Качество жизни и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря 14. 00. 40 урология
|
|
Скачать 244.68 Kb.
|
|
На правах рукописи ГАЛКИНА Наталья Геннадиевна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.00.40 – урология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук САРАТОВ -2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Саратовский государственный медицинский университет” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. ^
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Карякин Олег Борисович; доктор медицинских наук, профессор Атдуев Вагиф Ахмедович. ^ : Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Защита состоится « ____» ____________2008 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «____» __________________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. ^ Актуальность проблемы Рак мочевого пузыря занимает второе место среди онкоурологических заболеваний и третье по смертности от них. Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет. За последние 10 лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58,6% (Аполихин О.И., 2008). В Российской Федерации в 2003 г. у 43,8% пациентов установлена Т3-4 стадия рака мочевого пузыря; число умерших на 100 вновь выявленных больных составляет 59% (Аксель Е.М., 2005). Во всем мире методом выбора лечения инвазивного рака мочевого пузыря на стадиях Т2 - Т4 считается цистэктомия (Stenzl А., Hennenlotter J., Schilling D., 2008), хотя многие хирурги рассматривают её как заключительный, или «резервный», этап лечения при отсутствии эффекта органосохраняющего лечения. Как правило, цистэктомия «спасения» выполняется в стадии Т3Б-4, когда она мало влияет на продолжительность жизни, но значительно улучшает её качество (Nieuwenhuijzen J., Horenblas S., Meinhardt W., 2004). После удаления мочевого пузыря, а также при необходимости его «выключения» встаёт вопрос о способе деривации мочи (Переверзев А.С., Петров С.Б., 2002; Даренков С.П., Самсонов Ю.В., Чернышов И.В. и соавт., 2006). Выбор метода отведения мочи после радикальной цистэктомии – весьма дискутабельный вопрос (Gerharz E.W., Månsson A., Skinner E.C. et al., 2005; Hautmann R.E., Abol-Enein H., Studer U.E. et al.., 2007; A. Pycha, E. Comploj, T. Martini et al., 2008), хотя многие авторы сходятся во мнении, что при этом следует руководствоваться ожидаемым после операции уровнем качества жизни (E.W. Gerharz, A. Mansson, E.C. Skinner et al., 2005; M. Zellner and R. Riedl, 2005). Качество жизни пациентов, перенесших операцию Бриккера, формирование ортотопического мочевого пузыря и большинство континентных паучей, достаточно хорошо изучены (S.C. Dutta, S.C. Chang, C.S. Coffey et al., 2002; Hara I., Miyake H., Hara S. et al., 2003; Mottet N., Castagnola C., Rischmann P.,2008). Этого нельзя сказать о качестве жизни больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии по Mainz pouch II или уретерокутанеостомии, которые достаточно широко используются в настоящее время как российскими (Комяков Б.К., Новиков А.И., Прохожев А.Ю. и соавт., 2003; Шутов В.В., Атдуев В.А., Строганов А.Б. и соавт., 2008), так и зарубежными хирургами (C. Bondavalli, L. Cappellaro, 2007; Ignjatovic I, Basic D., 2007). Данная проблема не позволяет проводить объективную сравнительную оценку существующих методов отведения мочи. Учитывая то, что рак мочевого пузыря занимает второе место среди причин инвалидизации больных онкоурологическими заболеваниями, актуален вопрос реабилитации больных раком мочевого пузыря, главным образом, после цистэктомии. Несмотря на радикальность оперативного вмешательства, цистэктомия неизбежно ведет к инвалидности (Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышов И.В и соавт., 2004; Гордеев Ю.Н., 2007). Больные после радикальной цистэктомии нуждаются в медицинской и социальной реабилитации (Ситдыкова М.Э., 1993), которая во многом зависит от объективности врачебно-трудовой экспертизы. Критерии для медико-социальной экспертизы пациентов, перенесших цистэктомию, недостаточно разработаны (Нечипоренко Н.А., Строцкий А.В., 1991). Отсутствуют чёткие инструкции по определению группы инвалидности больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии с формированием резервуара по Mainz pouch II. Это отрицательно сказывается на качестве проведения экспертизы трудоспособности этой группы пациентов. Таким образом, изучение и улучшение качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию и операции отведения мочи, а также повышение качества их медико-социальной экспертизы - важные и далеко не решённые вопросы онкоурологии. ^ Улучшение результатов радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря путём повышения уровня их качества жизни. ^
^
^ В работе изучено качество жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся операциям отведения мочи после цистэктомии. Исходный уровень качества жизни позволяет определить тактику оперативного вмешательства, улучшить, таким образом, результаты радикальной цистэктомии у пациентов с высоким риском развития осложнений и повысить уровень послеоперационного качества жизни. При этом целесообразно использование несколько зарекомендовавших себя опросников. Разработанный нами комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития инфекционных осложнений, этапность оперативного вмешательства позволяют повысить уровень качества жизни больных раком мочевого пузыря¸ подвергающихся радикальной цистэктомии. Предложенный нами опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности должен способствовать улучшению качества медико-социальной экспертизы больных раком мочевого пузыря после цистэктомии. Способ отведения мочи является достоверным фактором прогноза инвазивного рака мочевого пузыря после цистэктомии. ^
^ Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Саратовского государственного медицинского университета с участием кафедры урологии и кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Оформлено рационализаторское предложение №2611 (приоритет от 22.09.2004 г.). ^ Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 47 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 13 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения и анализ результатов лечения 86 больных инвазивным раком мочевого пузыря, находившихся на лечении в отделениях урологии Городской клинической больницы №8 и №3 с декабря 1996 г. по июнь 2006 г. Все пациенты нуждались в операциях отведения мочи после выполнения цистэктомии. Возраст больных составил от 31 года до 76 лет, в среднем 57. Мужчин было 80 (93%), женщин - 6 (7%). После клинического и инструментального обследований установлена стадия рака мочевого пузыря - Т2 - у 20(23,3%) , Т3 – у 51(59,3%), Т4– у 15 (17,3%). Метастазы в регионарных лимфоузлах обнаружены у 14 пациентов (16,3%). У 82 (95,3%) пациентов диагностирован переходноклеточный, у 3 (3,5%) – плоскоклеточный рак мочевого пузыря, а в одном (1,5%) случае – аденокарцинома. Течение основного заболевания было осложнено у 70% больных. Одно- и двухсторонний гидронефроз наблюдался у 42 (48,8%); макрогематурия - у 66 (76,7%), с развитием тяжелой анемии и гемотампонады мочевого пузыря – у 17 (19,8%); цистит, хронический пиелонефрит у - 58 (67,4%); хроническая почечная недостаточность – у 14 (14,4%). Рецидив РМП после неоднократных резекций, химио- и /или лучевой терапии был у 31(31,9%) больного. Сопутствующие интеркуррентные заболевания выявлены у 55 (56%) пациентов. Чаще всего диагностировались: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения, артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка, хронический бронхит. Оценка физического статуса пациента по классификации ASA / American Society of Anesthesiology / использовалась нами для определения тяжести сопутствующей патологии и соответственно возможности оперативного вмешательства. Наблюдение осуществлялось в течение первого года после операции каждые три месяца, в последующем - каждые шесть месяцев. Сроки наблюдения составили от 1 до 70 мес, в среднем 32,6+1,3. Протокол обследования каждого пациента включал инструментальные и лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи на флору с антибиотикограммой, креатинин и мочевина сыворотки крови, по возможности, определение электролитов и газов крови). У пациентов со сформированным резервуаром по Mainz pouch II также исследовались моча, фекалии на дисбактериоз и лямблионосительство, кровь на антитела класса IgG к Trihamonas vaginalis (ИФА, Вектор-Бест). Бактериологическое исследование мочи и фекалий проводили по стандартным методикам. Индикация ДНК вирусов осуществлялась методом прямой и непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами: Mono Fluo Kit Adenovirus 52210, HSV1 30490, HSY2 30491 FiTC Lanofi Diagnostics Pastenr, MOA EBY BLF, Leble Dako corporation США, Monoclonal Mouse Anti citomegalovirus (Dako- CMY CCH2). Инструментальное обследование включало цистоскопию, ультразвуковое исследование почек, печени, паракавальных и аортальных лимфоузлов, мочевого пузыря или его ложа после цистэктомии, рентгенографию грудной клетки, обзорную и экскреторную урографии, колоно- и ирригоскопию. До операции у всех больных проверялась сохранность анального сфинктера, что обеспечивалось посредством пальцевого ректального исследования и пробы с введением в прямую кишку 300-400 мл тёплой воды. Проба считалась положительной в случае удержания воды в течение 3 часов. Оперативные вмешательства: цистэктомия и уретерокутанеостомия с формированием манжетки Блохина - выполнялись по стандартным методикам. Уретеросигмоанастомоз с формированием резервуара осуществляли по Mainz pouch II с наложением анастомоза мочеточников с сигмой по Политано-Лидбеттеру в изоперистальтическом направлении. При этом левый мочеточник проводился через брыжейку сигмы, анастомоз накладывался изоперистальтически, по ходу приводящего колена сигмы. Подобная методика исключает кишечно-мочеточниковый рефлюкс, что снижает риск возникновения острого пиелонефрита слева. Во время операции использовалась комбинированная анестезия, включающая внутривенный интубационный наркоз и перидуральную анестезию. Оценка качества жизни проводилась спустя 12 мес. после оперативного вмешательства с использованием следующих опросников. Общие:
Канцер-специфические:
Обработка опросников производилась в соответствии с прилагающимися к ним инструкциями. Полученные данные, в свою очередь, обработаны в статистической программе MedCalc с использованием t -критерия Стьюдента (различия статистически достоверны при р < 0,05). При оценке выживаемости использовались кривые Каплана-Майера. ^ В соответствии с целями и задачами были выделены две группы больных в зависимости от методов деривации мочи. В первой группе (60 человек) отведение мочи осуществлялось путём уретеросигмоанастомоза с формированием резервуара по Mainz pouch II; во второй группе – путём уретерокутанеостомии (26 человек). Суммируя все данные, полученные путём обработки опросников качества жизни, мы дали сравнительную оценку качества жизни пациентов в группах. При этом для более точной оценки мы использовали несколько опросников одновременно – общих и специфических, - поскольку они друг друга не заменяют, а взаимодополняют. Установлено, что социальное и семейное функционирование значительно ограничено в группе с уретерокутанеостомией, по сравнению с пациентами в группе с непрямым уретеросигмоанастомозом (85,4±10 и 59,8±5,32) (p< 0,05) (рис. 2,3). Физическая активность более ограничена при накожном отведении мочи, чем при деривации ее в сигморектальный резервуар (83,0±7,3 и 71 ±5,1) (p< 0,05) (рис. 1,2).  Рисунок 1. Результаты оценки качества жизни с использованием EORTC QLQ C-30 (Version 3.0).  Рисунок 2. Результаты оценки качества жизни с использованием SF-36.  Рисунок 3. Результаты оценки качества жизни с использованием FACT-Bl. Более высокий уровень функционирования по шкале Карновского имеют пациенты после операции Mainz pouch II (75,57±6,6) по сравнению с уретерокутанеостомией (71,42±6,6) (p< 0,05). Пациенты с сигморектальным резервуаром Mainz pouch II способны продолжать профессиональный труд, если он связан с лёгкой и сидячей работой, - в 71%, по сравнению с группой уретерокутанеостомии (14%). 100% и 71% пациентов соответственно способны к самообслуживанию (p< 0,05). Таким образом, радикальная цистэктомия мало влияет на общее восприятие пациентом качества жизни, не зависимо от того, какой метод отведения мочи используется. Но способ отведения мочи определяет сексуальные, мочевые и кишечные проблемы, которые, в свою очередь, определяют социальное и физическое функционирование и реабилитацию пациента. На это должен ориентироваться хирург при выборе метода отведения мочи. С этой позиции более предпочтительным является уретеросигмоанастомоз с формированием резервуара по Mainz pouch II, чем уретерокутанеостомия. Оценивая послеоперационные осложнения, выживаемость и летальность, мы включили в контрольную группу 73 больных раком мочевого пузыря, которым с 1981 по 1996 год была выполнена прямая уретеросигмостомия по С.Р. Миротворцеву в модификации клиники (табл.1). В контрольной группе после цистэктомии и классической уретеросигмостомии частота ранних осложнений составила 19,5%. У 12 (16,4%) больных в связи с возникшими осложнениями произведены повторные оперативные вмешательства: уретерокутанеостомия - 9, повторная уретеросигмостомия - 1, ушивание эвентрации - 2. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 4 (5,4%) больных. В течение пяти лет 35 (47,8%) больных из контрольной группы умерли от пиелонефрита и ХПН, а 18 (24,5%) - от прогрессии онкологического процесса. Общая пятилетняя выживаемость составила 27,7%. Таблица 1 Ранние послеоперационные осложнения, летальность и пятилетняя выживаемость после цистэктомии с различными способами отведения мочи
Во второй группе у 10 (38%) больных после уретерокутанеостомии возникли осложнения, потребовавшие у 4 (15,3%) из них повторные операции: вторичная уретерокутанеостомия - 3, ушивание эвентрации кишечника - 1. Послеоперационная летальность составила 3,8%. В течение пяти лет умерли 20 (77%) больных. У 11(42,3%) больных причиной смерти были пиелонефрит и ХПН, а у 9 (34,6%) – прогрессия ракового заболевания. В группе больных, где выполнялась уретеросигмостомия с формированием кишечного резервуара низкого давления по Mainz pouch II, в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Ранние осложнения отмечались у 10 (11,2%) больных, 5 (5,6%) из них выполнены повторные операции: несостоятельность уретеросигмоанастомоза - у 2-х (в первом случае наложена нефростома, свищ закрылся, во втором - релапаротомия, дренирование брюшной полости с активной аспирацией), эвентерация кишечника - у 2-х (наложены вторичные швы), острый гнойный пиелонефрит - одного (нефростомия и декапсуляция- выздоровление). Благодаря низкому давлению в резервуаре у 90% больных функция почек была удовлетворительной, отсутствовали ретенционные изменения, которые являются обязательным спутником классической уретеросигмостомии. В отличие от классической уретеросигмостомии, где недержание мочи составляет 40% и более, пациенты с формированием кишечного резервуара по Mainz pouch II полностью удерживают мочу в дневное время. Частота мочеиспусканий (через 6-12 мес.после операции) составляет 4-5 раз днем и 1-2 раза ночью. Пятилетняя выживаемость после операции Mainz pouch II была изучена у 58 больных, которые находились на лечении в период с 1999 по 2004 год. Всего умерли 23(25,8%) пациента. У 18(20,2%) причиной смерти явилась прогрессия онкологического заболевания, а 4 (6,8%) больных погибли от обострения пиелонефрита и ХПН. Один больной (1,7%) умер от инсульта. Общая пятилетняя выживаемость после операции Mainz pouch II составила 61% (рис 4).  ^ Примечание: 1 - уретеросигмоанастомоз по Mainz pouch II; 2 – уретерокутанеостомия; 3- прямой уретеросигмоанастомоз. Статистический анализ выживаемости в сравниваемых группах показывает, что выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии зависит от метода деривации ( Р logrank = 0,0476). На отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря, кроме стадии заболевания, достоверно влияет способ деривации мочи. Больные с уретерокутанеостомией или прямым уретеросигмоанастомозом чаще погибают от осложнений, связанных с отведением мочи, и не доживают до прогрессирования рака мочевого пузыря, в отличие от больных с уретеросигмоанастомозом по Mainz pouch II, у которых значительно ниже риск развития инфекционных осложнений и, соответственно, выше выживаемость. Поскольку послеоперационные осложнения во многом определяют уровень качества жизни, целесообразно было с нашей стороны разработать комплекс мероприятий, направленных на их профилактику. Система профилактических мер, направленных на предотвращение инфекционных осложнений, включала следующие моменты: изучение микроэкологии мочевыводящих путей и кишечника в пред-, и послеоперационном периодах, коррекция нарушений с целью профилактики и терапии возможных инфекционных осложнений; при формировании уретеросигмоанастомоза осуществление имплантации мочеточников в кишку по Политано-Лидбеттеру в изоперистальтическом направлении, препятствующем рефлюксу кишечного содержимого в верхние мочевыводящие пути; подготовка кишечника при помощи препарата «Фортранс», продлённый эпидуральный блок в течение 5-7 дней после операции, являющиеся залогом раннего восстановления моторики желудочно-кишечного тракта и снижения инфекционных осложнений со стороны резервуара и верхних мочевыводящих путей; с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений у больных с выраженными уродинамическими нарушениями, наложение ЧПНС, предшествующее другим этапам оперативного вмешательства (отведения мочи и цистэктомии). При наличии показаний к цистэктомии не всегда операции отведения мочи и удаление мочевого пузыря выполнялись одномоментно. С целью уменьшения риска осложнений и послеоперационной летальности среди пациентов, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию (III – IV классы ASA), операции на органах ЖКТ и малого таза, полный курс лучевой терапии в анамнезе, мы разделили органоуносящее оперативное вмешательство на 2 этапа: этап отведения мочи (формирование резервуара по Mainz pouch II) и этап цистэктомии. Временной промежуток между операциями равнялся в среднем двум месяцам. В зависимости от этапности 60 пациентов, перенесших операции Mainz pouch II и цистэктомию, были разделены на две группы. В группе А оперативное вмешательство выполнялось одномоментно (29), в группе Б (31) - с интервалом в два этапа. Послеоперационная летальность равна нулю в обеих группах. Среди ранних послеоперационных осложнений в группе А: целлюлит послеоперационной раны (3,4%) и эвентрация кишечника (6,9%), потребовавшая наложения вторичных швов; в группе Б: эвентрация кишечника в 1 случае (3,2%), несостоятельность кишечного резервуара (3,2%), устранённая посредством консервативного лечения, острый пиелонефрит - у 3 пациентов (9,7%) и у 1 - повторный инсульт (3,2%). Среди поздних осложнений в группе А: у 7 больных – частые атаки пиелонефрита (24,1%), у одного - камень верхней трети мочеточника (3,4%), потребовавший выполнения уретеролитомии. В группе Б: у 8 пациентов – обострение хронического пиелонефрита (25,8%). Оценивая и характеризуя результаты оперативного лечения, необходимо отметить: в изначально неравноценных по степени риска группах осложнения возникают с примерно одинаковой частотой (различия не имеют статистически достоверной разницы, p > 0,05). Все вышесказанное подтверждает результаты оценки качества жизни пациентов по шкале Карновского. Уровень статуса здоровья (KPS) после цистэктомии с уретеросигмоанастомозом по Mainz pouch II достоверно выше, чем KPS до операции. Кроме того, в группах с одномоментным и поэтапным выполнением оперативного вмешательства получены примерно одинаково высокие значения KPS при статистически достоверно различных исходных уровнях статуса здоровья (табл. 2). ^
Достоверное улучшение качества жизни после цистэктомии с формированием резервуара по Mainz pouch II свидетельствует о необходимости и целесообразности соблюдения комплекса профилактических мер и этапности оперативного вмешательства при исходном уровне KPS≤ 50%. Этапность оперативного вмешательства в органоуносящем лечении инвазивного рака мочевого пузыря ведёт к снижению послеоперационной летальности до минимальных цифр, уменьшению процента послеоперационных осложнений у больных с высоким риском их развития, улучшению качества жизни. При этом, чем больше предоперационный уровень функционирования, тем выше качество жизни после операции. Исходный уровень качества жизни влияет на тактику лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. При низком уровне качества жизни по шкале Карновского (<50%) для улучшения послеоперационных результатов хирургическое лечение целесообразно делить на два этапа. Уретеросигмоанастомоз с созданием резервуара низкого давления (Mainz pouch II) посредством разделения операции на два этапа (этапы отведения мочи и цистэктомии) выступает в качестве альтернативы инконтинентных методов отведения мочи, применяемых у тяжелых пациентов. Весьма актуальна проблема экспертизы временной нетрудоспособности у больных раком мочевого пузыря после уретеросигмоанастомоза с формированием резервуара по Mainz pouch II и уретерокутанеостомии. Отсутствуют чёткие критерии определения групп инвалидности у этих групп больных. Пользуясь общепринятыми критериями экспертизы трудоспособности, основываясь на собственных данных, мы определили критерии и разработали опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения трудоспособности у пациентов, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или операцию Mainz pouch II. Определение группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии должно основываться на строго индивидуальном подходе с учетом полного онкологического прогноза, комплексной оценке, на осуществляемом экспертом и непосредственно самим пациентом использовании критериев качества жизни при оценке степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности. При этом оценка должна иметь наглядный, количественный результат для осуществления предельно точной и объективной медико-социальной экспертизы, что в полной мере отражается в использовании предложенного нами опросника. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что «качество жизни» является мерой оценки оперативных методик, в том числе и методов отведения мочи; оно должно быть использовано хирургами и врачами МСЭК в повседневной практике. ВЫВОДЫ
^
^
Подписано к печати 15.10.2008г. Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №____________________ Отпечатано в типографии по адресу: |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям