Трансабдоминальная сонография в диагностике предраковой и опухолевой патологий желудка 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
На правах рукописи ДИОМИДОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРЕДРАКОВОЙ И ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЙ ЖЕЛУДКА 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Казань – 2009 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Марс Константинович Михайлов ^ доктор медицинских наук, профессор Иван Владимирович Клюшкин; доктор медицинских наук, профессор Ильгиз Габдуллович Гатауллин; доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «___» ___________200__ г. в________часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11). Автореферат разослан «___»___________200__ г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова ^ Актуальность проблемы. Несмотря на большое количество публикаций по проблемам диагностики рака желудка с использованием современных эндоскопических исследований, крайне актуальной остается проблема своевременного выявления его ранних стадий. Общепринятая ведущая роль эндоскопии в данной ситуации в настоящее время ненамного улучшает диагностику ранних форм рака желудка, а лишь неоправданно уменьшает применение классических лучевых методов исследования желудка. Успех лечения рака желудка зависит от его своевременной диагностики [Портной Л.М. и др., 2004]. Из общего объема злокачественных опухолей рак желудка составляет 10%, а по распространенности и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей [Давыдов А.И. и др., 2003, Черноусов А.Ф. и др., 2006;]. До 91% случаев рак желудка выявляется только на III-IV стадиях. Из них рак желудка кардиального отдела встречается в 20% случаев, тела – 29,5%, выходного отдела – 34%, тотальное поражение – 16,5% [Громов М.С. и др., 2003]. Показатель распространенности злокачественных новообразований в России достиг в 2007 году 1779,2 на 100тыс. населения, что на 32,7% выше, чем в 1997 году, из них среди лидирующих заболеваний на третьем месте находятся злокачественные опухоли желудка и составляют 5,2%. В целом показатели активного выявления рака при этом абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Недопустимо низким является показатель активной выявляемости злокачественных новообразований желудка, что в 2007 году составил всего лишь 3,9% (против 4,3% в 2006году). Среднероссийские показатели несвоевременной диагностики за 2007 год максимальны так же при новообразованиях желудка - 42,4%, что свидетельствует о необходимости проведения специальных скрининговых программ [Петрова Г.В. и др., 2008]. Наиболее актуальными в борьбе с раком желудка являются разработка и использование скрининговых программ по выявлению предраковых заболеваний на доклинической стадии. Скринингу прежде всего должны подвергаться пациенты с такими предраковыми изменениями желудочной стенки, как атрофический гастрит, полипы желудка, хронические язвы желудка, кишечные метаплазии, дисплазии слизистой желудка [Арсютов В.П. и др., 2007; Filipe I. et al., , 1994]. Основная цель скрининга – снижение смертности от диагностируемого заболевания. Однако число излечиваемых случаев при массовом скрининге намного больше, чем при скрининге группы риска [Исаков В.А., 2002]. При тотальном повреждении всей слизистой желудка риск возникновения рака желудка увеличивается до 90 раз из-за того, что факторы риска каждого отдела как бы суммируются [Аруин Л.И., 2002; Correa P., 1992]. В настоящее время в Японии благодаря проводимой правительством широкомасштабной скрининговой программе диагностируется до 50% случаев раннего рака желудка. Это способствовало снижению заболеваемости раком желудка в Японии почти на 40% [Портной Л.М. и др., 2004; Kiwamu O., 1997]. Хирургическое вмешательство при раке желудка является основным методом лечения, и объем его определяется стадией, формой роста, распространенностью, локализацией опухоли в желудке [Давыдов М.И. и др., 2000]. Послеоперационная пятилетняя выживаемость при раннем раке желудка доходит до 90-95%, а при поздних стадиях болезни (III-IV стадии) – не превышает 17%. Однако до 80% случаев рака желудка диагностируется только на поздних стадиях. У 85% первично выявленных больных раком желудка определяются метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, печень, брюшину, что в большинстве случаев лишает возможности проведения даже паллиативной операции [Портной Л.М. и др., 2001; Сельчук В.Ю. и др., 2003]. Современные лучевые методы исследования желудка претерпевают бурные изменения, среди них все большее диагностическое значение завоевывают и являются перспективными ультразвуковые технологии [Михайлов М.К., 2005]. Совершенствование имеющихся и разработка новых диагностических методов могут способствовать ранней диагностике и предраковых изменений слизистой желудка [Чиссов В.И. и др., 1999; Гребнев А.Л. и др., 1991]. Наибольшее признание в гастроонкологии ультразвуковое исследование получило в качестве метода уточнения распространенности опухолевого процесса, выявления метастазов и осложнений, прорастания опухоли в окружающие структуры [Fukuya T. et al., 1995; Carneiro F. et al., 1996; Okanobu H. et al., 2003]. Однако диагностические возможности ультразвукового исследования желудка в полной мере до настоящего времени не изучены, что, в частности, связано с отсутствием единого подхода к сонографии желудка. Ультразвуковое исследование желудка является самым молодым направлением, но, несмотря на это, в последнее время достаточно широко используется как метод благодаря своей информативности. Первичным из методов исследования целесообразно признать трансабдоминальное УЗИ [Сташук Г.А., 2006]. Недостаточное знание возможностей УЗИ желудка врачами клинических специальностей ограничивает его использование в стандарте исследований. Недостаточное использование эхографии для исследования оперированного желудка трансабдоминальным доступом отчасти связано также с малым количеством исследований и недостаточной информацией о возможностях этого метода. ^ Определить возможности и значение трансабдоминальной сонографии в ранней диагностике рака желудка, ранних предраковых изменений слизистой желудочной стенки и в оценке состояния эхоструктуры стенки оперированного желудка. ^
^ Исследованы показатели микроциркуляции в слизистой желудка методом ультразвуковой допплерографии и разработаны ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии состояния слизистой при различных предраковых заболеваниях желудка. Дополнены новые сведения о нормальной эхоструктуре неизмененного желудка и доказано, что основным эхографическим маркером ранних неопластических изменений желудка является показатель толщины слизистой и стенки желудка в целом, а также коэффициент их соотношения по толщине. Проведена оценка информативности эхографии желудка с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования при различных формах неопухолевой и опухолевой патологий и изъязвлениях желудочной стенки. Впервые проведены сравнительная параллель и сопоставление данных эхографической и гистологической структур стенки желудка при его опухолевом поражении и разработана систематизированная рабочая ультразвуковая классификация рака желудка, представляющая его различные визуальные варианты. Впервые обоснован и изучен при эхографии желудка синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки как достоверный ультразвуковой симптомокомплекс рака желудка. Изучены эхоструктура, толщина стенки оперированного желудка и его функциональное состояние в ранние и отдаленные сроки после хирургического вмешательства при неоднократном ультразвуковом исследовании в динамике. Впервые разработана автоматизированная информационная система «Диагностика заболеваний желудка», которая позволяет производить сбор и хранение основных сведений из истории болезни, анализ данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, результатов оперативного вмешательства пациентов с различной желудочной патологией. Внедрен уникальный детально проработанный протокол эхографии желудка, дополненный архивом сонограмм, предполагающий повысить качество ультразвукового исследования и эффективность его применения в диагностике ранних неоплазий желудка. ^ Разработанные новые ультразвуковые критерии нормы и различной патологии желудочной стенки и показатели микроциркуляции в сосудах слизистой оболочки открывают расширенные возможности трансабдоминальной сонографии в своевременной диагностике предраковых заболеваний желудка. Составленная систематизированная рабочая ультразвуковая классификация опухолевого поражения желудочной стенки позволяет заподозрить его наличие уже при выявлении минимальных инфильтративных изменений в пределах слизистой желудочной стенки и в зависимости от стадии опухолевого процесса в короткие сроки определить тактику, объем лечения до и после оперативного вмешательства на желудке. Использование динамического ультразвукового исследования оперированного желудка в ранние сроки после операции способствует предупреждению опасных для жизни пациента гнойно-септических внутрибрюшных, экстраабдоминальных и пострезекционных осложнений, а в отдаленные сроки – своевременному устранению функциональных расстройств и раннему обнаружению рецидива опухолевого процесса. Составленная автоматизированная система сбора, хранения и анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований желудка и результатов хирургического вмешательства у пациентов с желудочной патологией позволяет: своевременно обнаружить ранние признаки опухолевого процесса; получить полную достоверную информацию о патологическом процессе; способствует динамическому наблюдению за состоянием больного с целью своевременной коррекции лечебных мероприятий; может использоваться при скрининговых массовых ультразвуковых исследованиях желудка. ^ Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений ультразвуковой диагностики ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗСР Чувашской Республики, МУЗ «Городская клиническая больница №1», МУЗ «Больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Городской клинический центр», МУЗ «Центральная городская больница» администрации г.Чебоксары; в учебный процесс медицинского института Чувашского госуниверситета, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Результаты работы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Новые достижения медицины – в практику здравоохранения» (Чебоксары, 2002 г.), республиканских конференциях Чувашского Регионального Отделения Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Чебоксары, 2005 г.; 2006 г.; 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции, посвященной десятилетию Республиканского диагностического центра (Чебоксары, 2005 г.); городских научно-практических конференциях «Достижения и проблемы клинической медицины» (Чебоксары, 2005г.), «Наука и практика в медицине Чувашии» (Чебоксары, 2007 г.); 5-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г.); заседании научного медицинского общества терапевтов Чувашской Республики (2008г.); совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии и онкологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2008г.). Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 36 работах, среди которых 1 монография, 20 статей, 9 тезисов докладов, 3 учебно-методических пособия, 2 авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ. ^ Диссертация состоит из введения, 5 глав, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 229 страницах машинописного текста, включает 98 рисунков (среди них 90 эхограмм), 16 таблиц и диаграмм; содержит список основной использованной литературы из 248 наименований, среди которых 132 отечественных и 116 иностранных авторов. ^ 1. Разработанные систематизированные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии нормы и патологии желудка, дополненные новыми сведениями показателей микроциркуляции в слизистой желудка и кровотока в сосудах желудка при эхографии в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования, повышают диагностическую ценность трансабдоминальной сонографии в выявлении предраковых изменений слизистой и ранних форм рака желудка. 2. Предложенная автоматизированная система сбора, хранения, анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, результатов оперативного вмешательства пациентов с желудочной патологией и разработанная автоматизированная схема протокола ультразвукового исследования позволяют выявить ранние признаки эндофитного опухолевого процесса желудка благодаря полноте информации о его морфофункциональном состоянии. 3. Своевременное динамическое использование ультразвукового исследования оперированного желудка помогает с высокой достоверностью определить и предупредить пострезекционные осложнения в разные сроки после хирургического вмешательства на желудке. ^ Материалы и методы исследования В процессе исследования в основную группу были включены данные ультразвукового исследования желудка 574 пациентов с различными клиническими проявлениями гастродуоденальной патологии, обследованных в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары Чувашской Республики. Детальное исследование эхоструктуры стенки неизмененного желудка проведено в контрольной группе из 100 человек без патологии органов пищеварения. Средний возраст обследованных пациентов составил 53,5 (14-81) года. Пик заболеваемости желудочной патологией, как у женщин, так и у мужчин пришелся на возрастную группу 51-60 лет. Среди больных почти во всех возрастных категориях отмечалось преобладание лиц мужского пола – 315 (54,9%) над лицами женского пола – 259 (45,1%). Эхография желудка проводилась на ультразвуковых сканерах SSD-1700 (Aloka, Япония), MyLab15 (Esaote S.p.A., Италия), RTХ-200 (GE HC, США) c применением датчиков конвексного, секторного и линейного типов 3,5–7,5 МГц. Для определения достоверности ультразвукового исследования желудка к анализу принято: эндоскопических исследований желудка – 401 (69,9%), рентгенологических исследований желудка – 184 (32,1%), данных хирургического вмешательства на желудке – 145 (25,3%), ультразвуковых исследований оперированного желудка – 101 (17,6%), патоморфологических исследований – 419 (73%), среди них эндоскопического биопсийного материала – 274 (47,7%), послеоперационного материала – 145 (25,3%). В тех случаях, когда при первичном ультразвуковом исследовании желудка обнаруживались инфильтративные и очаговые нарушения эхоструктуры желудочной стенки, пациенты в дальнейшем направлялись на эндоскопические исследования с указанием пораженной зоны для проведения гастробиопсии, по показаниям проводились рентгенологические исследования. При первичном обнаружении онкологической патологии желудка в ходе эндоскопических и рентгенологических исследований пациенты проходили ультразвуковое исследование – для определения стадии опухолевого процесса, оценки прорастания в соседние структуры и ткани, наличия метастазов и определения состоянии окружающих органов. Окончательная верификация результатов сонографии желудка оценивалась по результатам хирургического вмешательства и патоморфологических исследований. Для достоверной оценки морфофункционального состояния желудка данные, полученные при ультразвуковом исследовании, регистрировались в разработанной нами автоматизированной системе сбора и анализа информации в индивидуальной карте пациента и протоколе ультразвукового исследования желудка с архивацией сонограмм. Результаты рентгенологического, эндоскопического, гистоморфологического исследований желудка и данные хирургического вмешательства также заносились в автоматизированную программу карты пациента. Распределение пациентов по выявленной при эхографии патологии желудка произошло следующим образом (табл. 1). ^
Расчет показателей эффективности и информативности ультразвукового метода исследования в определении патологии желудка проводился согласно рекомендациям проблемной комиссии по ультразвуковой диагностике в медицине при МЗ РФ [Бальтер С.А., 1990]. Информативность трансабдоминальной сонографии желудка в определении его патологии отражена в табл. 2. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям