Заболевания слюнных желез 196
|
|
Скачать 8.22 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 2 ^ Боль психическая или соматическая сопровождает почти все известные заболевания на разных стадиях их развития и уменьшение её является одной из наиболее сложных проблем медицинской науки и практики. Болъ-болезнъ-болъной-болъница! Корень один. ^ При местном обезболивании блокируется болевая чувствительность тканей, на которых осуществляется хирургическое вмешательство. История вопросов обезболивания свидетельствует, что желание сделать безболезненным любое хирургическое вмешательство появилось у человека вместе с умением мыслить и анализировать. Действия человека относительно обезболивания тканей и органов предусматривали не только влияние на очаг, то есть место операции, но и отключение сознания и всех видов чувствительности. Ныне тяжело утверждать точное время начала применения обезболивающих средств и методов, но то, что оставлено в письменах, свидетельствует о продолжительном и небезуспешном поиске в этом направлении. Важными вехами развития местного обезболивания являются такие периоды:
/г-, Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Ныне достигнуты значительные успехи в области местной анестезии благодаря тому, что:
^ Современный период — это эпоха анестетиков четвертого поколения, которые, сравнительно с обезболивающими средствами второго поколения — эфирного типа (новокаин или прокаин) и третьего поколения — амидными анестетиками (лидокаин и тримекаин), значительно безопаснее и эффективнее. К местным анестетикам глубокого действия четвертого поколения принадлежат препараты, активным веществом которых является артикаин (синтезированный в 1974 r.J.E. Winther). Для местной анестезии пригодны вещества, имеющие такие свойства:
— оказывают минимальное побочное действие при попадании в общий кровоток, в частности, угнетающее влияние на ЦНС;
За последние годы в стоматологическую практику внедрены новейшие мест-нообезболивающие средства ведущих фармацевтических фирм: "ESPE", "Astra", "Iloechst" (Германия), "L.Molteni" (Италия), "Septodont" (Франция). Анестетики нового поколения высокоэффективны в малых дозах, хорошо переносятся детьми, имеют немногочисленные противопоказания, позволяющие подобрать соответствующий препарат без риска для больного. Наиболее современные анестетики имеют совершенные проникающие свойства. Высокая степень проникновения этих средств в ткани позволяет врачам-стоматологам во многих случаях избежать применения проводниковой анестезии, являющейся, с точки зрения количества возможных осложнений, одной из наиболее опасных средств предотвращения боли. По результатам опубликованных данных, применение анестетиков четвертого поколения обеспечивает:
— продолжительный период обезболивания за счет высокой способности анестетика связываться с белками (это важно при применении препаратов у па циентов, переболевших инфекционным гепатитом);
следует отметить, что детям до 5 лет введение их в некоторых случаях ограничено из-за лабильности сердечно-сосудистой системы и возможности возникновения опасных для жизни ребенка реакций. I to практика свидетельствует, что придерживаться этого положения нужно в амбулаторных условиях. При оперативных вмешательств в условиях стационара это не является противопоказанием для использования вышеупомянутых анестетиков у детей младшего возраста. К наиболее распространенным обезболивающим средствам относятся такие препараты:
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти - на основе артикаина: Septanest 4 % (с адреналином 1: 100 000), Septanest 4% (с адреналином 1: 200 000), Septanest 4 % SVC (без вазоконстрикторов), ультракаин ДС. При их применении обезболивание наступает через 1-3 мин от момента введения и длится от 10 до 30-45 мин. Их действие зфективнее, чем новокаина, лп-докаипа и меппвакаина, они не содержат консервантов и могут применяться у пациентов, предрасположенных к аллергическим реакциям на парабены. У детей широко используют местный анестетик Isocaine 3 % SVC, без вазо-констриктора, имеющий выраженный анальгетический эффект. Анестетики наиболее известных фирм приведены в табл. 5. Таблица 5. Наиболее распространенные местные анестетики, применяемые в стоматологической практике
^ В 1853 г. ветеринарный хирург из Лиона C.Pravaz создал шприц, ставший предшественником современного медицинского шприца. В этом же году врач из Шотландии F.Wood предложил для шприца полую иглу. Однако эти инструменты еще долго не находили применения. Только со временем они были надлежаще оценены и внедрены в широкую врачебную практику. Важным достижением анестезиологии стала разработка в 1921 г. врачом П. Cook (США) карпульного шприца для обезболивания, который заряжался цилиндрической ампулой (карпулой) с раствором анестетика. Специальные дентальные шприцы оборудованы упорами для пальцев и ладони и иглой, удерживающейся в корпусе шприца с помощью навинчивающейся канюли. Эта герметичная система уже к тому времени обеспечивала высокий уровень асептики, а также предотвращала ошибки и подмену медикаментозных средств. В 1958 г. R.Lindberg (США) разработал безыгольные инъекторы, но идея безыгольного введения лечебных средств принадлежит Beclard (1866). Сначала врачи с энтузиазмом применяли новые инъекторы, но широкого распространения и стоматологической практике они не получили. Благодаря развитию технического прогресса проведены усовершенствования безыгольных инъекторов. В последнее время широко используется безыгольная инъекционная система INSHX ТМ. Она не вызывает страха у ребенка во время проведения обезболивания, обеспечивает безболезненное введение анестетика, быстрое действие его и не травмирует ткани. Применяют ее при проводниковой (ментальной, резцовой) и инфильтрационной (поднадкостничной для удаления зубов) анестезии. Введение анестетика осуществляется безыгольной инъекционной системой 1NSEX ТМ под углом 15-20", при этом вводят 0,3 мл раствора. Площадь распространения обезболивающего вещества — 3-4 см, время наступления анестезии — 1-2 мин. В 1975 г. A. Colombo (Италия) разработал шприц с мультипликатором, применение которого позволило без особых усилий, но под высоким давлением осуществлять инъекцию в плотные ткани зубо-челюстной системы (внутрисвязоч-ная, внутрикостная и прочие виды анестезии). Одновременно в клиническую практику широко внедряется карпульная (картриджная) инъекционная система. В настоящее время начинают конкурировать две инъекционных системы: общемедицинский и дентальный карпульные шприцы. Общемедицинская система инъекций - традиционная и остается основной. В ней задействованы одноразовый пластмассовый шприц и иглы для инъекций. Для инфильтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой — длинные, 38-42 мм, и толстые, диаметром 0,8 мм. Игла на шприц не навинчивается, а удерживается на нем за счет фрикционности и конусности соединения. Такое соединение иглы со шприцем не может обеспечить образования высокого давления при введении анестетика в ткани. Дентальная картриджная система для инъекций включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главное преимущество такой системы — это быстрая (менее 1 мин) подготовка к инъекции и гарантированная производителем стерилизация элементов (иглы и картриджи), которые будут контактировать с тканями. ^ Популярнейшим делением местного обезболивания на виды является предложение С.Н. Вайсблата различать инъекционное и неинъекционное (или поверхностное) местное обезболивание. В свою очередь, инъекционное обезболивание делится на инфильтрационное (в том числе и метод ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому) и проводниковое. Проводниковое обезболивание может быть периферическим и центральным. Относительно неинъекционного (поверхностного) метода обезболивания следует сказать, что деление его на химическое и физическое (анестезия охлаждением) нецелесообразно. Единственный входящий в эту группу препарат - хлорэтнл - не следует применять в хирургической стоматологии детского возраста из-за того, что: Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Инсталляционный метод (анестезия путем нанесения обезболивающего раствора каплями), рекомендованный С.Н. Вайсблатом, находит практическое применение лишь в практике офтальмолога и отоларинголога, но не детского хирурга-стоматолога. Поэтому данный метод практически не имеет места в современной классификации использующихся в хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии видов местного обезболивания. Показания к применению метода ползучего инфильтрата А.В. Вишневского в нашей специальности ограничены как у взрослых, так и у детей. В тех редчайших случаях, когда он используется у взрослых, детям проводится наркоз. Учитывая вышесказанное, классификацию видов местного обезболивания для применения у детей целесообразно представить в таком виде (схема 1).  Схема 1. Классификация видов местного обезболивания, применяемого у детей В 50-60 гг. минувшего столетия в хирургической стоматологии использовалось потенцированное обезболивание, предусматривающее седативную подготовку больных к операции в условиях поликлиники или стационара. Ю.И. Вернадский, Е.Д.Покотило и Л.К.Банная с этой целью предлагали применять 2 % хлоралгидратные клизмы, значительные, по сравнению со взрослыми, дозы аминазина, андаксина или мепробамата как основных лечебных средств. В тот период, когда общее обезболивание только внедрялось и много клиник еще не были достаточно оснащены необходимой аппаратурой и инструментарием, местное потенцированное обезболивание сыграло свою положительную роль. В настоящее время применение таких схем у детей не выдерживает конкуренции с современными местными и комбинированными методами общего обезболивания. ^ Этот метод предусматривает обезболивание поверхностных слоев тканей (слизистой оболочки, кожи) анестетиком, нанесенным на тампон или орошение их спреем. Слизистая оболочка поддается обезболиванию значительно лучше, чем кожа. С этой целью раньше у детей применяли 5-20 % раствор анестезина на персиковом масле. Сейчас используются современные гели, мази (например, пе-рилен-ультра, ксилонор-гель, инстила-гель, пиромекаина 1-2 % раствор или 5 % мазь), облатки для анестезии (Anaesthesic tabs), которые выпускают разные стоматологические фирмы ("Septodont", "ESPE" и т.п.), со вкусом и запахом фруктов и ягод. Аппликационный метод анестезии показан:
Трудно согласиться с рекомендациями некоторых авторов использовать ап-ликационное обезболивание для удаления временных зубов. Зуб, как известно, даже с корнями, находящимися в стадии физиологического рассасывания, фиксирован в лунке круговой связкой, тканями нериодонта, сосудисто-нервным пучком. Ткани периодонта при аппликационной анестезии эффективно обезболить не удается, поэтому удалить такой зуб без болевых ощущений невозможно. А зуб, фиксированный лишь циркулярной связкой, подвижный во всех направлениях, удаляют без обезболивания обычно сами родители с ребенком, превращая этот процесс в игру. Не следует применять эту анестезию и во время иссечения "капюшона" при хроническом перикоронарите, поскольку под таким обезболиванием сделать эту операцию не удается. Ошибочно также использование аппликационной анестезии слизистой оболочки десен при переломах челюстей перед наложением шин или капп, поскольку сохранение чувствительности в этих участках будет свидетельствовать о неправильно изготовленной шине, что проявляется в ощущении чрезмерного давления ее на слизистую оболочку десен и в дальнейшем может быть причиной пролежней, язв, генерализации воспалительного процесса десен и т.п. Таким образом, показания к применению аппликационного обезболивания в хирургической стоматологии детского возраста довольно узкие, и расширять их не следует, поскольку во всех других случаях эффективное обезболивание не наступает, а применять такие анестетики, как плацебо, довольно опасно. Метод орошения (спреем) слизистой оболочки и (реже) кожи местными анестетиками, например, 10 % раствором лидокаина, Xylonor spray, Peryl-spray, имеет практически те же показания, что и аппликационный. Необходимо помнить, что применение таких высоких концентраций анестетиков возможно лишь при условии непораженной слизистой оболочки с целью предотвращения быстрого проникновения их в кровь. В некоторых случаях можно ждать аллергических реакций. ^ В 1880 г. В. К. Анреп опубликовал работу "О физиологическом действии кокаина". А.В.Орлов в статье "Несколько слов о местной анестезии солянокислым Раздел 2  кокаином" в 1887 г. впервые предложил инфильтрационную анестезию как местное обезооливание.Ипфильтрационная анестезия предусматривает внутритканевое введение местноанестезирующих растворов с целью пропитывания ими расположенных на этом участке нервных ветвей и окончаний. В зависимости от патологического процесса, развивающегося в месте оперативного вмешательства (воспалительный или другой), следует различать фокальную инфильтрационную анестезию и перифокальную. При фокальной анестезии мы вводим раствор в место, где будет проводиться вмешательство. Например, при удалении фибромы или папилломы слизистой оболочки щеки в место предполагаемых разрезов вводится анестетик. При перифокальной инфильтрационной анестезии местноанестезирующее вещество вводится не в участок хирургического вмешательства, а вне его. Такую анестезию следует отличать от проводниковой, при которой анестетик также вводится вне зоны вмешательства или поражения, но целью его является обезболивание основного ствола или одной или нескольких нервных ветвей этого ствола. Для инфильтрационной анестезии у детей используются обычно 0,25 %, 0,5 % растворы местноанестезирующих веществ (половинные дозы для взрослых). В некоторых случаях за счет увеличения концентрации раствора (до 1 %) соответственно уменьшают количество вводимого анестетика. Используя удобную для стоматолога периодизацию детского возраста, связанную с определенными состояниями временных и постоянных зубов и тканей челюстно-лицевой области, выделяют: I период (от 1-го дня до 6 мес) - беззубые челюсти; II период (от 6 мес до 2 лет) — становления временного прикуса; III период (от 2 до 6 лет) - период временных зубов; IV период (6-12 лет) - смена зубов - сменный прикус; V период - период постоянных зубов (12-15 лет). Показаниями для применения инфильтрационного обезболивания будут такие вмешательства:
В этих периодах речь идет о проведении нетравматических и непродолжительных оперативных вмешательств, то есть когда потребности в общем обезболивании нет. — ^ — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, не больших новообразований мягких тканей лица и тканей ротовой полости; удли нение уздечек верхней и нижней губ; хирургическая обработка небольших ран мягких тканей лица и ротовой полости. -,■> Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
В III и IV возрастных периодах инфильтрационная анестезия используется при удалении временных зубов, в особенности на верхней челюсти. Это обусловлено тем, что: челюсти включают в себя временные и зачатки постоянных зубов, к тому же в губчатой части кости преобладают органические вещества; костные канальцы и периодонтальные щели временных зубов широкие. Эти особенности способствуют хорошему пропитыванию кости и периодонта анестезирующим раствором, безболезненным удалению зубов и оперативным вмешательствам на альвеолярном отростке. Инфильтрационная анестезия для обезболивания мягких тканей выполняется гак: иглу вкалывают в слизистую оболочку или кожу (после предыдущего проведения аппликационной анестезии или без нее) под незначительным углом к поверхности; инфильтрируют ткани путем продвижения иглы и медленного введения раствора по направлению к месту запланированного вмешательства. При удалении зубов чаще всего используют плексуальную анестезию. Техника проведения ее такая: укол иглы делают до кости на верхней челюсти немного выше переходной складки, а на нижней — ниже нее и вводят 0,3 мл раствора. После удаления иглы из тканей необходимо мягкие ткани тампоном прижать к кости, что способствует лучшему пропитыванию ее анестезирующим раствором, а не накоплению его лишь в мягких тканях. Такую анестезию иногда еще называют десневой инфильтрационной. У детей при удалении зубов может применяться анестезия, при которой обезболивающее вещество вводится в межзубные сосочки с двух сторон зуба; это так называемая сосочковая анестезия (межзубные сосочки представлены рыхлой тканью, хорошо пропитывающейся введенным анестезирующим раствором). Но такая (как и интралигаментарная) анестезия используется редко, так как сопровождается значительной болевой реакцией при введении анестетика в сосочек или связку. Разновидностью инфильтрационной анестезии является внутрикостная, которую часто рекомендуют для обезболивания при хирургических вмешательствах У детей первых трех возрастных групп. Если при проведении сосочковой анестезии врач проталкивает иглу глубоко в кость, он может добится эффективной внут-рикостной анестезии. При ее выполнении иглу вкалывают в дистальный от удаляемого зуба межзубной сосочек. Потом в пористую кость межзубной перегородки вводят иод давлением анестезирующий раствор. При этом последний проникает в Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области  губчатое вещество альвеолярного отростка и в ткани периодонта. Иногда при проведении такой анестезии на нижней челюсти раствор настолько глубоко проникает в кость, что омывает расположенный в канале нижний альвеолярный нерв, то есть происходит мандибулярная проводниковая анестезия. Теоретически внутри-костную анестезию на нижней челюсти можно было бы проводить, вкалывая иглу в кость со стороны преддверия. Однако там она проходит плохо, поскольку сверху губчатая кость покрыта плотной наружной кортикальной пластинкой.Для проведения внутрикостной анестезии у детей лучше использовать короткие крепкие иглы и, что важно, пластмассовые или металлические шприцы (это обусловлено тем, что введение раствора под значительным давлением может привести к разрыву стеклянного шприца и травмированию рук хирурга). Внут-рикостная анестезия при удалении зубов может быть применена у детей II и IV возрастных групп. ^ Общие положения Обморок — кратковременное нарушение сознания, которое связано с временным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нарушениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмороки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются разные эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмороки могут быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях и т.п. Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах. Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предвестников, собственно синкопы и стадии восстановления. Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и т.п.). В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в движениях. Лечение обычно сводится к таким действиям:
Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока. После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На протяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердечно-сосудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпитализация. ^ Из применяющихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилактическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова — гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчиваю-^ щаяся анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело приводит к чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование крови в периферических сосудах и т.п. Клиническими проявлениями такого состояния являются быстро нарастающий отек верхних дыхательных путей и тканей лица, затрудненное дыхание, осиплость голоса, красные пятна на лице и шее, внутренних участках предплечий, зуд кожи, беспокойство, страх. При несвоевременной или неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью. Коллапс — это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связанная со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Такое состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улучшающих деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосудов; проведения симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относиться к детям, которые недавно переболели разными заболеваниями, и если стоматологическое вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше, если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию. ^ — острая, генерализованная аллергическая реакция организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушением гемодинамики на тканевом уровне. Термин "шок" имеет собирательный характер и констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскрытия механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компенсации. Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что начальный "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологические свойства крови и клетки тканей. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям