Суицидальное поведение при семейно-сексуальных дисгармониях. 14. 01. 06 психиатрия (медицинские науки)
|
|
Скачать 255.5 Kb.
|
|
На правах рукописи Буткова Татьяна Владимировна Суицидальное поведение при семейно-сексуальных дисгармониях. 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Николай Давидович Кибрик ^ доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Овсянников доктор медицинских наук, профессор Евгений Борисович Любов ^ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования. Защита диссертации состоится «_____________» 2011 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России,107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3. Автореферат разослан «____» ____________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.В. Довженко ^ Актуальность исследования. Каждый год проблема самоубийств приобретает все более глобальный характер. Сегодня в мире по причине суицидального поведения, по данным ВОЗ, погибает больше людей, чем во всех вместе взятых конфликтах. Самоубийства, точнее их уровень и динамика, служат одним из важнейших индикаторов социальной, экономической, политической ситуации и ее изменений, несут информацию о благополучии или неблагополучии страны. Демографическая ситуация в Российской Федерации остается сложной. Депопуляция в России обусловливается не только низкой рождаемостью, которая напрямую зависит от сексуального и репродуктивного здоровья индивидуума, но и от низкой продолжительности жизни населения. Среди причин смерти в трудоспособном возрасте значительную долю (более 30 процентов) составляют внешние причины - случайные отравления, самоубийства, убийства, прочие несчастные случаи. Сексуальные расстройства, связанные с интимно-личностными и семейными конфликтами, занимают значительное место в причинах возникновения суицидального поведения (А.Г. Амбрумова, Л.И. Постовалова, 1984; К. Имелинский,1986; В.Е. Цупрун, 1986; Н.Д. Кибрик, 1993, Г.В. Старшенбаум, 2005). Возникновение семейно-сексуальных дисгармоний остро переживается личностью и могут являться одним из факторов риска суицидоопасного состояния. Столь существенное место, которое занимает сексуальная сфера в генезе самоубийств, отражает значимость сексуальной жизни в целостной жизнедеятельности личности. Г.В. Старшенбаум (2005) отмечает, что завершенные попытки самоубийства чаще совершают в ситуации одиночества, потери значимого другого, половой несостоятельности, супружеской измены. По его мнению, разводы и семейные ссоры чаще приводят к самоубийству мужчин, чем женщин. С другой стороны, женщины тяжелее переживают болезнь и смерть близких, одиночество и неудачную любовь. Grollman Earl (1988) указывает на важность гармоничных семейных отношений у суицидентов: «По многим обстоятельствам развод и семейные конфликты могут восприниматься как события более тяжелые, чем смерть». Borowsky I.W (1999) свидетельствует, что формирование эмоционального благополучия в результате укрепления семейных взаимоотношений и связей с друзьями так же эффективно (или даже более эффективно) с точки зрения предупреждения самоубийств, как и снижение факторов риска. Ретроспективное исследование, проведенное Owens D.G. (1999), установило, что выраженные межличностные конфликты приводят к самоубийству независимо от ряда факторов (пол, возраст, наличие психических расстройств). Однако в большинстве работ уделяется мало внимания вопросам ранней диагностики, исследованию взаимосвязи психопатологических и личностных особенностей пациентов, степени выраженности сексуальных дисфункций с суицидальным поведением. Как отмечают Н.Д. Кибрик и В.В. Андрианов (1993), интимность сексуальных отношений, нежелание в силу стеснительности вскрыть истинную причину возникших конфликтов, приведших к возникновению суицидоопасных состояний, затрудняет не только изучение данной проблемы, но и оказание своевременной и квалифицированной помощи. Таким образом, проблема суицидального поведения при семейно-сексуальных дисгармониях остаётся актуальной и малоизученной областью сексологии и суицидологии. Вопросы ранней диагностики, разработки психотерапевтических мер предупреждения и купирования суицидоопасных состояний, связанных с семейно-сексуальными дисгармониями, являются социально значимыми и занимают особое положение в медицинской практике. В последние годы наблюдается высокая смертность населения, в том числе и по причинам суицидального поведения, в ходе социально-экономического кризиса отечественная система превенции суицидов утратила свои прежние позиции. Всё это обуславливает необходимость разработок своевременного раннего выявления суицидальных проявлений, а также коррекцию личностных переживаний ^ Установление факторов риска суицидального поведения при семейно-сексуальных дисгармониях. Задачи исследования:
^ Исследовано влияние личностных особенностей, психопатологической симптоматики, а также степень выраженности парно-сексуальной дезадаптации на формирование суицидального поведения. Разработаны рекомендации по терапии и реабилитации больных в зависимости от клинической картины сексуальных нарушений, учета личностных характеристик, семейно-партнерской ситуации. ^ Разработанные принципы дифференцированной терапии позволят оптимизировать и повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов с суицидальным поведением на фоне семейно-сексуальных дисгармоний. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы - при разработке программ по охране и укреплению общественного психического здоровья; - при организации региональной системы профилактики суицидального поведения; - при мониторинге суицидального поведения в регионах страны; - при разработке научно-образовательных программ по демографии, экономике, психологии. ^ Основные результаты исследования представлены 9 устными выступлениями на всероссийских и международных конференциях, 17 научными публикациями, в том числе 6 - в издании, рекомендованном ВАК России. Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития России» 25 мая 2011 года. ^ Диссертация изложена на 120 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 18 таблиц, 5 диаграмм, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 191 источник. ^
^ Проводилось обследование пациентов, поступивших в Московский городской НИИ Скорой помощи им.Н.В. Склифосовского (центр острых отравлений); кризисное отделение ГКБ №20 и продолживших лечение в отделении сексопатологии Московского НИИ психиатрии в связи с суицидальным поведением на фоне семейно-сексуальных дисгармоний. В исследование также входили пациенты, обратившиеся с жалобами на сексуальные расстройства, семейные конфликты, у которых были диагностированы суицидальные мысли, а их психическое состояние позволяло осуществлять наблюдение и лечение амбулаторно. Обследовано 110 пациентов, которые были разделены на две группы. I группа включала 62 пациентов (25 мужчин и 37 женщин), в возрасте от 18 лет до 60 лет (31 + 8,84 года), совершивших суицидальные попытки, в основе которых лежали сексуальные нарушения и дисгармоничные парные отношения. II группа - 48 пациентов (20 мужчин и 28 женщин), от 18 лет до 60 лет (25 + 4,13 лет), с суицидальными мыслями и замыслами на фоне семейно-сексуальных дисгармоний. Из исследования исключались пациенты, наблюдавшиеся в психоневрологическом и наркологическом диспансерах. К критериям исключения относились: наличие психотической симптоматики, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение, поведенческие и психические расстройства в результате регулярного употребления психоактивных веществ; отсутствие добровольного согласия на исследование; возраст моложе 18 лет. Диагностическая оценка психического состояния и сексуальных расстройств производилась соответственно критериям МКБ-10, включала разделы F32 – «депрессивный эпизод», F43 – «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», F52 – «сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями», F60 – «специфическое расстройство личности», Z63 – «проблемы, связанные с близкими людьми, включая семейные обстоятельства», Z70 – «консультации, касающиеся сексуальных отношений, поведения и ориентации». Длительность наблюдения в период терапии составила 1-4 недели и 1-12 месяцев после завершения лечения. В работе применялись клинико-психопатологический, психометрический, клинико-сексологический, катамнестический методы исследования. В исследовании были использованы следующие шкалы:
Анализ полученных данных осуществлялся с помощью программы “STATISTICA” – 9-я версия. ^ Средний возраст суицидентов составил 31 + 8,84 года. У мужчин этот показатель равнялся 31 + 8,53 года, у женщин - 31+ 9,17 лет. Средний возраст пациентов с антивитальными переживаниями составил 25 + 4,13 лет; для мужчин – 29 + 4,28 года, для женщин - 24 + 2,45 лет. Преобладающий возрастной диапазон пациентов, совершивших суицидальные попытки, варьировал от 18 до 40 лет. Большое количество пациентов с суицидальными мыслями и замыслами находились в группе от 18 до 30 лет. Это указывало на высокий суицидальный риск в данных возрастных группах и более острое реагирование на семейно-сексуальную дисгармонию. Допустимо предположить, что в этот период происходило становление личности в социальной и семейной сферах, требующее определенных адаптационных нагрузок. Невозможность реализации собственных представлений в этих сферах, а также несоответствие сложившихся жизненных стереотипов с действительностью, становилось провоцирующим фактором формирования деструктивного поведения. К суицидальному поведению были склонны пациенты со средним специальным образованием. Доля лиц со средним специальным и незаконченным высшим образованием составляла 62 человека (56,36%) и 22 (20%) соответственно от общего числа обследуемых. Как показали исследования, более низкий образовательный уровень отвечал слабым социальным связям, а значит и менее выраженной социальной и психологической поддержке. Не наблюдалось четко выраженной зависимости суицидального поведения от уровня образования, умственных и психологических нагрузок. Однако можно было проследить более высокую предрасположенность к суицидальному поведению у неквалифицированных рабочих, чей труд не требовал специальных знаний и предварительной подготовки в работе. Анализ семейного положения показал, что более 64,5% всех обследуемых (110 человек) имели семью и проживали в официальном или гражданском браке - 38,2% (42 человека) и 26,36% (29 человек) соответственно. Холостые, одинокие – 26,36% (29 человек); разведенные – 8,18% (9 человек); вдовец – 0,9% (1 человек). Изучение расстройств аффективного спектра при помощи шкалы депрессии Бека выявило следующие различия. Средний балл пациентов I группы равнялся 13 + 5,2 балла. У мужчин показатель составил 15 + 5 баллов, у женщин – 12 + 5,1 балла. У пациентов II группы средний балл составил 16 + 4,5 балла. У мужчин - 18 + 5,8 баллов, у женщин – 15 + 3 балла. Таким образом, у мужчин чаще диагностировалась «умеренная депрессия» (16-19 баллов), тогда как у женщин – «умеренная депрессия» и «субдепрессия» (10-15 баллов). Анализ шкалы ситуативной (реактивной) и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергер – Ю.Л. Ханин) показал: средний балл у пациентов с суицидальными попытками и суицидальными мыслями, замыслами по шкале ситуативной тревожности составил 40 + 5,47 балла и 43 + 5,05 балла, личностной тревожности 42 + 6,22 балла и 42 + 6,73 балла, соответственно. Из 62 пациентов I группы 9 человек (14,5%) уже имели ранее в анамнезе суицидальную попытку. Исследование психического статуса этих пациентов выявило: средний балл по шкале ситуативной (реактивной) тревожности (Спилберга) составил 43 + 5,47 балла, личностной тревожности – 46 + 6,15 балла, средний балл по шкале депрессии (Бека) – 21 + 4,97 балла, что соответствовало преимущественно высокому уровню тревожности и выраженной депрессии (средней тяжести), независимо от способа, выбранного для суицидальной попытки. Анализ мотивов суицидального поведения показал следующие результаты: среди ряда причин, выражавших содержание конфликта, 36,36% (40 человек) составляли семейные конфликты, измена партнера. Вторая по частоте встречаемости причина, способствовавшая формированию суицидального поведения - несправедливое отношение со стороны близкого человека, недостаток внимания – 28,18% (31 человек); неудовлетворенность поведением и личностными качествами значимых других – 10,91% (12 человек); развод, болезнь или потеря значимого другого, чувство одиночества – 12,73% (14 человек). У остальных 13 пациентов истинные причины суицидального поведения опосредованно оказывали влияние на дисгармоничные партнерские отношения, среди которых выявлены: несостоятельность в какой-либо сфере – 7,27% (8 человек); материальное неблагополучие –4,55% (5 человек). Данные анализа мотивов суицидального поведения по группам и полу представлены в таблице 1. ^
Исследование половой конституции у мужчин и женщин показало, что среди мужчин у 8 (17,8%) пациентов определялся слабый вариант половой конституции, 21 (46,7%) – несколько ослабленный вариант средней половой конституции, 16 (35,5%) – средняя половая конституция. Среди обследуемых женщин – у 12 (18,46%) пациенток обнаруживался слабый вариант половой конституции, 15 (23,08%) – несколько ослабленный вариант средней половой конституции, 38 (58,46%) – средняя половая конституция. Прослеживалась взаимосвязь варианта половой конституции от выраженности семейно-сексуальных дисгармоний, приводящих к суицидальному поведению. Сексологическое обследование 110 пациентов выявило, что средний балл по шкале «сексуальная формула мужская» (СФМ) составил 17 + 4,8 балла в I группе и 22 + 4,7 баллов во II группе, по шкале «сексуальная формула женская» (СФЖ) – 18 + 3,3 балла и 22 + 5,38 балла соответственно, из максимально возможных 40 баллов (учитывая, что среднестатистической нормой считается глобальная оценка в 30 баллов у мужчин и 27 баллов у женщин). Отмечалось снижение баллов по всем показателям. У мужчин жалобы по поводу сексуальной несостоятельности заключались преимущественно в снижении либидо и нарушении эрекции, тогда как у женщин преобладали жалобы на снижение полового влечения, аноргазмию и гениталгии. Все пациенты на момент обследования имели постоянного полового партнера. Поэтому анализ взаимоотношений с партнером у пациентов, совершивших суицидальную попытку (I группа), производился при помощи опросника В.В. Столина. Данные опросника: 40% мужчин (10 человек) и 27,03% женщин (10 человек) считали свои отношения как «неблагоприятный союз»; 20% мужчин (5 человек) и 24,32% женщин (9 человек) – как «скорее неблагоприятный». 24% у мужчин (6 человек) и 16,22% у женщин (6 человек) расценили партнерские отношения как «переходные». Союз рассматривали «скорее благоприятный» - 4% мужчин (1 человек) и 18,92% женщин (7 человек). Остальные 12% мужчин (3 человека) и 13,51 % женщин (5 человек) считали партнерские отношения как «благоприятный союз». Для мужчин I группы гармоничные, надежные отношения с партнером служили выраженным антисуицидальным фактором. Это предположение доказывалось отрицательной корреляцией (r=-0,55, при p<0,01) между гармоничными отношениями и повторной суицидальной попыткой. Таким образом, чем более выраженными были дисгармоничные отношения (дисгамии) между партнерами, тем чаще мужчины совершали повторные суицидальные попытки. Статистически значимой связи между показателями удовлетворенностью партнерскими отношениями и номером суицидальной попытки у женщин не наблюдалось. Также у мужчин, совершивших суицидальные попытки, определялась зависимость между показателями опросника удовлетворенность парными взаимоотношениями (опросник Столина) и показателями анкеты СФМ (r=0,5, при р<0,05). Более низкие показатели сексологического опросника наблюдались при выраженных семейных дисгармониях в парах. В таких случаях мужчины чаще отмечали жалобы на снижение либидо, нарушения эрекции, в том числе спонтанных и утренних эрекций. Анализ взаимоотношений пациентов II группы (с суицидальными мыслями, замыслами), при помощи опросника Столина, показал следующие результаты: 65% мужчин (13 человек) и 32,14% женщин (9 человек) считали свои отношения как «неблагоприятный союз»; 15% мужчин (3 человека) и 21,43% женщин (6 человек) – как «скорее неблагоприятный». 15% мужчин (3 человека) и 25% женщин (7 человек) расценили партнерские отношения как «переходные». Союз рассматривали «скорее благоприятный» - 14,29% женщин (4 человек). Остальные 5% мужчин (1 человек) и 7,14 % женщин (2 человека) считали партнерские отношения как «благоприятный союз». Анализ личностных особенностей (МЛТ) и психопатологической симптоматики (SCL-90-R) у лиц с суицидальным поведением при семейно-сексульных дисгармониях выявил следующие различия в группах. Личностные особенности, равно как и психопатологическая симптоматика, имеют большое значение для семейной жизни вообще, и сексуальной жизни, в частности, у больных с суицидальным поведением. Так, у мужчин такие личностные характеристики (по данным МЛТ), как «Тенденции к изоляции», «Эзотерические тенденции», «Шизоидия», «Невротицизм» способствовали дисгармонизации парных отношений, а выраженность вектора «Переносимость фрустрации» наоборот, предрасполагало к высокой половой активности и уверенности в себе перед интимной близостью. Преобладание данных шкал МЛТ возможно объяснить на основании анализа анамнестических данных следующим предположением: мужчины, с определенными акцентуациями характера (психастенический, шизоидный, сенситивный), впервые столкнувшись с семейно-сексуальными проблемами, предпочитали или самостоятельно исправить сложившуюся ситуацию, как правило, прибегнув к получению информации из СМИ или интернет сетей, либо обращаться за помощью к экстрасенсам и нетрадиционной медицине. Личностные характеристики (по данным МЛТ) у женщин оказывали влияние только на удовлетворенность партнерскими взаимоотношениями (по данным опросника Столина), но не на оценку своей сексуальной жизни (по данным СФЖ). Выраженность показателей «Невротицизм» и «Ригидность» имели отрицательную корреляцию с показателями опросника Столина. Склонность к заниженной самооценке, унынию, пессимизму, ипохондрическим проявлениям, самообвинению при «Невротицизме» и недостаточная подвижность мышления, переключаемость при «Ригидности» способствовали разладу семейных/парных отношений. Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что из личностных характеристик у мужчин для стабилизации и гармонизации семейных/партнерских отношений имеют значение «Экстраверсия» и «Переносимость фрустрации», которые положительно коррелировали с удовлетворенностью партнерскими взаимоотношениями, а «Переносимость фрустрации» оказывала влияние и на успешную оценку половой функции. У женщин положительной статестически значимой взаимосвязи показателей шкалы самоотчета SCL-90-R с бальной оценкой СФЖ и опросника Столина прослежено не было. Переходя к влиянию психопатологической симптоматики (по данным SCL-90-R) на суицидальное поведение при семейно-сексуальных дисгармониях, необходимо отметить, что их роль у мужчин и женщин была схожей. Так, в группе мужчин шкалы «Депрессивность», «Межличностная сензитивность» и «Враждебность» опросника SCL-90-R, отрицательно коррелировали с показателями опросника удовлетворенности партнерскими взаимоотношениями, а также с бальной оценкой сексуальной формулы мужской. Проявление данной психопатологической симптоматики приводило к активизации формы аутоагрессивного поведения, в том числе повторным суицидальным попыткам. У женщин, статистически значимая взаимосвязь наблюдалась при дисгамиях с «Депрессивность», «Психотизм» и «Межличностная сензитивность». Только во II группе, у пациенток отмечалось влияние выраженной данной психопатологической симптоматики на проявление нарастающей глубины переживания, приводящей к формированию суицидальных замыслов. Как видно из анализа, шкалы «Депрессивность» и «Межличностная сензитивность» определялись при суицидальном поведении независимо от пола. «Межличностная сензитивность» характеризовалась чувствами личностной неадекватности и неполноценности, в особенности, когда человек сравнивает себя с другими, беспокойством, самоосуждением, заметным дискомфортом в процессе межличностного взаимодействия. Помимо этого, отмечалось обостренное чувство осознания собственного Я и негативных ожиданий относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми. «Депрессивность» - симптоматическое проявление дисфории и аффективной патологии, в том числе признаки отсутствия интереса к жизни и другие когнитивные и соматические корреляты депрессии. Таким образом, диагностирование у пациентов данной психопатологической симптоматики, может вызывать настороженность у врачей широкого профиля, рассматривая эти проявления как предрасположенность к суицидальному поведению. Само по себе сексуальное расстройство, вне зависимости от его генеза, выступало как мощный психотравмирующий фактор, вызывающий тяжелые и затяжные психогенные реакции личности, усложняющие клиническую картину, затрудняющие диагностику и лечение. В связи с характерологическими особенностями пациентов, в виде стеснительности, робости, порой даже стыдливости, в вопросах интимных отношений и сексуальных расстройств, затрудняло установление истинной причины возникших конфликтов, приведших к возникновению суицидоопасных состояний, антивитальных переживаний. В числе многих коренных отличий и особенностей сексуальной функции, представляющих наибольшее значение для диагностики и терапии, особое положение занимало ее парность. Сексуальные дисфункции априори рассматривались как парные расстройства, а, следовательно, в лечебном аспекте определяли подход к ним с точки зрения лечебного воздействия на обоих партнеров. Этот подход был обусловлен необходимостью восстановления нарушенной адаптации не только в физиологической, но в первую очередь в области нормализации и гармонизации интерперсональных взаимоотношений. Степень психотерапевтического воздействия при семейно-сексуальных дисгармониях определялась адекватной оптимальной суммацией эротических ощущений и психо-сексуальным удовлетворением, основанных на степени развития половой конституции и темпераментом обоих партнеров, а также уровнем полового влечения и половой активности. Психотерапевтическая работа с каждым из партнеров помогала изменить оценку своих сексуальных возможностей, сформировать их сексуальное поведение, ликвидировать дефицит информации путем повышения уровня осведомленности и компетентности в вопросах межличностных отношений, физиологии и психогигиены интимной жизни, развить у пары способность открыто обсуждать и реализовать свои сексуальные желания, тем самым, способствовала нормализации взаимоотношений между супругами. Применяемые методики, были направлены, в первую очередь, на раскрепощение личности, формирование внутренней и внешней свободы в поведении и действиях, мыслях и представлениях. Также проводилась ориентация партнеров на максимальное изменение сложившегося сексуального стереотипа, адекватное реагирование на сексуальные неудачи и анализ их причин, приводящих к внутриличностным и внеличностным конфликтам, формирование потребности в аффилиации, сохранение и развитие ассертивности. В результате этого устранялся эмоциональный дискомфорт и напряжение, повышалась адаптация к разнообразным психотравмирующим ситуациям, укреплялась и поддерживалась личностная самооценка, улучшался психологический климат в паре, восстанавливалась семейная гармония и социальная адаптация. Выводы:
^ Данные проводимого исследования можно использовать:
В практических целях, вышеперечисленные меры ранней диагностики и профилактики суицидального поведения, могут быть применены
Представленные данные могут быть использованы для совершенствования существующих служб (телефон доверия, психологическая служба, суицидологическая служба) в муниципальных и региональных учреждениях здравоохранения, повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сексуальными расстройствами и семейно-сексуальными дисгармониями, как для городских, так и для жителей сельской местности. В основе рекомендаций заложены принципы сохранения и укрепления здоровья населения, снижение уровня суицидоопасных состояний, увеличение продолжительности активной жизни, создание условий и формирование мотивации для ведения здорового образа жизни, улучшение качества жизни, укрепление института семьи. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям