Заболевания слюнных желез 196
|
|
Скачать 8.22 Mb.
|
|
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области 3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях возможен частичный некроз мягких тканей. Резцовая анестезия Носонёбный нерв (n.nasopalatinus) является самым большим среди медиальных верхних задних носовых ветвей, которые отходят от крыло-нёбного узла. Нервы (правый и левый) проходят вдоль носовой перегородки косо и медиально вперед и входят в резцовые каналы, начинающиеся с обеих сторон перегородки в носовой полости. Оба канала, проходя через твердое нёбо, как и нервы, сливаются в один. Канал открывается в ротовой полости на нёбе позади центральных резцов одним резцовым отверстием, из которого выходит носо-нёбный нерв (не надо путать с резцовым нервом на нижней челюсти). ^ Точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков и линию нёбного шва, или точка, расположенная на нёбе между центральными резцами на расстоянии 0,5 см от альвеолярного края, или резцовый сосочек. ^ Техника анестезии. В связи со значительной чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с выпусканием раствора впереди иглы (рис. 17).  ^ Носонёбный нерв можно обезболить с противоположного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тонкостью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перегородки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обезболивания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в особенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста можно провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающего раствора. К сожалению, этот метод непопулярен среди стоматологов, но в некоторых случаях он и показан, и эффективен. ^ от половины клыка — с одной стороны к половине клыка — с другой на нёбе и слизистая оболочка в этом участке. Осложнения. Наиболее частое осложнение — ранение сосудисто- нервного пучка. При внутриротовом способе кровотечение прекращается после дополнительной инфильтра- Рис. 17. Место укола и положение шприца при ции тканей анестетиком. проведении резцовой анестезии ^ Существуют мандибулярня (нижнечелюстная) и ментальная (подбородочная) периферическая анестезии. Мандибулярная анестезия Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — III ветвь тройничного нерва, выходя на основание черепа через овальное отверстие, разветвляется на две ветви:  меньшую переднюю — двигательную и большую заднюю — чувствительную. Двигательная часть (щечная ветвь) иннервирует щечные, жевательные мышцы и мышцы, напрягающие мягкое нёбо. Чувствительная часть нерва отдает такие ветви: уш-но-височную, нижнюю альвеолярную и язычную. Рис. 18. Схема иннервации половины нижней челюсти Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), который имеет непосредственное отношение к ман-дибулярной анестезии, отделившись от нижнечелюстного, проходит между крыловидными мышцами, а потом входит в нижнечелюстное отверстие, отдав перед этим двигательную ветвь — челюстно-подъязычный нерв (рис. 18). В нижнечелюстном канале нижний альвеолярный нерв отдает ветви к каждому зубу и к десне. Возле выхода из подбородочного отверстия ответвляется значительная часть подбородочного нерва (n.mentalis) (рис. 19), конечными ветвями которого являются резцовые (n.incisivi).  Несоответствие в названиях нер вов и анестезий иногда дезориенти рует врача. Так, например, при ман- дибулярной анестезии обезболивает ся не нижнечелюстной, а нижний альвеолярный и язычный нервы. Резцовый нерв, являющийся конеч ной ветвью n.mentalis, расположен в нижней челюсти, тогда как резцовое отверстие — на верхней челюсти, и, Рис. 19. Схема иннервации зубов нижней осуществляя резцовую анестезию, челюсти мы обезболиваем носонёбный нерв. 69 Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области Однако эти давно принятые анатомами и стоматологами запутанные названия остаются, их необходимо запомнить и различать. Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнечелюстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше жевательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров альвеолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Таким образом, у детей до 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов. ^ Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным "козырьком", то место, где он доступен для омывания обезболивающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнечелюстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому целевой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрастом практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целевого пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм. Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и задний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность расположения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare. ^ Техника анестезии. Придерживаясь принципа преимуществ экстраоральных методик проводниковой анестезии у детей, следует все же подчеркнуть, что мандибулярная анестезия обоснованно чаще проводится интраоральным путем. Опыт проведения этой анестезии у детей показал, что описанная ниже методика наиболее оптимальная. Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зависимости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раствор, продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин. Существует так называемый пальцевой метод внутриротовой анестезии, особенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указательный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и слева) кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижимают это место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного отверстия на ветви челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста применение этого метода ограничено. Наиболее распространенной у детей при условии максимально открытого рта является методика обезболивания тканей нижней челюсти по М.М. Вейсбрему Этот способ состоит в подведении обезболивающего раствора к нижнечелюстному валику, расположенному на внутренней поверхности ветви челюсти, выше "козырька", образованого двумя костными гребнями, идущими от венечного и суставного отростков. В области этого валика в рыхлой клетчатке на близком расстоянии располагаются три нерва: щечный, нижний альвеолярный, язычный. Таким образом, целевым пунктом при проведении этой анестезии является нижнечелюстной валик, а обязательным условием — открытый рот (при этом условии валик становится доступным). Следует отметить, что расположен нижнечелюстной валик ближе к основанию венечного отростка, а не посредине ветви. Обезболивание по этой методике выполняется таким образом: при условии открытого рта определяется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Укол в слизистую оболочку по направлению к кости делают в области бороздки, на 1 см ниже уровня жевательной поверхности последнего верхнего моляра, подведя иглу с противоположной стороны челюсти. На возвышении (torus mandibulae) вводят 0,8-0,9 мл раствора, и мягкие ткани и место инъекции прижимают тампоном (рис. 20). Преимуществом этого метода анестезии является то, что одной инъекцией (без движения иглы по кости) можно обезболить все три нерва, но основное условие его выполнения — максимально открытый рот, что не всегда возможно у ребенка. Указанный недостаток нивелируется методом Б.Ф. Кадочникова, предложившего для взрослых преддверный путь торусальной анестезии. Этот способ можно использовать и при проведении анестезии детям. Расстояние от переднего края ветви нижней челюсти до валика у детей колеблется от 0,9 до 1,2 см. При полузакрытом рте иглой прокатывают слизистую оболочку выше вершины ретромолярного треугольника по касательной линии, условно продолженной на ветвь челюсти (шприц находится на стороне анестезии, а не напротив, как это нужно по методике Вейсбрема). Иглу вслед за раствором продвигают по кости немного кверху на расстояние 1,5-1,9 см, где и вводят 0,9 мл обезболивающего раствора. Перед проведением анестезии этим методом следует тщательно прополоскать рот раствором антисептика, поскольку условия для очищения ротовой полости при неполном открывании рта плохие, что связано с заболеваниями ее тканей. Необходимо подчеркнуть, что таким методом не всегда можно точно подвести раствор к целевому пункту. ^ могут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным. Но наиболее приемлемыми и удобными у детей являются подчелюстной и подскуловой. Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области  Рис. 20. Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внутри-ротовым путем  Рис. 21. Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внеро-товым подчелюстным путем Подчелюстной путь. Анестезия проводится так: подняв голову ребенка, поворачивают ее в сторону, противоположную той, где будет выполняться обезболивание. Перед проведением этой анестезии целесообразно кожу в месте укола инфильтрировать обезболивающим раствором с целью дальнейшего безболезненного вмешательства. Указательным и большим пальцами левой руки натягивают кожу в области угла нижней челюсти так, чтобы угол хорошо определялся. На расстоянии 1-1,2 см, отступив медиаль-нее от угла, делают укол в кожу на уровне нижнего края нижней челюсти по внутренней ее поверхности (рис. 21). Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу продвигают по кости кверху, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти, на расстояние 1,8-2 см. Потом, оттянув поршень шприца на себя, вводят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего раствора, который депонируется на 0,3-0,7 см выше нижнечелюстного отверстия, что довольно близко не только к n.alveolaris inferior, но и к n.lin-gualis. Следует отметить, что карпуль-ными шприцами проводить эту анестезию неудобно, поскольку длина иглы может быть недостаточной, она тонкая и не позволяет при движении придерживаться кости. Подчелюстной путь мандибулярной анестезии показан при ограниченном открывании рта, при наличии воспалительных и опухолевых процессов ветви челюсти; у детей, с которыми тяжело войти в необходимый контакт и быть уверенным в их адекватном поведении во время проведения анестезии интраоральным методом. Подскуловой путь. В 1922 г. Берше предложил делать взрослым инъекцию новокаина в область крыловидного пространства с целью уменьшения воспалительной контрактуры (тризма челюсти). По его методике укол иглой делают перпендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глубину 2-2,5 см, где вводят 2-3 мл раствора. Обезболивающее вещество действует на двигательные ветви нижнечелюстного нерва, после чего крыловидные мышцы расслабляются и становится возможным более широкое открывание рта. В 1927 г. В.М. Уваров предложил использовать место инъекции по Берше для проведения центральной анестезии возле овального отверстия. Он достигал этого, введя иглу на 4,5 см. В 1947 г. М.Д. Дубов, продвинув иглу по Верше на 2-2,5 см, заметил обезболивание нижнего альвеолярного нерва, а если углубить иглу на 3-3,5 см, происходит обезболивание и язычного нерпа. Необходимо указать, что в клинической практике у детей до 12 лет метод Ду-бова и, тем более, метод Уварова практически не используются, в то время как предложение Берше проводить анестезию с целью снятия воспалительной контрактуры нижней челюсти используется довольно широко. При этом иглу углубляют на 1,8-2 см и вводят 1,2-1,5 мл анестетика. Впереди- и позадичелюстные пути экстраоральной мандибулярной анестезии в связи с трудностью их проведения и многими возможными осложнениями в детской практике не используются. ^ Через 2-3 мин после проведения мандибулярной анестезии появляются непривычные ощущения в языке и половине нижней губы (онемение, "мурашки", пощипывание), что часто является объективным для врача признаком эффективности проведенного обезболивания. Скорость появления этих ощущений свидетельствует, что раствор введен близко к нерву. Анестезия или парестезия сначала кончика, а затем половины языка, участка нижней губы возле угла рта, а потом ее половины — ориентир для начала оперативного вмешательства. Степень анестезии разная в разных отделах челюсти. Полная анестезия наступает в области нижних моляров и премоляров, анестезия в области клыков и резцов несколько слабее, что объясняется наличием анастомозов между нижними альвеолярными нервами с противоположной стороны (резцовыми и подбородочными). Осложнения. Кроме перечисленных характерных и для других видов анестезий осложнений (повреждение сосудов, нервов, занесение инфекции, поломка иглы), после проведения мандибулярной анестезии возможно возникновение тризма (ограниченного открывания рта). Иногда он сопровождает воспалительный процесс, а иногда является следствием неправильной методики проведения анестезии, когда игла с затупленным кончиком повреждает надкостницу и мышцы, вызывая травматический периостит, миозит. Это проявляется одним из основных симптомов — ограничением открывания рта. Ментальная анестезия Большая часть нижнечелюстного нерва в проекции между двумя постоянными премолярами (у детей ближе к первому малому коренному зубу, а при временных зубах — ближе к первому моляру) выходит из нижнечелюстного канала на наружную кортикальную пластинку середины тела нижней челюсти и называется подбородочным нервом. Он кроме ветви к подбородку отдает ветви к коже и слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка со стороны губы от второго постоянного малого коренного зуба к нижнему первому резцу. ^ В связи с ростом тела нижней челюсти в дистальном направлении месторасположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом ребенка: от положения посреди тела нижней челюсти в проекции от первого моляра До второго во временном прикусе и в постоянном — между премолярами. Обычно по так называемой зрачковой линии расположены подглазничное и подбородочное отверстия ("зрачковая линия" проводится, когда ребенок держит голову ровно и ТО Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области  смотрит прямо; от зрачка условно опускают линию книзу). Это еще один ориентир места выхода подбородочного нерва. Следует помнить, что подбородочное отверстие открывается спереди назад, то есть приблизиться иглой к нему можно с дистальной стороны — от больших коренных зубов. ^ Внерото-вой метод. В области подбородочного отверстия делают укол в кожу по направлению к кости, где и вводят 1-1,2 мл обезболивающего раствора. После Рис. 22. Место укола и положение шприца при инъекции необходимо, прижимая там- проведении ментальной анестезии внерото-поном мягкие ткани и кость, локализо- вым путем вать пропитывание анестетиком ткани, окружающие целевой пункт (рис. 22). Внутриротовой метод. При наличии очага воспалительного процесса на коже в проекции ментального отверстия анестезию можно провести интраорально по типу фокальной инфильтрационной. При закрытом рте шпателем или крючком Фарабефа отводят нижнюю губу и щеку в участке премоляров. Укол в слизистую оболочку делают немного ниже переходной складки по направлению к целевому пункту, где вводят 0,5 мл раствора. ^ Кожа подбородка с соответствующей стороны, половина нижней губы, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны преддверия в проекции от первого резца до второго премоляра, частичное обезболивание премоляров, клыка и резцов. Ментальную анестезию у детей чаще применяют для обезболивания кожи подбородка, красной каймы и слизистой оболочки губы, альвеолярного отростка со стороны губы. Проведение анестезии при удалении резцов, клыков и малых коренных зубов требует внутриканального введения анестетика для прерывания проводимости резцового нерва, что возможно и обоснованно лишь у взрослых. В детской практике для удаления фронтальной группы зубов используют мандибу-лярную анестезию, а при удалении первого резца дополняют ее инфильтрационной с противоположной стороны. Если проводится вмешательство на мягких тканях подбородка, нижней губы, целесообразно применять внеротовую ментальную анестезию, преимущества которой перед внутриротовой очевидны. Осложнения. Специфическим осложнением при ментальной анестезии, если используют больше 0,5 мл анестетика, является временный парез и паралич мышц подбородка при условии омывания раствором ветви лицевого нерва или чрезмерной инфильтрации мышц. Это осложнение специальных действий врача не требует, поскольку проходит самостоятельно. Другие, уже известные возможные осложнения (повреждение сосудов, нерва, занесение инфекции) также наблюдаются очень редко. Заканчивая этот раздел, еще раз следует напомнить, что: 1) из всех возможных путей и методов проведения периферической ПРОВОДИТ / никовой анестезии у детей следует избирать экстраоральный и тот, который предусматривает минимум движений иглы в мягких тканях и по кости;
^ Существуют два метода центральной, или стволовой, проводниковой анестезии, при использовании которых обезболивающий раствор подводится к стволам II и III ветвей тройничного нерва, то есть к верхнечелюстному и нижнечелюстному нервам. В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста в настоящее время центральная проводниковая анестезия применяется редко и лишь в старшей возрастной группе (12-15 лет). Это объясняется несколькими причинами: 1. Значительные травматические оперативные вмешательства на половине нижней челюсти (или на одной из верхних) — резекция, экзартикуляция челюс тей, удаление больших опухолей — проводят обычно в клиниках, где есть воз можность применить общее обезболивание. 2. Хирургические вмешательства в амбулаторных условиях у детей с успехом проводятся под периферическим проводниковым или инфильтрационным обез боливанием, чему способствуют анатомические и физиологические особенности их мягких тканей и костей. Вместе с тем нельзя полностью исключить случаи, когда применение центральной анестезии необходимо или является единственным выходом из нестандартной ситуации. Прежде всего, это может случиться в амбулатории участковой или районной больницы, когда нужна немедленная помощь, или в первые часы и дни в местах катастроф (землетрясение, пожар, наводнение, авиа-, железнодорожные и автомобильные катастрофы, военное время). Поэтому освоить центральную проводниковую анестезию врачу необходимо в связи с приведенными выше причинами и еще потому, что там, где заканчивается старший детский и подростковый возраст, сразу же начинается взрослый. Центральная анестезия имеет очевидные преимущества над периферической проводниковой, а именно:
Преимуществом центральной проводниковой анестезии, кроме названных, является и то, что ее можно провести разными путями, несмотря на ограниченное 7.4 Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области открывание рта, наличие воспалительного пли опухолевого процесса в полости рта. К тому же, кроме нёбного пути крылонёбной анестезии, все другие проводятся вне полости рта, отображая преимущества экстраоральных анестезий. Следует помнить, что для проведения центральной анестезии надо использовать иглы длиной не меньше 6 см. Центральная анестезия верхнечелюстного нерва - крылонёбная анестезия Раньше такая анестезия проводилась путем подведения обезболивающего раствора к круглому отверстию, через которое из полости черепа выходит верхнечелюстной нерв. Однако в 1927 г. СИ. Вайсблат предложил целевым пунктом избирать не круглое отверстие, а крылонёбную ямку. Оснований для этого достаточно:
^ крылонёбной анестезии — крылонёбная ямка, расположенная в глубине между дистальным отделом верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости, являющаяся продолжением подвисочной ямки через серповидную щель вглубь. Крылонёбная ямка имеет воронкообразную форму с широкой частью, обращенной к основанию черепа, а узкая направлена книзу и переходит в крылонёбный канал. Существование нескольких путей позволяет проводить крылонёбную анестезию и тогда, когда есть препятствия к применению какого-либо одного из них. ^ подскуло-крыловидный, бугорный, глазничный, надскуловой, нёбный. Подскуло-крыловидный путь. Ориентиром для проведения анестезии является трагоорбитальная (козелково-глазничная) линия. Посреди этой линии ниже скуловой дуги делают укол в кожу перпендикулярно ей, продвигая иглу до упора в кость — внешнюю пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину продвижения иглы к кости фиксируют средним пальцем, выдвигая ее назад немного больше половины, а потом, наклонив иглу вперед на 15", продвигают на расстояние, обозначенное средним пальцем. При этом игла попадает в крылонёбную ямку, где вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Это один из простейших, надежных и безопасных путей проведения центральной крылонёбной анестезии. ^ Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугор-ным путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии вне-ротовым путем. Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кзади и вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы про- никнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола необходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня, после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел щели, что отвечает середине высоты скуловой кости. ^ Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее книзу, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раствора. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край, направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предшествует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. При проведении этой анестезии можно повредить глазное яблоко, сосуды и нервы пещеристой пазухи, инфицировать глазницу. Профилактикой таких осложнений является знание техники, строгое соблюдение асептики и гидропрепаровка тканей обезболивающим раствором перед движением иглы. ^ Методика проведения анестезии аналогична таковой при иодскулокрыловидном пути, с тем лишь отличием, что место инъекции расположено посреди трагоорбитальной линии не ниже скуловой дуги, а выше ее. Игла во время прокола кожи направляется несколько сверху вниз к крыловидному отростку. Этот путь имеет определенные преимущества при контрактурах и анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. ^ При открытом рте иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба в месте целевого пункта периферической проводниковой нёбной анестезии. Далее, попав в большое нёбное отверстие, иглу продвигают, выпуская обезболивающий раствор, кверху по крылонёбному каналу на глубину до 1,5-2 см, после чего вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Названный путь простой и удобный, но имеет существенные недостатки: его нельзя использовать при ограниченном открывании рта, также он имеет все недостатки интраоральных методов проводниковой анестезии. Анестезия нижнечелюстного нерва возле овального отверстия При значительных, травматических и продолжительных операциях на нижней челюсти, а также в участках, расположенных выше отверстия нижней челюсти, из-за отсутствия возможности обеспечения проведения общего обезболивания можно использовать центральную проводниковую анестезию возле овального отверстия. Овальное отверстие расположено в медиально-заднем участке верхней стенки подвисочной ямки (на основании черепа). В настоящее время с успехом используются 4 пути анестезии возле овального отверстия: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной и нижнеорбитальный. ^ Укол делается посреди трагоорбитальной линии (ниже скуловой дуги) перпендикулярно коже в глубину тканей до прикосновения к внешней пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения иглы фиксируют средним пальцем, потом иглу выдвигают до поло- Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области вины этого расстояния и погружают снова в ткани на фиксированную глубину с наклоном 150 кзади, вводя до 1,5 мл обезболивающего раствора. ^ отличается от подскулового лишь тем, что укол в кожу делают не под скуловой дугой, а над ней, и направление движения иглы не перпендикулярно тканям, а немного сверху вниз. ^ Основанием для предложения этого пути центральной анестезии у овального отверстия стало наблюдение С.Н. Вайсблата и проведение сравнительного анализа расположения его относительно других анатомических образований. Оказалось, что овальное отверстие расположено всегда в одной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и расстояние от нижнего края нижней челюсти (отступив кпереди на 1-1,2 см от заднего края ветви челюсти) до нижнего края скуловой дуги параллельно заднему краю ветви челюсти равняется расстоянию до овального отверстия. Иглой обозначают названное расстояние. Укол делают в том же месте, что и при внеротовой периферической проводниковой мандибулярной анестезии подчелюстным путем. Пройдя около 1 см, иглу направляют не по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, а отклонившись от нее на угол приблизительно 7-100, что равняется таковому от места укола к нижнему краю скуловой дуги. Выпуская раствор перед движением иглы, ее продвигают к пометке на игле и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Два последних пути анестезии возле овального отверстия более опасные, поэтому применяются у детей очень редко. ^ Ориентиром для определения глубины укола является длина трагоорбитальной линии. Место укола расположено на передней поверхности нижнего глазничного края возле нижнего внешнего угла глазницы. Не следует путать с местом укола при глазничной крылонёбной анестезии, при которой укол делают немного медиальнее середины нижнего края глазницы. После прокалывания кожи вводят немного анестетика и иглой проходят нижний край глазницы в направлении к ее стенке. Все время контактируя с костью и выпуская раствор, иглу продвигают по нижней стенке глазницы. На глубине немного больше 2 см игла теряет контакт с костью. Это означает, что через нижнюю глазничную щель она попала в подвисочную ямку. Вводя раствор, иглу продвигают дальше, немного наклонив ксередине, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, возле заднего края которой расположено овальное отверстие. Иглу надо продвинуть в названном направлении на глубину, равняющуюся длине трагоорбитальной линии, где вводят 1,5 мл обезболивающего раствора. Следует отметить, что центральная проводниковая анестезия у детей может применяться лишь в экстремальных условиях. Недостатками ее являются:
зон расположения целевых пунктов и ориентиров у детей старших возрастных групп; 3) возможность возникновения у детей разнообразных психических реакций как во время анестезии, хирургического вмешательства, так и в послеоперационный период. ^ Общее обезболивание, или наркоз (narke — оцепенение, затмение сознания), состоит в искусственно обусловленном обратном изменении функций ЦНС, сопровождающемся "отключением" сознания, потерей разнообразных видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности. Следует предостеречь врачей от использования неприемлемых словосочетаний, таких, как "местный наркоз", "общий наркоз". Необходимо использовать термины "общее обезболивание", или "наркоз", "местная анестезия". Обезболивание органов и тканей организма ребенка достигается путем применения компонентов анестезии, обеспечивающих общее и выборочное влияние на системы организма. ^ Обезболивающие и снотворные свойства эфира как первого средства для наркоза открыты в XVI ст., хотя эфир как производное спирта под названием "сладкий купорос" был открыт еще раньше. В интересной и длинной истории общего обезболивания стоматология заняла определенное место. Так, впервые в клинике эфир применил врач из штата Джорджия Лонг; в январе 1842 г. он под эфирным наркозом удалил больной зуб, а в марте этого же года — опухоль затылочной области. Поскольку эти данные были опубликованы в 1852 г., то пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в сентябре 1846 г. под этим видом обезболивания удалил опухоль подчелюстной области. Действие закиси азота было открыто в декабре 1844 г., когда американский дантист Риге удалил своему коллеге Уэлсу зуб. В дальнейшем Уэлс широко применял в своей лечебной деятельности закись азота как средство для наркоза. Но на одной из демонстраций больной едва не умер. Это поразило Уэлса, он сошел с ума и покончил жизнь самоубийством. История наркоза, как и медицины вообще, насыщена трагическими судьбами. Большой интерес к наркозу проявили многие хирурги. Киевский хирург В.А. Караваев в докладе медицинскому совету писал: "После первого сообщения о счастливом использовании эфира во Франции и Англии во время хирургических операций, прежде чем поступило распоряжение об исследовании его разностороннего действия, я, после некоторых исследований, проведенных над животными, отважился, с недоверием и осторожностью, использовать его во время оперативного вмешательства". Как видим, введение наркоза в хирургическую практику тесно связано со стоматологией и историей нашего университета, поскольку В.А. Караваев был основателем Киевской хирургической школы и первым деканом медицинского факультета университета. При проведении ингаляционного наркоза угнетение защитных двигательных реакций и недопущение повышения мышечного тонуса в ответ на болевое разд- 7Q Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти  ражение достигается с помощью средств для наркоза и мышечных релаксантов. В 1869 г. Claude Bernard впервые применил премедикацию, назначив морфина гидрохлорид перед обезболиванием хлороформом. Dastre и Morat впервые использовали для премедикации морфина гидрохлорид и атропина сульфат. Применение курареподобных веществ обеспечило расслабление мышц без увеличения доз наркотических анальгетиков пли сильных анестезирующих средств. Использование их в связи с угнетающим действием па дыхание привело к необходимости создания аппаратов для искусственной вентиляции легких.В 1870 г. Trendelenburg впервые ввел трубку с муфтой в трахеостому во время резекции верхней челюсти, а в 1878 г. Мае l:\ven описал эндотрахеальную интубацию. Благодаря Hewitt началось создание первых наркозных аппаратов. Впервые наркоз через трахеостому в России применил Р.В.Бутс в 1887 г. В дальнейшем эндотрахеальный метод наркоза (очень удобный в челюстно-лице-вой хирургии) совершенствовали Donyen и Kuhn. Последний успешно использовал его при 48 операциях в ротовой и носовой полостях. Он в 1902 г. описал метод интубации через нос "вслепую". В 1909 г. Meltzer и Aker экспериментально разработали метод инсуфляцион-ного эндотрахеального наркоза, то есть вдувания наркотических средств в трахею через тонкую трубочку, подведенную к бифуркации бронхов. Техника интубации стала намного легче после применения на практике ларингоскопа JaKSon'a в 1913 г. Первая работа, посвященная применению эндотрахеального наркоза через интубационную трубку во время вмешательств на .типе и в ротовой полости в России, принадлежит Д. Баталину и опубликована в 1913 г. Неингаляционный наркоз начали применять в клинической практике значительно позже, чем ингаляционный. Русский фармаколог 11.11. Кравцов в 1902 г. предложил использовать для внутривенного наркоза гедонал. В 1932 г. Beese использовал с этой целью гексенал, а Ланди в 1936 г. — тиопентал натрия. Первые операции с использованием электронаркоза проведены в 1907-1910 гг. С 60-х гг. минувшего века диапазон оперативных вмешательств в челюстно-ли-цевой области значительно расширился. Инфильтрационное и проводниковое обезболивание у детей оказалось недостаточным даже при умелом его применении. Внутривенный наркоз (без интубации) не исключает угрозы обтурации трахеи слюной, кровью, заметно тормозит активность дыхательного центра, повышает гемодинамику. Поэтому при продолжительных травматических операциях со значительной потерей крови возникает необходимость выбора и применения надежного для больного и хирурга, легко управляемого вида наркоза. Таким является эндотрахеальный наркоз, усовершенствованию которого посвящены работы Э.Н. Ме-шалкина, В.П. Смольникова, И.С. Жорова, Т.Ф. Виноградовой, П.К. Дяченка, И.Н. Муковозова и др. Это не означает, что в стационаре не применяются другие виды общего обезболивания, наоборот, именно в стационаре есть все возможности для выбора наиболее оптимального вида наркоза для конкретного ребенка. Наиболее распространенная классификация методов общего обезболивания представлена на схеме 2. В большинстве случаев эти методы используются и при хирургических вмешательствах на других участках организма ребенка. Для хирурга важнейшим является метод общею обезболивания, поскольку от него во многом зависит возможность проведения адекватного вмешательства в  Схема 2. Классификация методов общего обезболивания, применяющихся при операциях у детей с заболеваниями тканей органов полости рта и челюстно-лицевой области челюстно-лицевои области и ротовой полости. Перед проведением ингаляционного и неингаляционного наркоза назначается премедикация. Это комплекс медикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасного наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эффекты и снижение саливации, предотвращение ваго-вагальных рефлексов. Большое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, в особенности при неингаляционном обезболивании. Это обусловлено фармакологическими свойствами препарата. Он, уменьшая слюноотделение, снижает риск аспирации слюны во время хирургического вмешательства. При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара или газа в дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляционный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан, этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись азота (в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1) в комбинации с другими анестетиками. Для неингаляционного наркоза широко применяются барбитураты — гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, а также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше используются у детей в качестве вводного, базисного и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание полностью восстанавливается через 30-40 мин после введения разовой наркотической дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явления п потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание. Эти лечебные средства имеют преимущества перед другими при использовании их в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией. Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обяза- галдел £. МеСТНОе И ООЩее OOejUUJIHHdHne IKdHeiT и U|JI dnu» MUJiuum yi\a и -icjirui.inu-yii'it-LCDUi'i иш|аи тельных компонента действия на организм: аналгезию, выключение сознания и релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в ходе операции промедола или фентанила. Третий компонент анестезии - релаксация — достигается путем применения мышечных релаксантов. В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызывающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:
3) в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания. Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная электроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусоидального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:
Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога. При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические характеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания. ^ у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, пшерглоссня и повышенная секреция слизистых желез — все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экскурсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обес- печения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета : трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвле ния в системе "легкое — наркозный аппарат", болевая гнповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания. У новорожденных вход в трахею между го. юсовыми связками составляет око ло 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща — 4 мм. Легкие ма ленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению \ массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные i вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полост! увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является новы щепное впутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именж повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверх ностыо дыхания, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и выдоха. Последнее обусловлено уменьшением (ниже нормы) напряже ния углекислого газа для стимуляции дыхательного центра из-за гипервентиля цип, связанной с повышенным потреблением кислорода. У детей дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голодании (Miller и соавт., 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычш — снижением вентиляции. Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а такж! частота гнперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному и: наиболее грозных осложнений — быстрому развитию отека. И если у взрослой это вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка — ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мл уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого — лишь на 19 %. Поэтому любьи факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими в плат возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре бенка, в особенности раннего возраста. ^ ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анато мичеекпе особенности обеспечивают ее функциональное равновесие. Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовьи ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена ин фекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической ин нервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахи кардпп при условии разнообразных влияний. Так, пульс у маленьких детей зна чительно учащается при крике, натуживанпи. У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Эт< связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньше! нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонус; маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блужда ющего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централи |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям