Психологические аспекты боли (В. В. Осипова) Глава головная боль (О. П. Колосова)

Скачать 4.18 Mb. Название Психологические аспекты боли (В. В. Осипова) Глава головная боль (О. П. Колосова) страница 12/12 Дата конвертации 29.03.2013 Размер 4.18 Mb. Тип Реферат

Содержание Фармакологическое лечение. Нелекарственная терапия.

9.8. Терапия Терапия синдрома КРБС включает методы устране­ния боли; воздействия, направленные на нормализацию вегетативных симпатических функций и лечение фоно­вого заболевания или нарушения, вызвавшего этот син­дром (Bonica J.J., 1990; Stanton-Hicks M., 1998). Одним из самых существенных и трудных аспектов терапии КРБС является купирование болевого синдро­ма. Если удается редуцировать боль, то, как правило, наблюдается регресс вегетативных и трофических нару­шений. Блокады. Для устранения боли при КРБС традицион­но используются регионарные блокады симпатических ганглиев с помощью местных анестетиков (лидокаин, ксилокаин) (Bonica J.J., 1990). Обычно проводят серию блокад. При устранении боли нормализуются вазомотор­ные и судомоторные вегетативные функции. Предложе­ны также так называемые внутривенные регионарные -360- блокады по Виру — внутривенное введение гуанетиди-на, препарата, истощающего запасы норадреналина в симпатических терминалях. Накладывают жгут выше предполагаемого места инъекции, затем вводят препа­рат и оставляют жгут еще на 15—20 мин. Для внутривен­ных блокад на верхней конечности рекомендуют 10—20 мг гуанетидина с 500 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 25 мл; для нижних конечнос­тей — 20—30 мг гуанетидина с 1000 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 50 мл. Пос­ле инъекции иногда наблюдается усиление боли, свя­занное, вероятно, с механизмом действия гуанетиди­на, вызывающего вначале высвобождение норадрена­лина из симпатических окончаний. Для предотвращения этих реакций рекомендуют добавлять в состав вводимой смеси 0,5—1-процентный раствор лидокаина или дру­гого местного анестетика. Обычно рекомендуют прове­дение нескольких курсов таких блокад. Наряду с гуане-тидином для внутривенного введения используют ре­зерпин в дозе 1,25 мг в 50 мл физиологического раствора. ^ Фармакологическое лечение. Для лечения КРБС исполь­зуют различные группы фармакологических препаратов. Одним из методов лечения КРБС является использова­ние различных местноанестезирующих, противовоспа­лительных мазей, содержащих капсаицин, истощающий запасы субстанции Р в коже и уменьшающий боль. Хо­рошим эффектом обладают также аппликации димек-сида (диметилсульфоксида), оказывающего обезболива­ющее действие, проникая в глубь тканей. Более выра­женный аналгетический эффект достигается при апп­ликации димексида вместе с местным анестетиком. Применение при КРБС простых аналгетиков (пара­цетамол, аспирин) и их комбинаций с другими препа­ратами (кофеин, кодеин) эффективно лишь на время их приема. Эти средства не должны назначаться при КРБС на длительное время. В лечении болевого синдрома при КРБС показана высокая эффективность антиэпилептических препаратов (карбамазепин 600 мг/сут., габапентин 600—900 мг/сут., депакин 1000—1500 мг/сут.). Есть положительный опыт применения ламиктала, обладающего антиглутаматной -361- активностью. Показаны также центральные миорелак-санты, обладающие антиноцицептивной активностью (баклофен 20—25 мг/сут., сирдалуд 6—8 мг/сут.). При умеренных болях в сочетании с вегетативными наруше­ниями, отеком целесообразно проведение короткого курса лечения (2—3 нед.) нестероидными противовос­палительными препаратами (ибупрофен, вольтарен, мовалис). При интенсивных болях применение этих пре­паратов малоэффективно. Учитывая хронический характер болей при КРБС, рекомендуется применение психотропных препаратов, в первую очередь антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10—25 мг/сут.) и ин­гибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, проксетин, сертралин, ципрамил) назначаются курса­ми по 1,5—3 мес. Кроме того, в ряде случаев, принимая во внимание ведущий психопатологический синдром, используют нейролептики (сонапакс 20—30 мг/сут. — при ипохондрических расстройствах) и транквилизато­ры (клоназепам — 1,0—1,5 мг/сут. при тревожных нару­шениях) в течение 1—2 мес. Хорошие результаты лечения КРБС были получены при использовании кортикостероидов в больших дозах (преднизолон 60—100 мг/сут.) на протяжении 2 нед. Вероятно, при выраженных алгических и вегетативных проявлениях применение гормонов оправдано. В срав­нительных исследованиях показано, что эффективность кортикостероидов при КРБС выше, чем других фарма­кологических средств. Для уменьшения проявлений симпатической гипе­рактивности предложено использовать ганглерон (120 мг/сут.), блокаторы фентоламин и феноксибензамин (80 мг/сут.), b-адреноблокаторы (анаприлин 80 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30 мг/сут.), центральные адренолитики (клонидин 10 мг/сут.). При явлениях отека, цианотичности кожных покро­вов конечности целесообразно назначение препаратов, улучшающих венозный отток (троксевазин 900 мг/сут., гливенол 1 200 мг/сут., эскузан 2—3 драже в сутки). ^ Нелекарственная терапия. Существенным аспектом в лечении КРБС является как можно более ранняя мобилизация конечности. Чем раньше удается активизиро­вать конечность, тем лучше прогноз. Традиционно для уменьшения боли используют иглорефлексотерапию, чрескожную электронейростимуляцию, магнитотерапию, электростимуляцию спинного мозга, ультразву­ковую терапию, другие виды физиотерапии, направлен­ные на активизацию эндогенных антиноцицептивных систем организма. По нашим данным (Тутер Н.В., Да­нилов А.Б., Полякова Л.В., 1997), одним из эффектив­ных способов лечения болевого синдрома при КРБС яв­ляется гипербарическая оксигенация (ГБО). Положитель­ный эффект сохранялся в течение 3—6 мес. после про­веденного курса лечения (10 сеансов). Пациентам, у которых симпатические блокады и дру­гие виды лечения не являются эффективными либо ока­зывают временный эффект, проводят хирургическую или химическую симпатэктомию. Однако результаты такого лечения не всегда являются успешными. Возможно, это имеет место в тех случаях, когда симпатические меха­низмы не являются доминирующими в патогенезе КРБС. Профилактика КРБС при травмах конечностей вклю­чает своевременное и адекватное обезболивание (прове­дение блокад), назначение антибиотиков при вторичной инфекции. Даже при необходимости иммобилизировать конечность рекомендуется как можно раньше приступать к пассивным и активным умеренным движениям. В этом плане эффективны различные физиопроцедуры. Рассмотренные терапевтические рекомендации при­емлемы для всех трех типов КРБС. Главным направле­нием терапии во всех случаях является устранение боли. Однако, учитывая клинические и патогенетические осо­бенности различных форм синдрома, следует подчерк­нуть, что при КРБС I типа акцент в терапии должен быть сделан на применении вегетотропных и психотроп­ных препаратов, при КРБС II — симпатические блока­ды и местные анестетики более эффективны, чем при других типах, при КРБС III — особое внимание должно уделяться сосудистой, метаболической терапии и раз­личным методам физиотерапии (кинезиотерапия, ГБО). К сожалению, спонтанные ремиссии при КРБС на­блюдаются крайне редко, и чаше всего заболевание постепенно прогрессирует, приводя к выраженным тро­фическим расстройствам, эмоциональным нарушени­ям и социальной дезадаптации. Даже легкие случаи КРБС, как правило, текут несколько месяцев. Добиться хороших результатов лечения можно при назначении терапии в максимально ранние сроки от начала заболе­вания. Основой оптимального лечения КРБС является мультидисциплинарный подход, где в одной врачебной команде работают невролог, психолог, физиотерапевт, анестезиолог и другие специалисты, выполняя комп­лексную программу лечения конкретного больного. В об­щемедицинской практике такую функцию выполняют мультидисциплинарные болевые медицинские центры (pain clinic). Список литературы Вейн А.М., Голубев В.Л., Алимова Е.Я., Данилов А.Б. Кон­цепция «ганглионита» в современной вегетологии//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1990. — №5. — Р. 3-8. Данилов А. Б. Комплексный регионарный болевой синдром// В кн.: Вегетативные расстройства/Под ред. проф. Вейна А.М. - М., 1998. - С. 604-615. Данилов А.Б., Вейн A.M. Рефлекторная симпатическая ди­строфия/В кн.: Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997. - С. 143-154. Данилов А. Б., Данилов Ал. Б., Вейн А. М. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых меха­низмов контроля боли//Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1992. — №1. — С. 3—7. Данилов А.Б., Тутер Н.В. Рефлекторная симпатическая дис-трофия//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1997. - №4.-С. 15-19. Новиков А.В., Яхно Н.Н. Синдром рефлекторной симпа­тической дистрофии//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1994. - №5. - С. 103-107. Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В. Лечение комп­лексного регионарного болевого синдрома//Журн. не­вропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1997. —МИ. — С.33-35. -364- Тутер Н.В. Комплексный регионарный болевой синдром различной этиологии: клиника, диагностика, лечение// Дис. канд. мед. наук. — 1998. Birklein F., Riedl В., Claus D., Neundorfer B. Pattern of autonomic dysfunction in time course of complex regional pain syndrome//Clin. Auton. Res. — 1998, Apr. — Vol. 8. — №2. - P. 79-85. Bonica J.J. (Ed.). The management of pain (2nd ed.). — Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. Galer B.S., Bruehl S., Harden R.N. IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome: a preliminary empirical validation study/International Association for the Study of Pain//Clin. J. Pain. — 1998, Mar. - Vol. 14. — №1. — P. 48-54. Geertzen J.H., de Bruijn-Kofman A.T., de Bruijn H.P. et al. Stressful life events and psychological dysfunction in Complex Regional Pain Syndrome type I//Clin. J. Pain. — 1998, Jun. — Vol. 14. - №2. - P. 143-147. Janig W., Stanton-Hicks M. Reflex sympathetic dystrophy: a reappraisal//IASP PRESS, 1996. Merskey H., Bogduk N. (Eds.). Classification of Chronic Pain: Descri ptions of chronic pain syndromes and definition of terms. (2nd ed.). —Seattle: IASP Press, 1994. Monti D.A., Herring C.L., Schwartzman R.J., Marchese M. Personality assessment of patients with complex regional pain syndrome type I//Clin. J. Pain. — 1998, Dec. — Vol. 14. — №4. — P. 295-302. Pittman D.M., Belgrade M.J. Complex regional pain syndrome// Am. Fam. Physician. — 1997, Dec. — Vol. 56. — №9. — P. 2265-2270, 2275-2276. Rommel O., Tegenthoff M., Pern U. et al. Sympathetic skin response in patients with reflex sympathetic dystrophy//CHn. Auton. Res. - 1995, Sep. - Vol. 5. —№4. - P. 205-210. Sandroni P., Low P.A., Ferrer T. Complex regional pain syndrome I (CRPS I): prospective study and laboratory evaluation//CHn. J. Pain. — 1998, Dec. — Vol. 14. —№4. — P. 282-289. Stanton-Hicks M., Baron R., Boas R. et al. Complex Regional Pain Syndromes: guidelines for therapy//Clin. J. Pain. — 1998, Jun.-Vol. 14. — №2. -P. 155-166. Van der Laan L., ter Laak H.J., Gabreels-Festen A. et al. Complex regional pain syndrome type I (RSD): pathology of skeletal muscle and peripheral nerve//Clin.J.Pain.— 1998, Jun.— Vol. 14. - №2. — P. 155—166. -365-

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Психологические аспекты боли (В. В. Осипова) Глава головная боль (О. П. Колосова)		Анатолий Ситель Избавься от боли. Головная боль
	Памятка «Осторожно: грипп!» Если вы обнаружили у себя следующие симптомы: температура 37,5 – 39°С,		Приступ От этого слова веет болью и страхом. Любой приступ пугает не только телесными страданиями
	«Головная боль»		Головная боль
	Цервикогенная головная боль		В. В. Осипова, Г. Р. Табеева Первичные головные боли Практическое руководство
	Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. Неотложная помощь в невропатологии Минск: «Вышэйшая школа» Ны чувствительной иннервации, поэтому механическое воздействие на них (давление, растяжение, рассечение...		Межрегиональная научно-практическая конференция «Головная боль актуальная междисциплинарная проблема»

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---