МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Учебно-методическое пособие
Минск 2006
УДК 616.314-089.29(075.8)
ББК 56.6 я 73
О-70
Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве учебно-методического пособия 29.03.2006 г., протокол № 5
Авторы: С. А. Наумович, С. В. Ивашенко, А. И. Головко, П. А. Стожаров, А. Н. Горбачев
Рецензенты: доц. Н. М. Полонейчик; проф. Т. Н. Терехова
Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов мостовидными протезами :
О-70 учеб.-метод. пособие / С. А. Наумович [и др.]. – Минск: БГМУ, 2006. – 28 с.
ISBN 985-462-589-3.
Изложены вопросы протезирования зубов мостовидными протезами. Необходимость издания данного пособия вызвана недостаточным освещением данного вопроса в различных литературных источниках. При его подготовке был использован опыт научной и практической работы сотрудников кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета.
Предназначено для студентов 3–5-х курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов и врачей-стажеров.
УДК 616.314-089.29(075.8)
ББК 56.6 я 73
ISBN 985-462-589-3 © Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2006
^
Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75 % населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах пациентов. Частичная вторичная адентия непосредственным образом влияет на качество жизни пациента.
Она обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма — пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.
Не менее серьезными являются последствия частичной вторичной адентии для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента; они, одновременно с изменениями внешности, вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики. Частичная вторичная адентия является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких как феномен Попова–Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.
Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии (частичной вторичной адентии) обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка периодонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы. Несвоевременное и/или некачественное лечение частичной вторичной адентии ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни периодонта, в отдаленной перспективе — к полной утрате зубов, полной вторичной адентии обеих челюстей.
Частичную вторичную адентию следует отличать от первичной, при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов.
Патологическое состояние, обусловленное нарушением непрерывности зубного ряда, т. е. отсутствием зубов в зубочелюстной системе называется частичной вторичной адентией, или дефектом зубного ряда.
Причинами частичной вторичной адентии могут быть:
1. Нарушения, возникающие при формировании зубочелюстной системы:
а) первичная частичная адентия, вызванная отсутствием зачатков зубов;
б) неправильное развитие зачатков зубов (ретенированные зубы).
2. Нарушения, связанные с потерей зубов в уже сформированной зубочелюстной системе и возникающие вследствие:
а) осложненного кариеса;
б) пародонтитов различной этиологии;
в) пародонтоза;
г) оперативных вмешательств по поводу остеомиелитов, новообразований;
д) травм различной этиологии;
е) удаления по ортодонтическим показаниям.
^
Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичной вторичной адентии зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием.
Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома, поэтому больные часто не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.
Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова–Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развивается воспаление в десневом крае, патологические карманы, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект, и происходит деструкция костной ткани.
При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ.
При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.
Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта.
Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.
После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени.
Частичная вторичная адентия является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей. Принципы классификации для них одинаковы.
Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди.
В данной классификации выделяются четыре класса дефектов:
Двусторонний дистально неограниченный (концевой).
Односторонний дистально неограниченный (концевой).
Односторонний дистально ограниченный (включенный).
Отсутствие передних зубов во фронтальном отделе (включенный).
Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с «чистыми» классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.
Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е. И. Гаврилова. В ней выделяются четыре группы дефектов:
Концевые односторонние и двусторонние.
Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние).
Комбинированные.
Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.
В. Ю. Курляндский различает 3 основные нозологические группы поражения зубочелюстной системы:
Одиночные или множественные дефекты зубного ряда (рядов) при сохранении дистальных опор.
Одиночные или множественные дефекты зубного ряда (рядов) при утрате одной или обеих дистальных опор.
Интактные зубные ряды, одиночные или множественные дефекты в них на фоне поражения периодонта.
^
Диагностика частичной вторичной адентии производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть:
несанированные зубы;
не удаленные корни под слизистой оболочкой;
экзостозы;
опухолеподобные заболевания;
воспалительные процессы;
заболевания и поражения слизистой оболочки полости рта.
При диагностике необходимо учитывать результаты клинического и рентгенологического исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их периодонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы.
Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии:
При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оcтавшихся зубов.
Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, периодонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.
Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы.
Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.
Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.
При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь тогда, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы.
Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к несъемному протезированию.
Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция.
Лечение больных с частичной вторичной адентией включает одновременное решение нескольких задач:
восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
повышение качества жизни пациентов; предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов.
Изготовление нового протеза не показано, если имеющийся протез еще функционален или его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка).
Изготовление протеза включает обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.
Стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.
При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов. Можно использовать только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом Республики Беларусь, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.
При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.
Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию.
Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:
полной санации полости рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью);
проверки целесообразности сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и
т. д., при планировании их в качестве опорных;
пломбирования корней до верхушки депульпированных зубов (рентгенологический контроль);
необходимого лечения при заболеваниях периодонта и слизистой оболочки полости рта;
рентгенологического исследования при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях;
удаления зубов и корней, не подлежащих сохранению.
Если на рентгеновском снимке обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.
При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь, в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль не позже, чем через 9 месяцев.
Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает: препарирование зубов, слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции.
При лечении частичного отсутствия зубов применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы.
Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:
отсутствует до 4 резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами или уже имеющимися мостовидными протезами;
в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более 3 зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;
мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза.
Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).
Мостовидные протезы не показаны:
при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта;
если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать.
Выбор конструкции мостовидного протеза определяется:
величиной дефекта;
топографией дефекта;
состоянием опорных зубов;
состоянием зубов-антагонистов.
При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 2 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. В других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под телом мостовидного протеза должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва.
При применении цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.
При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавливать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние периодонтальных тканей и принципы гигиены.
По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.
При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения нагрузки на периодонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов.
Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при использовании необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опорных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пластиночного протеза.
Такие соединительные элементы, как штанговые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распределения нагрузки на сохранившиеся опорные зубы.
Протезирование частичного отсутствия
зубов штампованно-паяными
мостовидными протезами
^
Клинический (1-е посещение)
Сбор жалоб и анамнеза. Стоматологический осмотр. Рентгенологическое исследование. Изучение диагностических моделей (параллелометрия, окклюдограмма). Постановка диагноза. Составление плана лечения. Выбор конструкции.
Препарирование опорных зубов. Объем препарируемых тканей зависит от вида искусственных коронок. Толщина снимаемых тканей для штампованных коронок по жевательной поверхности составляет 0,3 мм. С вестибуло-оральных и контактных сторон ориентиром является клиническая шейка зуба. Последовательность и правила препарирования такие же, как при препарировании одиночных коронок. Особенностью препарирования зубов является придание параллельности всем культям коронок опорных зубов между собой согласно пути введения протеза. Обращают внимание на создание или сохранение протетической плоскости в отпрепарированных зубах при центральном соотношении челюстей либо при смыкании зубов в конструктивном прикусе.
Получение оттисков. Оттиски получают с обеих челюстей. В рабочем оттиске должны быть четко отображены: все анатомические образования зубов, особенно клиническая шейка, отпечаток жевательной поверхности и режущие края, альвеолярный отросток в области дефекта. Вспомогательный оттиск должен содержать отпечатки режущих краев и жевательных поверхностей зубного ряда. Также необходимо снять окклюдограмму взаимоотношения зубных рядов или сделать боковые фиксажи.
Лабораторный
По полученным оттискам отливают модели и составляют их в положении конструктивного прикуса. Если составить не представляется возможным, рекомендуется использовать окклюзионные восковые шаблоны. Производится загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор. После затвердевания гипса удаляют фиксаторы окклюзии либо окклюзионные восковые валики, раскрывают окклюдатор (артикулятор) и начинают моделировать анатомическую форму опорных зубов. Особенностями восковой моделировки будут: неполное восстановление воском анатомической формы (учитывается толщина коронки), использование воска без изоляционного слоя, проводится моделировка только коронок, глубина погружения, т. е. длина коронки, определяется зубным техником. Далее изготавливаются штампы, сначала гипсовые, затем металлические и производится штамповка коронок. Модели при этом разрушаются.
^
П
рипасовка коронок производится по тем же принципам, что и припасовка одиночных коронок. Особенность припасовки коронок — придание параллельности всех коронок между собой согласно пути введения протеза (рис. 1). Оттиски после припасовки получают с обеих челюстей. В рабочем оттиске должны быть четко отображены все анатомические образования припасованных коронок, особенно клиническая шейка и альвеолярный отросток в области дефекта. Коронки должны находиться в оттиске. Вспомогательный оттиск должен содержать отпечатки режущих краев и жевательных поверхностей зубного ряда (он может сохраняться после первого клинического этапа). Также необходимо снять новую окклюдограмму взаимоотношения зубных рядов с коронками или сделать боковые фиксажи.
Лабораторный
По полученным оттискам отливают модели и составляют их в положении конструктивного прикуса. Если составить не представляется возможным, рекомендуется использовать окклюзионные восковые шаблоны.
Изготовление промежуточной части мостовидного протеза должно соответствовать биологическим, механическим и эстетическим требованиям.
Биологические: возможность доступа для очищения искусственных зубов, доступ для чистки опорных зубов, избегать давления промежуточной части на альвеолярный отросток.
Механические: отсутствие деформаций при сильных жевательных нагрузках, отсутствие острых краев и резких переходов на язычной поверхности.
Эстетические: промежуточная часть мостовидного протеза по форме должна соответствовать восстанавливаемым зубам, промежуточная часть должна как бы «вырастать» с беззубого альвеолярного отростка.
Промежуточная часть моделируется восковым валиком, который делают выше и шире соседних зубов. Смыкают модели в окклюдаторе (артикуляторе), по отпечатку антагонистов придают форму жевательной поверхности. Моделировку анатомической формы отсутствующих зубов начинают с разметки воскового валика, затем удаляют излишки воска. Для снижения функциональной нагрузки во многих пособиях рекомендуется получать более узкие жевательные поверхности, но жевательное давление при этом не уменьшается, а эффективность резко снижается, поэтому мы бы советовали анатомическую форму утраченных зубов восстанавливать полностью, кроме шейки, где возможны следующие варианты промежуточной части:
Промывная: расстояние между искусственным зубом и альвеолярным отростком составляет не менее 2 мм. Применяется в боковых отделах зубного ряда. Обладает хорошими гигиеническими свойствами, но плохой эстетикой.
Седловидная: искусственный зуб плотно прилегает к альвеолярному отростку. Применяется в боковых отделах зубного ряда в металлокерамических конструкциях. Обладает хорошими эстетическими свойствами, но плохой гигиеной.
Касательная: искусственный зуб касательно прилегает к альвеолярному отростку. Применяется в передних и боковых отделах зубного ряда. Обладает хорошими эстетическими свойствами и неплохими гигиеническими.
Прилегамая: искусственный зуб плотно прилегает к альвеолярному отростку и применяется в переднем отделе зубного ряда.
Величина и топография беззубого альвеолярного отростка внимательно оценивается при планировании лечения мостовидными протезами. Siebert классифицировал изменения беззубого альвеолярного отростка в области дефекта на три класса:
щечно-язычная потеря ширины при сохранившейся высоте альвелярного отростка (рис. 2а);
потеря высоты альвеолярного отростка при сохранившейся ширине (рис. 2б);
комбинация потери тканей альвеолярного отростка в обоих направлениях (рис. 2в).
В клинической практике чаще всего встречается 3-й класс по Siebert.
а
б
в
Рис. 2. Изменения беззубого альвеолярного отростка в области дефекта
(3 класса по Siebert). Пояснения см. в тексте
После моделировки промежуточной части мостовидного протеза из воска производится замена воска на металл по общепринятой методике. Промежуточная часть спаивается с опорными коронками непосредственно на модели или без нее. В первом случае устанавливают промежуточную часть и склеивают липким воском с контактными поверхностями опорных коронок, для этого используют припой (связывающий родственный металлический сплав с низкой температурой плавления), изолировав опорные элементы от воздействия пламени горелки. Этот способ используется при изготовлении протезов из золота. При спайке протеза из нержавеющей стали промежуточную часть, установленную и склеенную тем же способом, осторожно снимают с модели и загипсовывают отдельно. Особенностью спаивания металлических коронок из нержавеющей стали является образование окислов, поэтому для их удаления и защиты поверхностей спаиваемых элементов протезов используется бура.
^
Проверка конструкции мостовидного протеза является важным клиническим этапом. Определяются и устраняются все мелкие неточности, препятствующие как наложению протеза, так и окклюзионному контакту. Прежде всего, протез оценивается врачом вне полости рта, проверяется качество спайки, литой промежуточной части отделки, шлифовки, оценивается анатомическая форма промежуточной части. Протез должен свободно накладываться на опорные зубы при правильной припасовке коронок и отсутствии других погрешностей. После наложения в мостовидном протезе обращают внимание, прежде всего, на опорные коронки. Они должны минимально погружаться в зубодесневой желобок (около 0,2 мм), восстанавливать межзубные и окклюзионные контакты, иметь соответствующую анатомическую форму. При оценке промежуточной части протеза также обращают внимание на ее анатомическую форму и контакт с зубами-антагонистами, промывное пространство оценивается при помощи зонда или зубной нити, на язычной поверхности протеза не должно быть резких переходов и разделений между искусственными зубами (рис. 3). При проверке окклюзионных контактов протез исследуют при центральной, передней и боковых взаимоотношениях. Преждевременные контакты устраняются на балансирующей стороне, а рабочая сторона должна иметь равномерный м
ножественный контакт.
Лабораторный
Окончательная обработка протеза заключается в его шлифовке и полировке, нанесении декоративного нитрид-титанового покрытия. Также на этом этапе производится облицовка протеза пластмассой или композиционным материалом, предварительно подобранным по цвету к естественным зубам.
^
Если мостовидный протез соответствует всем изложенным выше требованиям, он легко накладывается, имеет оптимальную глубину захождения в зубодесневую борозду, множественный контакт с антагонистами и др., то его необходимо зафиксировать на опорных зубах временно на период адаптации 7–10 дней. Перед фиксацией на цемент выясняют ощущения больного при пользовании протезом, проверяют подвижность и оценивают уровень гигиены. Правила фиксации на цемент соответствуют тем, которые рекомендованы для одиночных искусственных коронок. Мы рекомендуем использовать следующий алгоритм действий. Очищается, дезинфицируется и высушивается мостовидный протез. Отмеряется материал для фиксации в пропорции, рекомендованной заводом-изготовителем (чаще используется сочетание порошок/жидкость — 1/2), на одну коронку чаще всего необходимо три капли жидкости цемента. Очищаются, дезинфицируются и высушиваются опорные зубы. Приготавливается цементная смесь, коронки заполняются на две третьих и фиксируются на зубах. При фиксации нескольких протезов мы рекомендуем использовать цементировку встречных конструкций, начав с протеза на нижней челюсти. После затвердевания цемента излишки удаляются при помощи зонда, особенное внимание уделяется удалению остатков из межзубных промежутков, для этого даже рекомендуется назначить пациента на следующий день. Рекомендации о двухчасовом отказе от твердой пищи связаны с полной кристаллизацией большинства цементов в течение двух часов.
^
Особенности изготовления цельнолитых мостовидных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции:
Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
При использовании комбинированных цельнолитых мостовидных протезов рекомендуется в качестве дистальных опор использовать цельнолитые коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью.
При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная «гирлянда» (металлический кантик по краю коронки и тела мостовидного протеза).
При необходимости замещения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости.
^
Клинический этап (1-е посещение)
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. Следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией и водным охлаждением.
Препарирование — лечебная процедура, имеющая решающее значение для сохранения живой пульпы, защиты сохранившихся твердых тканей зуба, обеспечения статической и динамической окклюзии, высокого долговременного функционального и эстетического результатов лечения.
Препарирование опорных зубов для изготовления металлокерамических протезов имеет определенные принципы и особенности:
а) Глубина препарирования опорных зубов.
В ходе выполнения процедуры восстановления разрушенной структуры зуба максимально должны сохраняться неповрежденные поверхности. Препарируемые под металлокерамические коронки опорные зубы должны сохранять свою анатомическую форму. Щадящее препарирование зуба с сохранением анатомических структур может предотвратить последующую безудержную потерю большего количества тканей зуба.
Необходимость сошлифовывания значительного количества (до 1,5–2 мм твердых тканей (эмали и дентина)) требует обеспечения полноценной анестезии при наличии живой (интактной) пульпы.
Глубокое препарирование опорных зубов сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит), поэтому необходимо знать оптимальную глубину препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Во избежание травмы пульпы зуба при препарировании Robbach рекомендует сохранять расстояние в 1 мм до пульпы (минимум 0,7 мм).
Глубина препарирования должна составлять:
для нижних фронтальных зубов, верхних боковых резцов, узких премоляров — 0,8–1,0 мм;
верхних центральных резцов — 1,0–1,3 мм;
для моляров, премоляров, клыков — 1,3 мм.
Чтобы уменьшить опасность повреждения пульпы во время препарирования, Х. А. Каламкаров и др. не рекомендуют облицовывать фарфором цельнолитые коронки моляров, если у данного пациента они не видны при разговоре и улыбке. В области этих зубов цельнометаллические коронки имеют толщину 0,4 мм, соответственно на такую глубину и следует препарировать твердые ткани.
В связи с необходимостью значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов под металлокерамические коронки, препарирование их должно проводиться под полноценным воздушно-водяным охлаждением
(50 мл/мин). Температура водяного охлаждения при препарировании зуба не должна превышать 35 °С (по данным Peter Ottl и др.).
б) Последовательность препарирования опорных зубов.
Препарирование опорных зубов под металлокерамические коронки нужно проводить в определенной последовательности: сепарация проксимальных (мезиальной и дистальной) поверхностей; укорочение коронки зуба на 1/4; сошлифовывание твердых тканей с вестибулярной (губной, щечной) и оральной поверхностей; окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне.
Для сепарации и «отделения» опорного зуба от соседнего (соседних) можно использовать тонкий алмазный конусовидный бор. При этом следует создать предварительный уступ под углом 90°, не доходя до края десны 0,3–0,5 мм.
Следующий этап препарирования — укорочение зуба по режущему краю передних зубов и жевательной поверхности премоляров и моляров.
Для достижения высокого функционального и эстетического эффекта, а также предотвращения откола керамики между опорным зубом и антагонистами необходимо оставить щель в 1,5–2 мм, учитывая, что металлический каркас имеет толщину 0,3 мм, а керамическая облицовка — 1,0–1,2 мм.
При препарировании вестибулярной и оральной поверхностей зубов, как и при сепарации, направление алмазного бора должно быть параллельным оси зуба: это значительно уменьшает опасность травматизации пульпы. При этом ориентиром служит прицельная рентгенограмма опорного зуба.
Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей опорного зуба проводят следующим образом. Алмазным бором, имеющим форму обратного конуса, формируют бороздку вдоль десневого края, не доходя до десны 0,3–
0,5 мм. Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей равна 1 мм, у боковых резцов верхней челюсти — 0,7 мм, у резцов нижней челюсти — 3–0,5 мм. Далее цилиндрическим крупнозернистым алмазным бором сошлифовывают твердые ткани зуба на вестибулярной и оральной поверхностях от бороздки до режущего края. В области режущего края (жевательной поверхности) и прилегающей трети зуба с вестибулярной стороны формируют скос, тем самым придавая культе оральное направление. Это создает условия для утолщения слоев облицовочного фарфора в данном участке, что повышает эстетические качества металлокерамического протеза.
Препарирование вестибулярной поверхности опорных зубов можно проводить и другим способом. Цилиндрическим алмазным бором делают вертикальную бороздку посередине вестибулярной поверхности коронки зуба вдоль его оси, отступив от десневого края 0,3–0,5 мм. Глубина ее должна соответствовать глубине бороздки в придесневой зоне (от 0,3 до 1,0 мм). Таким образом определяют глубину препарирования с вестибулярной стороны. Затем препарируют твердые ткани зуба до дна бороздки. Препарируемые зубы (резцы, клыки, премоляры, моляры) в уменьшенном виде должны сохранять свою анатомическую форму.
На завершающем этапе препарирования опорных зубов алмазным цилиндрическим бором средней зернистости сглаживают острые углы перехода вестибулярной и оральной поверхностей в проксимальные (мезиальную и дистальную), удаляют зоны поднутрения (недопрепарированные участки). Торцевой частью бора сглаживают уступ, приближая его к десневому краю. Для окончательного препарирования уступа можно применить усеченный под 45° алмазный бор. Можно также завершить препарирование карандашевидным алмазным бором, сформировав уступ под углом 135°.
в) Анатомическая ретенция и резистентность металлокерамической конструкции.
Важной особенностью препарирования опорных зубов под металлокерамические коронки является то, что, полагаясь на геометрическую конфигурацию культи зуба, мы должны обеспечить необходимую анатомическую ретенцию и резистентность выбранной конструкции.
Ретенция предотвращает смещение коронки вдоль пути введения (выведения) или длинной оси зуба.
Резистентность предотвращает смещение коронки силами,
направленными в апикальном или наклонном направлении, а также предотвращает любое движение коронки под окклюзионными силами. Ретенция и резистентность — взаимосвязанные и часто неразделимые свойства.
Основная единица ретенции — две встречные поверхности (рис. 4).
Рис. 4. Использование противоположных поверхностей для ретенции:
А — внутренние поверхности; В — внешние поверхности
Это могут быть внешние или внутренние поверхности. Например, внешние поверхности типа щечной и язычной стенок для полной коронки или внутренние поверхности типа щечной и язычной стенок для вкладки. Культя зуба под коронку должна быть подготовлена так, чтобы осевые стенки ее были параллельны и (или) немного сведены на конус — для введения коронки. Ретенция уменьшается, когда конус противоположных стенок возрастает от 0° до 10°.
Точно параллельные стенки трудно создать в полости рта. Конус в 6° между встречными поверхностями считается оптимальным, так как при этом не нарушается удерживающая способность культи (ретенция). Кроме того, конус 6° попадает в пределы оптимально допустимого угла конвергенции — 2,5–6,5°, необходимого для снижения концентрации силовых напряжений. Клинически выполнить такой конус возможно при использовании для обработки культи конусовидного бора, который придает наклон от 2–3° любой препарируемой поверхности, если ось инструмента держать параллельно предназначенному пути введения коронки. Две противоположные поверхности с углом наклона 3° обеспечивают конус в 6°для культи зуба (рис. 5).
Рис. 5. Противоположные поверхности (внешние и внутренние) должны образовывать
конус в 6° (А). Чрезмерный конус 20 повлечет за собой снижение ретенции (В)
Надо помнить, что конус в 6° небольшой и сознательная попытка сделать его более выраженным может легко привести к слишком большому конусу и нарушению анатомической ретенции культи зуба.
Правильная техника должна использоваться, чтобы рассмотреть культю визуально, и убедиться, что она не слишком урезана, и не слишком коническая (конус нормального размера). Если центр окклюзионной поверхности культи просматривается одним глазом с расстояния приблизительно 25–30 см, возможно рассмотреть осевые стены подготовки с конусом в 6°. Однако возможно просмотреть осевые стены культи с урезанным конусом в 8°, когда вы смотрите обоими глазами. Это происходит из-за расстояния между глазами, которое ответственно за бинокулярное зрение. Поэтому важно, чтобы культи просматривались одним глазом.
Создание культи зуба конической формы с углом конвергенции стенок коронки по отношению к оси зуба обеспечивает свободное, беспрепятственное наложение (посадку) металлокерамического протеза. Это необходимо для исключения напряжения как в цельнолитом каркасе протеза, так и в фарфоровой облицовке и предупреждения скола керамики.
В клинической практике нередки случаи препарирования опорных зубов с увеличением конвергенции боковых поверхностей до 15–20°. Это может привести к расцементировке металлокерамических коронок и мостовидных протезов. При чрезмерном препарировании твердых тканей опорных зубов и увеличении конусности до 20 может также возникнуть травматический пульпит и даже некроз пульпы. С увеличением числа опорных зубов угол конвергенции увеличивают.
Чем больше поверхностная область культи зуба, тем больше ретенция. Проще говоря, обработанные под коронку крупные зубы обладают большей удерживающей способностью, чем зубы небольших размеров (рис. 6).
Рис. 6. Культя моляра обладает большей ретенцией, чем премоляра,
так как моляр имеет большую площадь поверхности
Этот факт должен учитываться, когда обрабатывается зуб небольшого размера, особенно, если это опорный зуб для мостовидного протеза. Поверхностную площадь культи можно увеличить, создавая рамки и борозды. Однако основное назначение таких элементов в ограничении смещения коронки.
Ретенция улучшается геометрическим ограничением путей, по которым коронка может быть удалена с культи зуба. Идеальная ретенция достигается, когда остается только один путь введения и выведения конструкции (рис. 7А). Короткая округлая культя ухудшает ретенцию, потому что коронка может быть перемещена по бесконечному числу путей (рис. 7В).
Рис. 7. Ограничение путей введения улучшает ретенцию (А);
культя с неограниченным числом путей введения имеет меньшую ретенцию (В)
Для успешного протезирования высота культи должна быть достаточной, чтобы оказывать сопротивление (резистентность) опрокидывающим силам относительно точки на краю противоположной стороны культи (рис. 8А). Более короткая стенка культи не обладает такой резистентностью (рис. 8В).
Рис. 8. Культя с длинными стенками (А) более противостоит
наклонному смещению, чем короткая культя (В)
Стенки короткой культи должны быть как можно более параллельны, чтобы увеличить сопротивление (резистентность). Особенностью является то, что при двух одинаково низких коронках большую резистентность обеспечивают культи с меньшим диаметром. Культя зуба с меньшим диаметром имеет маленький вращательный радиус для дуги смещения (рис. 9А). Культя большего диаметра имеет больший вращательный радиус для дуги смещения (рис. 9В).
Рис. 9. Культя зуба малого диаметра (А) больше противостоит вращательному смещению, чем культя зуба такой же длины, но большего диаметра (В)
Сопротивление смещению для низкой культи обеспечивается размещением бороздок на осевых стенках, которые обеспечивают сокращение вращательного радиуса (рис. 10).
Рис. 10. Резистентность короткой культи может быть улучшена добавлением борозд:
А — культя без борозды; В — культя с бороздой
г) Формирование пришеечного уступа.
Еще одной особенностью препарирования зубов под металлокерамические коронки является формирование пришеечного уступа. Препарирование зуба может быть произведено без уступа (касательный тангенциальный метод) и с уступом в пришеечной части.
В первом случае невозможно достичь точного перехода между краем искусственной коронки и корнем зуба; травма маргинального пародонта не исключается. Препарирование зубов без уступа допустимо лишь в области моляров, если они не видны при разговоре и улыбке. Цельнолитые опорные коронки в области этих зубов не следует облицовывать керамикой. Изготовление такой коронки требует сошлифовки значительно меньшего объема твердых тканей зуба (до 0,4–0,5 мм). Предложены разные виды уступов: под углом 135°; 90°; 90° со скосом 45°; желобообразный и так называемый символ уступа.
Уступ в пришеечной части может быть оформлен в виде желобка под цельнолитые, цельнокерамические, облицованные коронки и полукоронки из благородных металлов. Формирование уступа показано под цельнокерамические коронки, вкладки, накладки. Уступ со скосом применяют при препарировании зубов под облицованные коронки, вкладки и полукоронки из благородных металлов.
Уступ в виде желобка, как показали исследования, сокращает напряжение у цемента корня, находящегося в основе, уменьшая вероятность поломки
(рис. 11). Желобок создается кончиком алмазного бора, в то время как осевое препарирование производится стороной этого инструмента. Должно быть принято во внимание, что желобок не должен быть препарирован слишком глубоко.
Рис. 11. Уступ в виде желобка для коронки с фарфоровой покровной фасеткой
Уступ для цельнокерамических коронок обеспечивает сопротивление окклюзионным силам и сокращает напряжение, которое может привести к перелому фарфора (рис. 12).
Рис. 12. Уступ для цельнокерамической коронки
Однако многие специалисты не рекомендуют уступ для литых коронок.
Уступ со скосом — это оптимальная конфигурация краевой линии для металлокерамических коронок в хорошо просматриваемых местах, типа резцов верхней челюсти. Скос или имеющий наклон уступ, уменьшает концентрацию напряжения на фарфоре при использовании металлокерамических коронок (рис. 13).
Рис. 13. Уступ со скосом на губной поверхности для металлокерамической коронки
Уступ со скосом может также использоваться для десневой линии, для проксимальных полостей пломб, окклюзионного скоса вкладок и трехчетвертных коронок (рис. 14).
Рис. 14. Уступ со скосом на окклюзионной поверхности для вкладки
Он так же может использоваться в тех местах, где уступ уже существует либо присутствуют ранее изготовленные коронки, а также из-за разрушения кариесом. Прибавляемый скос к существующему уступу дает возможность сделать острый край металла на краю коронки. Уступ со скосом не должен использоваться для полных коронок с фарфоровой фасеткой, так как осевое препарирование, необходимое для его создания, излишне деструктивно для структуры зуба.
Большинство специалистов рекомендуют создавать уступ в 135°. Он обеспечивает высокий эстетический эффект металлокерамической конструкции и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.
Ширина уступа у различных групп зубов может варьировать от 0,3 до
1,2 мм. Уступ наименьшей ширины (символ уступа) формируют в области нижних резцов, учитывая их анатомические особенности и близость пульпы к поверхности зуба, особенно в области шейки. В области центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей уступ может быть шириной 1,0–1,2 мм, в области боковых резцов верхней челюсти — 0,7 мм. Ширина и форма уступа в области премоляров и моляров зависят от конструкции будущей коронки, но его ширина не должна превышать 1,5 мм.
Размещение уступа имеет прямое отношение к успешному выполнению восстановления. В прошлом традиционное понятие подразумевало как можно более поддесневое размещение уступа. Сейчас принято считать, что чрезмерная глубина введения края коронки под десну является одним из основных факторов воспалительных процессов в периодонте. Расположения уступа на одном уровне с гребнем свободной десны или наддесневое его расположение рассматриваются как наименее вредные.
Richter не нашел разницы между над- и поддесневыми краями за три года клинических исследований. Он считает, что припасовка и завершение края коронки зуба имеет большее значение с периодонтальной точки зрения, чем его локализация. Однако Richter, так же как и Eissmann рекомендует размещать уступы над десной всякий раз, когда это возможно.
Исследования, проведенные Lang и Silness, показали: чем глубже край коронки погружен в зубодесневую бороздку, тем больше поражается периодонт. Если край коронки приближается к краю костной пластинки альвеолярного отростка ближе, чем на 2–3 мм, возникает атрофия костных тканей. Расположение края коронки под десной на 0,5–0,8 мм рекомендуют в тех участках, где важна эстетика.
Локализация линии уступа может также оказаться далеко от идеальной из-за кариеса, предыдущих коронок или травмы. В этом случае надо иметь в виду, что если кариес или перелом повлечет за собой размещение линии уступа возле альвеолярного гребня, то может быть необходимо удлинение коронки. Размер зубодесневой бороздки около 2 мм. Размещение края коронки на такую глубину приведет к воспалению десен, потере альвеолярной высоты гребня и формированию периодонтального кармана. Для предотвращения этого может быть необходимо хирургическое вмешательство, чтобы обеспечить необходимую длину коронки, хирургически переместив альвеолярный гребень на 3 мм к местонахождению предполагаемой линии уступа. Это обеспечит место для соединительнотканных связок и эпителиальных соединений, для здоровой десневой борозды. Если требуется обширное удаление костной ткани между восстанавливаемым и смежным зубом, то лучше удалить разрушенный зуб, чем спровоцировать воспаление в периодонте соседнего здорового зуба.
Не все специалисты при препарировании опорных зубов под металлокерамические коронки создают циркулярный уступ. Некоторые формируют уступ только с вестибулярной стороны, а с мезиальной и дистальной сторон по направлению к оральной ширину уступа постепенно уменьшают и на оральной (небной, язычной) поверхности его не формируют вовсе или создают лишь символ уступа (0,4 мм), так как в этом участке край коронки шириной в несколько миллиметров не облицовывают, оставляя металлическим («гирлянда»). Полагают, что это нивелирует температурные колебания в металлокерамической конструкции.
В области резцов нижней челюсти препарирование с уступом сопряжено с опасностью повреждения пульпы из-за анатомических особенностей данных зубов. Поэтому при наличии живой пульпы нижние резцы препарируют лишь с символом уступа шириной до 0,3 мм либо без уступа.
С большой осторожностью следует препарировать пришеечную зону у премоляров нижней челюсти. У этих зубов также лучше формировать лишь символ уступа. В области депульпированных зубов (кроме моляров) формирование уступа обязательно.
Обязательным является изготовление временных (провизорных) пластмассовых коронок и фиксация их на культях обработанных зубов.
Изготавливаются временные коронки, после чего проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого периодонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов.
^
Снятие слепков (оттисков).
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
^
В лаборатории по полученному двойному оттиску техник отливает модель из высокопрочного гипса и изготавливает основную (разборную) и вспомогательную модели. Проводится загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор. Далее техник приступает к моделировке каркаса мостовидного протеза из воска. В том случае, если изготавливается металлоакриловый мостовидный протез, на восковую репродукцию каркаса наносятся ретенционные пункты (перлы), которые служат для удержания облицовочного слоя пластмассы. Устанавливается литниковая система, приготавливается огнеупорная форма и получают металлический каркас методом литья. Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате, освобождают от литников и проводится проверка протеза на комбинированной модели. При обнаружении дефектов литья каркас подлежит переделке. Припасованный на модели каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.
^
Проверка конструкции каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, степень погружения края коронки в десневую борозду, аппроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2–3 недели. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена металлокерамическая или металлопластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
^
В лаборатории проводится последующее нанесение керамической облицовки. Проводится обезжиривание поверхности каркаса и получение окисной пленки, затем наносится первый — грунтовый слой керамического покрытия и его обжиг. Затем моделируются из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части и проводится второй обжиг. Далее зубной техник выполняет коррекцию размера, формы керамического покрытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток и третий обжиг. В том случае, если изготавливается пластмассовая облицовка, проводится моделировка облицовки из воска с последующей заменой ее на пластмассу.
клинический этап (4-е посещение)
Выполняется проверка конструкции готового цельнолитого металлокерамического или металлоакрилового мостовидного протеза.
При проверке готового протеза особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба; соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края; степень погружения края коронки в десневую щель; аппроксимальные контакты; окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (2–3 недели) или постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2–3 недели. Особое внимание при фиксации на временный и постоянный цемент следует обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.
Литература
Гаврилов, Е. И. Ортопедическая стоматология : учеб. / Е. И. Гаврилов, А. С. Щербаков. М.: Медицина, 1984. 576 с.
Каламкаров, Х. А. Oртопедическое лечение с применением металлокерамических протезов / Х. А. Каламкаров. М. 1996. 175 с.
Копейкин, В. Н. Ортопедическая стоматология : учеб. / В. Н. Копейкин, М. З. Миргазизов. Изд. 2-е доп. М.: Медицина, 2001. 624 с.
Копейкин, В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии: профессиональные и медико-правовые аспекты / В. Н. Копейкин, М. З. Миргазизов, А. Ю. Малый. М., 2002. 240 с.
Леманн, К. М. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии / К. М. Леманн, Э. Хельвиг / пер. с нем. Львов: ГалДент, 1999. 298 с.
Крыштаб, С. И. Ортопедическая стоматология / С. И. Крыштаб. Киев. Высшая школа. 1986. 439 с.
Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche Leistungen (BEMA): Aktuelle Ergaenzungen. Stand 01.01.1999. Herne, 1999. 214 S.
Richtlinie fuer die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen. Gueltig ab 16.01.1994 / R. H. Schoen-feldro Die Abrechnungsbuch fuer die Zahnaerztliche Praxis. Hannover, 1995. S. 203–208.
Shilingburg/ Habo Whitsett / Furdamentais of fixed prosthodontics/ Qurtpublish Co. Inc 1981. 456 p.
Trusnkowsky, R. Porcelain fracture causes prevention and repair technigues Mass Dert Sos 1992: 41:29-30: 32-34
Weber Th. Zahnmedizin. Stuttgart N.Y., Thieme, 1999. 436 S.
Оглавление
Частичная вторичная адентия (С. А. Наумович, С. В. Ивашенко) 3
Клиническая картина 4
Классификация 5
Общие подходы к диагностике 5
^ . (А. И. Головко) 9
Клинико-лабораторные этапы изготовления 9
^ (П. А. Стожаров, А. Н. Горбачев) 14
Клинико-лабораторные этапы изготовления 14
Литература 26
^
Наумович Семен Антонович
Ивашенко Сергей Владимирович
Головко Александр Иванович и др.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
^
МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск С. А. Наумович
Редактор А. И. Кизик
Корректор Ю. В. Киселёва
Компьютерная верстка О. Н. Быховцевой
Подписано в печать 04.04.06. Формат 6084/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 2,56. Уч.-изд. л. 3,09. Тираж 150 экз. Заказ 487.
Издатель и полиграфическое исполнение –
Белорусский государственный медицинский университет
ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.
2 20030, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.
|
