Альбом образцов форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению
|
|
Скачать 9.72 Mb.
|
|
Медицинская карта прерывания беременности Медицинская карта прерывания беременности Учетная документация Течение беременности, родов Течение послеродового периода Течение послеродового периода |
|
^ 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Группа крови _________________ Резус-фактор _______________ Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______ Поступила по направлению __________________________________ (название лечебного учреждения) Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________ Дата поступления _______________ Дата выписки _______________ (число, месяц, год) Проведено койко-дней _________________________________________ ______________________________________________________________ Возраст ..... лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая. Место жительства: область, край, АССР ________________________ район ______________________ город (село) ____________________ улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________ Место работы _________________________________________________ (для учащихся - название учебного заведения) должность ____________________________________________________ Диагноз при поступлении: основной ____________________________ сопутствующий ________________________________________________ Подпись акушерки __________________ Подпись врача _________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз при выписке: основной ________________________________ сопутствующий ________________________________________________ Название операции, дата ______________________________________ ______________________________________________________________ Осложнения ___________________________________________________ стр. 2 ф. № 003-1/у Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные. Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________ Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности: да, нет, каким способом ______________________________________ Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся родами _____________________ абортами ________________________ Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц). Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем. Были ли осложнения в родах ___________________________________ после родов ________________ после абортов ___________________ ______________________________________ (указать какие и годы). Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания _________________________________ Перенесенные операции, переливание крови (было, не было) Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) _________________________________________ │Т град. тела ______ общее состояние __________ Состояние │Наружные покровы, слизистые __________ окраска при поступлении│Органы кровообращения: пульс _________________ │артериальное давление ________________________ │сердце (тоны) ________________________________ Органы дыхания _______________________________________________ Органы пищеварения ___________________________________________ Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________ Влагалищное │Наружные половые органы без особенностей, исследование │влагалище узкое, свободное. │Шейка матки цилиндрической, конической формы. Слизистая влагалища и шейка чистая На шейки матки имеется эрозия размером _______________________ Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении _______________________________________ увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей ______________________________ Правые придатки без особенностей _____________________________ Своды свободны _______________________________________________ Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные _____________________________________________________ Диагноз: беременность ________________________________ недель. Врач _________________ стр. 3 ф. № 003-1/у операция │ прерывания │ 20 г. _________ месяц _____ число _____ час. беременности │ Метод обезболивания __________________________ После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы. Длина матки по зонду _________ см. Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______ легко, вибродилятатором легко ________________________________ Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором. Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет. Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл. Шейка матки обработана йодом. Назначение ___________________________________________________ Подпись хирурга Послеоперационный период ┌─────────┬──────┬───────────────────────────────────┬───────────┐ │ Дата │ │ Первые сутки │Назначения │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │ │Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │ │Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │ │ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │ │ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │ │ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │ │ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │ │ │ │ Врач _______________ │ │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │ Дата │ │ Вторые сутки │Назначения │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │ │Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │ │Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │ │ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │ │ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │ │ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │ │ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │ │ │ │ Врач _______________ │ │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │ Дата │ │ Третьи сутки │Назначения │ ├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤ │Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │ │Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │ │Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │ │ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │ │ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │ │ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │ │ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │ │ │ │ Врач _______________ │ │ "..." _______ 20 . . г. Выписана в удовлетворительном состоянии _________________________ Переведена в ______________________ Рекомендовано ________________________________________________ ______________________________________________________________ Справку получила _____________________________________________ Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________ серия ____________________ получила __________________________ Врач _______________ Зав. отделением ______________ ИНСТРУКЦИЯ к учетной форме N 003-1/у ^ Учетная форма N 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма № 003/у. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003/у (карта стационарного больного). Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего. Примечание. На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 003-1/у), на гинекологических больных - ф. N 003/у. Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. Строка "название операции" заполняется после производства операции. Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара. Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у).
ИСТОРИЯ РОДОВ № ________ Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет. Национальность _______________________________________________ Поступила "..." ___ 20.. г. │Группа крови ____ Гемоглобин ___ час. мин. │Резус-принадлежность ___________ Выбыла "..." ______ 20.. г. │Титр антител ___________________ Проведено койко-дней ______ │Аллергические реакции __________ Палата N __________________ │RW-отр. ________________________ │Исследование на гонорею ________ Кем направлена _______________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______ Адрес ________________________________________________________ _____________________________________________ телефон ________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации ________________ Диагноз при поступлении ______________________________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ Осложнения в родах, после родов ______________________________ ______________________________________________________________ Название операций и пособий __________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). ─────────────────────────────────┬──────────────────────────── Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ │ Течение родов Которая беременность __ роды ___ │Схватки начались ___________ Последняя менструация __________ │Воды отошли ________________ Первое шевеление плода _________ │Качество и количество вод __ D. Sp _______ D. Cr _________ │Полное открытие ____________ D. Tr _______________________ │Начало потуг _______________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ │Ребенок родился ____________ T. vera ________________________ │Первый _ дата _ час _ мин. _ Окружность живота см. __________ │Живой, мертвый, головкой, Высота дна матки см. ___________ │ягодицами, ножками Положение плода, позиция и вид _ │(подчеркнуть) ________________________________ │Пол __ масса (вес) _ рост __ Сердцебиение плода, место, число │Окружность головки _____ см, ударов _________________________ │груди __________________ см. Предлежащая часть ______________ │Второй _ дата _ час _ мин. _ Где находится __________________ │Живой, мертвый, головкой, Родовая деятельность ___________ │ягодицами, ножками Предполагаемый вес плода _______ │(подчеркнуть) Врач ___________________________ │Пол __ масса (вес) _ рост __ Акушерка _______________________ │Окружность головки _____ см, │груди __________________ см. Стр. 2 ф. № 096/у Профилактика гонобленореи новоро-│Психопрофилактическая жденного произведена ___________ │подготовка, медикаментозное ___________________________ (чем)│обезболивание: чем _________ Оценка состояния новорожденного │____________________________ по шкале Апгар __________ баллов.│эффект полный, частичный, Послед выделился: самостоятельно,│без эффекта (подчеркнуть). отделен, удален рукою, применен │Продолжительность родов прием │Общая _______ I период _____ _____ через ___ час. __ мин. ___ │II период ___ III период ___ Детское место целое, под сомне-│Приняла ребенка (акушерка, нием ___________________________ │врач) ______________________ ________________________________ │____________________________ Оболочки все, под сомнением ____ │Послед осматривал __________ Пуповина: длина _____ см, обвитие│Дежурный врач ______________ вокруг ______ особенности _______│Акушерка ___________________ Кровопотеря в родах ______ мл. __│____________________________ АНАМНЕЗ │Течение и осложнения Общие заболевания _______________│настоящей беременности _________________________________│____________________________ _________________________________│____________________________ _________________________________│____________________________ _________________________________│____________________________ Здоровье мужа ___________________│____________________________ _________________________________│____________________________ Менструация: с _____ лет ________│____________________________ _________________________________│____________________________ Начало половой жизни с __ лет ___│____________________________ Гинекологические заболевания ____│____________________________ _________________________________│Состояние при поступлении _________________________________│Данные наружного осмотра: _________________________________│____________________________ Предыдущие беременности (даты ро-│____________________________ дов, абортов, осложнения, опера-│____________________________ тивные пособия, масса (вес) ново-│____________________________ рожденных) ______________________│____________________________ _________________________________│Сердце _____________________ _________________________________│____________________________ _________________________________│Пульс ______________________ _________________________________│АД на правой руке __________ _________________________________│левой ______________________ _________________________________│Органы дыхания _____________ _________________________________│____________________________ _________________________________│Органы пищеварения _________ _________________________________│____________________________ _________________________________│Мочевая система ____________ _________________________________│____________________________ Сколько детей живых _____________│Моча при кипячении _________ мертворожденных _________________│____________________________ умерло __________________________│Подпись ____________________ Стр. 3 ф. № 096/у Вкладной лист №1 к истории родов № ______ Гр-ки ______________________________ ^ ┌─────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────┐ │ Дата, │ Состояние │ Примечание │ │ час │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ и т.д. до конца страницы Стр. 4 ф. № 096/у ┌─────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────┐ │ Дата, │ Состояние │ Примечание │ │ час │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ ├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤ и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. № 096/у Вкладной лист № 2 к истории родов №N ______ Родильницы _________________________ ^
и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. № 096/е ^
и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. № 096/у ┌──────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ Числа месяца │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ День │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ пребывания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┬──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ n │ t │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │ ├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 120 │ 41 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 110 │ 40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 100 │ 39 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 90 │ 38 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 80 │ 37 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 70 │ 36 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 60 │ 35 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ Состояние при выписке, переводе ____________________________________________ Выдан листок нетрудоспособности № ____ с ___________ по ___________ 20 .. г. Новорожденный _______ выписан ___________ 20 .. г., умер __________ 20 .. г. пол дата дата ____________________________________________________________________________ Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________ Переведен куда и когда _____________________________________________________ Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________ подпись подпись |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям