самооценки по шкале Дембо-Рубинштейна показало, что средние показатели самооценки у пациенток с ПАГ достоверно ниже, чем у практически здоровых девочек. Уровень общей самооценки и показатели шкалы «Здоровье»: в основной группе в 1,7 раза ниже, чем в контрольной группе. С различной оценкой собственного здоровья в сравниваемых группах связана и существенная разница в показателях шкалы «Счастье»: в основной группе данный показатель отстает от результатов контроля на 35,9%. Оценка составляющих психоэмоциональной сферы, выполненная с помощью теста Люшера выяснила, что у девочек с ПАГ явно выражены негативные изменения. Девочек с повышенной психической утомляемостью и тревожностью в основной группе было в 1,4 раза больше, чем в контроле. Психическая напряженность среди пациенток с ПАГ отмечалась в 1,6 раза чаще, чем среди здоровых девочек. По распространенности склонности к эмоциональному стрессу основная группа опережала контроль в 1,5 раза. Наиболее резко отличия между группами проявились при выяснении способностей к адаптации в новой среде: в основной группе эти способности были снижены более чем у трети пациенток, что в 1,7 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы. СМИЛ показал, что ПАГ у девочек основной группы развилась на фоне сниженной социальной адаптации, негативного психоэмоционального статуса, сниженной самооценки. Выявленные психоэмоциональные особенности основной группы указывают на то, что эффективное лечение ПАГ у девочек-подростков требует параллельных психокоррекционных мероприятий, то есть участия медицинского психолога. ^ В основной группе частота осложнений беременности достоверно превышала аналогичный показатель контрольной группы: у женщин с ПАГ в анамнезе осложнений было в 3,0 раза больше, чем у беременных без данной патологии в анамнезе (p<0,01). В контрольной группе доля женщин, беременность у которых протекала без осложнений, была в 3,4 раза больше. Наиболее частым осложнением в сравниваемых группах стала гестационная АГ. При этом в основной группе ГАГ выявлялась в 3,5 раза чаще, чем в контроле. Вторым по распространенности осложнением беременности была хроническая АГ: у женщин, перенесших ПАГ в возрасте 16-17 лет, данная патология развивалась в 6,7 раза чаще, чем в контрольной группе. Исходя из вышеизложенного, считаем закономерной большую частоту преэклампсий у пациенток, перенесших ПАГ в подростковом возрасте: в основной группе доля беременных с данным осложнением в 2,7 раза больше, чем в контроле (р<0,01). По распространенности тяжелой ПЭ основная группа опережала контрольную в 5,8 раза. В результате большей частоты патологий, связанных с АГ, в основной группе 2,9 раза чаще возникала угроза выкидыша и в 2,6 раза чаще диагностировалась хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН). Таким образом, у первобеременных, перенесших ПАГ в подростковом возрасте, достоверно выше риск развития тяжелых форм АГ (хронической и гестационной) и тесно связанных с АГ патологий, угрожающих жизни и здоровью матери и плода. В основной группе срочными родами закончилось в 1,7 раза меньше беременностей, чем в контроле. При этом в основной группе было в 1,9 раза больше преждевременных родов (p<0,05). Доля запоздалых родов в основной группе была также больше, однако различие не достоверно. Особенно большой разрыв между группами образовался по такому показателю, как доля кесаревых сечений: в основной группе данные операции проводились в 4,8 раза чаще, чем в контроле. Исследование родовой деятельности показало, что у женщин в основной группе осложнений было в 1,5 раза больше. Самым распространенным осложнением в сравниваемых группах было несвоевременное излитие околоплодных вод (р>0,05). Вторым по частоте осложнением стали аномалии родовой деятельности: 4 (19,0±8,57) случая в основной группе и 5 (10,4±4,41) случая в контрольной группе; это единственное осложнение, показатели которого в группах достоверно различаются (р<0,05). Исследование родового травматизма показало, что в основной группе доля травмированных в родах женщин больше в 2,1 раза, чем в контрольной группе (р<0,05). Женщинам, перенесшим ПАГ в подростковом возрасте, чаще требовалось оперативное вмешательство в родах: в основной группе относительное количество операций больше в 2,5 раза, чем в контроле, р<0,01. Таким образом, родовая деятельность у первобеременных, перенесших ПАГ в подростковом возрасте, сопровождается большим количеством осложнений и, соответственно, оперативных вмешательств, чем у рожениц, не имеющих в анамнезе АГ. Была произведена оценка состояния живых новорожденных обеих групп. В основной группе доля новорожденных в критическом состоянии была в 3,3 раза больше, чем в контроле, р<0,01. Тяжелое угнетение жизненных функций наблюдалось у 2 (8,0±5,43%) новорожденных в основной группе, что в 4 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы. Такое же соотношение показателей группы показали по доле новорожденных с низкой оценкой по Апгар (6 баллов). доля новорожденных в нормальном состоянии (с оценкой 7-10 баллов) у женщин, перенесших ПАГ в подростковом возрасте, составила 64,0±9,60%, что в 1,4 раза меньше, чем у женщин без ПАГ в анамнезе (р<0,05). Доля новорожденных с недоношенностью (преимущественно I степени) в основной группе была в 5 раз больше, чем в контроле. Маловесных детей в контрольной группе родилось достоверно меньше (в 2 раза), чем в основной. И, напротив, детей с нормальным весом (3001-4000 г) у женщин без АГ в анамнезе родилось в 1,5 раза больше, чем у пациенток, перенесших ПАГ в возрасте 16-17 лет. Исследование патологии новорожденных показало, что в основной группе на каждого ребенка приходится 1,68±0,2 заболевания, что в 2,3 раза больше, чем в контроле. Наиболее распространенным патологическим состоянием в обеих группах была гипоксия. В основной группе она выявлялась в 2,9 раза чаще, чем в контрольной. Доля тяжелой и средней степени тяжести гипоксии в основной группе была в 5 раз больше, чем в контрольной. В основной группе достоверно чаще (в 4 раза) выявлялась гипотрофия новорожденных. Внутриутробное инфицирование у новорожденных от женщин с ПАГ в анамнезе развивалось в 3 раза чаще, чем в контрольной группе, что свидетельствует о снижении способности организма сопротивляться негативным качественным и количественным изменением микробного пейзажа. Дети основной группы страдали нарушениями кровообращения головного мозга в 6 раз чаще, чем в контроле. Данная патология развивалась как следствие компенсационной перестройки кровообращения плода на фоне ХФПН. Вышеописанные предпосылки, а также недостаточная изученность природы ПАГ необходимо приводят нас к следующим выводам: 1. ПАГ в подростковом возрасте является внешним проявлением неспособности (недостаточной способности) ССС женщины адаптироваться к условиям физиологического стресса, в том числе к беременности. 2. Современная терапия ПАГ является по сути симптоматической и не затрагивает глубинных причин и механизмов развития патологии АД, даже при достижении целевых уровней АД. Состояние беременности и связанные с ним изменения в организме женщины зачастую вновь запускают указанные механизмы, несмотря на успешность проведенной ранее терапии. Полученные в ходе УЗИ плацент данные показали, что до 31-32 недели гестации сравниваемые группы не имели статистически значимых отличий в динамике созревания плаценты. С 31-32 недели в основной группе плацента старела достоверно быстрее. В частности, на данном сроке у женщин с ПАГ в анамнезе не наблюдалось плацент с 0 стадией развития, хотя в контрольной группе такие беременные имелись; доля беременных с плацентой на 2 стадии развития в основной группе была в 4,6 раза больше, чем в контроле, а с плацентой на 1 стадии развития, наоборот, в 1,6 раза меньше. Исследование говорит о том, что в основной группе плацентарная ткань структурируется достоверно быстрее. Причем данная закономерность формируется в основном за счет показателей беременных с патологическим увеличением АД (ГАГ, ХАГ, ПЭ). Средние СДО и ПИ маточных артерий в основной группе, начиная с 28 недели, достоверно превышали аналогичные показатели контрольной группы. Это говорит о нарушении кровотока в маточных артериях. Данная динамика ИСС в основной группе была сформирована показателями беременных с ХАГ, ГАГ и ПЭ. Сосудистое сопротивление артерии пуповины у беременных основной группы снижается медленнее, чем в контрольной группе. В 28-30 недель средние СДО и ПИ артерии пуповины в основной группе были достоверно (р<0,05) выше по сравнению с показателями контрольной группы. К 39-40 неделям разрыв между средними показателями в группах увеличился (р<0,01). Допплерометрия аорты плода показала, что к 39-40 неделям отмечалось аномальное изменение ИСС в аорте плодов основной группы – происходило их резкое повышение. Таким образом, у беременных основной группы во второй половине беременности развиваются гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод», выражающиеся в сохранении относительно высокого сосудистого сопротивления во всех магистральных сосудах фетоплацентарного комплекса. В процессе макроскопического исследования плацент выяснилось, что негативные изменения обнаруживались в плацентах родильниц основной группы в 2,7 раза чаще, чем в контроле. В частности, гемморагические инфаркты в плацентах основной группы выявлялись в 2 раза чаще, чем в плацентах родильниц без ПАГ в анамнезе; ишемические инфаркты – в 3,8 раза чаще; интраплацентарные гематомы (межворсинчатые тромбы) – в 4,5 раза чаще. Статистическая обработка результатов микроскопического исследования плацент показала, что доля плацент родильниц основной группы с микроизменениями в 2,2 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы. Таким образом, у беременных, перенесших ПАГ в подростковом возрасте, наблюдается нарушение кровотока в фетоплацентарном комплексе. Следовательно, ПАГ, перенесенная в подростковом возрасте, является маркером, свидетельствующим о неспособности (недостаточной способности) ССС адаптироваться к состоянию беременности. Для выяснения значимости ПАГ в анамнезе как фактора риска развития осложнений беременности нами был вычислен относительный риск (RR) возникновения таких осложнений в сравниваемых группах (таблица 1). ПАГ, перенесенная женщиной в подростковом возрасте, прежде всего свидетельствует о риске осложнений беременности, связанных с патологическим ростом АД, - ХАГ (RR=6,7), ГАГ (RR=3,5) и ПЭ (RR=2,7). Риск остальных патологий беременности – анемии беременных (RR=3,2), угрозы выкидыша (RR=2,9), ХФПН (RR=2,6) – растет в связи с развитием первых трех осложнений. Что касается патологий новорожденных, то ПАГ, перенесенная матерью в подростковом периоде, свидетельствует в первую очередь о высоком риске нарушений мозгового кровообращения (RR=6,0) и недоношенности (RR=5,0). Риск развития иных патологий новорожденных – гипоксии, гипотрофии и внутриутробного инфицирования – меньше, но все же значителен (RR=2,9-4,0). Таблица 1 Относительный риск развития патологии беременности и новорожденных у женщин, перенесших ПАГ в подростковом возрасте
Напомним, что основная группа была сформирована из девочек, перенесших и успешно вылечившихся от наименее опасной формы АГ – первичной АГ I степени с низким риском осложнений. Эта патология не могла оказать на ССС пациенток столь значительное влияние, чтобы создать высокий риск тяжелых патологий беременности и новорожденных. Следовательно, ПАГ в подростковом возрасте следует считать не самостоятельной причиной, но объективным проявлением тех особенностей развития девочки-подростка, которые в последствии могут привести к тяжелым гестационным осложнениям. При этом успешное, по современным представлениям, излечение ПАГ не снижает риска таких осложнений. Исходя из сказанного, мероприятия по профилактике ХАГ, ГАГ и ПЭ должны начинаться до подросткового периода будущей матери. При этом целью этих мероприятий должно быть предотвращение развития ПАГ. Практически, профилактика ПАГ у девочки одновременно является профилактикой осложнений будущей беременности. Если предотвратить развитие ПАГ у девочки-подростка все же не удалось, то ее необходимо включить в группу риска по развитию ГАГ, ХАГ, ПЭ и эклампсии в период гестации. Кроме собственно терапии ПАГ в первую очередь следует установить и по возможности устранить «немедицинские» факторы риска (средовые, психоэмоциональные факторы, курение, употребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела), присутствующие у пациентки. После излечения ПАГ и ликвидации (ослабления) вышеперечисленных факторов риска девушка не исключается из группы риска, регулярно контролируются состояние ее здоровья и выполнение предписаний врача по поводу здорового образа жизни. Исходя из выявленных факторов риска ПАГ, девушке, отнесенной к группе риска, требуются следующие профилактические меры: 1. Рациональный режим учебы или труда, регламентация и уменьшение учебных (трудовых) нагрузок; 2. Оптимальная физическая активность: утренняя гимнастика, лечебная физкультура, прогулки, плавание; 3. Соблюдение антигипертензивной диеты и нормализация массы тела (при ее избыточности); 4. Нормализация психологического климата в семье и в учебном заведении; 5. Польный отказ от курения и употребления алкоголя; отказаться от вредных привычек должна не только сама девушка, но и другие члены семьи; 6. Нормальное соотношения времени бодрствования и сна. Ведущая роль в реализации данного комплекса мер принадлежит семье, учебным и трудовым коллективам и группам по интересам, в которые входят пациентки. Именно поэтому простые на первый взгляд антигипертензивные профилактические мероприятия на практике почти не выполняются. Следовательно, врач должен активно и методично вести разъяснительную работу со всеми участниками профилактического процесса. ВЫВОДЫ
^ 1. Девочек-подростков (16-17 лет) с лабильной артериальной гипертензией или нормальным высоким артериальным давлением рекомендуется относить к группе риска по развитию хронической или гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии в период первой беременности. 2. Включать в программу профилактических осмотров девочек – подростков предложенный нами алгоритм дифференциальной диагностики ПАГ. 3. Руководителям и медперсоналу (где он имеется) учебных заведений рекомендуется взять под особый контроль уровень преподавания физической культуры, которая обычно считается второстепенным предметом, с целью доведения физической нагрузки на занятиях до установленных нормативов. 4. Рекомендуется на ежегодных профилактических осмотрах выяснять у девочек-подростков наличие ведущих факторов риска первичной артериальной гипертензии (низкая физическая активность, курение, средовые и психологические факторы в семье, на работе, в учебе). 5. Учебным заведениям рекомендовать поощрять инициативу учащихся в области создания спортивных секций, танцевальных и туристических клубов, иных неформальных организаций, способствующих вовлечению молодежи в активные виды отдыха, с целью повышения уровня аэробных нагрузок. ^
Список сокращений
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям