^
РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО
ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ,
^
ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ
1. Общие сведения о ребенке
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________ 1.2. Дата рождения ___________________
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) ________________________________
1.5. тел. м./жит. ______________ 1.6. Обслуживающая поликлиника __________ 1.7. тел. ___________
^
ПОСТУП-
ЛЕНИЯ
|
1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ<*>
|
1.8.1. ДДУ
|
1.8.2. Учрежд. общ. среднего образования
|
1.8.3. Детский дом
|
1.8.1.1.
|
1.8.1.2.
|
1.8.2.1.
|
1.8.2.2.
|
1.8.3.1.
|
1.8.3.2.
|
1.8.2.1.1.
|
1.8.2.1.2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
ПОСТУП-
ЛЕНИЯ
|
1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение)
|
1.8.4. Школа-интернат
|
1.8.5. Учрежд. нач. профес-
сион. образования
|
1.8.6. Учрежд. средн.
профессион. образования
|
1.8.4.1.
|
1.8.4.2.
|
1.8.5.1.
|
1.8.5.2.
|
1.8.6.1.
|
1.8.6.2.
|
1.1.4.1.1.
|
1.1.4.1.2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> - 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. - общее, 2. - коррекционное.
5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. - с традиционным построением учебного процесса,
2 - с повышенным содержанием обучения.
1.9. Неблагоприятные проф. - производств. факторы (для данного учреждения профессионального
образования, с какого года) _______________________________________________________________
1.10. Аллергия
Вакцинальная, лекарственная,
аллергические заболевания
|
Аллерген
|
Возраст
начала
|
Тип реакции
|
Год уст.
диагноза
|
Примечания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Анамнестические сведения
N стр.
|
Родители
|
Фамилия, И.О.
|
Г/рождения
|
Образование<*>
|
Раб./тел.
|
2.1.
|
мать
|
|
|
|
|
2.2.
|
отец
|
|
|
|
|
<*> - 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср.
4. - ср.спец., 5. - н/высшее, 6. - высш.
2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть); 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн.,
неблагоприятн. (подчеркн.)
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет);
2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1-2 покол.) __________________________________________
2.7 Внешкольные занятия
Код
|
Вид занятий
|
Возраст / час. в неделю
|
4
|
5
|
6
|
7
|
10
|
12
|
14-15
|
16-17
|
2.7.1.
|
Спорт (указать какой,
в т.ч. танцы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.2.
|
Музыка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.3.
|
Иностранный язык
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.4.
|
Другие занятия (указ.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.8. Перенесенные заболевания
Код
|
Заболевание
|
Дата
|
Код
|
Заболевание
|
Дата
|
2.8.1.
|
Корь
|
|
2.8.9.
|
Брюшной тиф
|
|
2.8.2.
|
Коклюш
|
|
2.8.10.
|
Туберкулез
|
|
2.8.3.
|
Скарлатина
|
|
2.8.11.
|
Ревматизм
|
|
2.8.4.
|
Дифтерия
|
|
|
Другие (указать какие)
|
|
2.8.5.
|
Ветряная оспа
|
|
2.8.12.
|
|
|
2.8.6.
|
Инфекционный паротит
|
|
2.8.13.
|
|
|
2.8.7.
|
Краснуха
|
|
2.8.14.
|
|
|
2.8.8.
|
Инфекционный гепатит
|
|
2.8.15.
|
|
|
2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)
Дата
|
Диагноз, вид вмешательства
|
Учреждение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.10. Сведения о санаторно - курортном (и приравненном к нему) лечении
Дата
|
Диагноз
|
Учреждение
|
|
|
Профиль
|
Климат. зона
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.11. Пропуск занятий по болезни
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
от
|
до
|
|
от
|
до
|
|
от
|
до
|
|
от
|
до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о диспансерном наблюдении <*>
Диагноз,
Специалист
|
Дата
взятия
|
Контроль посещений специалиста
|
Дата снятия,
причина
|
Назн.
|
явка
|
Назн.
|
явка
|
Назн.
|
явка
|
Назн.
|
явка
|
Назн.
|
явка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> - Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике
4. Обязательные лечебно - профилактические мероприятия
4.1. Дегельминтизация
Дата
|
Результат
|
Дата
|
Результат
|
Дата
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. Санация полости рта
Дата
|
Данные осмотра стоматологом
|
Результаты санации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Иммунопрофилактические мероприятия
5.1. Осмотр перед профилактическими прививками
Дата
|
Возр.
|
Диагноз
|
Заключение разреш.
/неразрш., отказ
|
Прививка
(какая)
|
Мед. отвод
до _____
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Профилактические прививки
Прививка
|
Вакцинация
|
Ревакцинация
|
|
I
|
II
|
III
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
5.2.1. Полиомиелит (дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк
(какая, дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.3. Паротит (дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.4. Корь (дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.5. Гепатит "В" (дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.6. Краснуха (дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.3. Прививки по эпидпоказаниям
5.2.5. Название, дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.6. Название, дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)
Дата
|
Причина
|
Серия, доза
|
Реакция (немедл., замедл.)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.5. Реакция Манту
|
|
5.6. Прививка против
туберкулеза (БЦЖ)
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
Результ.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
|
|
|
Под-
пись
|
|
|
|
|
6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров
(6.1. - перед поступл. в ясли - сад, детский сад -, 6.2. - за 1 год до школы 6.3. - перед школой)
Параметры,
специалисты
|
6.1.
|
6.2.
|
6.3.
|
Дата обследования
|
|
|
|
Возраст (лет, м-цев)
|
|
|
|
Длина тела
|
|
|
|
Масса тела
|
|
|
|
ЖАЛОБЫ
|
|
|
|
ОСМОТРЫ:
Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
|
|
|
|
Хирург
|
|
|
|
Ортопед
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
Отоларинголог
|
|
|
|
Дерматолог
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
Логопед
(с 3-х лет)
|
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
|
Педагог,
психолог
|
|
|
|
ДРУГИЕ
|
|
|
|
Ана-
лизы
|
Крови
|
|
|
|
Кала
|
|
|
|
Мочи
|
|
|
|
Заключительный
диагноз (в т.ч. ос-
новной, сопутствую-
щие, заб-ния)
|
|
|
|
Оценка физического
развития
|
|
|
|
Оценка нервно-
психич. развития
|
|
|
|
Группа здоровья
|
|
|
|
Мед. гр. для занятий
физкультурой
|
|
|
|
Медико - педагоги-
ческое заключение
|
|
|
|
Рекомендации
(оздоровление, ре-
жим, питание, за-
каливание, поступ-
ление в образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния и др.)
|
|
|
|
Подпись врача - педиатра (участкового, образовательного учреждения):
________________ __________________ __________________
6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)
Параметры,
специалисты
|
^
|
Дата обследования
|
|
Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
|
|
|
Длина тела
|
|
Масса тела
|
|
ЖАЛОБЫ
|
|
ДИАГНОЗ
|
ОСМОТРЫ:
Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
|
|
|
Хирург
|
|
|
Ортопед
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
Отоларинголог
|
|
|
Дерматолог
|
|
|
Невролог
|
|
|
Логопед
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
Педагог,
психолог
|
|
|
Другие
|
|
|
Заключительный
диагноз (в т.ч. ос-
новной, сопутствую-
щие, заб-ния)
|
|
Оценка физического
развития
|
|
Группа здо-
ровья
|
|
Мед. группа
для занятий
физкульт.
|
|
Оценка физической
подготовленности
|
|
АНАЛИЗЫ
|
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Крови
|
|
Кала
|
|
Мочи
|
|
Оценка нервно-
психич. здоровья
|
|
Медико - педагоги-
ческое заключение
|
|
Рекомендации
(оздоровление, ре-
жим, питание, за-
каливание, перевод
в др. образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния и др.)
|
|
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)
Параметры,
специалисты
|
^
|
Дата обследования
|
|
Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
|
|
Класс
|
|
|
Длина тела
|
|
Масса тела
|
|
Половая формула
|
Мальчики
|
Р Ах Fa
|
Девочки
|
P Ma Ax Me
|
Х-ка менстр. Ф-ции
|
(Menarhe (лет, м-цев)
|
Menses (х-ка)
|
ЖАЛОБЫ
|
|
ДИАГНОЗ
|
ОСМОТРЫ:
Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
|
|
|
Эндокринолог
|
|
|
Хирург
|
|
|
Ортопед
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
Отоларинголог
|
|
|
Невролог
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
Педагог, психолог
|
|
|
Другие
|
|
|
ЭКГ
|
|
Заключительный
диагноз (в т.ч. ос-
новной, сопутствую-
щие, заб-ния)
|
|
Оценка уров-
ня полового
развития
|
|
Оценка физической
подготовленности
|
|
АНАЛИЗЫ
|
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Крови
|
|
Кала
|
|
Мочи
|
|
Оценка физического
развития
|
|
Группа здо-
ровья
|
|
Мед. гр. для
занятий физ-
культурой
|
|
Оценка нервно-
психич. развития
|
|
Медико - педагоги-
ческое заключение
|
|
Рекомендации
(оздоровление, пос-
тупление в образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния и др.)
|
|
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.5. В возрасте 12 лет
Параметры,
специалисты
|
^
|
Дата обследования
|
|
Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
|
|
Класс
|
|
|
Длина тела
|
|
Масса тела
|
|
Половая формула
|
Мальчики
|
Р Ах Fa
|
Девочки
|
P Ma Ax Me
|
Х-ка менстр. Ф-ции
|
(Menarhe (лет, м-цев)
|
Menses (х-ка)
|
ЖАЛОБЫ
|
|
ДИАГНОЗ
|
ОСМОТРЫ:
Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
|
|
|
Эндокринолог
|
|
|
Хирург
|
|
|
Ортопед
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
Отоларинголог
|
|
|
Невролог
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
Педагог, психолог
|
|
|
Другие
|
|
|
ЭКГ
|
|
Заключительный
диагноз (в т.ч. ос-
новной, сопутствую-
щие заб-ния)
|
|
Оценка уров-
ня полового
развития
|
|
Оценка физической
подготовленности
|
|
АНАЛИЗЫ
|
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Крови
|
|
Кала
|
|
Мочи
|
|
Оценка физического
развития
|
|
Группа здо-
ровья
|
|
Мед. гр. для
занятий физ-
культурой
|
|
Оценка нервно-
психич. развития
|
|
Медико - педагоги-
ческое заключение
|
|
Рекомендации
(оздоровление,
питание, режим, за-
каливание, перевод
в др. образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния и др.)
|
|
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.6. В возрасте 14-15 лет
Параметры,
специалисты
|
^
|
Дата обследования
|
|
Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
|
|
Класс
|
|
|
Длина тела
|
|
Масса тела
|
|
Половая формула
|
Мальчики
|
Р Ах Fa
|
Девочки
|
P Ma Ax Me
|
Х-ка менстр. Ф-ции
|
(Menarhe (лет, м-цев)
|
Menses (х-ка)
|
ЖАЛОБЫ
|
|
ДИАГНОЗ
|
ОСМОТРЫ:
Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
|
|
|
Эндокринолог
|
|
|
Хирург
|
|
|
Ортопед
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
Отоларинголог
|
|
|
Невролог
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
Андролог
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
Педагог, психолог
|
|
|
Другие
|
|
|
ЭКГ
|
|
Заключительный
диагноз
|
|
Оценка уров-
ня полового
развития
|
|
Оценка физической
подготовленности
|
|
Анализы и др. методы обс.
|
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Крови
|
|
Кала
|
|
Мочи
|
|
Флюорография
|
|
Оценка физического
развития
|
|
Группа здо-
ровья
|
|
Мед. гр. для
занятий физ-
культурой
|
|
Оценка нервно-
психич. развития
|
|
Медико - педагоги-
ческое заключение
|
|
Ограничение
деторождения
|
|
Репродуктивное
поведение
|
|
Рекомендации
(оздоровление,
питание, режим, за-
каливание, перевод
в др. образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния проф. образов.
и др.)
|
|
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.7. В возрасте 16 лет
Параметры,
специалисты
|
^
|
Дата обследования
|
|
Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
|
|
Класс
|
|
|
Длина тела
|
|
Масса тела
|
|
Половая формула
|
Мальчики
|
Р Ах Fa
|
Девочки
|
P Ma Ax Me
|
Х-ка менстр. Ф-ции
|
(Menarhe (лет, м-цев)
|
Menses (х-ка)
|
ЖАЛОБЫ
|
|
ДИАГНОЗ
|
ОСМОТРЫ:
Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
|
|
|
Эндокринолог
|
|
|
Хирург
|
|
|
Ортопед
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
Отоларинголог
|
|
|
Невролог
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
Андролог
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
Педагог, психолог
|
|
|
Другие
|
|
|
ЭКГ
|
|
Заключительный
диагноз (в т.ч. ос-
новной, сопутствую-
щие заб-ния)
|
|
Оценка уров-
ня полового
развития
|
|
Оценка физической
подготовленности
|
|
Анализы и др. методы обс.
|
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Крови
|
|
Кала
|
|
Мочи
|
|
Флюорография
|
|
Оценка физического
развития
|
|
Группа здо-
ровья
|
|
Мед. гр. для
занятий физ-
культурой
|
|
Оценка нервно-
психич. развития
|
|
Медико - педагоги-
ческое заключение
|
|
Ограничение
деторождения
|
|
Репродуктивное
поведение
|
|
Рекомендации
(оздоровление,
питание, режим, за-
каливание, перевод
в др. образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния проф. образов.
и др.)
|
|
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.8. В возрасте 17 лет
Параметры,
специалисты
|
^
|
Дата обследования
|
|
Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
|
|
|
Длина тела
|
|
Масса тела
|
|
Половая формула
|
Мальчики
|
Р Ах Fa
|
Девочки
|
P Ma Ax Me
|
Х-ка менстр. Ф-ции
|
(Menarhe (лет, м-цев)
|
Menses (х-ка)
|
ЖАЛОБЫ
|
|
ДИАГНОЗ
|
ОСМОТРЫ:
Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
|
|
|
Эндокринолог
|
|
|
Хирург
|
|
|
Ортопед
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
Отоларинголог
|
|
|
Невролог
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
Андролог
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
Педагог, психолог
|
|
|
Другие
|
|
|
ЭКГ
|
|
Заключительный
диагноз (в т.ч. ос-
новной, сопутствую-
щие заб-ния)
|
|
Оценка уров-
ня полового
развития
|
|
Оценка физической
подготовленности
|
|
Анализы и др. методы обсл.
|
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Крови
|
|
Кала
|
|
Мочи
|
|
Флюорография
|
|
Оценка физического
развития
|
|
Группа здо-
ровья
|
|
Оценка нервно-
психич. развития
|
|
Медико - педагоги-
ческое заключение
|
|
Ограничение
деторождения
|
|
Репродуктивное
поведение
|
|
Рекомендации
(оздоровление,
режим, поступление
в уч-ния профессио-
нального образо-
вания и др.)
|
|
Подпись врача - педиатра
__________________________________
7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
Ограничения, противопоказания, рекомендации
Возраст
|
Дата
|
Профессия
|
Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано)
|
Подпись
врача
|
7
лет
|
|
|
|
|
10
лет
|
|
|
|
|
12
лет
|
|
|
|
|
14-15
лет
|
|
|
|
|
16
лет
|
|
|
|
|
17
лет
|
|
|
|
|
8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях)
Возраст
|
Дата
|
Вид спорта
|
Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано)
|
Подпись
врача
|
10
лет
|
|
|
|
|
12
лет
|
|
|
|
|
14-15
лет
|
|
|
|
|
16
лет
|
|
|
|
|
17
лет
|
|
|
|
|
9. Сведения о подготовке юношей к военной службе<*>
Воз-
раст
|
Дата
|
Диагноз (с заключением о категории годности к
военной службе ст. расписания б-ней Пр. МО РФ
N 315 от 22.09.96 г.)<**>
|
Рекомендации
|
Отметка о
выполнении
(дата, рез-тат)
|
Под-
пись
|
12
лет
|
|
|
|
|
|
14-
15
лет
|
|
|
|
|
|
16
лет
|
|
|
|
|
|
17
лет
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> - Сведения из истории развития ребенка (ф. 112-у).
<**> - Заключение выносится в 16 лет после первоначальной постановки на воинский учет.
10. Данные текущего медицинского наблюдения
Дата
|
Данные осмотра
|
Диагноз
|
Назначения
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
^
|
3 года
|
4 года
|
5 лет
|
6 лет
(год до школы)
|
7 лет
(перед школой)
|
Дата
|
|
|
|
|
|
Анкетный тест
|
- норма
- отклонения:
|
|
- норма
- отклонения:
|
- норма
- отклонения:
|
- норма
- отклонения:
|
Физическое
развитие:
|
Рост, см
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
Масса, кг
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
АД мм.рт.ст.
|
|
|
|
|
- норма
- отклонение
|
Осанка
|
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
Состояние стопы
|
|
|
- нормальная
- уплощенная
- плоская
|
|
- нормальная
- уплощенная
- плоская
|
Острота зрения
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
Тест Малиновского
(возрастная рефракция)
|
|
|
|
- нормальная
- предмиопия
|
|
Бинокулярное зрение
|
|
- норма
- нарушение
|
|
|
|
Острота слуха
|
- норма
- снижена
|
|
|
|
- норма
- снижена
|
Динамометрия
|
|
Правая рука
Левая рука
|
Правая рука
Левая рука
|
Правая рука
Левая рука
|
Правая рука
Левая рука
|
Физическая подготов-
ленность
|
|
- норма
- снижена
- повышена
|
- норма
- снижена
- повышена
|
- норма
- снижена
- повышена
|
- норма
- снижена
- повышена
|
Определение белка в
моче
|
- норма
- следы белка
- белок в моче
|
|
- норма
- следы белка
- белок в моче
|
|
|
Определение глюкозы в
моче
|
- норма
- глюкоза в моче
|
|
- норма
- глюкоза в моче
|
|
|
Расширенная программа
|
Биологический возраст
(в соответствии с пас-
портным)
|
|
|
|
- соответствует
- опережает
- отстает
|
- соответствует
- опережает
- отстает
|
Дефекты речи
|
|
|
|
- есть - нет
|
- есть - нет
|
Тест Керна - Иерасика
|
|
|
|
баллов
|
баллов
|
Выявление невротических
расстройств (анкета)
|
|
|
|
- норма
- отклонения
|
- норма
- отклонения
|
Нервно-
психическое
развитие
|
- мышление
и речь
- моторное
развитие
- внимание
и память
- социальные
контакты
|
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
Число заболеваний за год
|
|
|
|
|
|
^
|
7 лет (1 класс)
|
8 лет
|
9 лет
|
10 лет
|
11 лет
|
Дата
|
|
|
|
|
|
Анкетный тест: нет риска
указать направ-
ленность риска
|
Нет риска
|
Нет риска
|
Нет риска
|
Нет риска
|
Нет риска
|
Антропо-
метрия:
Заключение
по физичес-
кому разви-
тию
|
Рост (см)
|
Х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
Масса (кг)
|
Х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
АД мм.рт.ст.
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
Осанка
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
|
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
|
Состояние стопы
(плантограмма)
|
Нормальная
Уплощена
Плоская
|
|
Нормальная
Уплощена
Плоская
|
|
|
Острота зрения
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
Бинокулярное зрение
|
|
|
- норма
- нарушение
|
|
|
Острота слуха
|
Норма, снижена
|
|
|
|
|
Динамометрия Правая рука
Левая рука
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическая подготовлен-
ность
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Определение белка в
моче
|
- норма
- следы белка
- белок в моче
|
|
- норма
- следы белка
- белок в моче
|
|
- норма
- следы белка
- белок в моче
|
Определение глюкозы в
моче
|
- норма
- глюкоза в моче
|
|
- норма
- глюкоза в моче
|
|
- норма
- глюкоза в моче
|
Расширенная скрининг - программа
|
Число заболеваний за год
|
|
|
|
Выявление невротических
расстройств (анкета)
|
- нет риска
- риск развития
|
|
|
- нет риска
- риск развития
|
- нет риска
- риск развития
|
Нервно -
психичес-
кое раз-
витие
|
- эмоциональ-
но - вегета-
тивная сфера
- психомотор-
ная сфера и
поведение
- интеллек-
туальное
развитие
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
Оценка вторичных половых
признаков
|
|
|
|
Ax P Ma
Me Pol
|
|
Нарушение репродуктивно-
го здоровья (анкета)
|
|
|
|
|
|
^
|
12 лет
|
13 лет
|
14 лет
|
15 лет
|
16-17 лет
|
Дата
|
|
|
|
|
|
Анкетный тест: нет риска
указать на-
правленность риска
|
Нет риска
|
|
Нет риска
|
Нет риска
|
Нет риска
|
Антропо-
метрия:
Заключение
по физичес-
кому разви-
тию
|
Рост (см)
|
Х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
Масса (кг)
|
Х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
- нормальное
- низкий рост
- дефицит массы
- избыток массы
|
АД мм.рт.ст.
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
норма
отклонение
|
Осанка
|
|
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
|
- нормальная
- незначительные
отклонения
- значительные
нарушения
|
Состояние стопы
(плантограмма)
|
Нормальная
Уплощена
Плоская
|
|
|
|
Нормальная
Уплощена
Плоская
|
Острота зрения
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
|
|
|
ОД = OS =
- нормальная
- снижена
|
Острота слуха
|
|
|
|
|
Норма, снижена
|
Динамометрия Правая рука
Левая рука
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическая подготовлен-
ность
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Норма, снижена,
повышена
|
Определение белка в
моче
|
|
- норма
- следы белка
- белок в моче
|
|
- норма
- следы белка
- белок в моче
|
|
Определение глюкозы в
моче
|
|
- норма
- глюкоза в моче
|
|
- норма
- глюкоза в моче
|
|
Расширенная скрининг - программа
|
Число заболеваний за год
|
|
|
Выявление невротических
расстройств (анкета)
|
- нет риска
- риск развития
|
- нет риска
- риск развития
|
- нет риска
- риск развития
|
- нет риска
- риск развития
|
- нет риска
- риск развития
|
Нервно -
психичес-
кое раз-
витие
|
- эмоциональ-
но - вегета-
тивная сфера
- психомотор-
ная сфера и
поведение
- интеллек-
туальное
развитие
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
- норма
- отклонение
|
Оценка вторичных половых
признаков
|
Ax P Ma
Me Pol
|
|
Ax P Ma
Me Pol
|
Ax P Ma
Me Pol
|
Ax P Ma Me
Pol
|
Нарушение репродуктивно-
го здоровья (анкета)
|
Х
|
|
х
|
х
|
х
|
|
