Учебное пособие Великий Новгород 2008 Печатается по решению рис новГУ
|
|
Скачать 1.03 Mb.
|
ДокументацияЗаполняется медицинская карта стоматологического больного ф. 043/у. Запись отражает: ● обоснование диагноза, ● диагноз, ● план лечения, ● вид анестезии, название, концентрация и количество анестетика, ● способ изоляции зуба: валики, оптидамм, рабердамм, кофердамм, ● сведения о количестве, топографии и рабочей длине корневого канала, ● сведения о методе расширения корневого канала, указывая, до номера какого файла проведено расширение в области верхушки корня, сколько введено штифтов, какой был силлер, ● сведения о временном пломбировании корневого канала с указанием введенных лекарств, паст, содержащих гидроокись кальция, лечебные повязки между посещениями, ● постоянный пломбировочный материал, герметик (силлер), ● описание рентгенограмм на этапах лечения и контроль пломбирования, ● сведения об осложнениях во время лечения: обморок, поломка инструмента и другое, ● рекомендации пациенту. Санитарно –эпидемиологический режим при эндодонтическом лечении зубов ● Одноразовые перчатки, маска, защитные очки или экран, соблюдение правил асептики, антисептики ● изоляция зуба: валики и другие способы, ● изоляция зуба временным пломбировочным материалом. Этапы эндодонтического лечения Этапы эндодонтического лечения больного с периодонтитом включают подготовку к лечению. Это проведение анестезии, восстановление апроксимальных дефектов коронки зуба по показаниям, гигиеническую и медикаментозную обработку зуба перед установкой коффердама, определение ориентировочной рабочей длины корневого канала. • Формирование доступа: удалить свод полости зуба, сделать дивергирующие стенки, провести медикаментозную обработку полости зуба и найти устье корневого канала на дне полости зуба. Дно полости зуба располагается на 1-2 мм ниже уровня эмалево-цементного соединения. Устье можно найти с помощью зонда, подсвечивая стоматологическим зеркалом, оптическим наконечником, окрашиванием кариес-маркером или метиленовой синью, с помощью звуковых или ультразвуковых скейлеров. Удалить корневую пульпу. Создать конусное расширение устьевой части канала для условий прямолинейного введения инструмента к верхушке или к точке кривизны корневого канала. Раскрытие устьевой части корневого канала проводить в технике «Шаг назад» с помощью машинных титано-никилиевых инструментов, технике сбалансированных сил для гибких файлов К-типа и с применением других методик. Формирование устья придает ему конфигурацию, позволяющую легко и в нужном направлении вводить эндодонтический инструмент. Дальнейшая механическая обработка проводится с целью удаления распавшейся корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала. • Пройти корневой канал и провести инструментальное ориентировочное определение рабочей длины корневого канала с помощью таблицы, рентгеновского снимка с введенным файлом, электрометрическим методом, тактильно, по ощущениям пациента. Рабочая длина канала – это расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (вершина бугра, режущий край). Затем провести определение окончательной рабочей длины канала. Она должна быть на 1,0 мм корче рентгенологической верхушки корня. • Для обработки корневых каналов зуба используются механическая, ультразвуковая и низкочастотная системы. Проводится механическая обработка корневого канала, его дезинфекция и формирование с созданием апикального упора. Расширение канала должно быть не менее чем на 4-5 размеров эндодонтического инструмента по ISO при периодонтите (при пульпите на 3 размера). Создается ковровая дорожка, то есть первичное прохождение канала на рабочую длину. Методы механической обработки канала: апикально-корональные, шаг назад, сбалансированных сил и коронально-апикальный, от коронки вниз и модифицированные методы для машинных инструментов. Вручную прохождение и разработка корневого канала проводиться с использованием дрельборов (римеров), напильников (файлов), гибких напильников (К-Flexofale), бурава Hedstrem, рашпилей (Rasps), профайлов и др.. Каналу придается конусная форма. • Для эффективного устранения бактерий из корневого канала требуется первичная очистка корневого канала с удалением смазанного слоя и последующее разрушение биопленки, что обеспечит доступ к бактериям дезинфицирующих средств. Существует множество препаратов, предназначенных для очистки и дезинфекции стенок и просвета канала. Ими проводится периодическая ирригация и дезинфекция при работе в корневых каналах. Широко используется раствор гипохлорита натрия, который обладает также и протеолитическим действием на органический состав дентина, его рыхлит и облегчает работу инструментов. На его неорганическую часть воздействуют препаратами на основе ЭДТА, лимонной кислотой. Канал обрабатывают растворами после каждого введения инструмента. Последовательность работы: из шприца вводят 0,5-5,0% раствор гипохлорита натрия в экспозиции 2 минуты, затем его вымывают из шприца дистиллированной водой, канал осушают и вводят 15-17% жидкость ЭДТА или 20% раствор лимонной кислоты (Canal plus, RC- lube, Глайд, S.Citric acid и другие препараты) на 1 минуту. Затем вводится дистиллированная вода и все повторяется. Использовать не менее 10 мл дезинфицирующего раствора для одного канала. Время ирригации суммарно составляет 20- 30 минут. В заключение канал высушивается спиртом. Дополнительно канал можно обработать 2% раствором хлоргексидина, 3% перекиси водорода и другими антисептиками. Улучшают химическую активность растворов, их дезинфицирующую способность подогрев, активация лазерным излучением и применение ультразвука внутриканально с помощью эндодонтического игольчатого волновода-излучателя. Это также уменьшает время работы в корневом канале. Корневой канал можно обработать протеолитическими ферментами и оставить их в нем: трипсин, химотрипсин, химопсин или профезим и иммозимазу, которые являются препаратами, иммобилизованными на органической матрице. Турунду с ЭДТА или парканом можно оставить в корневом канале на сутки под временной пломбой. Усиливает дезинфекцию каналов временное пломбирование канала пастой с гидроокисью кальция. Препараты на его основе можно оставить под временную пломбу сроком до 7 дней и больше. Препарирование корневого канала зуба проводится и с помощью эндодонтического наконечника. Оно может быть:
2. Наиболее качественная обработка проводится при использовании ультразвуковых и акустических эндодонтических инструментов. По принципу генерации звука аппараты бывают с подачей воздуха, магнитными и пьезоэлектрическими. Вибрационная обработка:
Вибрация сочетается с ирригацией канала дезрастворами, раствором гипохлорита Na, что обеспечивает химико-механическое очищение. Автоматизация канального препарирования осуществляется с использованием инструментов К- и Н –стильных. Наконечник соединяется с апекслокатором. Он имеет программу остановиться на 0,5 мм от верхушки, затем вращается в обратном направлении. Используется эндодонтический наконечник с электронным устройством для измерения длины канала. При вращении в технике «Краун-даун» от коронки вниз используют профильные Тi-Ni инструменты при 200-300 оборотах в минуту. Работа внутри канала идет в условиях постоянной ирригации водой, а в некоторых наконечниках раствором гипохлорита натрия. В последнем случае должна быть изоляция зуба коффердамом и надежная работа пылесоса, чтобы исключить попадание щелочи на слизистую оболочку полости рта. Ультразвуковому или акустическому препарированию канала предшествует ручная разработка узких каналов до файла №10. Дальнейшая работа наконечником перемежается с ручной обработкой. Очистку и расширение каналов при этом обеспечивают:
Наконечник для эндодонтического лечения зубов «Giromatiс” осуществляет противоротацию на 90 градусов. “Искатель канала” заставляет инструмент колебаться, одновременно осуществляя ротационные движения. «Sonic Air» представляет собой низкозвуковой вибратор с отклонением на 0,5 мм от позиции покоя. «Pieson master» является пьезоэлектрическим ультразвуковым наконечником. “CaviEndo”-магнито-индуцированный ультразвуковой наконечник с частотой колебаний насадок 5000 Гц. С эндодонтическим наконечником используются инструменты: римеры, файлы, профайлы и другие. Критерии качества обработки канала:
- скрип инструмента в канале, - бумажный сорбент после промывания остается чистым. Контроль прохождения корневого канала осуществляют с помощью апекслокатора или рентгенографии путем введения в него инструмента. Апекслокатор помогает определить глубину прохождения канала. Пломбирование корневого канала Заключительным этапом эндодонтического лечения зуба является пломбирование корневого канала пломбировочным материалом. Требуется трехмерная герметизация канала для предотвращения его повторного инфицирования. Методы пломбирования корневых каналов 1. Метод пломбирования корневого канала одной пастой.
3.1.Метод латеральной конденсации. 3.2.Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей. 3.3.Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи. 3.4.Термомеханическое уплотнение гуттаперчи. 3.5.Пломбирование гуттаперчей из шприца. 3.6.Введение гуттаперчи в канал на носителе (термофил). 1. Метод заполнения канала одной пастой. Пасту готовят ex tempore. Зубы изолируются от слюны. На подобранный каналонаполнитель устанавливают силиконовый стопор на уровень рабочей длины. Канал высушивают и вводят пасту на каналонаполнителе до верхушки канала, после этого машина включается на 100-200 оборотов в минуту на 2-3 секунды. Затем инструмент медленно выводится из канала при работающей бормашине. Введения повторяют, заполняя канал на 2/3, затем на 1/3 рабочей длины. Избыток пасты в устье продавливают в канал с помощью ватного шарика. Проводится рентгенологический контроль пломбирования канала. В следующее посещение корневой канал пломбируют. Все пасты со временем дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью. Стоматологическая ассоциация России не рекомендует пломбирование корневых каналов одной пастой, кроме показанных случаев (временное пломбирование, пломбирование зубов с несформированной верхушкой и в других ситуациях). 2. ^ Изолировать зуб от слюны. Подобрать штифт, соответствующий размеру мастер-файла. Провести его припасовку во влажном канале. Металлический штифт можно предварительно изогнуть в соответствии с кривизной канала. Штифт вводится на рабочую длину и его кончик должен слегка заклиниваться в области верхушки. На штифте делается отметка, фиксирующая рабочую длину. При сомнении в положении штифта можно сделать рентгенологический контроль. Удалить подогнанный штифт из канала. Проверить сухость канала и отсутствие кровоточивости. Подобрать каналонаполнитель, или К-файл, или К-ример и установить на нем силиконовый стопор на отметке рабочей длины зуба. Ввести в канал одну порцию пасты на каналонаполнителе, или 2-3 порции, если используют ручные инструменты. Металлический штифт покрыть пастой и ввести в канал. Если берется гуттаперчевый штифт, предварительно в канал медленно вводится и медленно выводится из него К-ример меньшего размера, чем подобранный штифт. Это облегчает введение штифта. Штифт медленно вводится, совершаются им возвратно-поступательные движения для вытеснения воздуха из канала. Гуттаперчевый штифт срезают, серебряный – загибают. Бором в первое посещение его срезать нельзя, так как это нарушит герметичность корневой пломбы. Метод рекомендуется при пломбировании каналов круглого сечения, когда штифт плотно прилегает к стенкам. 3. ^ Это методика предусматривает введение нескольких штифтов с прижатием каждого гуттаперчевого штифта к стенке канала спредером. Соотношение гуттаперчи и силера при этом 95 % и 5%. Вначале проводится подбор основного гуттаперчевого штифта (Master-point) так же, как при одноштифтовом методе визуально, или тактильно, или рентгенологически. Спредер подбирается того же размера, что и Maser-fail или на 1 размер больше, чтобы не выйти за верхушку зуба. Его рабочая длина должна быть на 1-2 мм меньше. В канал вводится эндогерметик, основной штифт и проводится боковая конденсация гуттаперчи. С этой целью в канал погружается подобранный ранее спредер, движениями как при подзаводке часов. Глубина введения на 1-2 мм меньше рабочей длины. Это оттесняет ранее введенный гуттаперчевый штифт к стенке канала. Спредер держат 1 минуту для его адаптации в канале. Затем вращательными движениями он медленно выводится и его место тут же замещается дополнительным штифтом, окутанным эндогерметиком. Размер дополнительного штифта тот же или на размер меньше, чем размер спредера. Операция повторяется до полного заполнения канала. Обычно требуется 4-5 штифтов. Концы штифтов срезаются, и при вертикальной конденсации гуттаперчи закрывается устье канала. Проводится рентгенологический контроль и накладывается временная повязка на зуб. Наложение постоянной пломбы рекомендуется отложить на 1-3 дня до полного отвердения пасты в корневом канале. Затем внести подкладку в полость зуба и его запломбировать. Эта методика является «золотым стандартом» пломбирования каналов. Метод не лишен недостатков: во время конденсации гуттаперчи может быть продольный перелом корня и не всегда удается заполнить боковые и апикальные ответвления основного канала. 4. Пломбирование корневого канала зуба термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей) 4.1.Техника пломбирования методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Техника предусматривает использование нестандартных гуттаперчевых конусов и 2-3 плаггеров. Плаггер большего размера применяется для конденсации гуттаперчи в верхней части канала. Плаггер среднего размера – в средней, меньшего – в апикальной части канала. Плаггер не должен упираться в стенки канала во время конденсации и заполнять максимально площадь поперечного сечения канала. Силер должен иметь короткое время затвердевания, не зависимое от повышения температуры в канале и иметь низкую растворимость (Kerr Pulp Canal Sealer, Rickert цемент). Используется нагревающий гуттаперчу плаггер или его электронный вариант (System B). Алгоритм вертикальной конденсации гуттаперчи.
Метод малоэффективен в изогнутых каналах. Но за счет горизонтальной и вертикальной конденсации пломбируются и боковые отводы канала. ^ Нагревающие плаггеры Sistem B сконструированны так, что за 1-2 секунды нагревается только кончик инструмента и температура достигает 250ºС, это исключает возможность перегреть зуб. За счет заданной конусности идет конденсация гуттаперчи во всех ответвлениях канала. Кончик плаггера соответствует размеру 50-55 по ISO. Имеется 4 плаггера конусностью 06, 08, 10 и 12. Прибор для разогрева гуттаперчи имеет активатор (пружину) на наконечнике для контроля времени работы в канале. На панели прибора установлены: клавиша включения «Use». Во время подзарядки прибор должен быть выключен. Ручка над клавишей во время подзарядки должна быть в положении «1мкА», а во время работы – «10 мкА». Имеются клавиша регулировки режима нагрева плаггера «Torch», ручка регулировки температуры, цифровое табло с указанием рабочей температуры, лампочка аккумуляторной батареи. Аккумулятор заряжается при включении прибора в сеть с помощью специального шнура, который во время работы отключается от прибора. Наконечник же для плаггеров соединяется с прибором. На первом этапе «Downpack» с помощью разогретого до 200ºС плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. На втором этапе «Backfill» в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера Sistem B, нагретого до 100ºС, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала. Пошаговая методика работы при пломбировании апикальной части канала и дополнительных каналов термопластифицированной гуттаперчей. Первый шаг. Подбирается плаггер, исходя из конусности канала, обычно это 06. Плаггер вводится в увлажненный 3% раствором гипохлорита натрия канал на максимальную глубину и устанавливается резиновый стоп-отметчик на 1 мм короче во избежание соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала. Если канал искривлен, плаггер предварительно изгибается в соответствии с углом кривизны. С помощью линейки измеряется глубина погружения плаггера. Если размер канала в апикальной части больше №55, плаггер погружается на рабочую длину, а его конусность может быть 08 или 10. Если плаггер не доходит до апекса больше, чем на 5 мм, необходимо доработать устьевую и среднюю части канала с помощью 2-3 вращающихся никель-титановых инструментов в технике «Crown Daun». Второй шаг. В увлажненном 3% раствором гипохлорита натрия канале, заменяя раствор каждые 2 минуты, припасовать в апикальной части канала штифт, обычно конусности 06. Определяется размер физиологического сужения с помощью ручного К-файла (мастер-файл). В соответствии с ним калибруется гуттаперчевый штифт с помощью калибратора. Штифт припасовывается с контролем припасовки по рентгенограмме. Он должен не доходить 0,5-1,0 мм до рентгенологического апекса. Третий шаг. Кончик штифта укорачиваем на 0,5-1,0 мм для получения дополнительного пространства для разогретой гуттаперчи и предотвращения ее выхода за апекс. Если штифт не доходит до апекса 2мм, то кончик не обрезается. А если канал заканчивается дельтой, то кончик не обрезается. Канал высушивается. На штифте вносится на стенки канала цемент. Четвертый шаг.иборе выставляем режим «Use» и «Touch», температуру 200ºС и силу тока 10 мкА. Хвостовую часть гуттаперчевого штифта обрезаем разогретым плаггером на уровне устья канала. Ручным плаггером №2 широким торцом конденисируем разогретую часть штифта. Нагревающий плаггер в холодном состоянии устанавливаем в устье корневого канала. Он активируется прикосновением к пружине и продвигается сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 секунд. Пружина отпускается, плаггер продвигается в апикальном направлении до стоп-отметки, не доходя 1 мм до наружного ориентира. Время работы не должно превышать 4-5 секунд для предупреждения ожога тканей. Но процедуру можно повторять, не касаясь стенок канала. Пятый шаг. Поддерживается апикальное давление плаггером Sistem B 10 секунд для профилактики возникновения пор в остывающей гуттаперче. Затем активируется плаггер в течении 0,5 секунд для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала. С поворотом инструмента на 90º выводится плаггер из канала с хвостовой частью штифта. Конденсируется разогретая за 0,5 секунды гуттаперчу в канале. Оставшееся свободное пространство используется под внутрикорневые вкладки и штифты или заканчивается пломбирование канала. ^ Первый шаг. Вводим силер на стенки корневого канала на гуттаперчевом штифте. Второй шаг. На приборе выставляется температура 100ºС, сила тока 10 мкА. Включается плаггер на 0,5 секунд и погружается с усилием в гуттаперчевый штифт. Третий шаг. Поддерживается апикальное давление в течение 5 секунд. Затем с легким давлением плаггер поворачивается для отделения его от гуттаперчи. Четвертый шаг. В зависимости от ширины канала вводится еще один штифт в свободное пространство, предварительно окутав его цементом. Пятый шаг. На приборе выставляется температуру 250ºС и обрезается избыток гуттаперчи в устье канал, ручным плаггером №2 она конденсируется. Метод малоэффективев в изогнутых каналах. ^ Техника предусматривает введение из шприца разогретой пломбирования до 160ºС гуттаперчи с использованием аппарата Obtura 11 Подбирается игла прибора в соответствии с диаметром канала и штопфер. Они не должны доходить до верхушки канала на 3,5-5,0 мм. На стенки канала вносится силер на бумажном штифте. Из шприца в канал нагнетается разогретая гуттаперча и уплотняется штопфером. Проводится рентгенологический контроль пломбирования. По этой методике заполняется основной канал, а для обтурации дополнительных и апикальной дельты требуется апикальная и латеральная горячая конденсация гуттаперчи. Не редко по этой методике гуттаперча не доходит до верхушки корневого канала. ^ Комбинируются методики вертикальной конденсации и инъекционное введение гуттаперчи (аппараты Sistem B и Obtura 11). Появился аппарат «E & Q Plus », объединяющий оба аппарата. Аппарат имеет блок управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолет для инъекций гуттаперчи и наконечник с насадками, разогревающими гуттаперчу в канале корня зуба.
6. Пломбирование корневых каналов с использованием системы «Термафил» Система состоит из нескольких элементов: эндодонтического обтуратора « Термафил», верификатора и печки. Обтураторы представлены пластиковыми стержнями, выполняющими функцию носителя альфа-гуттаперчи, с силиконовым стопором. На нем имеются деления, обзначающие расстояние до верхушки стержня. Они имеют цифровую и цветовую кодировку по ISO. Верификатор представляет собой эндодонтический инструмент, соответствующий пластиковому стержню эндобтура «Термафил». Его назначение в определении параметров корневого канала перед пломбированием. Он свободно входит в канал слегка зажимаясь у верхушки. Имеет конусность 24. Печка разогревает гуттаперчу с помощью галогеновой лампы с повышанным инфракрасным компонентом спектра. Время разогрева зависит от толщины слоя гуттаперчи и равно 30-90 секундам. В качестве эндогерметика используется термостабильные полимерные материалы «АН-Plus», « Torseal» и другие. Пломбирование проводится под анестезией поскольку могут быть боли в момент пломбирования. Проводится калибровка канала и подбор эндообтуратора с помощью верификатора. Разогревается эндообтуратор в печи и вводится в корневой канал эндогерметик на тонком файле или бумажном штифте. Затем на счет «1,2,3», что соответствует 8-10 секундам термофил вводится в канал. Можно дополнить обтурацию латеральной конденсацией. Если устья каналов сближены, в не пломбируемый канал вводится Н-файл. Время полного остывания эндообтуратора в канале 2-4 минуты. Срезают ручку обтуратора твердосплавным бором без водного охлаждения. Делается рентгенологический контроль. Удаляется избыток гуттаперчи, и она уплотняется. Накладывается временная пломба. После пломбирования может быть болезненность за счет баротравмы периодонта воздухом. Эта методика пломбирования каналов считается наиболее совершенной. Не рекомендуется пломбирование каналов системой «Термафил» зубов без апикального упора и если нельзя создать конусность больше 04. При возникновении осложнений в отдаленные сроки наблюдения, зубы леченные по поводу периодонтита могут перелечиваться в случае некачественного пломбирования с клиническими симптомами и рентгенологи выявляемыми изменениями в периодонте. Депофорез гидроокиси меди-кальция рекомендуется проводить только при повторном эндодонтическом лечении зубов. При пломбировании корневого канала зубов с не полностью сформированной верхушкой с применением препаратов кальция наблюдается апексфиксация, герметизирующая верхушку корня. Проводится антисептическая обработка полости рта и зуба, анестезия, препарирование кариозной полости. Стерильными борами вскрывается полость зуба, проводится эвакуация распада пульпы под защитой антисептиков, обработка полости зуба и эндодонтический этап лечения. Корневые каналы обрабатываются, высушиваются и пломбируются, накладывается изолирующая подкладка и пломба. Все этапы лечения могут выполняться как в одно, так и два посещения. Если лечение проводится в два посещения, после пломбирования каналов в полость зуба накладывается на устья тампон и временная пломба. Пломбирование зуба может проводиться на следующий день или позже. Возможны и другие варианты назначения этапов лечения больного во второе посещение с наложением временной пломбы. Проводится комбинированный метод лечения периодонтитов в многокорневых зубах в случаях, когда пломбируется один или два корневых канала, а один или два канала являются не проходимыми. Применяются физиотерапевтические методы воздействия на содержимое непроходимых каналов: электрофорез или депофорез гидроокисимеди-кальция. В проходимую часть канала вводятся антисептические пасты, накладываются прокладки и пломба, рис.14.  Рис. 14. Схема лечения периодонтита комбинированным методом: 1 – живая или мумифицированная пульпа; 2 – лечебная прокладка: кальцийсодержащая (витальный метод) или мумифицирующая (девитальный метод); 3 – корневая пломба; 4 – изолирующая прокладка; 5 – пломба. ^ Цель. Научить студентов лечить больных с острым периодонтитом в фазе интоксикации и экссудации. План занятия. 1. Организация занятия 5 минут 2. Контроль знаний 30 минут 3. Демонстрация 5 минут 4. Практическая часть 200 минут 5. Подведение итога занятию 10 минут Контрольные вопросы
2.Лечение больных с острым периодонтитом в фазу экссудации. 3.Общее лечение больных с острым периодонтитом. 4. Этапы лечения больных с острым верхушечным периодонтитом. Целью лечения больного с острым периодонтитом является устранение боли, источника инфицирования и интоксикации периодонта, восстановление формы и функции зуба. ^ Острый периодонтит в фазу интоксикации является началом воспаления в периодонте. Успех лечения определяется быстротой эвакуации некротизированной пульпы зуба из корневых каналов. Первое посещение. Этапы лечения больного с острым периодонтитом: 1- обезболивание, 2 - препарирование кариозной полости, создание доступа к каналам, 3 - изоляция зуба, 4- эвакуация некротизированной пульпы или ее распада под защитой анисептика, 5-определение рабочей длины канала, 6- эндодонтический этап подготовки корневого канала, 7- расширение участка физиологического сужения в верхушечной части канала и раскрытие верхушечного отверстия без его расширения, 7- введение в корневой канал турунды с антисептиком или в случае мышьяковистого периодонтита с антидотом и наложение временной пломбы, 8- направление больного на физиолечение: электрофорез, анод-гальванизацию или флюктуоризацию, 10 - рекомендации больному, назначение на прием через 4-5 дней. Проводится проводниковое или инфильтрационное обезболивание. При препарировании обеспечивается подход к корневым каналам. Разрабатывается устье корневого канала и создается прямолинейный допуск в него. Зуб изолируется. В устье канала на щечках пинцета на нижней челюсти или на тампоне на верхней вводится антисептик и проводится эвакуация по частям некротизированной пульпы или ее распада. Проводится антисептическая обработка кариозной полости. Выполняется эндодонтический этап лечения: определение рабочей длины канала, его расширение и формирование в виде воронки. Канал высушивается. В него вводится турунда с антисептиком (фуразидон, фурагин, хлоргекседин или каласепт) под временную пломбу. При мышьяковистом периодонтите оставляют в канале турунду с антидотом унитиолом, или йодинолом, или йодистым калием. Накладывается временная пломба на 4-5 дней. Можно провести 2-3 сеанса электрофореза с этими же растворами, длительностью 20 минут или 2-3 сеанса анод-гальванизации или флюктуоризации. В зависимости от общего состояния больному могут быть назначены внутрь нестероидные противовоспалительные препараты, например, ксефокам или ацетилсалициловая кислота, антибиотики или метронидазол длительностью курса 4-5 дней. Предупреждают, что при усилении боли, появлении отека десны, больной должен нарушить герметизм пломбы и придти к врачу. Эта клиническая картина указывает на переход острого воспаления в фазе интоксикации в фазу экссудации. Второе посещение. Проводят обследование больного. Удаляют временную пломбу и турунду из корневого канала. Канал обрабатывают, сушат бумажными штифтами и пломбируют его до уровня 0,5 мм, не доходя до верхушки. Проводится рентгенологический контроль пломбирования. Ставится временная пломба. Третье посещение больного. Больного обследуют. Снимают временную пломбу, накладывают прокладку и постоянную пломбу. Проводят ее отделку. Дают рекомендации больному. Лечение больного можно провести и в 2 посещения. В такой ситуации постоянная пломба накладывается во второе посещение. Только после устранения всех клинических симптомов периодонтита проводится пломбирование корневых каналов и зуба. ^ Больному с острым периодонтитом в фазе экссудации требуется оказание неотложной помощи. Основными задачами лечения больных с острым верхушечным периодонтитом в фазу экссудации являются: эвакуация экссудата из периодонта, устранение боли и воспаления, устранение источника инфицирования периодонта и интоксикации организма, восстановление анатомической формы и функции зуба. Первое посещение больного с острым периодонтитом в фазу экссудации, этапы лечения: 1-обезболивание, 2- препарирование кариозной полости, создание доступа к каналам, 3- изоляция зуба, 4- поэтапная эвакуация распада пульпы, обработка корневого канала антисептиком из шприца, 5-определение рабочей длины канала, 6- обеспечение оттока экссудата из периодонта одним из 3-х методов: - раскрытие и расширение апикального отверстия для выхода экссудата через корневой канал, - отслойка круговой связки зуба для выхода экссудата через пародонтальный карман, - разрез десны по переходной складке в проекции верхушки корня зуба, 7- зуб оставить открытым, назначить ротовые ванночки с антисептиками, содовым и гипертоническим раствором, 8- назначить внутрь аналгетики и НПВП, антибиотики или сульфаниламидные препараты, антигистаминные препараты, витамины, 9- направить больного на физиолечение: УВЧ-терапию, или СВЧ-терапию, или лазерную терапию, 10- дать рекомендации больному. Назначить прием для наблюдения за больным на следующий день и через 5-7 дней для продолжения лечения. 11- Дать больному больничный лист на 3-5 дней. Делается проводниковая или инфильтрационная анестезия. Анестетикам выбора являются препараты амидной группы, например, мепивакаин, более показанный к применению при гнойно-воспалительных процессах. На пневматической стоматологической установке острыми борами проводится препарирование кариозной полости или трепанация зуба с целью создать прямолинейный доступ к корневым каналам. Если имеется пломба, ее снимают. Под защитой раствора антисептиков проводится поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала или каналов. Эндодонтическим инструментом раскрывается апикальное отверстие корневого канала для выхода экссудата. Делается контроль прохождения канала с помощью апекслокатора или при рентгенографии. Если не получен экссудат через корневой канал, делают разрез по переходной складке или отслаивают круговую связку зуба и десну. Полость зуба отставляют открытой для обеспечения дренажа. Больному рекомендуют, чтобы не засорить корневой канал, закрывать полость зуба во время приема пищи ватным шариком, который затем удаляется. Назначаются ротовые ванночки 6-8 раз в сутки. При выраженной интоксикации организма назначают общее лечение: антибиотики, НПВП, антигистаминные препараты и витамины Назначают:
Альтернативные препараты Эритромицин (группа макролидов) 0,1 или 0,25 3-4 раза в сутки, принимать до еды за 1,5-2 часа. Сумамед 0,5 1 раз в день, за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Метранидазол (син. Клион, трихопол, флагил, группа нитроимидазолов) 0,25 х 3 раза в сутки. Препарат может сочетаться с приемом антибиотиков и сульфаниламидов. Длительность терапии 5-7 дней. При выраженной интоксикации организма препараты назначаются в инъекциях. Если через сутки улучшения нет, можно думать о резистентности микрофлоры и лучше заменить антибиотик на полусинтетический. Если и это не улучшает состояние больного, зуб удалить. Если у больных имеются противопоказания к назначению антибиотиков нужно назначить сульфаниламидные препараты. Если периодонтит осложняется периоститом, делают разрез по переходной складке после проведения анестезии. Назначают антигистаминные препараты (фенкарол, тавегил, диазолин), ненаркотические аналгетики и физиолечение: УВЧ, СВЧ, лазерную терапию. Второе посещение. Больного обследуют. На второй день, как правило, наблюдается улучшается в состоянии больного, уменьшается отек мягких тканей, перкуссия зуба становится безболезненной или менее чувствительной, нормализуется температура тела, боли нет. Делается ревизия корневых каналов. Больной продолжает выполнять сделанные назначения. Третье посещение больного назначают через 5-7 дней. Проводится обследование больного. Воспалительный процесс разрешается, нет отека мягких тканей, перкуссия зуба будет безболезненной, пальпация мягких тканей так же безболезненная и не будет экссудата в корневом канале. Проводится изоляция зуба и эндодонтический этап лечения в полном объеме с пломбированием корневого канала. Делается рентгенологический контроль пломбирования канала. Накладываются прокладка и постоянная пломба. Вариантом лечения может быть пломбирование корневого канала в четвертое посещение. Зуб изолируется. Проводится эндодонтический этап лечения. Канал обрабатывается и в него вводится турунда с антисептическим раствором, например, Grinazole, Septomixine forte или паста на основе гидроокиси кальция. Если зуб многокорневой, манипуляции повторяются в каждом канале. Пломбирование корневого канала или каналов проводят в следующее посещение. Обязательными условиями пломбирования корневых каналов должны быть: отсутствие отека мягких тканей лица, экссудата в корневом канале, безболезненные перкуссия и пальпация мягких тканей, удовлетворительное общее состояние больного. Канал пломбируют твердеющими пломбировочными материалами до верхушки корня с использованием штифтов. Если после пломбирования появляется боль, назначают физиолечение: лазерную терапию, флюктуоризацию, СВЧ или УВЧ. При отсутствии улучшения в состоянии больного, особенно при увеличении отека мягких тканей, делают разрез по переходной складке. Если и после этого улучшения не наступает, и сохраняются симптомы интоксикации организма, наступает угроза продвижения воспалительного процесса вглубь тканей, несмотря на проводимые общее и местное лечение, зуб удаляется на любом этапе лечения. Делаются соответствующие назначения. Такой исход может быть у ослабленных больных, больных с сахарным диабетом. Задача врача во время определить предел консервативной терапии острого периодонтита. Логическая структура по теме «Лечение острых периодонтитов» (фаза экссудации)
^ Цель. Научить студентов лечить больных с хроническим периодонтитом. План занятия.
^
Показания к лечению хронического периодонтита в одно посещение.
2. Лечение хронического периодонтита с непроходимыми каналами. 3. Лечение хронического периодонтита многокорневого зуба комбинированным методом.
Теоретическая часть. Основные задачи лечения хронических периодонтитов состоят в устранении источника инфицирования, интоксикации и сенсибилизации организма, прекращения доступа микробов и токсических продуктов в периодонт, восстановлении структуры периодонта, анатомической формы и функции зуба. При лечении верхушечного периодонтита однокорневых зубов в первое посещение проводят препарирование, или удаление пломбы, или трепанацию зуба с целью создания прямолинейного доступа в корневой канал. Проводится эндодонтический этап лечения в полном объеме. Разрабатывается устье корневого канала, под защитой растворов антисептиков проводится поэтапно эвакуация распада из канала. Делается антисептическая обработка канала, его расширение с использованием эндодонтического инструмента и жидкостей для расширения канала. При этом удаляется пристеночный инфицированный слой корневого дентина. Хронический гранулирующий и грануломатозный периодонтиты характеризуются наиболее выраженными деструктивными изменениями периодонта, ростом грануляционной ткани в области верхушечного периодонта. Максимовский Ю.М. считает, что в этих случаях показана заапикальная терапия. Она предполагает введение в периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих процессы репаративной регенерации периодонта через раскрытое апикальное отверстие корня зуба. Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Лечебная паста должна обладать антисептическим, противовоспалительным, остеостимулирующим действием. В ее состав входят: глюкокортикоиды, антибиотики, гидроокись кальция, метацил, витамины и др. Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения и последующее отсроченное пломбирование каналов через 3-6 месяцов. В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага деструкции на основании данных рентгенографии зубов. Можно пломбировать корневой канал твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после за верхушечного выведения пасты. После этого корневой канал пломбируют. Проводится рентгенологический контроль уровня пломбирования канала. Затем зуб пломбируется Показанием к лечению больного с периодонтитом в одно посещение является хронический гранулирующий периодонтит однокорневого зуба со свищем на десне. Свищ обеспечивает дренаж периодонтальной щели, и обострений хронического воспаления нет. Все названные выше манипуляции делаются в одно посещение больного. Перед пломбированием можно провести сеанс электрофореза с раствором иодистого калия, что повышает надежность антисептической обработки канала. Рентгенологический контроль состояния периодонта проводится в отдаленные сроки после лечения через 9 или 12 месяцев, а так же ежегодно. Должна происходить редукция патологического очага в верхушечном периодонте. Лечение хронического верхушечного периодонтита многокорневых зубов проводится так же, как однокорневого зуба, с той лишь разницей , что все манипуляции проводятся последовательно во всех каналах. Разрабатываются устья корневых каналов, эвакуируется распад, проводится эндодонтическое лечение с применением эндодонтического наконечника и сменных инструментов к нему, используются жидкости для расширения каналов. Каналы высушиваются и пломбируются до верхушки корней твердеющими пломбировочными материалами с применением штифтов. В процессе лечения делается контроль прохождения каналов при апекслокации их. Проводится контроль качества пломбирования каналов при рентгенографии. Эндодонтический этап лечения больных с осложненным кариесом зубов требует надежной обтурации корневого канала. Для этого необходимо его пройти на всю длину и придать корневому каналу оптимальную форму. С помощью ручных инструментов это сделать сложно, работа занимает много времени и не всегда позволяет избегать ошибок и осложнений: выпрямление канала, создание уступа, недостаточное или избыточное расширение, поломка инструментов в канале, перфорация корня. Это привело к возникновению новой концепции работы с применением вращающихся никель-титановых инструментов. ^ Принят больной Х., 29 лет, которому после обследования поставлен диагноз: Хронический грануломатозный периодонтит 46, хронический фиброзный периодонтит 26 и хронический гранулирующий периодонтит 24. Эндодонтический этап лечения проводился с использованием эндодонтического микромотора К3 Etcm, наконечника К3 Handpiece, сменных вращающихся никель-титановых инструментов К3-файлов и Протейперов с переменной конусностью, а так же прибора разогрева гуттаперчи “System-B”, гуттаперчевых штифтов К3 конусности 04 и 06, корневого силлера AH+. Методика работы К3-файлами была апикально-корональная. Задавался режим работы эндодонтического микромотора: на панели выставлялась оптимальная частота вращения - 280 оборотов в минуту, а также величина вращающего момента, так называемый “торк”. Если величина вращающего момента достигала 75 % от критической, то подавался звуковой сигнал. Одновременно с этим включалась специальная управляющая программа, которая отвечает за моментальную остановку инструмента и снятия избыточной нагрузки за счет медленного его вращения в обратном направлении, что исключает возможность механического разрушения инструмента при работе. Работать начинали традиционным ручным К-файлом №10. Раскрывали и расширяли устье корневых каналов К3-файлами 10 и 08 конусности. Определяли рабочую длина канала ручным К-файлом №10. Калибровали его в зависимости от ширины канала, на рабочую длину К3-файлов 04 и 06 конусности размером 60 в устье корневого канала и 25 у верхушки корня по ISO.При работе с Протейперами скорость вращения инструмента составила 160 оборотов в минуту, так как протейперы более агрессивный инструмент, они легче вкручиваются в дентин, чаще ломаются в канале. Использовали 6 инструментов разной конусности. Контроль прохождения корневых каналов проводился с использованием апекслокатора (ApexFinder) и ренгенологически. Пломбирование корневых каналов проводилось методом трехмерной обтурации с использованием “System-B” и подтверждалось ренгенологически, рис.1,2,3.  Рис. 1. Каналы препарированы инструментами К3 и обтурированы гуттаперчей К3.   Рис. 2,3. Каналы препарированы инструментами Протейпер и обтурированы гуттаперчей К3. По данным контрольной рентгенографии каналы запломбированы на уровне физиологической верхушки корня, не доходя 1-2 мм у моляров, у премоляра пломбировочный материал в небольшом количестве выведен за верхушку корня. Устья каналов пломбировались низкомодульным материалом Филтек Флоу с применением адгезивной техники Adper Singl Bond и реставрационных композитов Филтек. Больному дана рекомендация придти на контрольную рентгенографию через 3, 6 и 9-12 месяцев. Не всегда представляется возможность полного прохождения каналов в случаях искривления канала, наличия отломка инструмента в нем, его склерозирования, полимеризации при проведениии резорцин-формалиновой импрегнации, пломбировании нераспломбируемым составом материала, перфарации корня, боковой кисте корня. Верхушка корня может быть несформирована у детей и лиц молодого возраста. Больные могут отказываться от хирургических методов лечения периодонтитов. В этих ситуациях применяются альтернативные методы лечения: электрофорез или ультрафорез с препаратами иода и последующая импрегнация корневых каналов резорцин-формалиновой смесью или депофорез гидроокиси меди-кальция. В первое посещение проводятся препарирование и удаление распада пульпы из корневых каналов, как только возможно глубокое их инструментальная обработка с использованием жидкостей для расширения корневых каналов. Затем больному назначается курс физиотерапии. Электрофорез с препаратами иода делается 5-6 раз. Затем проводится импрегнация резорцин- формалиновой смеси 2-3 раза. Во время лечения зуб закрывают временной пломбой, под ней остается стерильный ватный шарик. В последнее посещение проходимую часть корневых каналов до устья канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой или пастами на ее основе: форфенан, резодент, фтородент, форедент. Накладывается изолирующая прокладка или подкладка и пломба. . У больных с очаговообусловленными заболеваниями, имеющими в анамнезе заболевания инфекционно-аллергические, аутоиммунные, с лекарственной аллергией, с вторичным иммунодефицитом, такой метод лечения не проводится. У них расширяются показания к хирургическим методам лечения периодонтитов с целью ликвидировать очаг хронической интоксикации и сенсибилизации организма из периодонта. В настоящее время электрофорез и ультрафорез с препаратами йода вытесняется более эффективной технологией депофореза корневых каналов с использованием водных суспензий гидроокиси меди-кальция. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Показания: труднопроходимые, ранее пломбированные каналы, каналы с наличием дентикла, корневые каналы с перфорацией или с несформированной верхушкой корня, с отломком инструмента в канале, аномалиями каналов, с боковой кистой корня. Механизм действия. Происходит протеолиз находящихся в канальной системе остатков биологических тканей, гибель микроорганизмов за счет отнятия серы от аминокислот, образование выстелки из гидроокиси меди-кальция в не запломбированной части корневого канала и микроканальцах. Это обеспечивает длительную стерильность и стимулирование образования костной ткани в области микроотверстий и периапикальной области. Методика. Подготовку канала осуществляют на протяжении до 2/3 длины, причем достаточно ширины ISO 35-50. Устье можно расширить больше, чтобы создать депо суспензии гидроокиси меди-кальция. Используется прибор «Оригинал». Отрицательный игольчатый электрод вводят в канал на глубину 4-8 мм. Электрод не закрепляется. Положительный электрод помещают за щекой с противоположной стороны зуба так, чтобы он не касался зубного ряда. Для лучшей проводимости между щекой и электродами помещают влажный ватный валик. Уголок рта смазывают вазелином. Включают прибор и медленно увеличивают ток до появления у больного ощущения тепла в области корня или покалывания. Об этом больного следует предупредить заранее. Сила тока должна быть 1-2 мА. Сеанс длится 2-5 минут. Описанным способом действуют на каждый канал в отдельности. В заключении каналы и полость промывают дистиллированной водой или 10% суспензией простой гидроокиси кальция, или разбавленной суспензией гидроокиси меди-кальция. После осушения канала в нем оставляют свежую порцию пасты гидроокиси меди-кальция на 8-10 дней. Число сеансов 3. После последней процедуры вход в канал заполняют атацамитом - щелочным материалом, содержащим медь. Он входит в комплекс. В результате депофореза все дентинные канальцы и ответвления надежно запломбированы медью физико-химическим способом. Наиболее вероятной при лечении многокорневых зубов является ситуация, когда один или два канала корня возможно разработать до верхушки, а один или два канала корня остаются непроходимыми. В этом случае проходимые каналы корня пломбируются до верхушки твердеющими пломбировочными материалами. В непроходимых корневых каналах проводится электрофорез, или ультрафорез с препаратами иода, или депофорез с суспензией гидроокиси меди-кальция и пломбированием названными выше пастами только проходимой части корневого канала. Затем накладываются прокладки или подкладки и зуб пломбируется. Все предосторожности, рекомендуемые в ситуации с непроходимыми корневыми каналами, соблюдаются и при комбинированном методе лечения периодонтитов. Больной с хроническим периодонтитом после пломбирования зуба остается под наблюдением врача. Делаются контрольные рентгенограммы после пломбирования в сроки 9- 12 месяцев и ежегодно. Очаг деформации и деструкции тканей в области верхушечного периодонтита должен редуцироваться. Если нет тенденции обратного развития или очаг увеличивается, наблюдается обострение хронического периодонтита, проводятся хирургические методы лечения периодонтитов. Практическая часть. Под руководством преподавателя ведется прием тематических больных. Тема. Лечение больных с периодонтитом с непроходимыми корневыми каналами обострения хронического периодонтита. Цель. Научить студентов лечить больных с обострением хронического периодонтита. План занятия. 1. Организация занятия 5 минут. 2. Контроль знаний 30 минут 3. Демонстрация 10 минут 4. Практическая часть 200 минут 5. Подведение итога 5 минут Контрольные вопросы
Теоретическая часть. Целевыми задачами лечения больных с обострением хронических периодонтитов являются: снятие боли, купирование воспалительного процесса в периодонте, обтурация корневого канала для прекращения доступа микробов и токсических продуктов в периодонт, устранение хронического очага интоксикации и сенсибилизации организма, восстановление формы и функции зуба. Этапы лечения в первое посещение:
После стихания острых воспалительных явлений проводится лечение аналогичное терапии хронического периодонтита с разработкой корневых каналов на всем протяжении. Показана физиотерапия: электрофорез, ультрафонофорез, лазерная терапия, магнитотерапия, дарсанвализация. Корневые каналы пломбируются до верхушки твердеющими пломбировочными материалами со штифтом. При значительном разрушении коронковой части зуба используют анкерные штифты. Зуб пломбируется. Зубы с непроходимыми корневыми каналами при обострении хронического периодонтита подлежат хирургическим методам лечения. Исход лечения хронических периодонтитов должен быть благоприятным с переходом их в хронический фиброзный периодонтит в отдаленные сроки после лечения (год и более). Острый периодонтит в фазу экссудации и обострение хронического периодонтита при отсутствии лечения или его неэффективности часто является причиной тяжелых одонтогенных осложнений таких как таких как:
Эти состояния угрожают жизни больного. При нарастании воспалительных явлений и интоксикации организма позиция врача должна быть активной. Причинный зуб подлежит удалению и проводится комплекс лечебных меропиятий в стационаре. Практическая часть. Тема. Консервативно-хирургические методы лечения периодонтитов. Цель. Научить студентов определять показания консервативно-хирургические методы лечения периодонтов и знать их сущность. План занятия.
Контрольные вопросы.
Теоретическая часть. В многокорневых зубах в случае пломбирования канала или каналов одного корня и невозможности пломбирования канала или каналов другого корня последний может быть удален хирургическим методом частично или полностью. Резекция верхушки корня состоит в отсечении верхушки пораженного корня и удаления патологически измененных тканей. Подготовительный этап состоит в пломбировании корневого канала или только его проходимой части в случае сужения, изгиба, наличия отломка инструмента, кисты, склероза. Пломбирование проводится накануне операции. Резекция делается у однокорневых и многокорневых зубов. Коронарорадикулярная сепарация состоит в рассечении моляров нижней челюсти с иссечением его средней части по бифуркации и кюретажа в этой области. Проводится операция при условии пломбирования всех корневых каналов до верхушки и наличии перфорации или патологического очага в области бифуркации корней. Затем каждый фрагмент зуба покрывают спаянной коронкой. Гемисекция состоит в рассечении коронковой части моляров нижней челюсти и удалении половины коронки вместе с корнем. Остается часть зуба с запломбированными корневыми каналами или каналом. Половина коронки зуба и корень с незапломбированным корневым каналом или каналами удаляется. Ампутация корня. Операция состоит в удалении одного корня у моляров верхней челюсти, в котором не запломбирован корневой канал. Коронковая часть зуба остается. Критерии успеха лечения больного с периодонтитом: Отсутствие жалоб больного. Десна бледно-розового цвета. Перкуссия леченного зуба без болезненная. Нет воспаления и подвижности зуба. На рентгенограмме в отдаленные сроки, через несколько месяцев имеются изменения, свидетельствующие о регрессии патологического очага в области верхушечного периодонта. Практическая часть. ^ Цель. Знать причины ошибок и осложнений при лечении больных с периодонтитам, их профилактике и устранение . План занятия.
Контрольные вопросы
Теоретическая часть. Наиболее распространенной ошибкой при лечении больных с периодонтитом является плохое раскрытие полости зуба, не нахождение устьев корневых каналов, перфорация дна полости зуба. Перфорация возникает при аномалиях строения полости зуба, сильном уменьшении ее объема вследствие склероза, плохом освещении, при попытке извлечь дентикл, не знании анатомических соотношений. В этих случаях полость зуба высушивается. На перфорацию накладывают кружочек фольги по диаметру несколько превышающем размер перфорации. Сверху накладывают прокладку из стеклоиономерного цемента. Место перфорации можно закрыть амальгамой. В перфорацию можно ввести каласепт, гранулы или пасту коллапана, содержащего гидрооксиапатит. Сверху наложить стеклоиономерный цемент. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении программируют:
Наиболее частые ошибки. Блокада просвета корневого канала. Она обуславливается использованием инструментов большого размера, игнорирование возвращения к файлу меньшего размера при расширении канала, недостаточной ирригацией. Можно разблокировать канал тонкими инструментами, например, К- римером № 06 или 08 с обильной иррикацией. Образование апикального расширения или уступа возможно при использовании толстого и не гибкого файла, не изогнутого по форме канала. Для избежания этого надо совершать пилящие, а не вращающие движения инструментом, выбирать инструмент с неагрессивной верхушкой. Возможна апикальная перфорация стенки корневого канала. Ее причины в использовании инструмента с агрессивной верхушкой, машиной обработке канала, приложении значительных усилий. Продольная перфорация корневого канала может быть следствием избыточного расширения канала в средней трети на малой кривизне корня. Появляется кровотечение, боль. Можно сделать рентгенологический контроль вместе с инструментом. Закрыть перфорацию материалом «ProRoot». Перелом инструмента в канале. Пациенту сообщить об этом осложнении. Причины поломки в избыточной силе при работе, не соблюдении угла поворота инструментом, работа не качественным инструментом, не раскрытие полости зуба для обеспечения прямолинейной работы в канале. Поворот К-римеда делается на 180°, К-файла на 90°, при узких и кривых каналах рекомендуется поворот инструмента на 20-30°. Надо попытаться извлечь фрагмент инструмента. Если это произошло в верхней трети канала, отломок извлекают пинцетом или зажимом. Если отлом инструмента произошел в средней трети или нижней части канала, надо постараться отломок удалить с помощью ватной турунды, расширить канал и рядом ввести другой эндодонтический инструмент и выдернуть отломок. Можно фрагмент инструмента оставить, запломбировав канал пастами с мумифицирующим составом. В случае поломки инструмента в нижней трети корневого канала, канал надо запломбировать в свободной части после импрегнации, если зуб многокорневой, или сделать резекцию верхушки корня или гемисекцию. Перед пломбированием канала корня можно сделать электрофорез с препаратами иода или депофорез гидоокиси меди-кальция Если не удается, то обработать канал и пломбировать его пастой «Форфенан» или «Крезопастой», которые полимеризуются в канале и увеличиваются в объеме, обволакивая отломок. Если есть деструктивные изменения в периодонте и боли, зуб подлежит удалению. Если боли нет, инструмент остается в канале, больному сообщить об этом. Если боли нет, контрольная рентгенография делается через 4-5 месяцев. Если все благополучно, инструмент остается. Если есть боли и наблюдается увеличение очага деструкции, зуб или только корень, если зуб многокорневой, удаляют. Неполное заполнение корневого канала. Нужно канал распломбировать и пломбировать заново. Можно провести резекцию верхушки корня, гемисекцию или ампутацию корня, провести депофорез гидроокиси меди-кальция. Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушку корня. Если есть боль, назначить физиолечение: лазерную терапию, СВЧ, УВЧ, флюктуоризацию. Если боль упорная избыток материала удаляется оперативно. Боли после пломбирования могут быть даже при благополучном пломбировании канала. Назначается физиолечение: лазерная терапия, СВЧ, УВЧ, токи Дарсанваля. Внутрь назначить аспирин, парацетомол, антибиотики, метронидазол. Распломбирование корневых каналов, запломбированных с использованием гуттаперчи, проводится по следующим показаниям: - выведение гуттаперчевого штифта за апекс, при условии предъявления жалоб больным и наличии изменений в периодонте. - недопломбирование корневого канала, клинических и рентгенологических признаках периодонтита. - подготовка канала под штифт или коронку.
Распломбирование каналов проводится по принципам прохождения и расширения корневых каналов. Методы распломбирования:
Механическое удаление применяют при частичном распломбировании коронковой, устьевой части прямого канала под культевую вкладку или штифт с помощью инструмента Largo или Peeso-Reamer. При искривленных каналах используют химический метод При химическом методе в устье канала создается углубление - резервуар для растворителя. Растворители лучше использовать в шприце. После размягчения гуттаперчи К-файл глубоко продвигают в канал. Затем этим же файлом удаляют размягченную гуттаперчу. Движения делают, как при подзаводке часов, постепенно углубляясь в канал. Применяют технику от коронки вниз, «crown Dawn», используя инструменты размера от большего к меньшему, продвигаясь к ариксу. Достижение верхушки корня должно подтверждаться при апекслокации или рентгенографически. Затем удаляют пристеночную гуттаперчу инструментом с агрессивными краями, Н-файлами. Для уменьшения увязания инструмента используют 3% раствор гипохлорита натрия. Критерием полного соскребания гуттаперчи со стенок является появление дентинных опилок. Чтобы удалить гуттаперчевый конус из апикального отверстия, гуттаперчу удаляют, не доходя до верхушки 3-4 мм. Затем в нерастворенную гуттаперчу вводится Н-файл и вращательным движением на ¼ оборота конус выдергивают. Гуттаперча интерна по отношению к периодонту. Для профилактики необходимо формировать апикальный упор, чтобы предотвратить выделение штифта за верхушку корня. Логическая структура «Ошибки и осложнения при лечении периодонтитов»
Эндодонтический этап лечения больных с осложненным кариесом зубов требует надежной обтурации корневого канала. Для этого необходимо его пройти на всю длину и придать корневому каналу оптимальную форму. С помощью ручных инструментов это сделать сложно, работа занимает много времени и не всегда позволяет избегать ошибок и осложнений: выпрямление канала, создание уступа, недостаточное или избыточное расширение, поломка инструментов в канале, перфорация корня. Это привело к возникновению новой концепции работы с применением вращающихся никель-титановых инструментов.Рецепты
^
Дополнительная
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям