Характеристика сна у больных с начальными формами церебро-васкулярной недостаточностью по данным полисомнографии
|
|
Скачать 158.38 Kb.
|
|
Характеристика сна у больных с начальными формами церебро-васкулярной недостаточностью по данным полисомнографии. Авторы: И.С.Абельская, С.А.Лихачев, Н.М.Чечик ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Резюме: В статье приведены данные нарушения сна у больных с начальными проявлениями церебро-васкулярной недостаточности, выявленные методом полисомнографии. Выявлены пароксизмальные приступы во сне, нарушение архитектуры сна, дыхательные нарушения, нарушения сердечного ритма. Рассмотрен синдром обструктивного и центрального апноэ сна как фактор риска развития пароксизмальных приступов и дано описание клинического случая. Обсуждается важность проведения полисомнографии у больных с начальными формами церебро-васкулярной недостаточности. Ключевые слова: цереброваскулярная недостаточность, обструктивное апноэ сна, полисомнография, паросомнии, пароксизмальные состояния. ^ Authors: I.S.Abelskaya, S.A.Lihachev, N.M.Chechik SI "Republican Clinical Medical Center" The article presents data sleep disorders in patients with incipient cerebrovascular disease, identified by polysomnography. Revealed paroxysmal seizures during sleep, impaired sleep architecture, respiratory disorders, heart rhythm abnormalities. Considered obstructive and central sleep apnea as a risk factor for paroxysmal attacks and a description of the case. The importance of polysomnography in patients with initial forms of cerebrovascular insufficiency. Keywords: cerebrovascular insufficiency, obstructive sleep apnea, polysomnography, рarasomnias, paroxysmal attack. Сон представляет собой функциональное состояние головного мозга, в котором могут проявляться, усиливаться или, наоборот, нивелироваться основные феноменологические характеристики. В последние три десятилетия во всем мире бурное развитие получила медицина сна- сомнология, изучающая особенности патогенетических механизмов, клиники и лечения состояний, возникающих во сне. В настоящее время на моделях заболеваний, возникающих в период сна, доказано, что один и тот же патологический процесс проявляется и протекает порой совершенно по иному, чем в состоянии бодрствования. (1) Большой интерес клиницистов к расстройствам сна определяется так же высокой их распространенностью. В нарушениях сна пароксизмальные состояния (паросомнии) занимают существенное место. Парасомнии - это различные эпизодические события, протекающие во сне. Они многочисленны, разнообразны и всегда пароксизмальны по своим клиническим проявлениям, могут быть выражены в разных стадиях и фазах сна, а также на этапах перехода от бодрствования ко сну и наоборот. Парасомнии могут вызвать бессонницу или сонливость. В ряде случаев парасомнии являются проявлением неврологического или общесоматического заболевания. (1) ^ является изучение особенностей сна у больных с начальными формами цереброваскулярной недостаточности по данным полисомнографического (ПСГ) исследования. ^ Были исследованы пациенты с начальными проявлениями цереброваскулярной недостаточностью (ЦВН) и дисциркуляторной энцефалопатией 1 степени (ДЭ1) 62 больных Женщин 21 мужчин 41 Средний возраст 56 (44; 62) лет. Диагноз начальные формы ЦВН и ДЭ1 ставился на основе общепринятых критериев (2) В исследование не включались пациенты с 2 и 3 стадией ДЭП и больные, имеющие выраженные когнитивные нарушения. ^ Для исследования субъективной оценки нарушений сна, диссомнических проявлений у больных использовалась специальная анкета -тест на выявление расстройства сна, разработанная в Лаборатории сна ГУ РКМЦ УД Президента РБ. В этом тесте больным предлагается оценить следующие параметры сна: длительность засыпания, общее время сна, качество сна, количество пробуждений, количество и виды сновидений, качество утреннего пробуждения, наличие дневной сонливости, качество активности в дневное время, сопутствующие заболевания, применение медикаментов в т.ч. снотворных. Оценка проводилась по рейтинговой шкале со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого из параметров в баллах от 0 до 3 баллов где минимальные значения соответствовали минимальным нарушениям сна. После заполнения анкеты подсчитывался суммарный балл анкеты. Значения суммарного балла <21 — свидетельствовали о хорошем качестве сна, субъективно плохом качестве сна, >40 о субъективно плохом качестве сна, в пределах 21–40 баллов — о пограничном состоянии качества сна. ^ Объективная оценка параметров сна проводилась в Лаборатории сна ГУ РКМЦ на оборудовании Somno-lab2 Weinnman с помощью полисомнографического исследования. Исследование проводилось в условиях обычного ночного сна пациента. Визуальной обработке подвергался каждый 30-секундный интервал (эпоха) полиграфической записи. ^ пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), субъективная характеристика жалоб больного, исследование неврологического статуса, и клинической картины заболевания. Суммарный балл комплексного теста на выявление расстройства сна Больным проводилось МРТ головного мозга проводилось в отделении лучевой диагностики на аппарате Signa Infiniti 1,5 t. Generаl Elektric и ЭКГ Объективная оценка нарушений сна проводилась методом полисомнографии и оценивались следующие параметры: ^ : длительность пробуждений (Arousal) сек. длительность быстрого сна (rapid eye movements, REM-сна) сек., длительность медленного сна (Non-rapid eye movements NREM-сна сек.) по стадиям: S1, S2, S3, S4. ^ Общее количество десатураций во сне среднее значение сатурации во сне SpO2 %, минимальное значение SpO2%, количество апноэ по длительности: 10-19сек., 20-29сек., 30-39сек., 40-49сек., 50-59сек., ≥ 60сек. Среднее значение апноэ, сек. Максимальное значение апноэ сек. Общее время апноэ сек, индекс апноэ/гипопноэ (AHI). Средняя частота дыхания. Степень тяжести дыхательных нарушений определялась на основе индекса апноэ/гипопноэ: (AHI) легкая 5-15 эпизодов/час, средней тяжести 15-30, тяжелая 30 и более эпизодов/час) ^ среднее значение ЧСС, общее количество вариабельности сердечного ритма. Методы статистической обработки материала Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. При анализе качественных данных использовались таблицы сопряженности (критерий хи-квадрад – χ2 с поправкой Йейтса для таблиц 2х2, точный критерий Фишера при наличии ожидаемой частоты признака менее 5). Статистическая значимость различий отмечалась при р<0,05. Таким образом, были обследованы больные с начальными формами ЦВН 50 чел., и ДЭ1 ст. 12 чел. Всего обследовано 62 чел., средний возраст 56 (44; 62) лет. У пациентов с начальными формами ЦВН клинический симптомокомплекс включал в себя снижение психической и физической активности. Преобладали жалобы в дневное время в основном астенического характера: головные боли неопределенного характера, кратковременные в основном как реакция на переутомление или волнение. Головокружение несистемного характера, повышенная раздражительность, плаксивость у женщин, рассеянность, снижение работоспособность, быструю утомляемость и истощаемость при выполнении привычной работы, эмоциональную лабильность. Эта субъективная симптоматика более выражена во второй половине дня, при напряженной работе, переутомлении, после волнения. Улучшение наступало после отдыха или применения медикаментозных средств. У пациентов ДЭ1 в описании сна преобладали жалобы на бессонницу с пробуждениями в различное время ночью, трудности повторного засыпания, беспокойный не освежающий сон, чувство тревожности, сердцебиение, устрашающие сновидения, утренняя головная боль. При осмотре в неврологическом статусе у пациентов ДЭ1 отмечались легкие оживление сухожильных рефлексов, непостоянный установочный нистагм, снижение устойчивости в позе Ромберга. При нейропсихологическом исследовании выявлялись легкие когнитивные нарушения, снижение памяти, внимания, неврозоподобные расстройства астенического типа, которые были компенсированы больным и существенно не ограничивали социальную адаптацию. После проведения теста и полисомнографи в зависимости от полученных результатов: степени дыхательных нарушений и суммарного бала теста субъективной оценки нарушений сна больные были разделены на 2 группы: Группа 1 – пациенты не имеющие дыхательных расстройств (AHI 0-5) Суммарный балл теста 14,6 Группа 2 – с дыхательными нарушениями легкой степени тяжести. (AHI 5-15) Суммарный балл теста 40,7 Группа 1 – женщин 4 (36,4%) мужчин 8 (63,6%) Пациенты с ДЭ 1 - 2 чел, с начальными формами ЦВН 10 чел. Жалобы пациентов незначительные в основном на астению, раздражительность, утомляемость, снижение настроения и работоспособности, головные боли не постоянные, связанные с психо-эмоциональной перегрузкой. Со стороны нарушений сна: со слов пациентов храп, трудности засыпания, ранние пробуждения. ИМТ 28,1 (27,1; 31,1) В неврологическом статусе синдром вегетативной лабильности легкой степени, очаговых знаков нет. ЭКГ-синусовый ритм. При проведении МРТ – краниальная МРТ в норме. У пациентов подгруппы 1группы не отмечались нарушения всех составляющих архитектуры сна, не было пробуждений во время сна. Существенных расстройств дыхания во время сна у исследованных пациентов выявлено не было: AHI 0,3, количество апноэ 2 (10-19 и 19-29 сек). Средний SpO2 – 94,4%. Сердечный ритм правильный, число вариабельности сердечного ритма – 28 (15; 59). Группа 2: муж. 33 (68,8%), жен. 17, (31,3%) ИМТ 24,8 (22,8; 28,1). Пациенты с ДЭ 1 – 27 чел, с начальными формами ЦВН 23 чел. Нарушением сна страдают 87% пациентов Жалобы больных на трудности засыпания, частые пробуждения, кошмарные сновидения, нарушения дыхания во сне, сновидения устрашающего характера с сюжетом «удушения или утопления», подергивание конечностей во сне. Тревожность и депрессивность в дневное время, повышенную сонливость, снижение работоспособности. Утренние головные боли, боли в области сердца, желудка, изжогу, кашель, сиплый голос. При осмотре в неврологическом статусе у части пациентов (64%) отмечались легкие оживление сухожильных рефлексов, непостоянный установочный нистагм, снижение устойчивости в позе Ромберга. При нейропсихологическом исследовании выявлялись легкие когнитивные нарушения, снижение памяти, внимания, неврозоподобные расстройства астенического типа, которые были компенсированы больным и существенно не ограничивали социальную адаптацию. ЭКГ- синусовый ритм, в некоторых случаях тахикардия в дневное время. При МРТ исследовании головного мозга желудочки мозга с ровными контурами, не дилятированы. Субарахноидальные и цистернальные пространства нерезко расширены. В глубоких отделах белого вещества полушарий головного мозга и базальных ганглиях выявлялись единичные участки глиоза от 1 до 3 мм. При МР-ангиографии изменений в ходе, калибре и топографо-анатомических соотношениях основных интракраниальных вен не определяется, отмечается неровный контур внутренних сонных артерий как проявление начального атеросклероза интракраниальных артерий. Характеристика групп пациентов дана в табл.1 Таблица.1 Характеристика групп пациентов 1 и 2.
Примечание – сравнение групп по возрасту и ИМТ проводилось по критерию Манна-Уитни (U-test), по половому составу – по точному критерию Фишера. Табл.2 Характеристика архитектуры сна в группах пациентов 1 и 2
При проведении полисомнографии у пациентов группы 2 отмечались статистически значимые нарушения некоторых составляющих архитектуры сна: увеличение количества пробуждений во время сна 21,1(8,4; 23,8) уменьшение длительности REM-сна 13,6 (11,1; 16,1). Редукция глубоких фаз сна S 2, S4 Табл. 3 Характеристика дыхательных нарушений во время сна
Выявлено, что существенных расстройств дыхания во время сна у исследованных пациентов выявлено не было, но имеется статистически достоверное изменение индекса апноэ/гипопноэ (AHI) в группе 2 AHI 1,8 (0,3;6,9), в группе 1 AHI 0,3 (0,0;2,1); р 0,029 в результате развития апноэ сна в группе 2. Табл. 3 Характеристика нарушений сердечного ритма во время сна
Сердечный ритм правильный, число вариабельности сердечного ритма 32,5 (22; 50,5) Таким образом, при сравнительном анализе групп 1и 2 выяснилось, что группы не различаются по ИМТ, полу и возрасту, в обеих группах имеются пациенты с начальными формами ЦВН и ДЭ1, у пациентов обеих групп не выявляется нарушение сердечного ритма на ЭКГ. При проведении МРТ головного мозга у пациентов 2 группы в большинстве случаев (59%) имеются проявления субатрофического процесса в коре и подкорковых структурах головного мозга и признаки начального атеросклероза интракраниальных артерий. Анализируя данные анкеты субъективной оценки сна, суммарный балл теста пациентов 1 группы 14,6 что свидетельствует о хорошем качестве сна. У пациентов 2 группы суммарный балл теста объективной оценки сна 40,7 свидетельствует о значимом нарушении качества сна. При объективном исследовании сна методом полисомнографии было выявлено статистически значимое снижение интенсивности сна и общей длительности сна у больных 2 группы в результате нарушения некоторых составляющих архитектуры сна, увеличение представленности бодрствования внутри сна, уменьшение длительности REM-сна., редукции глубоких фаз сна. Существенных расстройств дыхания во время сна у исследованных пациентов данной группы не выявлено, однако во 2 группе больных была выделена подгруппа пациентов 2А с наличием апноэ во сне, которые клинически проявлялись различными пароксизмальными состояниями во сне, в том числе кошмарными сновидениями и паническими атаками. Жалобы пациентов и субъективная оценка качества сна с указанием кошмарных сновидений, частые пробуждения, удушения, приступы паники регистрировались на полисомнограмме как апноэ обструктивного и центрального генеза, нарушения сердечного ритма, снижение сатурации и эпизоды активации на ЭЭГ. Выявлена корреляция данных анкеты с частотой апноэ, вариабельности сердечного ритма, эпизодов активации на ЭЭГ по данным полисомнографии. При проведении ЭЭГ в дневное время у пациентов в подгруппе 2А выявлялись дезорганизация коркового ритма, дисфункция диэнцефальных структур, в ряде случаев пароксизмальная эпи-активность. В качестве примера приводится клинический случай пациента Р, 1973г рождения. Пациент поступил в неврологическое отделение с жалобами на плохой, беспокойный сон с частыми пробуждениями в состоянии тревожности, паники и сердцебиением в ночное время, кошмарные сновидения. Испытывает затруднения при засыпании, при засыпании навязчивые, сумбурные, тревожные мысли, Ночные страхи сопровождаются чувством нехватки воздуха, приступами пробуждения среди ночи в состоянии паники, Утром головные боли, общая слабость, снижение работоспособности, дневную сонливость. ИМТ 24.5; В анамнезе: принимал медикаменты амитриптилин, адаптол, курс иглорефлексотерапии. При осмотре в неврологическом статусе: Общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании. Поведение адекватное. Астенизирован. Фиксирован на своих ощущениях. Эмоционально лабилен. Со стороны черепных нервов: зрачки равновеликие, реакции на свет живые. Лицо симметрично, язык по средней линии. Глотание не нарушено. Речь правильная. Сила в конечностях 5 баллов Сухожильно-периостальные рефлексы равновелики, оживлены с расширенных зон. Патологические и менингеальные знаки не определяются. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет уверенно, с небольшой интенцией. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких - дыхание везикулярное, перкуторно - легочный звук. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 удара в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков на ногах нет. Проведено обследование: в общем анализе крови и мочи изменений не выявлено. При МРТ исследовании головного мозга. Имеется дилатация желудочков мозга легкой степени с нормальной циркуляцией ликвора. Ствол мозга и мозжечок - без отклонений. На ЭКГ Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Тахикардия 88 уд/1мин. У больного диагностировано: Начальные проявления церебро-васкулярной недостаточности, синдром вегетативной дисфункции, церебрастенический синдром. При полисомнографии выявлено -деструктурирование сна, недостаточно представлена REM-фаза, фрагментация сна; количество пробуждений внутри сна 24, -латентность засыпания 35 мин; -обструктивные, центральные и смешанные апноэ (всего 15 респираторных событий), сопровождающиеся вариабельностью сердечного ритма, не связанные с положением тела, в фазу быстрого сна, максимальной длительности 82 сек, средней длительности 49 сек, общей длительности 790 сек; -индекс десатурации 0.6, среднее SpO2 96.3 %, минимальное 88 %; -доля храпа 9.5 %; -вариабельность сердечного ритма 45; - AHI REM 0, AHI NREM 1.4. Заключение: Пароксизмальные состояния во сне с наличием длительных центральных, обструктивных и смешанных апноэ, вариабельностью сердечного ритма, фрагментацией сна. На приведенной полисомнограмме Рис.1 пациента Р. представлены: реакция активации на ЭЭГ, длительное обструктивное апноэ (75сек.) кратковременное снижение сатурации до 90% на фоне апноэ, учащение сердечного ритма. Рис.1  Рис.2  На Рис.2 пациента Р. представлены: выраженная реакция активации на ЭЭГ, обструктивные апноэ (25сек.) выраженное снижение сатурации до 73% на фоне апноэ, учащение дыхания до 25 в 1 мин. и выраженное учащение сердечного ритма от 50 уд/мин до 90 уд/мин. Клиническая картина данного ночного приступа совпадает с кошмарным сновидением (рис.1) и панической атакой (рис.2) Выводы: При сравнении данных обследования двух групп пациентов с начальными формами ЦВН и ДЭ1 методом полисомнографии выявлено, что дыхательные нарушения в виде апноэ обусловлены на только возрастом, полом, массой тела, но и атрофическими процессами головного мозга. Дыхательные пароксизмы (центральные и обструктивные апноэ), клинически проявляются различными пароксизмальными состояниями во сне (парасомниями), которые в итоге приводят к выраженным нарушениям сна. Субъективная оценка сна достоверно соответствует клиническим проявлениям нарушений во сне и коррелирует с апноэ и эпизодами активности на ЭЭГ по данным полисомнографии. Пациенты с жалобами на нарушение сна требуют проведения полисомнографии, так как имеют высокий риск развития апноэ во сне. Расстройства дыхания во сне является фактором риска развития парасомний у данных больных. Комплексная терапия больных с ЦВБ должна включать коррекцию дыхательных расстройств во сне и адекватное лечение психо-вегетативных нарушений как факторов риска осложнений. Литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям