|
Скачать 1.19 Mb.
|
В.В.Деларю ПСИХОЛОГИЯ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ ПОВЕДЕНИЯ Учебно-методическое пособие Волгоград, 2004Предлагаемое учебно-методическое пособие обобщает более, чем десятилетний опыт преподавания отклоняющегося (девиантного) поведения в ряде вузов Волгограда и предназначен для студентов психологических факультетов, а также для изучающих другие специальности (медицину, педагогику, юриспруденцию и т.д.). При этом аспект сделан на клинико-психологических аспектах изучаемых девиаций. ^
^ Девиацию можно определить как поведение, которое считается отклонением от общепринятых норм и установленных стандартов (юридических, моральных или социальных). Девиантность определяется соответствием или несоответствием поступков социальным нормами (ожиданиям), которые могут быть спорными (даже убийство не абсолютно - на войне оно поощряемо). Девиация включает 3 основных компонента: а) человека, которому свойственно определенное поведение: б) норму/ожидание, являющиеся критерием оценки поведения как девиантного; в) другую группу или организацию, реагирующие на данное поведение. ^
а) Теория аномии Э.Дюркгейма подчеркивает роль нормативной неопределенности и дезориентации, вследствие чего жизненный опыт людей перестаёт соответствовать социальным нормам общества. С другой стороны, предложена концепция необходимости для общества девиантов, помогающих понять и сохранить нормы (Э. Эриксон). б) Теория аномии Р.Мертона опирается на анализ факторов, способствующих принятию или отрицанию людьми целей общества, социально одобряемых средств их достижения или того и другого вместе. Типология девиаций: инновация (согласие с одобряемыми целями, но отрицание одобряемых способов их достижения), ритуализм (отрицание целей, но использование одобряемых средств), ретреатизм (бегство от действительности) и бунт. в) Культурологические объяснения (Т.Селли, У.Миллер) сосредоточены на анализе культурных ценностей (типа девиации возникают при усвоении норм субкультуры, которые противоречат правилам культуры господствующей). г) Теория стигматизации или наклеивания ярлыков (Г.Беккер) объясняет девиантное поведение тем, что влиятельные группы обладают возможностью наклеивать ярлыки "девиантов" на представителей менее влиятельных групп. д) Конфликтологический подход (А.Турк, Р.Квинни) придает основное значение сущности самого общества и его законодательной системы (девианты чаще бунтовщики). Причинами девиантного поведения можно считать противоречия социально-экономического и политического развития, с одной стороны, и индивидуальную социально-психологическая дезадаптацию с кризисом духовности, с другой. Девиация нередко рассматривается как процесс развития (Н.Смелзер), в ходе которого можно выделить несколько стадий: формирование норм - сущность норм - совершение девиантного поступка - признание поступка девиантным - признание человека девиантным - стигматизация - следствия стигматизации - коллективные формы девиантного поведения. ^ выражается в стремлении других (большинства) воспрепятствовать девиантному поведению, наказать или "вернуть их в строй". Методы социального контроля: изоляция, обособление и реабилитация. Типы неформального социального контроля: социальное поощрение, наказание, убеждение и переоценка норм. Наиболее податлива к девиациям молодёжь, особенно лишённая благоприятных условий социализации. Модели девиантного поведения могут быть на ситуационном, средовом и персональном (индивидуальном) уровнях. Основные типы девиантного поведения: преступность; пьянство и алкоголизм; явления "наркотизма", "наркомании" и "токсикомании"; проституция; сексуальные девиации и сексуальные перверсии (извращения); суицид. Относительно специфическими формами девиантного поведения детей и молодёжи являются "черный юмор" и подростковый вандализм (граффити). Социальное творчество можно рассматривать как позитивно отклоняющееся поведение. АЛКОГОЛИЗМ Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (в МКБ-10 рубрика F10). Спиртные напитки употребляет большинство населения мира, за исключением некоторых мусульманских стран, где строго требуется соблюдать религиозные нормы. АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ или острая интоксикация, обусловленная употреблением алкоголя. Принято выделять 3 степени опьянения. При легкой степени опьянения возникает приятное ощущение тепла, расслабления. Настроение неустойчивое, чаще эйфория с чувством довольства, комфорта и желанием общаться с окружающими. Люди делаются говорливыми и хвастливыми, говорят громко, быстро, легко переходят от одной темы к другой, не слушают окружающих, стремятся привлечь к себе внимание. Движения порывисты, но менее точные. Внимание легко отвлекается. Мышление становится менее логичным, затруднено осмысливание окружающего. Качество работы, требующей сосредоточенности, ухудшается, однако свои возможности человек переоценивает. Появляется склонность к шуткам, поучениям. Повышается аппетит, растормаживаются сексуальные влечения. При средней степени опьянения речь делается смазанной (дизартрия), походка шаткой, покачивание при стоянии, резко меняется почерк. Внимание переключается с трудом, интеллектуальные процессы замедляются, появляются персеверации, мышление определяется случайными ассоциациями. Эйфория часто сменяется раздражительностью, озлобленностью, недовольством окружающими и скандалами с ними. Нередко тошнота и рвота. В последующем о некоторых событиях помнится смутно. Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. Могут наблюдаться отдельные выкрики, невнятное бормотание; стоять практически не может. Оглушение переходит в глубокий беспробудный сон (сопор), а, нередко, и кому. Опьяневший засыпает в неудобной позе и неподходящих местах, нередко недержание мочи и кала, опасная для жизни рвота (возможность аспирации рвотными массами). При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови соответствует 2% (г/л), при средней - 2-5% , тяжелой - свыше 5% (иногда приводят такие данные: 0,3-1,5% - легкое; 1,3-3,0% - средней степени; 3,0-5,0% - тяжелое; 6% и выше - опасное для жизни опьянение). Эти данные соответствуют следующему количеству принятого спирта на 1кг массы тела: 1-1,5мл; 1,5-2,5 и 2,5-3,5мл. С известной долей условности выделяют несколько атипичных или измененных форм опьянения (преимущественно, при легкой и средней степенях опьянения, чаще при расстройствах личности):
Легкое опьянение не требует лечения. При сопоре и коме в/в кофеин, кордиамин, бемегрид, интенсивная дезинтоксикационная терапия (в/в глюкоза, гемодез, реополиглюкин, диуретики). Крайне редко встречается так называемое патологическое опьянение, представляющее собой кратковременный психоз в форме сумеречного помрачения сознания со всеми характерными признаками данного нарушения сознания. Возникает преимущественно при расстройствах личности, у лиц с органической недостаточностью головного мозга. Возникновению способствуют психотравмирующие факторы, физическое и психическое утомление, недостаточный сон, недоедание, соматические заболевания. Наблюдается чаще всего после относительно небольших доз спиртного; при этом координация движений, речь не нарушены. ПЬЯНСТВО (синонимы этого понятия - "бытовое пьянство"; в МКБ-10 -" злоупотребление" или "употребление с вредными последствиями") - многократные и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы в быту, на работе. При пьянстве отсутствует характерная для алкоголизма симптоматика. Но из пьянства развивается алкоголизм. АЛКОГОЛИЗМ (иногда можно встретить грамматически неправильное выражение "хронический алкоголизм"; в МКБ-10 описывается как "синдром зависимости") - хроническое прогредиентное заболевание с совокупностью психических и соматических расстройств. Может развиваться как от крепких, так и от слабых алкогольных напитков; распространенность в разных странах - от 0% до 8-10% в винодельческих странах; в большинстве стран - 3-5% населения. В целом, чем в той или иной стране принято чаще употреблять легкие спиртные напитки, тем там чаще встречается алкоголизм, но он протекает мягче (например, реже алкогольные психозы), чем в странах, где употребляются преимущественно крепкие напитки. Психоанализ объясняет возникновение зависимости как нарушение в психосексуальном развитии с возвращением к оральной стадии. В нашей стране было принято выделять 3 стадии алкоголизма: ^ ("стадия психической зависимости", "начальная", раньше ее еще называли "неврастеническая"). Основная симптоматика: 1. Патологическое влечение к алкоголю по типу обсессивного (навязчивого) - главный признак. Но обсессия подразумевает как частое, помимо воли возникающее желание, так и понимание болезненности, чуждости этого желания, попытки борьбы с ним. 2. Психическая зависимость основывается на этом влечении. Начинаются изменения личности морально-этического плана - изменяются интересы (все подчинено выпивке, забрасываются прежние увлечения), появляются неискренность, лживость1, необязательность (для оправдания выпивок, объяснений почему не выполнил порученное дело), тратятся деньги, предназначенные для более важных дел и т.п. Выступают постоянно организаторами застолий, за столом - "симптом опережения", торопят всех с выпивкой. Выражены эмоционально-вегетативные реакции на разговор о спиртном. Начинает развиваться алкогольная анозогнозия - человек изменяется как личность и не понимает происходящих с ним этих изменений. 3. Исчезновение защитного рвотного рефлекса на передозировку спиртного является как бы четким показателем перехода пьянства в алкоголизм. Но у части людей (примерно 10%) он вообще всегда отсутствовал (поэтому главное, что раньше был, а сейчас нет). Исчезновение рвотного рефлекса - датируемый признак и человек может сказать, когда это произошло, надо только правильно спросить ("Скажите, раньше, когда Вы были младше и слабее, у Вас была рвота, если перепили? А сейчас, когда организм окреп?"). 4. Утрата количественного и ситуационного контроля- начав пить, уже не могут остановиться и напиваются до тяжелого опьянения, при этом перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями. 5. Повышение толерантности к алкоголю - для опьянения требуются все большие дозы. Часто при этом начинают употреблять более крепкие спиртные напитки. 6. У части больных изменяется характер опьянения - приятное состояние эйфории либо не наблюдается, либо очень непродолжительно; зато нарастают злобность, конфликтность, навязчивость. 7. Появляются палимпсесты (блекауты, перфорационная амнезия) - выпадения из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых поведение возможно было достаточно правильным и не производилось впечатление сильно пьяного. 8. Нередко уже на этой стадии появляются неврастеноподобные расстройства (повышенная утомляемость, раздражительность, неустойчивость внимания и т.п.), соматовегетативные нарушения (вегето-сосудистая дистония, гастриты, колиты, эзофагиты, начальные явления гепатита и др.). Продолжительность 1-й стадии различна - от 1-2-х лет до десятилетий, чаще 1-5 лет и зависит, в первую очередь, от особенностей организма и интенсивности злоупотребления алкоголем. ^ ("стадия физической зависимости", "развернутая", "абстинентная"). Вытекает из 1-й стадии; имевшаяся симптоматика становится более выраженной и разнообразной. 1. Физическая зависимость служит основным признаком 2-й стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступление в организм алкоголя становится необходимым условием для поддержания гомеостаза. Многолетние постоянные выпивки приводят к перестройке биохимических процессов. Резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя (в первую очередь, каталаза), происходят изменения, касающиеся биологически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), предназначенных для биохимической адаптации к постоянному поступлению больших доз алкоголя. Алкоголь же делается необходимой потребностью. 2. Компульсивное влечение к алкоголю основывается на физической зависимости. Влечение уже неодолимое, борьбы с ним нет, оно сравнимо с голодом, жаждой. 3. Абстинентный синдром- болезненное состояние, возникающее после прекращения поступления привычных доз алкоголя. Развивается через 6-12 часов, максимум сутки после выпивки. Проявляется:
У алкоголиков прием алкоголя снимает или значительно смягчает проявления абстиненции. Выраженный абстинентный синдром может перейти в алкогольный психоз - алкогольный делирий ("белую горячку") или сопровождаться судорожными припадками. 4. Толерантность достигает максимума, примерно это около 2-х л водки в сутки для мужчины. Пьют, практически не закусывая, часто при отсутствии спиртных напитков прибегают к суррогатам. 5. Изменение картины опьянения более выражено, доминируют раздражительность, импульсивность, скандалы, агрессия; чаще атипичные (истерические, эксплозивно-дисфорические) формы опьянения. 6. Более часты и выражены палимпсесты. 7. Изменяется форма пьянствования - часть больных пьянствует постоянно; другие - в форме ложных запоев (псевдозапои), продолжительностью до 2-3-х недель вследствие микросоциально-психологических факторов (выходные дни, получение денег), но могут прерваться вследствие активного воздействия окружающих. Наконец, значительно реже встречаются истинные запои. В их основе - тревожно-депрессивные состояния; запой длится до недели, пока организм переносит спиртное, затем может наступить некоторый светлый промежуток, когда спиртное не употребляется. 8. Изменения личности становятся выраженными - больные лживы, грубы, циничны с "алкогольным юмором", во всем обвиняют других, интересы семьи и общества игнорируются, чувство вины отсутствует, клятвы прекратить пить тут же забываются, они эгоистичны. Заостряются личностные особенности. Начинает развиваться и интеллектуально-мнестическое снижение - мышление становится более однообразным, тугоподвижным, конкретным, ухудшается память. 9. Характерны различные соматические и сексуальные нарушения. Третья стадия ("стадия алкогольной деградации", "конечная", "энцефалопатическая"). 1. Выражена алкогольная деградация как в плане морально-этическом, так и интеллектуально-мнестическом. 2. Резко снижается толерантность - кружка пива, 100-150мл водки вызывают выраженное опьянение. 3. Характерны истинные запои - пьют до тех пор, пока организм переносит спиртное. 4. Абстинентный синдром более продолжителен и более выражен (иногда говорят о псевдоабстиненции - когда характерные для него проявления возникают через неделю и более после запоя). 5. Признаки органического поражения - очаговая неврологическая микросимптоматика. 6. Характерны соматические последствия (в первую очередь, циррозы печени и кардиомиопатии), а также полиневропатии. ЛЕЧЕНИЕ алкоголизма: наряду с дезинтоксикационной и терапией, направленной на нормализацию функций внутренних органов используется: 1. Условнорефлекторная терапия. Больному дается препарат, вызывающий рвоту (чаще апоморфин) и когда появляются позывы на рвоту - спиртное. Вырабатывается условный рефлекс - рвота на прием спиртного. Но это лечение не задействует личность, а условный рефлекс можно подавить. Поэтому эффективность методики невысока. 2. Сенсибилизирующая терапия - наиболее часто применяется антабус (тетурам), реже фуразолидон, метронидазол. При этом нарушается нормальный процесс метаболизма алкоголя в организме и, в случае его приема, наблюдаются выраженные проявления токсического действия нерасщепленного ацетальдегида, что, в процессе лечения, больному, как правило, 3-5 раз демонстрируют. Но те же недостатки, больной может прекратить прием антабуса, а затем начать алкоголизироваться. 3. Главное в лечении алкоголизма принадлежит психотерапии, которая должна изменить отношение больного к спиртному. К сожалению, в настоящее время психотерапия, в том числе и многочисленные варианты кодирования, сводятся к различным способам запугивания больного, а это не самое эффективное. 4. Большое место в лечении алкоголизма должно принадлежать амбулаторной службе, а также неформальным объединениям типа "Ассоциации анонимных алкоголиков". В настоящее время лечение алкоголизма направлено на полное прекращение употребления спиртного больным в будущем. А среди всех обратившихся за лечением по поводу алкоголизма только 70% хотят избавиться, а 30% вообще не желают менять алкогольный образ жизни; причем среди желающих избавиться только 15% психологически готовы полностью прекратить употребление спиртного. Поэтому, хороший результат лечения: 60-70% пролеченных больных в течение года не принимали спиртное. ^ Алкогольные психозы - психозы, возникновение и развитие которых связано с алкоголизмом. Их клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций. Алкогольные психозы встречаются у 10% алкоголиков, в первую очередь, у употребляющих крепкие и/или недоброкачественные спиртные напитки, имеющих органическую недоcтаточность головного мозга. Алкогольные психозы развиваются только у лиц с алкоголизмом, причем чаще всего на 3-й, но встречаются и на 2-й стадии. В МКБ-10 нет четкого выделения различных форм алкогольных психозов, как нозологических единиц, что принято в нашей стране. Однако, практически все формы, о которых пойдет речь, включены в уточняющие подрубрики "Состояние отмены с делирием", "Психотическое расстройство", "Амнестический синдром" и рубрику " Органические поражения головного мозга". 1. ^ (белая горячка, delirium tremens). Наиболее частая форма алкогольных психозов - на нее приходится примерно 75% всех психозов. Возникает не раньше 5-го года алкоголизма. В большинстве случаев делирий развивается через 2-4 суток после прекращения запоя, на высоте абстинентного синдрома, но может и на высоте запоя. Иногда выделяют предвестники делирия, длящиеся несколько часов - обычно к вечеру тревожно-тоскливое настроение, свойственное абстиненции, начинает чередоваться с эйфорией (очень важный прогностический признак). Появляется наплыв ярких представлений, красочных воспоминаний. Сон становится поверхностным, с обилием кошмарных сновидений, вызывающих частое пробуждение и беспокойство больного. Далее постепенно теряется способность различать сновидения и действительность, появляются различные иллюзии; положительны симптомы Липмана, Рейнхарта, Ашшафенбурга. Затем, на фоне бессоницы, развивается полная картина делирия, характеризующаяся, в первую очередь, наплывом ярких истинных, преимущественно, зрительных галлюцинаций, как правило, угрожающего характера (змеи, черти, какие-то чудовища, бандиты); в меньшей мере истинные слуховые и тактильные галлюцинации. Вследствие этого - страх, тревога и двигательное возбуждение. Больной спасается от нападающих, его поведение определяется болезненными переживаниями и видениями. При делирии больной ориентирован в собственной личности, но дезориентирован в окружающем; поэтому после выхода из делирия больной вспомнит о своих видениях и переживаниях, но не о реальных событиях. Относительно специфичны для алкогольного делирия зрительные галлюцинации в виде чертей. Делирий сопровождается мышечным тремором, гипертермией. Наиболее выражены болезненные проявления вечером и ночью, утром уменьшаются, а днем могут даже вообще отсутствовать. Наиболее часто делирий длится 3-5 суток, но встречаются и абортивные, неразвернутые формы, продолжительностью несколько часов. Но встречаются и более тяжелые случаи, когда двигательное возбуждение больного постепенно уменьшается, ограничивается постелью, появляются стереотипные движения рук, напоминающие профессиональные. Далее какие-то ощупывания, стряхивания с себя, разглаживание чего-то на теле (т.е. нарастают тактильные галлюцинации). Речь превращается в маловнятное бормотание. Температура тела достигает 40оС и выше. В этих случаях говорят о тяжелых формах делирия - профессиональном и мусситирующем (бормочущем). 2. ^ - составляют 10-20% всех алкогольных психозов и развиваются чаще на 10-11-м году алкоголизма (но не раньше 7-8-го года). Основное клиническое проявление - истинные слуховые галлюцинации с характерными особенностями: алкогольная тематика занимает основное место в этих "голосах"; "голоса" (один или несколько, часто в виде диалога) ругают, угрожают больному, нередко приказывают ему что-то сделать (выпрыгнуть из окна, повеситься, а то "будет еще хуже"), но при этом есть и "защищающие голоса", которых намного меньше. Зрительные галлюцинации не характерны; редко отдельные, не стойкие элементарные зрительные галлюцинации. Критика отсутствует. Настроение и поведение больного определяется содержанием слуховых галлюцинаций; на их основе возможно формирование конкретных, неразвернутых бредовых идей преследования, отношения. По течению различают острый (от нескольких часов до 4-х недель) и, реже, хронический (протрангированный, затяжной) алкогольный галлюциноз, длящийся более 6 месяцев. Иногда выделяют промежуточный - подострый алкогольный галлюциноз. 3. Бредовые психозы (алкогольный бред). Наиболее часто встречаются 2 варианта: а) ^ (алкогольная паранойя). Возникает у лиц с паранойяльной или эпилептоидной акцентуацией характера. Бред развивается чаще всего постепенно. Сначала обвинения в супружеской неверности при алкогольном опьянении или во время абстиненции, затем и вне их. По своему содержанию бредовые идеи конкретны, связаны с окружающей больного действительностью. Поведение больных с бредом ревности может отличаться упорядочностью, нередко бредовые идеи диссимулируются, но поведение может целиком определяться фабулой бреда и больные могут быть агрессивными. б) ^ возникает преимущественно в период похмелья, а в ряде случаев и в запое. Обычно психоз развивается остро. Больные считают, что их хотят уничтожить, они страшатся как знакомых, так и незнакомых людей. Эмоции - тревога, страх. Поведение определяется бредом, могут совершать опасные для себя и окружающих действия; нередко обращаются сами в милицию за помощью. Бред преследования конкретен, часто сочетается с бредом толкования или отношения, возможны, особенно в вечернее время, отдельные зрительные и слуховые галлюцинации. Наличие бредовых идей воздействия чаще всего говорит о дебюте шизофрении. По течению алкогольные бредовые психозы разделяют на острые (длительностью до 3-4-х недель), подострые (до 2-3-х месяцев) и хронические (свыше 3-х месяцев). 4. Алкогольные энцефалопатические психозы. Нередко развиваются после делирия. Наиболее часто встречается корсаковский психоз (фиксационная амнезия, конфабуляции и/или псевдореминисценции, ретро- и/или антероградная амнезия, полиневропатии). ^ В последние годы проблема наркомании и токсикомании во всем мире стала более актуальной вследствие:
В отечественной наркологии принято различать наркомании и токсикомании. Под наркоманией понимают болезнь, возникающую в результате злоупотребления лекарственными или иными веществами, занесенными специальными приказами Министерства Здравоохранения в список наркотиков. Основания для включения вещества в список наркотиков:
Под токсикоманией понимают болезнь, вызванную злоупотреблением лекарственными и иными веществами, не отнесенными к наркотикам, но вызывающими болезненное пристрастие. Т.о. наркомании и токсикомании в нашей стране различают не в зависимости от способа введения вещества, выраженности зависимости от него, длительности или регулярности приема, а от того, отнесено вещество, вызвавшее зависимость, в официальный список наркотиков или нет. С медицинских позиций больные наркоманиями и токсикоманиями весьма близкие группы больных, нуждающиеся в сходной терапевтической тактике. С юридической точки зрения это разные категории. В уголовном кодексе как преступления квалифицируются незаконное изготовление, хранение2, перевозка наркотиков. Если же вещество не отнесено к категории наркотиков, то за подобные действия юридической ответственности нет. Употребление наркотиков или других токсических веществ без зависимости от них не считается наркоманией или токсикоманией. Для этих случаев предлагалось множество разных названий - наркотизм, эпизодическое употребление, широкое распространение получил термин "аддиктивное поведение" (от англ. addiction - пагубная привычка, порочная склонность). В МКБ-10 этому понятию ближе всего подходит "употребление с вредными последствиями". Под наркоманией в нашей стране принято подразумевать состояние, определяемое: 1. Синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика:
2. Синдромом психической зависимости:
От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Влечение в этих случаях возникает тогда, когда собирается "своя компания", постоянно вместе злоупотребляющая каким-либо веществом. За её пределами влечение не проявляется, при отрыве от неё - исчезает.
3. Синдромом физической зависимости:
Клинически "псевдоабстинентный синдром" или "сухая абстиненция" (на наркологическом слэнге "сухая ломка") проявляется в том, что после острых абстинентных расстройств и короткого периода относительного благополучия у больных с разными формами химической зависимости без каких-либо видимых причин внезапно появляется симптоматика, свойственная соответствующему абстинентному синдрому, но отличающаяся от него меньшей интенсивностью соматических проявлений, значительной редуцированностью вегетативных расстройств и преобладанием психопатологических нарушений. Это состояние практически всегда предваряется либо сопровождается актуализацией влечения к наркотику, что проявляется в сновидениях наркотического содержания, чаще в сужении сознания, одышке, охваченности влечением, которое обычно не осознается. Если же компульсивное влечение не реализуется введением наркотика, оно трансформируется в депрессивное состояние с сенесто-ипохондрическими проявлениями. Эти три синдрома составляют "большой наркоманический синдром". Каждый из трех синдромов и их составляющих при употреблении разных наркотиков и на разных стадиях наркомании выражены очень по-разному (например, препараты конопли практически не вызывают физическую зависимость). Стержень наркотической интоксикации - динамический маниакально - деперсонализационный синдром. В развитии наркомании можно условно выделить ряд звеньев, которые одно за другим подводят к болезни:
По экспертным оценкам, истинная численность наркоманов в 5-10 (по мнению ряда специалистов - в 20-50) раз превышает цифры официальной статистики и составляет 0,1-0,2% населения нашей страны. Нарко- и токсикомании чаще развиваются у лиц с конституциональными аномалиями характера или нажитыми психопатоподобными изменениями, склонных к депрессивным реакциям, а также при латентно протекающем шизофреническом процессе. В отдельных случаях наркомании развивается у лиц с хроническими заболеваниями, которым по медицинским показаниям назначают наркотические средства (чаще - обезболивающие). В подростковом возрасте побудительным мотивом к началу приема наркотиков является стремление не отстать от компании - "быть как все", в своей группе сверстников; пережить эмоционально приятное состояние; поиск новых развлечений - фантастических видений, галлюцинаций; стремление "забыться", "отключиться" от неприятностей. Способствуют началу употребления наркотиков несостоятельность в учебе, алкоголизм родителей, жестокое обращение с подростком в семье, постоянные конфликты с родителями или вседозволенность; большое место имеет доступность наркотика. ^ :
Не стоит стыдить или упрекать подростка, поскольку это скорее всего будет дополнительным стимулом к приёму наркотиков, а из-за чувства вины наркоманы от приёма наркотиков не отказываются. У пациентов независимо от употребляемого наркотика по мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики нивелировались и формировался своеобразный наркоманический дефект, который характеризовался повышенной возбудимостью, нарастающими аффективными расстройствами в виде дисфорических или апатико-абулических депрессий, аффективной лабильностью, преобладанием истероидных форм реагирования, психосоциальной дисфункцией в виде постепенного угасания интересов, различными аномалиями эмоционально-волевой сферы, расстройствами сферы влечений, в том числе сексуальной расторможенностью. Были выражены морально-этическое снижение и транзиторные интеллектуально-мнестические расстройства. Изменения личности в целом квалифицируются как "наркоманическая" личность. Полинаркомании и политоксикомании как термины иногда необоснованно используются для обозначения всех случаев, когда больной испробовал на себе действие 2-х и более наркотиков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомании правомерен только тогда, когда одновременно имеется зависимость от 2-х и более наркотиков, диагноз политоксикомании - от 2-х и более ненаркотических веществ. Если установлена одновременная зависимость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества. то эти случаи предложено называть "осложненной наркоманией". Злоупотребление 2-мя и более наркотиками или иными психоактивными веществами без зависимости от них ни полинаркоманией, ни политоксикоманией не является. Среди неформальных движений существуют как "наркофильные", где наркотики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и "наркофобные", активно отвергающие наркотики (брейкеры, культуристы и др.). В предыдущие 20 лет (середина 1970-х - середина 1990-х годов) в России абсолютно доминировало потребление кустарно приготовленных наркотиков разных групп, в основном, самодельно приготовленных растворов опия-сырца и маковой соломки, а также эфедрона и так называемого первитина ("винта"). Однако в 2000-егоды стало преобладать злоупотребление героином и в 2004г. 3/4 всех наркоманий в РФ - героиновые. F 11 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов. Наркомании, возникающие при употреблении опия и других препаратов морфинного ряда (опийная наркомания) включают все случаи злоупотребления препаратами мака (морфин, кодеин, омнопон и др.), синтетическими средствами морфиноподобного действия (промедол, фентанил и др). Клинические проявления наркомании при употреблении всех этих наркотических средств в общем схожи, различия касаются лишь длительности привыкания, интенсивности и некоторых особенностей абстинентных проявлений. Опий наркоманы курят (опиокурение) или принимают внутрь (опиофагия). Морфин, героин, промедол преимущественно вводят подкожно или внутривенно, кодеин чаще принимают внутрь, реже внутривенно. После в/в введения этих препаратов сначала наблюдается покраснение лица, ощущение горячей волны, проходящей по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Затем неприятные ощущения исчезают и развивается эйфория с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной активностью, ни с потребностью в общении. Приятным состоянием стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят в стороне от других, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных галлюцинаций не бывает. Сознание остаётся ясным, только при передозировке развивается оглушение, сопор, кома. Зрачки - маленькие как точки и не расширяются в темноте (опытные наркоманы могут диссимулировать опийное опьянение и только узкие зрачки выдают их, поэтому они даже вечером носят темные очки или закапывают в глаза атропин). Около 60% подростков после первых вливаний наркотиков прекращают их приём, а около 40% становятся наркоманами. Достаточно бывает 5-10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе инъекции и приготовлять самодельные препараты; стараются не оторваться от компании сверстников как источника получения наркотика. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью. Развернутые абстиненции начинаются через 12-24 часа после перерыва и протекают очень тяжело: сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто рвота и понос, боли в области сердца, нередко - слезотечение и слюнотечение, непрекращающееся чиханье, ознобы чередующиеся с проливным потом. Зрачки становятся широкими. Тяжелое состояние длится несколько суток. В последние годы традиционная симптоматика опийного абстинентного синдрома (начало через 6-20 ч с момента лишения наркотика, максимум на 3-5-й день после лишения и постепенное стихание к 10-12-му дню) стала более редуцированной. Характерны кратковременные светлые промежутки. В клинике острого опийного абстинентного синдрома в ходе стационарного лечения стали наблюдаться расстройства делириозного круга (более редко подобная картина развивается у больных, употребляющих преимущественно героин). Психотическая симптоматика развивается обычно к концу 1-2-х суток от начала терапии. Начальными проявлениями нередко служат выраженное психомоторное возбуждение, суетливость, бессонница. Вскоре присоединяются дезориентировка в месте и времени, зрительные и слуховые галлюцинации. Длительность психоза при проведении интенсивной терапии не превышает 2-х суток. Описанные психотические расстройства не поддаются психотропной терапии, назначение нейролептиков ухудшает состояние и пролонгирует делирий. Эффект дает только применение инфузионной терапии и назначение ноотропов в высоких дозах, а также методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез). После выхода из психоза у больного отмечается умеренная астения, лабильность аффекта и редукция патологического влечения к наркотику. После купирования острых абстинентных явлений с постоянством отмечаются разнообразие соматовегетативных, неврологических и психопатологических нарушений с отчетливым преобладанием последних, прежде всего депрессии различной глубины и структуры, влечение к психоактивному веществу, астенические расстройства и инсомния. Метадон - синтетический препарат, сходный с морфином - в нашей стране не применяется. При длительной интоксикации возникает характерная картина физического истощения: землистый оттенок кожи, отечность лица, сужение зрачков, выпадение волос, похудание, иногда значительное. Отмечается снижение личности, сужение круга интересов, падение активности, безволие, лживость, стремление всеми путями добыть наркотик. |