Алгоритм диагностики: направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступит
|
|
Скачать 439.15 Kb.
|
|
Алгоритм диагностики: направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта. Жалобы пациента: Эстетические недостатки. Нарушения функции зубочелюстной системы: жевания, речи, мышечных функций, слюноотделения, вкусовой чувствительности и пр. Болезненность, локализация, характер болей, интенсивность. ^ При сборе анамнеза выясняют: -наличие соматических заболеваний: данные о перенесенных заболеваниях, их ослож- нениях, о состоянии внутренних органов, особенно пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, т. е. о заболеваниях, которые надо учитывать в процессе ортопедического лечения. Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломеру- лонефрит, признаков хронической инфекции невыясненной этиологии. -время потери зубов, причина потери (травма, осложненный кариес, подвижность), -обязательно выясняется привычная сторона жевания, -пользовался ли больной ранее протезами, -аллергический анамнез. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления. ^ При внешнем осмотре обращают внимание на: Форма лица – квадратная, овальная, треугольная («лицо симметрично, развито пропорционально»); ^ - приобретенную и/или врождённую; Выраженность носогубных и подбородочной складок (выражены, не выражены); Наличие свищей, рубцов, отеков; Состояние кожных покровов. Щеки, губы - дряблость, западание; Характер смыкания губ - линия смыкания; Углы рта - наличие заед, трещин, мацерации, изъязвлений; Обращают внимание на степень открывания рта - свободное, ограниченное - норма 40-50мм; характер движения челюсти при открывании рта: плавное, ступенчатое, зигзагообразное, со смещением в сторону; Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица – снижена, в пределах нормы. слизистая оболочка полости рта (СОПР) - цвет (в норме – бледно-розовая), увлажненность, целостность (при патологии – гиперемии, эрозии, участки ороговения (гиперкератоз), афты, язвы, петихии, отпечатки зубов, зоны кровоизлияний). С целью исключения сопутствующей патологии, в том числе инфекционных заболеваний. ^ -число оставшихся зубов; -наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность (классификация по Гаврилову): В ней выделяется четыре группы дефектов:
4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами; -замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями (в случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние: удовлетворительное, неудовлетворительное); -наличие и характер фасеток окклюзионной стертости (обычно в пределах эмали); -наличие и характер патологической стираемости (эмаль и дентин) – генерализованная или локализованная стираемость: горизонтальная, вертикальная, смешанные формы; без или со снижением окклюзионной высоты (при генерализованной форме стираемости); -характер контактов между рядом стоящими зубами – в норме: апроксимальными поверхностями (экваторными линиями) – точечные, или при патологии: плоскостные (бывают при возрастной стираемости); диастемы, тремы; -форма зубных дуг – обычно: при ортогнатии – верх – полуэллипс, низ – пароболоид, при прямом – оба – полуэллипс, при бипрогнатии – оба фронта вытянуты кпереди, при физиологической прогении – верх – норма-полуэллипс, низ – фронт-вытянут кпереди, при физиологической прогнатии - низ – норма, верх – фронт вытянут кпереди; А также форма зубных дуг может быть – суженная; симметричная, клинообразная, s-образная, седловидная, асимметричная, трапециевидная зубная дуга; -уровень и положение каждого зуба – принято различать смещение зуба: 1) в вестибулярном или оральном направлении, ^ в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже окклюзионной плоскости) или инфраокклюзионно (выше), 4) поворот вокруг оси (ротационное смещение, ротация); -уровень окклюзионной поверхности и окклюзионной плоскости (наличие деформаций зубных рядов) – 1) окклюзионная плоскость – проводится от режущего края нижнего центрального резца к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра и середине ретромолярного бугорка; 2) сагитальная кривая Шпее (линия по режущим краям передних зубов и щечным буграм (или фиссурам) жевательных – образует сегмент окружности, обращенный выпуклостью вниз; 3) трансверзальная Уилсона - разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки 4) деформации зубных рядов – классификации по Гаврилову, Пономаревой (феномен Попова-Годона), по Логвинюк, по Миликевичу; -наличие и расположение антогонирующих пар зубов: количество антогонирующих пар зубов и их расположение во фронтальном, боковых отделах; -окклюзионные контакты: преждевременные, преграждающие; -соотношение зубных рядов; -соотношение челюстей; -вид прикуса: (физиологический, патологический, пограничные формы: прямой, глубокие резцовое перекрытие, ретрузия и протрузия передних зубов); фиксированная или нефиксированная межальвеолярная высота. -окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов: (межокклюзионное пространство в состоянии относительного физиологического покоя варьирует в среднем в пределах от 2 до 4 мм.) Передняя, боковые и задняя виды окклюзий. Патологическая окклюзия (при которой имеет место нарушение формы и функции жевательного аппарата; данная окклюзия наблюдается при частичной потере зубов, аномалиях, деформациях, заболеваниях пародонта, повышенной стираемости зубов) Пальпация: Внешний осмотр и пальпация челюстно-лицевой области; Пальпация мышц – жевательной, височной (экстраорально и интраорально), крыловидной-латеральной (определение напряжения, уплотнений, болезненности, болевых точек (зон), симметричность мышц); При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположении уздечек (уздечки верхней и нижней губы, в норме не доходят до десневого края на 5-8 мм., диастема – следствие их анамалийно высокого прикрепления) и щечных складок. (Щечно-десневые складки располагаются в области третьих-пятых зубов, имеют менее выраженные размеры, чем уздечки и нередко бывают двойными, тройными. Неподвижная точка их прикрепления часто асимметрична. Крыло-челюстные складки находятся позади аль- веолярных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крылонижнечелюстные связки). («Носонадувная проба» для определения линии «А»). Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных отростков. Для беззубых челюстей классификации Шредера (верхняя), Келлера (нижняя), Оксмана, Курляндского. Обращают внимание на наличи экзостозов (односторонние, двусторонние), скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие - рентгенологическое обследование (прицельный или панорамный снимок челюсти). При положительном результате немедленное протезирование откладывается и проводится хирургическая подготовка к протезированию (в соответствии с другой моделью пациента). Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличие — цитологическое исследование, биопсия. При положительном результате немедленное протезирование откладывается и проводится соответствующее лечение. Проводят пальпацию для определения торуса, «болтающегося» гребня и степени податливости слизистой оболочки. Исследуют уздечку языка, подъязычную область (ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка). При пальпации определяют степень подвижности зубов. Классификация патологической подвижности по Энтину: I-я степень - смещение зуба в одном направлении (чаще в вестибулооральном); II-я степень - смещение зуба в двух направлениях (чаще в вестибулооральном, мезиодистальном направлениях); III-я степень - смещение зуба в вестибулооральном, мезиодистальном, вертикальном направлениях; IV-я степень - смещение зуба в вестибулооральном, мезиодистальном, вертикальном направлениях и вращение по оси. ^ При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов в области суставов; Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти; При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности и симметричность движений головок височно-нижнечелюстных суставов (плавные, толчкообразные, синхронные, асинхронные); Перкуссия суставов; Измерение подвижности сустава (углометрия); Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта; При подозрении на патологию височно-нижнечелюстных суставов проводят рентгенологическое исследование — томографию суставов при закрытом и открытом рте. При положительном результате протезирование необходимо сочетать с дополнительной терапией (другая модель пациента — полная или частичная вторичная адентия с осложнениями). ^ обращают внимание на: состояние оставшихся зубов: -форма коронки, цвет (изменяется при патологии); -состояние твердых тканей коронки и корня: выявляют наличие кариозных процессов и некариозных поражений твердых тканей (гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая/патологическая стираемость и пр.); наличие, объем и характер пломб; степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу): 1 ст. тяжести – 0.2 – 0.5 2 ст. тяжести – 0.55 – 0.8 3 ст. тяжести – более 0.8. -чувствительность тканей зуба (термодиагностика: тепловая и холодовая пробы; чуствительность к механическому (зондирование) раздражителю); - проведение перкуссии зубов; - клинический тест давления (20 сек): Зубы в/ч – в нёбном направлении, зубы н/ч – в вестибулярном. Тест положителен если => онемение, боль, перемещение зуба при окклюзионных контактах. -глубина зубодесневой бороздки или периодонтального кармана: Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому. -определение состояния пульпы зуба: ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т. д., перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса (травматического пульпита) в результате препарирования. Исследование челюстей на диагностических моделях. При частичной адентии – панорамная рентгенография верхней и нижней челюсти (ортопантомограмма). Прицельная внутриротовая контактная рентгенография. Зубы, планируемые под опору любых видов протезов, – обязательно!  Рис. 2. Отношение зубов к окклюзионной плоскости (ОП) и камперовской горизонтали (КГ). При физиологической норме при осмотре зубных рядов определяют различное расположение зубов по отношению к горизонтальным плоскостям как в переднезаднем, так и в боковом направлении. Различают окклюзионную плоскость и камперовскую горизонталь. Окклюзионная плоскость — это плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра и середине ретромоляр-ного бугорка. Камперовская горизонталь, или носоушная линия — линия, проведенная мысленно от основания крыла носа до середины козелка уха. Зубной ряд нижней челюсти при ортогнатическом прикусе располагается по отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края резцов, вершины клыков и дистальный щечный бугор третьего моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и моляры расположены ниже плоскости (рис. 2). Центральные резцы и клыки верхней челюсти находятся на 2—3 мм ниже окклюзионной плоскости. Щечные бугры второго премоляра и моляров также пересекают эту плоскость.  Такое расположение коронок зубов и их окклюзнонных поверхностей обусловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Если провести линию по режущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссурам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности, обращенный Рис. 3. Окклюзионные кривые — сагиттальная Шпее (а) и трансверсальная Уилсона (б). выпуклостью книзу. Эта линия называется сагиттальной компенсационной кривой, или кривой Шпее. На верхней челюсти она начинается от первого премоляра. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает наличие боковых (трансверсальных) окклюзионных кривых — кривых Уилсона с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых премоляров (рис. 3).  Сагиттальная окклюзионная кривая зубного ряда нижней челюсти имеет вогнутость книзу и тоже начинается от первого премоляра. На нижней челюсти образуются боковые окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в сторону языка и разной выраженности зубных бугорков. С целью клинической оценки отношения зубов к окклюзионной плоскости поступают так: при полуоткрытом рте указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы центральные резцы выступали из-под красной каймы верхней губы не более чем на 0,5 см, и фиксируют взгляд (глаза врача, стоящего спереди от больного, находятся на уровне полуоткрытого рта больного) на режущем крае центральных резцов. При этом в поле зрения обследующего попадает весь зубной ряд верхней челюсти, и, проведя мысленно плоскость, параллельную камперовской горизонтали, оценивают имеющееся в группе жевательных зубов искривление по окклюзионной поверхности и соответствие его норме или определяют смещение вниз либо вверх относительно этой поверхности. Этот метод применим при условии отсутствия стертости фронтальных зубов. Нарушение плавности кривой, обусловленное смещением зуба или ряда зубов вверх либо вниз по отношению к рядом стоящим зубам и окклюзионной плоскости, является симптомом ряда заболеваний. Наиболее часто это явление встречается при потере антагонистов и именуется феноменом Годона — Попова. На нижней челюсти оно отмечается реже. Искривление окклюзионной поверхности может произойти и при сохраненных интактных зубных рядах в тех случаях, когда наблюдается стертость части антагонирующих зубов (локализованная форма) или истирание пломбы на окклюзионной поверхности зубов. В этих случаях параллельно истиранию твердых тканей или пломбировочного материала происходит перемещение антагонирующих зубов. Аналогичную деформацию зубных рядов можно установить при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или мостовидными протезами, окклюзионная поверхность металлического каркаса которых облицована пластмассой. Таким образом, для выявления деформации зубных рядов используют ряд клинических приемов: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценку всей окклюзионной плоскости при осмотре зубного ряда со стороны фронтальных зубов. Изменение окклюзионной кривой можно определить на диагностических моделях. С этой целью модель верхней, а затем и нижней челюсти располагают окклюзионной поверхностью зубов на стеклянной пластинке и прижимают режущие поверхности центральных резцов к ней. После этого оценивают отношение каждого зуба к плоскости стекла. ^ Классификация вторичных перемещений зубов по Гаврилову: 1. Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов.
Классификация Пономаревой В.А. клинических проявлений феномена Попова – Годона: 1 форма - одновременное со смещением зуба есть видимое увеличение альвеолярного отростка, но не отмечается обнажения корня зуба и образования десневого кармана. Соотношение между экстра- и интеральвеолярной частью зуба остается неизменным. 2 форма - смещение зуба сопровождается явлением атрофии тканей пародонта и обнажением цемента корня. а) видимое увеличение альвеолярного отростка при незначительной, в пределах 1/4, резорбции пародонта; б) увеличения альвеолярного отростка не отмечается; резорбция тканей пародонта на уровне половины и более длины корня. ^ I. Первичные окклюзионные нарушения 1) при непрерывных зубных рядах а) аномалии: - прикуса (глубокий, глубокое резцовое перекрытие, открытый, прогнатический, прогенический); - положения и скученность зубов; - затрудненное прорезывание зубов мудрости; б) патология твердых тканей зубов: кариес, патологическая стираемость, гипоплазия, травма; в) восстановление анатомической формы зуба без учета окклюзионных взаимоотношений. 2) при частичных деформациях зубных рядов - ранние окклюзионные нарушения (ближайшие результаты после потери первых моляров); - выраженные окклюзионные нарушения с деформацией зубных рядов отдаленные результаты после потери моляров и премоляров. 3) протезирование без коррекции окклюзионных нарушений - патологическая перегрузка зубных рядов при неполноценных коронках, мостовидных протезах, частичных съемных протезах; - при чрезмерном препарировании жевательной поверхности боковых зубов; - при стирании пластмассовых зубов несъемных и съемных протезов. II. Вторичные окклюзионные нарушения. При воспалительных и дистрофических генерализованных заболеваниях пародонта (пародонтит, пародонтоз): - ранние окклюзионные нарушения (заболевания пародонта легкой степени); - выраженные окклюзионные нарушения (заболевания пародонта средней степени тяжести). III. Комбинированные окклюзионные нарушения. Патологическая перегрузка и недогрузка зубных рядов неполноценное протезирование зубных рядов при генерализованных заболеваниях пародонта. ^ Деформации зубных рядов при патологии твердых тканей зубов: Клинические проявления: разрушение пломбировочного материала, отколы и разломы твердых тканей коронок, исчезновение контактных точек, гингивит локализованный, отсутствие характерных площадок смыкания на окклюзионной поверхности; деформация окклюзионной плоскости. Биометрические тесты: а) индекс разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) 1 ст. тяжести - 0,2 -0,5 2 ст. тяжести - 0,55 - 0,8 3 ст. тяжести - более 0,8 б) коэффициент пропорциональности сегментов (КПС) - уменьшение величины КПС жевательной группы зубов. в) профилограмма зубных рядов (величина удаления, для зубов верхней челюсти, или приближения, для зубов нижней челюсти, к камперовской горизонтали по сравнению с рядом стоящими или одноименными зубами противоположной стороны) - 1 ст. тяжести - на 2 - 3 мм 2 ст. тяжести - на 4 - 5 мм 3 ст. тяжести - более 5 мм Деформация окклюзионной поверхности при частичном отсутствии зубов: Первая форма - деформации зубных рядов (дентальное и дентоальвеолярное проявление). Клинические симптомы: тремы между клыками и премолярами; наклонно-корпусное перемещение жевательных зубов в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях; уменьшение или полное исчезновение места удаленного зуба; клиновидная щель между антагонирующими молярами ; гингивит , локализованный пародонтит , деформация окклюзионной плоскости. Биометрические тесты: а) изменение КПС жевательных зубов 1 ст. тяжести - на 0,1 2 ст. тяжести - на 0,2 3 ст. тяжести - на 0,3 и более б) изменение профилограмм 1 ст. тяжести - на 2 -3 мм 2 ст. тяжести - на 4 - 5 мм 3 ст. тяжести - более 5 мм в) изменение направления функциональных осей (относительно горизонтальной оси) 1 ст. тяжести - до 5 - 10 мм 2 ст. тяжести - от 10 - 15 мм 3 ст. тяжести - свыше 15 мм г) изменение величины функционального угла 1ст. тяжести - до 10 - 15 мм 2 ст. тяжести - от 15 до 20 мм 3 ст. тяжести - свыше 20 мм Вторая форма - деформации прикуса. Клинические проявления: снижение высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Истинное или ложное проявление дентоальвеолярной деформации зубных рядов. Деформация окклюзионной плоскости при дентальном перемещении. Изменение типа смыкания передних зубов: с сохранением ортогнатии или прямого прикуса, с развитием глубокого резцового перекрытия и глубокого прикуса, с бипрогнатическими (когда передние зубы обеих челюстей вместе с альвеолярными гребнями наклонены кпереди), опистогнатическим (когда фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены кзади), прогеническим или прогнатическим взаимоотношениями передних зубов. Гингивит, пародонтит (локализованный, генерализованный). Функциональная недостаточность твердых тканей антагонирующих зубов (повышенная стираемость). Отложение зубного камня в области нефункционирующих зубов. Биометрические тесты: степени тяжести изменения КПС, профилограмм, направления функциональных осей зубов и функциональных углов аналогичны, как и для первой формы. ^ При оценке окклюзионных контактов в боковой окклюзии обращают внимание на количество окклюзионных контактов на рабочей стороне — контакт клыков, премоляров, моляров, наличие контактов зубов на балансирующей стороне. В передней окклюзии отмечают количество контактирующих фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, наличие окклюзионных контактов зубов в жевательных отделах. В тех случаях, когда окклюзионные контакты на нерабочей стороне ведут к разобщению зубов на рабочей стороне (преграждающие контакты), возникает дисгармония окклюзионных соотношений, что в свою очередь может вызвать патологические состояния в различных элементах зубочелюстной системы: в периодонте, мышцах, суставе, при снижении компенсаторных возможностей в последних. ^ при перемещении нижней челюсти в положение центральной окклюзии и преграждающие контакты при ее боковых смещениях могут возникнуть при интактных зубных рядах из-за патологических процессов в пародонте, неравномерном стирании твердых тканей зубов, частичной адентии вследствие перемещения зубов и дистальном смещении нижней челюсти, деформации окклюзионных кривых из-за стираемости или разрушения пломбировочного материала, нелеченом кариесе окклюзионных поверхностей. Преграждающие контакты отмечаются также при протезировании из-за неточности фиксации моделей в окклюдаторе (артикуляторе), неправильной фиксации центральной окклюзии, неточного создания окклюзионной поверхности, увеличения на воссозданных зубных рядах перекрытия буграми верхних зубов бугров нижних. Концентрация окклюзионных контактов на отдельных зубах, именуемая как преждевременные контакты возникает за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов, неравномерной стертости естественных зубов, а также из-за стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Наличие преждевременных контактов характерно для таких заболеваний зубочелюстной системы, как вторичные деформации вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта. ^ , т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, часто приводят к смещению нижней челюсти в момент окклюзионного контакта в противоположную сторону и изменению ее положения в центрально-окклюзионном соотношении. Уточненные данные об участках концентрации давления устанавливают с помощью копировальной бумаги, силиконовых накусочных валиков или восковых пластин, получая при этом окклюзиограммы. В случаях обнаружения неравномерности контактов можно, основываясь также на других выявленных симптомах, установить источник возникновения заболевания или один из патогенетических факторов пародонтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Несовпадение при центральной окклюзии линий центра (вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней челюсти) может быть симптомом разных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелю-стного сустава, перелома челюстей, патологической перестройки в зубных рядах вследствие частичной потери зубов, наличия жевательных зубов на одной стороне. С диагностической целью необходимо выделить центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию — вынужденное положение нижней челюсти при максимальном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть, для достижения максимального контакта между сохранившимися зубами и разжевывания пищи вследствие патологических процессов в окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают: 1) состояние относительного физиологического покоя; 2) центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей; 3) боковые правые окклюзии; ^ передние окклюзии.  К физиологическим (это прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум) видам прикуса относят ортогнатический, прямой, бипрогнатический, физиологическую прогению и физиологическую прогнатию. Как правило, при физиологических видах прикуса каждый зуб смыкается с двумя антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуба мудрости верхней челюсти, которые имеют одного антагониста. Для всех видов физиологических прикусов характерно совпадение линий, проходящих между центральными резцами верхней и нижней челюсти. Для ортогнатического прикуса характерны следующие признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы перекрывают нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугры верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугры которых находятся в продольных бороздках верхних. Передний щечный бугор первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными буграми одноименного зуба нижней челюсти. Антагонистами каждого зуба верхней челюсти являются одноименный зуб нижней челюсти и позади стоящий зуб (часть его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти. Бугры, контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста; при положении нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные бугры зубов нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры — щечные у зубов верхней челюсти и язычные у зубов нижней челюсти — именуют направляющими. Соотношение резцов и клыков, характеризуется степенью вертикального и горизонтального перекрытия нижних зубов верхними. ^ чаще находится в пределах трети коронок нижних резцов. Горизонтальное обусловлено углом наклона длинной оси верхних резцов и измеряется расстоянием от их режущих краев до вестибулярной поверхности нижних резцов. Вертикальное перекрытие нижних резцов более чем на треть коронки характерно для ортогнатического прикуса с глубоким резцовым перекрытием. Значительный наклон верхних зубов кпереди при вертикальном положении нижних является признаком физиологической прогнатии, а одновременный наклон кпереди верхних и нижних — бипрогнатии. Для прямого прикуса характерно отсутствие перекрытия в группе передних зубов и смыкания их режущих поверхностей встык. Смыкание боковых зубов не отличается от смыкания их при ортогнатическом прикусе, но, как правило, эта группа зубов имеет слабовыраженные бугры. ^ отличается от ортогнатического прикуса бОльшим наклоном режущих поверхностей фронтальной группы верхней челюсти кпереди, в результате чего увеличивается горизонтальное перекрытие. В группе жевательных зубов окклюзионные контакты характеризуются смыканием одноименных шечных бугров, наблюдаются также случаи, когда медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти размещается между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти. При физиологической прогении наблюдается вестибулярное смещение фронтальной группы зубов нижней челюсти, а режущие поверхности фронтальных зубов верхней челюсти находятся в контакте с язычной поверхностью нижних зубов. Окклюзионное соотношение в группе жевательных зубов характеризуется тем, что медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти контактирует с дистально-щечным бугром первого моляра нижней челюсти или располагается на дистальном скате этого бугра. Такое соотношение как бы характеризует смещение зубного ряда нижней челюсти кпереди. При бипрогнатическом соотношении зубных рядов отмечается наклон передних зубов верхней и нижней челюстей кпереди с сохранением в группе жевательных зубов окклюзионных контактов, свойственных ортогнатии. Таким образом, в группе жевательных зубов можно выделить, как это делал Angle, три разновидности соотношения первых моляров и шесть разновидностей соотношений группы передних зубов. При смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии кпереди характер окклюзионных контактов определяется именно этими соотношениями передних зубов. ^ При ортогнатии, глубоком резцовом перекрытии и бипрогнатии движение нижней челюсти кпереди сочетается со смещением челюсти вниз и направляется окклюзионными поверхностями передних зубов — передний направляющий компонент. Одновременно с контактом и смещением резцов суставные головки смещаются вниз и кпереди, находясь в контакте с суставным диском, который скользит по поверхности суставных бугорков. Наличие контакта между элементами сустава на всем пути смещения позволяет говорить о наличии дистального направляющего компонента. Гармоничное взаимодействие между передним и дистальным направляющими компонентами обеспечивает равномерную нагрузку на передние зубы и суставы. При этих видах прикуса, как правило, в области жевательных зубов контакты отсутствуют. В ряде случаев на отдельных участках резцового пути в контакт могут вступать дистальные щечные бугры зубов нижней челюсти с медиальными щечными буграми зубов верхней челюсти. При соотношении передних зубов по типу физиологической прогнатии выдвижение нижней челюсти определяется суставным путем и контактирующими поверхностями бугров жевательных зубов. С момента достижения контакта между передними зубами направляющим компонентом становятся резцы, а жевательные зубы размыкаются. При физиологической прогении направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие скаты жевательных зубов. При прямом прикусе резцовый путь отсутствует, смещение нижней челюсти направлено горизонтально и кпереди. Направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие поверхности задних зубов.  Вследствие смещения суставной головки на нерабочей стороне вниз и вперед, определяющего пространственное смещение челюсти, окклюзионных контактов при интактных зубных рядах, как правило, не бывает. В некоторых наблюдениях можно обнаружить контакты между язычными скатами щечных бугров нижних зубов со щечными скатами небных бугров верхних зубов. Если при этом одновременно имеются контакты зубов на рабочей стороне, то такое соотношение следует отнести к случаю сбалансированной окклюзии, при которых наиболее равномерно распределяется жевательное давление по зубным рядам и более равномерно нагружаются элементы височно-нижнечелюстного сустава. К созданию таких контактов следует стремиться при всех видах протезирования: при несъемных видах протезов для предотвращения перегрузки опорных зубов, а при съемных с целью предотвращения сбрасывания их при разжевывании пищи. ^ такие виды смыкания зубных рядов, при которых нарушаются функции жевания, речи или внешний вид человека): Открытый прикус. При этом виде прикуса отсутствует смыкание передних зубов, а иногда и премоляров (передний открытый прикус). Значительно реже наблюдается разобщение боковых зубов. Эту форму обозначают как дисталъный или боковой открытый прикус. Перекрестный прикус сопровождается таким соотношением зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных верхних при нормальном резцовом перекрытии или нижние боковые зубы смещены по отношению к верхним в язычную сторону при обратном соотношении резцов. При этом в положении центральной окклюзии с одной или с двух сторон происходит пересечение (перекрещивание) верхнего и нижнего зубного рядов. В связи с этим перекрестный прикус может быть как одно-, так и двусторонним. Этот вид прикуса формируется по разным причинам. Он может быть следствием: — сужения верхнего или нижнего зубного ряда; — смещения нижней челюсти в сторону; — асимметричного положения верхней челюсти в лицевом скелете; — сочетания сужения зубного ряда с нарушенным положением челюсти в черепе. Аномалийные виды прикусов - отдельная группа, выделенная Курляндским. Особую трудность как в диагностике, так и в выборе врачебной тактики ведения больных, обосновании методов лечения представляют сочетанные формы поражений и заболеваний зубочелюстной системы. Сочетанные заболевания зубов, зубных рядов, слизистой оболочки рта и т. п. являются наиболее распространенными в повседневной практике. Это обусловливает необходимость применения многих поликлинических и специальных методов исследования и четкого определения патогенетического диагноза, обязательного установления ведущего звена всей клинической картины. Диагноз в этих случаях всегда сложен, многоступенчат и в нем также необходимо на первое место выделить основное заболевание, определить его осложнение или сопутствующее заболевание. Приводим в качестве примеров ряд диагнозов: ^ , полный дефект коронковой части клыка; Частичная вторичная адентия, патологическая стертость (вертикальная форма) фронтальной группы зубов; ^ , патологическая стертость (горизонтальная форма) фронтальной группы зубов, снижение окклюзионной высоты на 4 мм; Полная вторичная адентия на нижней и частичная на верхней челюсти; пародонтит, генерализованная форма; очаговый пародонтит — прямой травматический узел, глубокий прикус. ^ — очаговый пародонтит, травматический узел, дистальное смещение нижней челюсти, снижение окклюзионной высоты, синдром Костена. Установление такого диагноза свидетельствует о сложности заболевания и позволяет вскрыть причинно-следственные связи в развитии болезни у данного индивидуума, наметить план лечения (патогенетического). Полное и точное выявление в конкретном случае всей симптоматики, морфологических и функциональных изменений органов зубочелюстной системы, установление причины и патогенеза заболевания позволяет прийти к обобщенному представлению о болезни и определить ту или иную нозологическую единицу. При оформлении диагноза необходимо выделить основное заболевание зубочелюстной системы, осложнение или осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. Основное заболевание — то, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности пациента. При этом обязательно указывается в истории болезни в графе «диагноз»: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и характер функциональных нарушений. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной, но обязательно содержать данные моменты. Осложнение основного заболевания выносится также в диагноз и формулируется той или иной нозологической единицей и определяется, как правило, в процессе обследования и вскрытия патогенеза основного заболевания. Запись может быть, например, такой: ^ в группе жевательных зубов, осложненная патологической стираемостью передних зубов, снижением окклюзионной высоты. Топография дефекта в зубном ряду указывается в зубной формуле или в одонтопародонтограмме. Приводим перечень нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы, подлежащих комплексному или ортопедическому лечению. I. Патология твердых тканей зубов.
а) гипоплазия (общая, местная), б) флюороз, в) наследственные нарушения развития твердых тканей зубов (несовер шенный амелогенез, остеогенез, дентиногенез, дисплазия), г) аномалия формы зубов, д) клиновидный дефект, е) некроз твердых тканей зуба: кислотный, постортопедический (некаче ственные искусственные коронки), ж) травма. 3. Патологическая стираемость (горизонтальный, вертикальный, смешан ный) : а) локализованная форма, б) генерализованная форма без снижения окклюзионной высоты, в) генерализованная форма со снижением окклюзионной высоты. II. Частичная адентия.
а) очаговый, в том числе травматический узел, б) генерализованный (диффузный). 3. Пародонтоз. V. Деформация зубных рядов.
VI. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, мышечной системы.
VII. Заболевания слизистой оболочки полости рта. 1. Травматические поражения: а) механическая травма (эрозия, язва), б) электромеханические(?) (гальваноз) - электролитические(!), в) химические, г) терморегуляционные(?) – термические(!).
7. Аллергические реакции на базисные стоматологические материалы и лекарственные препараты. VIII. Заболевания языка.
Диагноз: 1) основное заболевание; 2) осложнения основного заболевания; 3) сопутствующие заболевания. План лечения: (этапы). Прогноз: например – «в плане восстановления функции жевания прогноз благоприятный; после проведенного ортопедического лечения необходимо последующее диспансерное наблюдение; и пр.» Для характеристики смыкания зубных рядов в широко известной классификации Энгля Lischer (1926) предложил пользоваться терминами «нейтральный», «дистальный», «мезиальный» прикус. Эти термины целесообразнее применять для обозначения вида прикуса, чем «прогнатия» и «прогения», так как отражают тот или иной вид смыкания боковых зубов. Данные термины не раскрывают, чем обусловлено такое смыкание зубов, но и не дезориентируют врача, поскольку не имеют сходства с другими терминами. Отказываться от терминов «прогнатия» и «прогения» также нецелесообразно, так как это обедняет диагностическую терминологию. Эти понятия отражают конкретные разновидности аномалии — переднее расположение верхней или нижней челюсти; в связи с этим их и следует употреблять для определения таких конкретных нарушений, а не для характеристики смыкания зубных рядов. В номенклатуре, принятой в 1965 г., использованы корни и приставки, преимущественно латинские и греческие, которые применяются в медицинской практике. Корень слова отражает позицию (от лат. position), т. е. положение зуба или группы зубов, мягких тканей лица относительно друг друга и относительно черепа. Приставка показывает направление, в котором произошло перемещение,— в сагиттальном: про — вперед, ретро — назад, нейтро — нейтральное положение; в трансверсальном: эндо — внутрь, экзо — кнаружи, латеро — в сторону; в вертикальном направлении по отношению к окклюзионной плоскости: инфра — ниже, супра — выше; по отношению к зубной дуге: вестибуло — вестибулярно, лингво — лингвально, мезио — мезиально, т. е. вперед по зубной дуге, дисто — дистально, т. е. назад по зубной дуге; торто — поворот по оси; для характеристики объема изучаемой ткани: макро — много, микро — мало. Прилагательное к слову гнатия — челюсть (верхняя или нижняя) позволяет уточнить особенности локализации нарушений. Терминологическая характеристика диагноза складывается из корня, приставки и прилагательных, например верхняя макрогнатия — чрезмерное увеличение верхней челюсти; пропозиция верхней челюсти может быть следствием как макро-, так и прогнатии, поэтому макрогнатия — не окончательный диагноз. ^ , ориентация на которую позволяет выработать логикодинамический стереотип мышления у врача-ортодонта. Ортодонтический диагноз должен отражать морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелтостно-лицевой области. В диагноз следует также включать данные о влиянии зубо-челюстных аномалий или деформаций на состояние смежных органов и всего организма в целом, а также этиологический фактор в тех случаях, когда он может быть выявлен: ^ Данные аномалии характеризуются изменением количества, величины и положения зубов: 1) аномалии количества зубов — врожденная адентия, гипердентия, ретенция зубов (клинические данные уточняют с помощью рентгенологического исследования); 2) аномалии величины зубов — макро- или микродонтия, их формы, цвета, твердых тканей — гипоплазия эмали и др. (с указанием групповой принадлежности каждого зуба), неправильная форма коронки, корня зуба (описывают форму зуба, в том числе слившегося со сверхкомплектным); 3) аномалии положения (позиции) зубов — экзо- и эндопозиция; дисто- и мезиопозиция; супра- и инфрапозиция (по отношению к окклюзионной плоскости), тортопозиция (в каком направлении и на сколько градусов), транспозиция (перемещение на место рядом расположенного зуба), эту аномалию характеризуют с указанием места расположения, например, правого клыка верхней челюсти между премолярами с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. ^ Эти аномалии характеризуются изменением размеров и формы в трех взаимно перпендикулярных направлениях: 1) в сагиттальном — удлиненный или укороченный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей); 2) в вертикальном — деформированный зубной ряд в результате зубоальвеолярного удлинения или укорочения на определенных участках зубных дуг (например, зубоальвеолярное удлинение на боковых участках верхней зубной дуги и зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней зубной дуги), супра-или инфрапозиция группы зубов; 3) в трансверсальном — симметрично или асимметрично суженный или расширенный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей). ^ 1. Прикус в сагиттальном направлении в области клыков и моляров с обеих сторон может быть охарактеризован следующими соотношениями: нейтроокклюзия, дистоокклюзия, мезиоокклюзия (расположение зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней челюсти). Степень выраженности сагиттальных аномалий прикуса определяют в миллиметрах (например, дистоокклюзия в области первых постоянных моляров слева равна 5 мм) или по отношению к величине бугорков моляров (например, дистальная ступень в области первых постоянных моляров равна величине бугорка моляра). Величину сагиттальной щели между резцами выражают в миллиметрах. 2. Смыкание зубных рядов в вертикальном направлении может быть при супра- либо инфрапозиции передних или боковых зубов: 1) глубокий прикус с различной степенью резцового перекрытия, измеряемого в миллиметрах (например, расстояние по вертикали между режущими краями верхних и нижних резцов равно 8 мм) или по отношению к высоте коронок нижних резцов (например, на 1/2, 2/3, 3/4 или на полную высоту коронок и более). Характеристика вертикальных аномалий прикуса может отражать динамику процесса, если режущие края резцов одной челюсти соскальзывают с дентальных бугорков противостоящих зубов, вызывая одновременно отклонение осей резцов («снижающийся прикус»). Ставить диагноз «глубокий, травмирующий прикус» можно в тех случаях, когда режущие края резцов упираются в слизистую оболочку десневого края или альвеолярного отростка; 2) открытый прикус рассматривают на переднем или боковых участках зубных дуг (односторонний, двусторонний). Выделяют симметричный и асимметричный открытый прикус. Характеризуют его протяженность (например, открытый прикус на переднем участке зубных дуг до первых премоляров справа и вторых премоляров слева), и величину вертикальной щели между режущими краями центральных резцов (открытый прикус, равный 8 мм). 3. Изменение смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении с одной или обеих сторон именуют перекрестным прикусом (эндо- или экзоокклюзия) — положение нижних зубов по отношению к верхним при смыкании зубов. Степень выраженности перекрестного прикуса характеризуют в миллиметрах или по отношению к величине бугорков (например, перекрестный прикус справа в области вторых премоляров, первых и вторых моляров, равный 5 мм или величине бугорков зубов-антагонистов). ^ Принято различать: - аномалии прикрепления уздечки верхней или нижней губы либо аномалийную ее величину (широкая, коороткая и др.); - формы и прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки; - длины и прикрепления уздечки языка (один из пяти видов по Хорошилкииной), - величины, формы, плотности и подвижности языка; - величины небно-глоточных миндалин; - выраженности подъязычных желез. Кроме того, определяют наличие и локализацию врожденного несращения губы и мягкого неба. ^ Различают: наличие торуса различной степени выраженности и протяженности; экзостозы разной локализации; врожденное несращение альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба или альвеолярного отростка и неба; аномалии величины тела челюстей (макро- и микрогнатия) и расположения челюстей (про- и ретрогнатия). наклоны (инклинация) гнатической части лицевого черепа по отношению к переднему участку основания мозгового черепа (анте- или ретроинклинация); аномалии величины ветвей и углов нижней челюсти, размеров верхнего, среднего и нижнего отделов лица и соотношений этих отделов. Функциональные нарушения. Могут наблюдаться: 1) нарушенное носовое или ротовое дыхание (степень нарушения и его причины уточняют по заключению оториноларинголога), несмыкание губ; 2) нарушенное произношение звуковых фонем, неправильная артикуляция вследствие изменения положения языка (например, межрезцовое расположение его кончика при произнесении звуков); 3) неправильное глотание (инфантильное) в возрасте старше 3 лет; 4) нарушения функции жевания (быстрое, медленное); 5) вредные привычки: сосание или прикусывание губ, щек, языка, различных предметов; 6) парафункция губ, щек, языка, мышц — бруксизм; 7) смещение нижней челюсти при широком открывании рта или смыканий зубных рядов в центральной окклюзии (направление смещения и его степень); 8) нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов; 9) функциональная перегрузка пародонта в области отдельных зубов или их групп. Эстетические особенности. Описывают: 1) форму лица анфас — одна из шести разновидностей по Шварцу, размеры верхней, средней и нижней частей лица и их соотношения (укорочение или удлинение нижней части лица), фациальный морфологический индекс по Изару — определение лепто-, мезо- или долихопрозопного типа лица, уплощение или выраженность носогубных складок, супраментальной борозды, двойной подбородок, асимметрия лица — сторона нарушения и степень выраженности; 2) форму лица в профиль — выпуклое, прямое или вогнутое (по Дрейфусу или Донсу), форма носа, расположение его корня в биометрическом профильном поле Дрейфуса, форма губ, подбородка и др. ^ Отмечают: - состояние носоглотки (по результатам клинического обследования и заключению оториноларинголога, а также данным, полученным при рентгенологическом исследовании), - нарушения зрения, - выясняют наличие или отсутствие синусобронхопневмопатии, - заболеваний сердечно-сосудистой системы, - заболеваний желудочно-кишечного тракта, - нарушений осанки. Развитие мозгового черепа, дыхательного и жевательного аппаратов, костно-мышечной системы формирует лицо и соответственно этому различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный (рис. 56). Ц  еребральный тип характеризуется сильным развитием мозгового черепа. Вследствие высокого и широкого лба лицо приобретает пирамидальную (коническую) форму, основанием кверху. Мимика концентрируется в лобном отделе и вокруг глаз.Респираторному типу свойственно развитие дыхательного аппарата и средней части лица; лицо имеет ромбовидную форму, скулы несколько выступают. При дигестивном (пищеварительном типе) верхняя и нижняя челюсти мощные, сильно развиты жевательные мышцы. Из-за резкого развития нижнейчасти лица, узкого и низкого лба лицо имеет форму трапеции (обратноконическое). Мимика концентрируется в нижней части лица. Верхняя и нижняя части лица мышечного типа почти равны, лицо квадратной формы (рис. 56,4). ^ После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Если причиной полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные классификации. Они в какой-то степени определяют план лечения, помогают взаимоотношению врачей и облегчают запись в истории болезни. Изучив классификации типов беззубой челюсти, врач заранее представляет, с какими особенностями и трудностями ему предстоит встретиться. Наибольшее распространение получили классификация Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера — для нижней. В классификации Шредера представлены три типа беззубой верхней челюсти. Первый тип — высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженные верхнечелюстные бугры, глубокое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие. Второй тип — средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный торус. Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское небо, широкий торус. Наиболее благоприятным для ортопедического лечения является первый тип беззубой верхней челюсти (рис. 106, а). А. И. Дойников добавил к классификации Шредера еще четвертый и пятый типы беззубых челюстей. Четвертый тип — хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых. Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном.  Рис. 106. Типы атрофии верхней (а) и нижней (б) челюстей при полной вторичной аден-тии. Для беззубой нижней челюсти широко известна классификация ^ (см. рис. 106, б). Он различает четыре типа атрофии. Первый тип — челюсть с хорошо выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня. Второй тип — выраженная, но равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня. Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов. Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов. При лечении наиболее благоприятными считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти ^ предложил единую классификацию для верхней и нижней беззубых челюстей (рис. 494). При первом типе беззубой верхней челюсти наблюдается незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные бугры верхней челюсти и свод неба, расположенные у основания альвеолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менееглубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При третьем типе наблюдается резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка. Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка. Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок слизистой оболочки. При втором типе имеется средневыраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка. При третьем типе беззубой челюсти альвеолярный отросток отсутствует или представлен слабо. Атрофия может захватывать и тело челюсти. При четвертом типе нижней беззубой челюсти отмечается неравномерная атрофия альвеолярного отростка, являющаяся следствием разновременного удаления зубов.  ^ (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти. Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий тип атрофии по Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру: атрофия произошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны. К сожалению, как показывает практика, ни одна из классификаций не в состоянии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюстей. Кроме того, не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Например, наиболее благоприятным для обеспечения устойчивости протеза и восприятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высоты, но широкий, а не очень высокий и узкий. Челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой. Различают три типа слизистой оболочки: 1) нормальная — характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов; 2) гипертрофированная — характеризуется большим количеством межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой подвижен из-за ее большой податливости; 3) атрофированная — очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза. ^ предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, то он смещается в сторону. Существуют специальные приемы получения слепков при протезировании больных с «болтающимся гребнем». Суппли одним из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил 4 класса: ^ , умеренно податливая слизистая оболочка - идеальное ложе; 2 - атрофичная, тонкая, бледная слизистая — твердое протезное ложе; 3 - рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленнаяслизистая — по Суппли «мягкий рот»; ^ на альвеолярном отростке, полнокровная слизистая, напоминающая петушиный или «болтающийся» гребень, как правило, яв- ляется следствием одновременного удаления большого количества зубов при пародонтозе, пародонтите. Если взять такой гребень пинцетом, то он смешается в сторону. Неподвижная слизистая оболочка на разных участках челюсти имеет неодинаковую податливость. Для определения последней предложены различные аппараты (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик и др.). Наименьшей податливостью (0,1 мм) обладает слизистая оболочка в области небного шва, наибольшей (до 4 мм) в задней трети твердого неба. Степень податливости необходимо учитывать при изготовлении съемных протезов(!), в противном случае протезы могут оказывать сильное давление на отдельные участки и способствовать возникновению на ней пролежней или повышенной атрофии. В отсутствие аппаратов степень податливости слизистой оболочки определяют с помощью пальцевой пробы. При оценке болевой чувствительности необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти отвечает на давление более выраженной болевой реакцией, чем при равных прочих условиях верхней челюсти. Е. С. Ирошниковой (1968) был сконструирован специальный прибор — эстезиометр — для определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Сравнительный анализ позволил выявить неодинаковую чувствительность слизистой оболочки на различных участках челюсти. Так, слизистая оболочка верхней челюсти на вестибулярной поверхности более чувствительна к боли, чем на оральной. Порог болевой чувствительности слизистой оболочки на вестибулярной поверхности в зоне 16|26 зубов равен 44 г/мм 2, а на оральной — 75 г/мм2. На нижней челюсти порог болевой чувствительности с вестибулярной стороны в области 46|36 зубов равен 36 г/мм 2, с оральной — 41 г/мм. Наибольшая чувствительность слизистой оболочки к боли (20 г/мм 2) с вестибулярной стороны наблюдается в области 42|32 зубов. Эти данные необходимо учитывать при планировании размеров базисов съемных протезов. Важное практическое значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня для успешного пользования зубными протезами. Схематично можно говорить о семи клинических разновидностях этих форм (рис. 495). Более благоприятными в отношении успешного протезирования являются форма усеченного конуса и полуовальная, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины гребня и передается на более широкое основание альвеолярного отростка. Очень неблагоприятны треугольно-остроконечная и зубчатая формы, при которых постоянно травмируется слизистая оболочка, покрывающая этот участок, и больные длительно жалуются на болевые ощущения при пользовании протезами.  Рис. 495. Формы альвеолярного гребня: а — треугольно-остроконечная; б — усеченного конуса; в — прямоугольная; г — шиповидная; д - полуовальная; е — уплощенная; ж — шишковидная. Практическое значение для установления прогноза эффективности протезирования имеет форма вестибулярного ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти. Различают обычно три формы ската (рис. 504): отвесный, пологий и с навесами. Наиболее благоприятным для достиже- ния и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания является альвеолярный отросток с отвесным вестибулярным скатом. Менее благоприятным является пологий скат, так как трудно создать замыкающий клапан и необходимы более расширенные границы.   Аболмасов: Многочисленные клинические наблюдения дают основание считать, что одномоментное восстановление центрального соотношения челюстей в случаях, когда его нарушение наблюдалось в течение многих лет, особенно у пожилых людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к протезам не наступает. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям