На правах рукописи
БОЙКО
Елена Олеговна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
БОЛЬНЫХ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
И ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ
14.00.45 – наркология
14.00.18 – психиатрия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ Национальном научном центре наркологии
Росздрава и Кубанском государственном медицинском университете.
^
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН Иванец Николай Николаевич,
доктор медицинских наук, профессор Косенко Виктор Григорьевич
^
доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович,
доктор медицинских наук Райзман Евгений Маркович,
доктор медицинских наук Кинкулькина Марина Аркадьевна.
^
ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Росздрава
Защита состоится «26» мая 2009г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии
по адресу:
119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии
по адресу:
119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3
Автореферат разослан « » 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат биологических наук Львова Ольга Фёдоровна
^
Актуальность исследования
Исследования качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) больных с синдромом зависимости привлекают большой интерес как за рубежом (Anderson J.S., 1997; Broun R.I., 1997; Foster J.H.,Marshall E. J., Peters T. J., 2000), так и в России (Гурович И.Я., 1994; Шмуклер А.Б., 1998; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Показатели КЖ и СФ включают оценку важнейших аспектов жизнедеятельности человека: социального, психического и физического. На современном этапе эти показатели рассматриваются наряду с клиническими данными как диагностические критерии. Многие исследователи подчеркивают, что показатели КЖ и СФ являются новыми объективными критериями оказания медицинской помощи (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Эти показатели используются для планирования и деятельности психиатрических служб (Oliver J. et al., 1993; Шмуклер А.Б., 1999), при изучении клинических особенностей заболевания (Richter D., Venzke A., Settelmayer J., Reker S., 2002; Polak К., 2001) и результатов лечения (Бараненко А.В., 2003). Несомненно, это напрямую относится к заболеваниям, имеющим выраженные социальные последствия. К ним относятся болезни зависимости, значительно влияющие на уровень социального функционирования и качества жизни пациентов.
Пациенты с синдромом зависимости (на примере опийной наркомании) выявляют низкий уровень социального функционирования и обнаруживают выраженную социальную несостоятельность (Цетлин М.Г., Кошкина Е.А., Шведова М.В., 1992; Оруджев Н.Я., 2002; Vojtik V., Brichasek V., 1987; Pickworth W.B., Brown B.S., Hickey J.Е., Mauntaner C., 1990). Многие авторы (Елисеев И.М., 1976 и др.) отмечают, что прием ПАВ меняет социальную ориентацию личности, при этом происходит непрерывный процесс нарушения адаптации больных в обществе. Непосредственным результатом употребления ПАВ является значительное снижение трудоспособности больных: в подавляющем большинстве случаев они не работают, находятся на иждивении родственников или занимаются криминальной деятельностью, направленной на приобретение наркотика (Гречаная Т.Б., Егоров В.Ф., Архипов И.А., 1993). Чирко В.В. (2001), проведя 20-летнее клинико-катамнестическое исследование, сделал заключение, что уровень социальной адаптации и функционирования больных зависит от типа течения болезни и варьирует от умеренно выраженных нарушений до полной дезадаптации. Взаимосвязь между злоупотреблением наркотиками и социальной дисфункцией подтвердили исследования Dickworth W.B., Brown B.S., Mauntaner C. (1990).
Однако остается неясным вопрос являются ли нарушения трудовой, семейной адаптации больных с синдромом зависимости следствием болезни или данные нарушения адаптации являются следствием личностных особенностей, которые характерны для данной категории больных уже в преморбидном периоде.
Широко известно, что для больных наркологического профиля характерны низкая достоверность, низкая чувствительность, искаженные результаты, получаемые при субъективной оценке КЖ (Longabaugh R., Mattson M.E., Connors G.J., Cooney N.L., 1994.), которые связаны с искажением уровня самооценки, расхождением между уровнем самооценки и уровнем личных притязаний, нарушением мотивационно-потребностного уровня психической деятельности. Эти психические особенности сближают больных с синдромом зависимости и больных с вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством).
О возможности сопоставления этих двух категорий больных свидетельствует и схожесть определенных клинических проявлений, связанных с пубертатным кризом (частые проявления антисоциального поведения, склонность к кражам, бродяжничеству, «поисковая активность» и пр.), обострением заболевания (при обострении симптоматики бросают работу и пр.), изменениями личности, происходящие в процессе болезни (и у больных синдромом зависимости, и у больных шизотипическим расстройством в динамике болезни происходит редукция энергетического потенциала, снижение волевых качеств, снижение социальной активности и пр.).
Данные группы больных, кроме того, сопоставимы и по социально-демографическим показателям (частота заболеваемости в определенном возрасте, профессиональный статус, семейное положение).
Сравнительное изучение больных синдромом зависимости и больных шизотипическим расстройством позволит в первую очередь выявить глубину искажения субъективных данных у больных наркологического профиля. Полученные результаты позволят оптимизировать реабилитационные программы и определить пути реадаптации пациентов данной группы в социум.
В настоящее время в отечественной наркологии отмечается явный дефицит научных исследований, посвященных изучению КЖ и СФ больных наркологического профиля, рассматривающих взаимосвязь между тяжестью заболевания и глубиной социальной дезадаптации больных, отсутствует инструмент объективной оценки социального функционирования наркологических больных.
Используемый в отечественной наркологии комплексный подход к терапии требует учета не только клинических и лечебных данных, но и социальных, личностных факторов, а также оценки самим пациентом своего состояния, положения в социуме и взаимоотношений с окружающим его миром, рассматриваемых в их единстве и динамике. Преимущества подобного подхода, помимо возможности на его основе оказывать всеобъемлющую помощь, заключаются в привлечении к лечебно-реабилитационному процессу самого больного с формированием у него ответственности за свое социальное поведение, что в значительной степени способствует улучшению социальной адаптации.
Недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы повышения качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости определяют актуальность темы исследования.
^ – изучение качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости, сравнение с шизотипическим расстройством, установление взаимосвязи клинико-динамических показателей (особенности клинической картины, тяжесть заболевания, длительность ремиссий) и качества жизни, разработка на этой основе комплексных программ терапии, направленных на реинтеграцию пациентов в общество.
^
1. Изучить показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, зависимость от опиатов) с использованием шкалы SF-36;
2. Сравнить качество жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством с использованием шкалы SF-36;
3. Провести сравнительную оценку шкалы КЖ с объективными шкалами (динамикой патологического влечения) на различных этапах заболевания (стационарном, амбулаторном);
4. Выявить варианты соотношения показателей КЖ с клинико-динамическими характеристиками заболевания, на этом основании изучить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом и дать их развернутую клиническую характеристику;
5. Определить особенности клинической картины и течения заболевания у групп пациентов с различными показателями качества жизни и социального функционирования;
6. Разработать инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости;
7. Изучить влияние терапевтических программ на показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости.
^
Впервые осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, опиатов) в сравнении с больными шизотипическим расстройством.
Впервые изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости с учетом клинических и социальных факторов. Выявлены наиболее значимые клинико-динамические параметры, влияющие на качество жизни и социальное функционирование.
На основании этих данных выделены категории больных с различной оценкой качества жизни и социального функционирование, показано влияние тяжести заболевания на эту оценку. Это обосновывает значение показателей качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей.
Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.
Разработан и валидизирован инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости.
Применение разработанного комплексного подхода представляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с зависимостью от алкоголя, опиатов.
^
Результаты исследования КЖ и СФ больных с синдромом зависимости позволяют более полно проводить диагностическую оценку каждого конкретного случая и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.
Практическое применение инструмента оценки социального функционирования поможет объективной и более точной диагностике определения тяжести и этапа заболевания.
Использование выявленных клинических признаков и корреляционные связи с КЖ и СФ, имеющие прогностическое значение, позволит активно влиять на реабилитационный процесс.
Использование в практической деятельности врачей-наркологов полученных данных по клинике, диагностике, терапии будет способствовать повышению эффективности решения главной задачи практического врача - лечению больных с синдромом зависимости.
^
1. Показатели социального функционирования и качества жизни являются важными характеристиками состояния больных с синдромом зависимости и, наряду с клиническими данными, имеют существенное значение на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной помощи.
2. Разработанный инструмент оценки социального функционирования больных наркологического профиля позволяет расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы, что в конечном итоге оказывает влияние на прогноз заболевания в целом.
3. Выявленные специфические изменения показателей качества жизни пациентов с синдромом зависимости на различных этапах заболевания отражают его динамику и находятся в корреляционных взаимосвязях с синдромом патологического влечения.
4. Различная динамика векторов КЖ рассматривается в качестве прогностического критерия актуализации синдрома патологического влечения, а также критерия оценки эффективности краткосрочных или долгосрочных программ терапии. Ценность проводимых исследований КЖ возрастает при наблюдении и сопоставлении результатов каждого больного в динамике.
5. Различное соотношение показателей КЖ (субъективный критерий) и СФ (объективный критерий) позволяет выделять группы пациентов с различной тяжестью заболевания и, учитывая клинические, терапевтические и социальные и факторы, выбирать приоритетные направления реабилитации: медикаментозной, психотерапевтической, социальной.
6. Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.
7. Динамика показателей качества жизни носит сложный, изменчивый, дискретный характер, что необходимо учитывать при оценке возможного риска развития нежелательных явлений в процессе терапии, в связи с этим КЖ может эффективно использоваться как дополнительный критерий эффективности лечения.
8
оложенияблицами, ___ рисунками.аснодарвкого краяИПИЧЕСКИМ РААСТРОЙСТВОМ7. При формировании психотерапевтических программ оценка качества жизни является основным критерием эффективности психотерапии, кроме того, позволяет определить основные ее направления.
^
Полученные в ходе исследования результаты используются в повседневной деятельности психиатрической и наркологической служб г. Краснодара.
Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Специализированной психиатрической больницы №1 г. Краснодара, психиатрических учреждениях Краснодарского края.
Научные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии, образовательную программу ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
^
Основные результаты исследования отражены в 21 научной публикации, список которых приводится в автореферате.
^
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Краевом обществе психиатров (Краснодар, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Межрегиональной конференции психиатров ЮФО (Краснодар, 2008).
Апробация диссертационной работы состоялась 21 октября 2008 года на заседании объединенной Проблемной комиссии по клинической наркологии и медико-биологическим вопросам наркологии ФГУ ННЦ наркологии МЗСР РФ.
^
Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 444 источника, из них 212 отечественных и 232 иностранных. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 19 диаграммами, приложениями, 4 клиническими примерами.
^
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в течение 2002–2007 гг. на базе стационарных отделений Специализированной клинической психиатрической больницы №1 г. Краснодара. В соответствии с задачами работы обследовано 390 пациентов мужского пола в возрасте от 17 до 43 лет, средний возраст составил 26,33 ± 3,73 лет. Основная выборка была представлена больными с зависимостью от опиатов (120 человек) и зависимостью от алкоголя (150 человек). В качестве группы сравнения выступали больные с шизотипическим расстройством (120 человек). В группу пациентов с шизотипическим расстройством были включены пациенты со сформированной ремиссией, достаточно сохранные в семейном и профессиональном статусах, что позволило провести корректное сравнение представленных выборок. Группы сравнивались в начале исследования (период поступления на лечение), в конце стационарного лечения (3-6 недели терапии), через 3, 6 и 12 месяцев после первого исследования. Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством оценивалось в состоянии стабильной (не менее 12 месяцев) ремиссии, являющейся, как правило, терапевтически сформированной.
Критерии включения:
1. наличие в клинической картине психических и поведенческих расстройств, связанных с синдромом зависимости от опиатов (героина), алкоголя со сформированным абстинентным синдромом, средней стадии (в соответствие с МКБ-10);
1.1 - наличие сильного желания принять психоактивное вещество (ПАВ),
1.2 – снижение способности контролировать прием ПАВ,
1.3 – сформированный абстинентный синдром
1.4 – повышение толерантности к ПАВ,
1.5 – «поглощенность» больного употреблением ПАВ
1.6 – употребление ПАВ вопреки вызываемым им вредным последствиям.
2. наличие в клинической картине признаков, характерных для шизотипического расстройства – неврозоподобной и психопатоподобной шизофрении (в соответствие с МКБ-10):
2.1 эпизодические, квазипсихические транзиторные позитивные проявления:
2.1.1 бредоподобные симптомокомплексы;
2.1.2 необычные феномены восприятия (иллюзорное восприятие, дереализация-деперсонализация, психо- и соматосенсорные расстройства);
2.2 когнитивные расстройства (обстоятельное, непоследовательное, метафорическое, аморфное, стереотипное мышление, проявляющееся вычурностью речи без выраженной разорванности, шперрунги, ментизм, резонерство, парадоксальность суждений);
2.3 негативные (псевдопсихопатические) проявления:
2.3.1 неадекватный и/или уплощенный аффект при ограниченности или полном отсутствии интерперсональных привязанностей и сохранении рациональных контактов,
2.3.2 жесткий эгоцентризм, приходящий на смену родственным и дружеским связям,
2.3.3 изменения личности типа Verschrobene (парадоксальность эмоций, эксцентричные облик и поведение) [Смулевич А.Б. и соавт.,1983; Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю.,1988].
Шизотипическое расстройство диагностировалось при первом поступлении больных, в дальнейшем указанный диагноз не менялся. Клиническая диагностика осуществлялась сотрудниками кафедры психиатрии КГМУ – д.м.н. Гладковой К.И., к.м.н. Смоленко Л.Ф, к.м.н. Набиркиным ГА., к.м.н. Солоненко А.В. в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Смулевич А.Б., 1983; Тиганов А.С., 1999) и критериями МКБ-10 (рубрики F 21.3 – F 21.4). Психопатологическая структура позитивной и негативной вялотекущей шизофрении (согласно классификации Смулевича А.Б.) представлена: обсессивно-фобическими расстройствами - 54% случаев, ипохондрическими – 12%, истероидными - 6%, деперсонализационными - 3%, аффективными в рамках реактивной шизофрении - 9%, с преобладанием астенических расстройств и бедная симптомами - 16 %.
Тяжесть симптоматики по шкале PANSS на момент обследования составляла 43,1±5,8 баллов, что соответствовало субпсихотическому уровню расстройств.
Критерии исключения:
1. возможная коморбидная патология (сопутствующими психическими заболеваниями, аффективными расстройствами в преморбиде и пр.);
2. сочетанная наркологическая патология.
3. патологическое влечение к азартным играм;
4. манифестные формы шизофрении; острые психотические расстройства;
5. психогенные состояния, формирующиеся в рамках очерченных приступов, аффективно-бредовых эпизодов или в период манифестных проявлений непрерывного течения шизофренического процесса;
6. хронические соматические заболевания в стадии обострения
Основные методы исследования - клинико-катамнестический, статистический.
Оценка психических нарушений у пациентов изученной выборки осуществлялась на основе непосредственного обследования. Учитывались сведения, полученные от пациентов, их родственников, близкого окружения, а также данные медицинской документации. На основании результатов обследования сформулировано окончательное диагностическое заключение. В ходе обследования каждый пациент, помимо психопатологической квалификации состояния, подвергался всестороннему исследованию соматического состояния с привлечением, наряду с клиническим, дополнительных диагностических методов. Большей части составивших выборку пациентов (244 наблюдений – 62,6 %) проведено катамнестическое (длительность наблюдения - от 1 года до 3 лет) обследование. Для оценки показателей качества жизни пациентов использовался опросник SF-36 (Health status profile – Shot form 36), включающий в себя 36 развернутых вопросов, ответы на которые формируют 8 стандартизованных векторов (шкал), представляющих собой профиль физического и психического здоровья. На каждого больного заполнялась специально разработанная и адаптированная в соответствии с целью и задачами настоящего исследования «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования». Оценка патологического влечения к алкоголю проводилась с помощью квантифицированной шкалы В.Б. Альтшулера (1995). Оценка патологического влечения к наркотику проводилась с помощью клинической шкалы, разработанной М.А. Винниковой (1999). При исследовании терапевтической оценки препаратов и составлении комплексных программ лечения использовались индивидуальные протоколы проведения клинических испытаний, максимально отвечающих международным требованиям GCP (качественной клинической практики). В работе использовались также шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии, а так же шкала общего клинического впечатления. Описательный статистический анализ проводился с применением программ SPSS 11.5 for Windows; Microsoft Excel 2000 (версия 7.1). При нормальном распределении выборок по гистограмме частот критерием Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни по эксцессу и асимметрии достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. При ненормальном – по ранговому критерию Вилкоксона. Для оценки корреляционных взаимосвязей применялся метод Спирмена. Считалось, что сила корреляционной связи до 0,3 – слабая, от 0,3 до 0,7 – умеренная и от 0,7 до 1,0 – высокая. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05. Использовался двусторонний статистический критерий. В случае представления данных в виде M±m, М – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней. При оценке терапевтической эффективности лекарственных препаратов проводилось межгрупповое и внутригрупповое сравнение. Проверялась достоверность изменения каждого параметра (патологическое влечение к ПАВ, аффективные, вегетативные, астенические расстройства, нарушения сна и поведения) с учетом времени и периодичности течения данных расстройств. Использовался параметрический t-критерий Стьюдента для уровня значимости p<0,05. Для сравнения относительных величин использовался метод определения средних ошибок.
Краткая характеристика исследованной выборки больных
Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами в выборке составляла 56%. Наиболее часто отмечалась отягощенность у больных с опиатной зависимостью - 65% алкоголизмом – в 59% случаев, шизотипическим расстройством – 45%. Перинатальная патология была выявлена в 41% случаев, больше у больных алкоголизмом – 48%. Изучение соматоневрологической отягощенности в преморбиде показало, что черепно-мозговые травмы наблюдались у 106 обследованных (27%). Невротические эпизоды в детстве (энурез, логоневроз, тики, ночные страхи, сноговорение) встречались у 98 пациентов (25%). Анализ семейного статуса обследованных пациентов показал, что в 32 % случаев (124 человека) пациенты воспитывались в неполных семьях, в основном матерью (преимущественно больные алкоголизмом). А в 46% случаев отношения в семье пациентами оценивались как конфликтные (чаще при опиатной зависимости). Более, чем в половине случаев наблюдались отклонения в воспитании в виде гипо- или гиперопеки (табл.1).
^
|
Алкогольная зависимость
|
Опиатная зависимость
|
Шизотипическое расстройство
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
Семья:
|
Неполная
|
58
|
39
|
42
|
35
|
24
|
20
|
^
|
Гипоопека
|
52
|
35
|
69
|
58
|
22
|
18
|
Гиперопека
|
48
|
32
|
34
|
28
|
38
|
32
|
^
|
Конфликтные
|
78
|
52
|
72
|
60
|
28
|
23
|
В структуре личности в преморбиде преобладали неустойчивые, возбудимые, истероидные и конформные черты у больных с зависимостью от опиатов и алкоголя; астенические, тревожно-мнительные, шизоидные черты у больных шизотипическим расстройством. Обращала на себя внимание частота психического инфантилизма в общей выборке – 40,7% (табл. 2).
^
Личностные характеристики
|
Алкогольная зависимость
|
Опиатная зависимость
|
Шизотипическое расстройство
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
Возбудимые
|
56
|
37
|
57
|
48
|
11
|
9,1
|
Эпилептоидные
|
21
|
14
|
33
|
28
|
--
|
--
|
Истерические
|
67
|
45
|
49
|
41
|
9
|
7,5
|
Неустойчивые
|
49
|
33
|
51
|
43
|
--
|
--
|
Астенические и тревожно-мнительные
|
36
|
24
|
24
|
20
|
58
|
48
|
Шизоидные
|
18
|
12
|
12
|
10
|
38
|
32
|
Психический инфантилизм
|
68
|
45
|
75
|
63
|
17
|
14,1
|
Мозаичные
|
14
|
9
|
21
|
18
|
4
|
3,3
|
^
Среди наркологических больных женаты были 37%, разведены на момент исследования 43%, ранее в браке не состояли 20% пациентов. Подавляющее большинство пациентов с шизотипическим расстройством не состояли в браке (59%). Обращает на себя внимание следующий факт - 80% пациентов проживали не самостоятельно, а с родителями. Оценка образовательного уровня показала следующее. В общей выборке преобладали лица со средним и средне специальным образованием (61%) в группе больных наркологического профиля. Студентами ВУЗов являлись 21% пациентов, а законченное высшее образование имели лишь 18% против 27,5% среди больных шизотипическим расстройством. Среди неработающих преобладали наркозависимые – 64%, в группе психически больных не имели постоянного места работы 41% пациентов, а 27% обучались в ВУЗах. Начало приема алкоголя и первые пробы наркотиков у подавляющего большинства больных (62%) отмечалось в возрасте от 12 до 14 лет. Начало приема героина происходило в большинстве случаев (89%) в возрасте 15-17 лет, алкоголя – в 12-15 лет. Период эпизодического употребления, как правило, был редуцирован, длился, в среднем, 2 недели - 1 месяц. Период от начала приема героина до появления признаков физической зависимости (абстинентного синдрома) проходил также в сжатые сроки, занимал, в среднем, от 1-го до 3-х месяцев у 56%. Толерантность была расценена как средняя (69%) или высокая (31%). Длительность заболевания варьировала в широких пределах: от 6 месяцев до 8 лет при опийной наркомании и от 7 до 14 лет при алкоголизме. Длительность активного периода психического заболевания была сравнительно небольшой, в 57 % случаев (68 человек) составляла до 10 лет. В остальных 43% случаев (52 человека) составляла от 3-х до 5-ти лет. Как правило, тяжесть абстинентных расстройств коррелировала с давностью заболевания и величиной доз у зависимых от опиатов; от первых проб алкоголя до формирования систематического употребления (приблизительно 1-2 раза в неделю) проходило от 3-х до 5-ти лет. У большинства больных алкоголизмом темп прогредиентности заболевания был средний, а становление алкогольного абстинентного синдрома происходило в сроки от 3-х до 5-ти лет. Степень тяжести ААС в большинстве случаев была квалифицирована как средняя или тяжелая (59% и 25%).
^
Характеристики ААС
|
n
|
%
|
С астеновегетативными расстройствами
|
14
|
9
|
С преобладанием неврологических и соматовегетативных расстройств
|
43
|
29
|
С преобладанием психических расстройств
|
93
|
62
|
Всего:
|
150
|
100
|
Преобладающей формой злоупотребления являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 68% пациентов. Толерантность составляла в среднем от 0,5 до 1,7 л крепких спиртных напитков в сутки. Первично госпитализированные составили 63%, повторно госпитализированные соответственно 33%. Эти данные отличаются от соответствующих данных, полученных у больных с зависимостью от опиатов (28% и 72% соответственно). Этот факт можно объяснить сравнительно небольшой длительностью алкогольной зависимости, во-первых, и, во-вторых, более злокачественным течением опиатной зависимости. Ремиссии при алкогольной зависимости до настоящего исследования наблюдались у 47%, были краткосрочными, длительностью от 6 месяцев до 1 года, преобладали спонтанные, в большинстве случаев были полными (без употребления каких либо ПАВ). В структуре ремиссий у больных опийной наркоманией преобладали ситуационно обусловленные (43%); спонтанные ремиссии наблюдались в 8% случаев, терапевтические ремиссии наблюдались у остальных 48%. Ремиссии в большинстве случаев были неполными, так как сопровождались эпизодическим употреблением других видов ПАВ, чаще всего алкоголя, каннабиса.
У больных вялотекущей шизофренией течение заболевания проявлялось непсихотическими симптомами. Негативную симптоматику в целом (условно, с учетом уровней негативных изменений, предложенных А.В. Снежневским (1969)) можно было дифференцировать как легкую (незначительно выраженные изменения в виде заострения преморбидных личностных особенностей, астенизация психической деятельности) или средней тяжести (психопатоподобный личностный сдвиг). Как уже отмечалось выше, в выборку были включены те пациенты, у которых ремиссия составляла не менее года, что, на наш взгляд, позволяло провести корректное сравнение нозологически различных выборок. Несомненно, следует учитывать, что ремиссия длительностью в один год не является прямым и строгим критерием благоприятного течения шизофренического процесса. Тем не менее, обратим внимание, что ремиссии у этих больных были довольно высокого качества, выраженность баллов по шкале PANSS не превышала 3-х, периодически могли отмечаться кратковременные слабо выраженные депрессивные, неврозо- или психопатоподобные расстройства, которые не приводили к дезадаптации больных. Если развивались бредовые расстройства, то они были субпсихотическими, характеризовались отрывочностью и незавершенностью, данные проблемы решались амбулаторно путем назначения противорецидивных курсов терапии.
|
|
|
