Факторы риска, гомеостаз, распространенность и интенсивность кариеса у детей раннего и дошкольного возраста 14. 00. 21 стоматология
|
|
Скачать 234.89 Kb.
|
|
На правах рукописи ГАРЬКАВЕЦ СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА ФАКТОРЫ РИСКА, ГОМЕОСТАЗ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук  ВОРОНЕЖ – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ доктор медицинских наук, Губина Лидия Константиновна профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Кунин Анатолий Абрамович профессор кандидат медицинских наук ^ Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится «25» декабря 2008 г., в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академии им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «24» ноября 2008 г.  Глухов А.А. Ученый секретарь диссертационного совета ^ Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем стоматологии является изучение эпидемиологии стоматологических заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста, так как уровень заболеваемости кариесом, особенно у детей раннего возраста, остается высоким. По данным различных авторов (Кузьмина Э.М., 2001; Гоменюк Т.Н., 1999), огромное значение приобретает изучение этиологических факторов, способствующих появлению и развитию кариозных поражений зубов. По данным ВОЗ, уже в возрасте одного года у некоторых детей в 15% случаях обнаруживается пораженные кариесом зубы, к трем годам распространенность кариеса у детей достигает 46%, к шести годам - 96%. Эти исследования позволяют составить четкое представление о значении основных факторов риска развития ребенка (Галиулина М.В., 2000; Гоменюк Т.Н., 2003; Беляев В.В., 2006). Имеется небольшое количество работ, отражающих особенности возникновения и развития кариеса зубов при нарушении гомеостаза (Мазурин А.В., 2001; Мак-Дональд Р.Е., 2003). Кариесогенная ситуация может создаваться комплексом различных факторов риска как общего, так и местного характера. Кариес зубов особенно часто возникает и активно развивается у детей, отягощенных различными хроническими заболеваниями, анемиями, гипотрофией, белковой недостаточностью, а также у детей, в анамнезе которых имеются заболевания инфекционно-аллергической природы (Елизарова В.М., 1999; Борисенко А.В., 2000). На основании клинических исследований установлено, что здоровье молочных зубов и их кариесоустойчивость во многом зависит от условий антенатального развития ребенка, что связано с закладкой временных зубов в этот период. Высокая поражаемость тканей полости рта у детей при висцеральной патологии будущей матери, а так же у детей, родившихся от матерей с тяжело протекающей беременностью, общеизвестна. Это обуславливает необходимость проведения профилактических мероприятий на протяжении всего срока беременности (Тумшевич О.Н., Ковтонюк П.А., 2003; Кузьмина И.Н., 2006). В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее. Кариес зубов появляется в случаях, когда сила воздействия кариесогенной ситуации в полости рта превышает устойчивость зуба к неблагоприятным факторам (Гнетова И.В., 1999; Кузьмина Л.В., 2001). Для развития стоматологической патологии выделяют так называемые «периоды риска» (антенатальный период, 1-ый год жизни ребенка, период прорезывания зубов). Одним из перспективных направлений повышения эффективности противокариозных мероприятий является выделение групп риска, которые нуждаются в большем объеме кариеспрофилактических воздействий. По состоянию гигиены полости рта у детей раннего и дошкольного возраста можно судить о профилактическом значении ее в развитии общих и стоматологических заболеваний. В этом плане индивидуальная профилактика, в частности личная гигиена полости рта, имеет огромные преимущества, так как является одним из самых массовых, общедоступных и эффективных методов предупреждения заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта. Убедительным доказательством вышесказанного являются многочисленные наблюдения за стоматологическим статусом в зависимости от уровня гигиены полости рта (Леонтьев В.К., 2000; Маслак Е.Е., 2004; Набатова Т.А., 2005). Неоправданно мало внимания уделяется изучению интенсивности и распространенности кариеса у детей дошкольного, и особенно, раннего возраста с общесоматическими заболеваниями. Недостаточность информативной базы по этому поводу аргументирует проведение дальнейших исследований в данной области. ^ Улучшение качества лечения кариеса зубов у детей раннего и дошкольного возраста. Задачи исследования.
4. Разработать программу профилактики кариеса на фоне общесоматической патологии. ^ Полученные результаты исследования позволили провести сравнительный ситуационный анализ заболеваемости кариесом у детей раннего и дошкольного возраста с заболеваниями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и гипохромной формой железодефицитной анемии, и выявить взаимосвязь изменения гомеостаза и распространенности и интенсивности кариеса. Проведен анализ оценки гигиены полости рта в возрастном аспекте у детей раннего и дошкольного возраста с общесоматической патологией. Разработана программа профилактики кариеса у детей раннего и дошкольного возраста с общесоматической патологией. ^ Проведение ситуационного анализа интенсивности и распространенности кариеса у детей раннего и дошкольного возраста, а так же изучение влияния факторов риска, изменения гомеостаза при общесоматической патологии, позволяет прогнозировать интенсивность и распространенность кариеса. Выявление взаимосвязи факторов риска, наличие общесоматической патологии и изменение гомеостаза на развитие кариеса, позволяет разработать четкую систему профилактических мероприятий стоматологических заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста. Результаты научной работы могут найти применение в учебном процессе, детских больницах и поликлиниках, женских консультациях. ^
^ Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику Городской детской клинической больницы №1 г. Воронежа, Студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертационной работы используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций по курсу профилактики стоматологических заболеваний со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и в последипломном образовании. ^ Основные положения и результаты работы доложены на Воронежских областных конференциях детских стоматологов (Воронеж, 2005, 2007), конференциях молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2004, 2005, 2006, 2007). Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко 4 июня 2007 года. Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, из них 4 в центральной печати, одна из которых в издании, включенном в перечень ВАК РФ, 3 в местной печати. ^ Содержание диссертационной работы представлено на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 246 источников, в том числе 114 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 30 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ^ Для решения поставленных задач, в Городской детской клинической больнице №1 г. Воронежа в период с 2003 по 2006 годы, были проанализированы истории болезни 215 детей в возрасте от одного года до семи лет, находящихся на лечении с различными соматическими заболеваниями (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, органов дыхания и гипохромной формой железодефицитной анемии). Пациенты были распределены по возрастным группам (1-3 года – дети раннего возраста, 4-7 лет– дети дошкольного возраста) и в соответствие с указанными выше патологиями. В качестве контрольной группы было обследовано 57 здоровых детей до семи лет, не имеющих указанной патологии. Распределение обследованных детей в соответствии с возрастом и общесоматическими заболеваниями представлено в таблице 1. ^
Распределение детей в возрасте 1 – 3 года в основной группе было следующим: с заболеваниями желудочно-кишечного тракта – 32 (11,7%) ребенка, дыхательной системы – 21 (7,7%), с заболеваниями центральной нервной системы – 40 (14,7%) детей, с анемией – 16 (5,9%) детей. Дети дошкольного возраста распределились следующим образом: с заболеваниями желудочно-кишечного тракта – 49 (18%), с заболеваниями дыхательной системы – 34 (12,5%), с заболеванием центральной нервной системы – 23 (8,4%) ребенка. В контрольной группе детей распределение было следующим: дети раннего возраста – 25 человек (9,2%), дети дошкольного возраста – 32 (11,7%) человека. Из полученных данных следует, что большинство детей в раннем возрасте имели заболевания центральной нервной системы (37,6 %). У детей дошкольного возраста преобладает патология желудочно-кишечного тракта (45,8 %). ^ у детей с выше описанными патологиями проводилось стандартное клиническое обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. ^ у детей раннего и дошкольного возраста использовались следующие методы:
4. ^ в группах детей раннего и дошкольного возраста. При определении показателя распространенности кариеса в число детей, имеющих кариес, включаются дети, нуждающиеся и не нуждающиеся в лечении кариеса. ^ результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении. ^ Клиническое обследование детей проводилось по специально составленному плану и полученные при этом данные регистрировались в истории болезни. Обследование ребенка начинали с выяснения анамнестических данных у родителей. Фиксировались следующие исходные данные: возраст родителей, особенно матери на момент рождения ребенка, вредные привычки, социальный статус, место проживания, а также соматические заболевания родителей. Нами тщательно анализировались факторы риска, которые оказывают существенное влияние на формирование систем и органов будущего ребенка, в том числе на зубочелюстную систему. В соответствии с вышесказанным, мы выделили основные факторы риска, влияющие на здоровье будущего ребенка: наследственные заболевания как по материнской, так и по отцовской линии, хронические и гинекологические заболевания матери, вирусные заболевания во время беременности и прием лекарственных средств в данный период, сроки рождения детей, а также уровень здоровья при рождении и тип вскармливания ребенка. Особое внимание уделялось анализу акушерского анамнеза, а именно: порядковому номеру беременности и родов; возрасту рожениц; наличие или отсутствие патологии течения беременности, таких как гестозы, угроза прерывания (обязательно указывался период проявления этих патологий); течение родов; острые и хронические общесоматические заболевания. При выяснении анамнестических данных обследованных нами детей акцентировалось внимание на состояние перинатального периода и сопутствующие и перенесенные заболевания у ребенка. Подробным образом выясняли характер вскармливания ребенка и его сроки, с какого возраста вводился прикорм в рацион питания и какие отмечались предпочтения в еде. Также собиралась информация о сроках прорезывания зубов и соматическом статусе ребенка в данный период, о вредных привычках (продолжительное сосание соски и ночное кормление из бутылочки), а также с какого возраста ребенок самостоятельно или с помощью родителей стал проводить гигиену полости рта. При изучении общего состояния организма обследованных нами детей анализировались исследования общего анализа крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, основные показатели системного гомеостаза. Анализ результатов исследования показал более высокий уровень неудовлетворительного состояния гигиены полости рта у детей раннего и дошкольного возраста с общесоматической патологией, в сравнении с детьми контрольной группы. Определение уровня гигиены полости рта (рис.1) с учетом факторов риска и изменением гомеостаза выявило, что у детей раннего возраста с железодефицитной анемией, также как и у детей контрольной группы, гигиена полости рта имеет удовлетворительную оценку (0,4;0,35). У детей с заболеваниями ЦНС, ЖКТ и органов дыхания - плохую оценку (0,7;0.55; 0,9;0,25; 0,6;0,3) соответственно.  Рис. 1 Уровень гигиены полости рта у детей раннего возраста при наличии соматической патологии Проведенное стоматологическое обследование показало высокую распространенность кариозного процесса среди всех обследованных нами детей в возрасте от года до трех лет. Наиболее высокий показатель распространенности 78% был выявлен у детей с заболеваниями ЖКТ, 71% - у детей с патологией органов дыхания, 64% - у детей с заболеваниями ЦНС, 63% - у детей с гипохромной формой железодефицитной анемией. У детей раннего возраста контрольной группы данный показатель составил 62%. Наиболее высокий показатель интенсивности кариеса (4,8;5,0) был выявлен у детей раннего возраста с заболеваниями ЖКТ. Это в 1,5 раза выше в сравнении с контрольной группой детей того же возраста, где интенсивность кариеса составляет 3,2;4,0, что также является высоким показателем. Интенсивность кариеса у детей с патологией дыхательных органов составила 4,2;2,0. Показатели интенсивности кариеса у детей с патологией ЦНС и с железодефицитной анемией примерно одинаковые, что составляет 3,6;1,0 и 3,5;2.0 соответственно. Удельный вес структурных компонентов интенсивности кариеса у обследованных нами детей данной возрастной группы с описанными патологиями и детей того же возраста контрольной группы представлен на рис. 2.  ^ Удельный вес компонента «к» в структуре индекса кпу у детей с заболеваниями ЦНС и ЖКТ в 1,2 раза выше, чем у детей с другими описанными патологиями. Высока доля удаленных временных зубов вследствие осложненного кариеса (до 25%) практически у всех детей раннего возраста. И только до 4,2% детей имеют пломбированные зубы. Наиболее часто у всех обследованных нами детей раннего возраста встречается сочетание компонентов «к» и «у» индекса кпу. Процентное соотношение детей раннего возраста, не имеющих кариозных, пломбированных и удаленных зубов в каждой конкретной патологии, представлено на рис. 3.  ^ Дети с заболеваниями ЖКТ имеют наименьший процент интактных зубов (22%), дети с заболеваниями органов дыхания, имеющие интактный зубной ряд, составили 29%, 36% и 37% с интактным зубным рядом составили соответственно дети с заболеваниями ЦНС и железодефицитной формой анемией. У детей контрольной группы того же возраста этот показатель составил 38%. При исследовании стоматологического статуса детей дошкольного возраста, мы получили следующие результаты. Определение уровня гигиены полости рта выявило неудовлетворительное ее состояние у обследованных нами детей с заболеваниями дыхательных органов (2,1;1,15), и плохое – у детей с патологией ЖКТ и ЦНС (2,8;1,0 и 2,6;0,5 соответственно). У детей контрольной группы того же возраста гигиена полости рта также была неудовлетворительная (2,1;1,15). У обследованных нами детей дошкольного возраста распространенность кариеса остается достаточно высокой во всех группах с указанной выше патологией. Наиболее высокий показатель распространенности 87% был выявлен у детей с заболеваниями ЖКТ, 81% - у детей с патологией органов дыхания, 78% - у детей с заболеваниями ЦНС и у детей контрольной группы данной возрастной категории. Распределение показателя интенсивности кариеса у детей дошкольного возраста с общесоматической патологией (ЖКТ, ЦНС и дыхательной системы) представлено на рис. 4. Высокий показатель интенсивности кариеса (индекс КПУ+кпу) 6,4;3,0 выявлен у детей с заболеваниями ЖКТ. Интенсивность кариеса у детей с заболеваниями дыхательных органов составила 6,1;3,0, а у детей с патологией ЦНС, также как и в контрольной группе составила 5,8;3,0.  ^ Удельный вес структурных компонентов интенсивности кариеса у обследованных нами детей с описанными патологиями и детей того же возраста контрольной группы распределился следующим образом. Также как и в предыдущей группе, у дошкольников с рассмотренными выше патологиями, первое место в процентном соотношении занимают кариозные зубы от общего количества пораженных зубов. Причем у детей с заболеваниями ЖКТ процент кариозных зубов выше по сравнению с другими патологиями, что составляет 59,4% временных и постоянных зубов. Наименьший процент выявлен у детей с патологией дыхательных органов - 53% временных и постоянных зубов. Процент кариозных временных и постоянных зубов у обследованных нами детей с заболеваниями ЦНС составил 57%. Процент удаленных временных зубов заметно увеличился у всех детей дошкольного возраста с различной патологией (до 28%), несмотря на то, что количество пломбированных зубов в этой группе увеличилось в несколько раз, что объясняется контактностью детей в этом возрасте, посещением ими детских дошкольных учреждений и, в связи с этим, плановыми осмотрами и санацией этих детей у стоматолога. Это, по-видимому, может быть связано с качеством оказания медицинской помощи. Процентное соотношение детей дошкольного возраста, не имеющих кариозных, пломбированных и удаленных зубов в каждой конкретной патологии, представлено на рис. 5. Дети с заболеваниями ЖКТ имеют наименьший процент интактных зубов (13%), дети с заболеваниями органов дыхания, имеющие интактный зубной ряд, составили 19%. Дети с заболеваниями ЦНС, также как и дети контрольной группы того же возраста составили одинаковый показатель - 22% от общего количества детей дошкольного возраста.  ^ Анализируя выше сказанное, можно сказать, что кариесогенная ситуация может создаваться комплексом различных факторов риска как общего, так и местного характера. Кариес зубов появляется в том случае, когда сила воздействия кариесогенной ситуации в полости рта превышает устойчивость зуба к неблагоприятным факторам. Под влиянием различных общесоматических заболеваний изменяются условия формирования и созревания твердых тканей зуба, что делает их менее устойчивыми при воздействии кариесогеных факторов. Одним из перспективных направлений повышения эффективности противокариозных мероприятий является выделение групп риска, которые нуждаются в большем объеме кариеспрофилактических воздействий. У детей, находившихся на искусственном вскармливании, распространенность кариеса в возрасте от 12 до 36 месяцев выше, чем у детей, получавших натуральное материнское молоко. Несмотря на то, что сбалансированному питанию уделяется минимум внимания стоматологов, оно является наиважнейшим фактором, определяющим риск заболеваемости кариесом. Анализ диеты может быть полезным для выявления причин высокого риска кариеса у детей с описанной выше различной патологией внутренних органов. В последнее время для профилактики кариеса широко используются фтористые соединения. Эффект местного воздействия фтора преобладает над системным. Местный эффект достигается в первую очередь применением фторсодержащих зубных паст. В настоящее время существует множество разнообразных зубных паст для детей. Одна из самых лучших, наиболее часто применяемая и широко рекламируемая является зубная паста для детей «Oral B Stages baby», имеющая в своем составе активный ингредиент натрия фторид, «Silca Putzi», содержащая монофторфосфат натрия и зубная паста «ROCS с аминофторидом для детей», активный компонент которой является аминофторид. Важно отметить, что предлагаемые выше фторсодержащие зубные пасты имеют нейтральный водородный показатель (рН–7,0), что указывает на универсальность применения этих зубных паст детьми с различной патологией. При местном применении концентрированного фтора создаются благоприятные условия для образования фторида кальция, оседающего в слоях эмали, сохраняющегося там длительное время и действующего как резервуар фтора во время реминерализации. Методики применения фторидов для местной профилактики кариеса зубов довольно просты, доступны, экономичны и безопасны для детей с различными заболеваниями внутренних органов. Наиболее широко в практике применяются фторсодержащие лаки (Duraphat, Fluor Protector и др.) при умеренном и высоком риске развития кариеса. По данным нашего исследования такой вид профилактики кариеса наиболее рекомендуется проводить детям с заболеваниями ЖКТ и органов дыхания, поскольку в этих группах наиболее высока интенсивность кариеса по сравнению с другими. ^ Программа профилактики стоматологических заболеваний у детей раннего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, органов дыхания и гипохромной формой железодефицитной анемией включает следующие мероприятия:
Учитывая, что в программе профилактики стоматологических заболеваний у детей принимает участие педиатрическая служба и персонал дошкольных учреждений, стоматологу необходимо:
По данным нашего исследования, железодефицитная анемия среди детей раннего возраста встречается у каждого пятого ребенка. Педиатры, обсуждающие последствия дефицита железа в раннем возрасте пришли к выводу, что у детей, перенесших данную патологию в раннем возрасте, не только отстает психомоторное развитие, но и в школьном возрасте более низок коэффициент интеллектуальности, чаще встречаются хронические заболевания ЖКТ. Таким образом, у детей раннего возраста с данной патологией, наряду с профилактикой кариеса, необходимо уделять внимание также и профилактике железодефицитных состояний. В настоящее время, адаптированные смеси для питания детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, уже содержат добавки железа, и если ребенок их получает, то нет необходимости в дополнительном назначении препаратов железа. Существенным звеном профилактики различных заболеваний у детей раннего возраста является, конечно, естественное вскармливание, рациональное питание и своевременное введение прикормов в декретируемые сроки, прогулки, массаж и гимнастика, прием витаминов, а также привитие ребенку гигиенических навыков. ^ Программа профилактики стоматологических заболеваний у детей 4 – 7 лет является продолжением общеоздоровительных и специальных мероприятий, проводимых в более раннем возрасте и антенатальном периоде. Комплекс профилактических мероприятий у детей дошкольного возраста с различными общесоматическими заболеваниями включает: 1. Обучение воспитателей детского сада методам чистки зубов у детей и методам контроля за гигиеническим состоянием полости рта. 2. Проведение занятий с воспитателями по вопросам воспитания здоровых привычек у детей по средством игр и занятий, а также санитарно-просветительной работы с родителями. 3. Проведение ежегодных профилактических осмотров детей в дошкольных детских учреждениях. 4. Регулярная чистка зубов фторсодержащими зубными пастами. 5. Прием фторированного молока (250 дней в году). 6. Применение местной фторпрофилактики кариеса временных и постоянных зубов с помощью фторлаков и фторгелей. 7. Назначение противокариозных препаратов внутрь (по показаниям) по согласованию с педиатром; 8. Своевременная санация полости рта. В настоящее время, одним из высокоэффективных методов профилактики кариеса, является герметизация фиссур. Этот метод профилактики показан всем детям, независимо от патологий внутренних органов, сразу после прорезывания зуба или в течение года после прорезывания. Для усиления профилактического действия герметиков в их состав вводятся активные соединения фтора. Фторидсодержащие силанты (Fluro-Shield, Fissurit F и др.) вызывают достоверное увеличение содержания фторида в контактирующих с ним слоях эмали и заметно снижают ее растворимость. Прежде чем решить, какие методы и средства использовать или посоветовать конкретному ребенку, должна быть определена степень риска кариеса у этого пациента. Оценка риска включает в себя такие данные, как факторы риска, общее состояние организма, степень активности кариеса и др. Когда степень риска определена, следует начинать профилактическую программу, включающую соответствующие методы. Выводы
^
5. С целью повышения эффективности профилактических мероприятий и предотвращение развития кариеса необходимо усилить санитарно-просветительную работу по улучшению гигиенического состояния полости рта у детей раннего и дошкольного возраста. 6. Следует создать каждому пациенту, невзирая на возраст, теоретический стоматологический фундамент, стремиться развить познавательную активность у ребенка, вызвать интерес и желание получать стоматологическую информацию, а также привить мануальные навыки, поддерживать и совершенствовать гигиенические знания и умения. ^
2. Гарькавец, С. А. Распространенность и интенсивность кариеса у детей дошкольного возраста / С. А. Гарькавец // Инновационные технологии в медицине. – Воронеж, 2005. – С. 135-138. 3. Губина, Л. К. Интенсивность и распространенность кариеса у детей раннего и дошкольного возраста /Л. К. Губина, С. А. Гарькавец // Материалы межрегион. науч.-прак. конф., посвящ. 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. Саратов, 2005.– С. 159-161. 4. Гарькавец, С. А. Сравнительная оценка распространенности и интенсивности кариеса у детей раннего и дошкольного возраста / С. А. Гарькавец // Современное состояние и перспективы развития медицины. – Воронеж , 2006. – С. 100-102. 5. Губина, Л. К. Сравнительная характеристика интенсивности и распространенности кариеса у детей раннего и дошкольного возраста г. Воронежа / Л. К. Губина, С. А. Гарькавец // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2006. – № 24. – С. 18-23. 6. Гарькавец, С. А. Гомеостаз и стоматологический статус у детей раннего возраста / С. А. Гарькавец // Материалы I Всерос. конф. молодых ученых, организованной Воронеж. гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко и Курск. гос. мед. ун-том. – Воронеж, 2007. – Т. 2. – С. 9-12. 7. Гарькавец, С. А. Влияние общесоматической патологии на стоматологический статус детей раннего возраста / С. А. Гарькавец // Журн. ин-та стоматологии. – Санкт-Петербург, 2007. – № 1 (34). – С. 92. |
||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям