Компьютерная томография в диагностике организующей пневмонии 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru
|
|
Скачать 246.74 Kb.
|
На правах рукописиЮматова Елена Анатольевна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОРГАНИЗУЮЩЕЙ ПНЕВМОНИИ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия www.rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (Ректор – академик РАМН, проф. Володин Н.Н.). ^ доктор медицинских наук, профессор А.Л. Юдин Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.И. Доктор медицинских наук, профессор Китаев В.М. ^ Государственное образовательное учреждение дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Защита диссертации состоится « » декабря 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86) Автореферат разослан « » ноября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С Цаллагова Актуальность проблемы Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. В США ежегодно регистрируется от трех до шести миллионов случаев заболевания пневмонией [Mandell L.A., 2008; Barker B., et al., 2009]. В нашей стране, по оценкам А. Г. Чучалина (2000), примерно в 60 % случаев заболевание остается нераспознанным. В индустриально развитых странах пневмония занимает шестое место среди причин общей смертности и первое в ряду летальности при инфекционных заболеваниях [McChlery S. et al., 2009]. Во всем мире увеличивается уровень заболеваемости внутрибольничной (назокомиальной) пневмонией, распространенность этой формы составляет от 0,5 до 1,0 % от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары. Все это заставляет отнести данное заболевание к самым актуальным проблемам медицины. Распознавание пневмоний по данным клинического и традиционного рентгенологического исследований нередко представляет значительные трудности. Так, по данным ряда авторов, гиподиагностика пневмоний составляет от 2 до 33 %, в то время как гипердиагностика может достигать 16-36 % [Дуков Л. Г., Борохов А. И., 1988]. Особенно велико количество диагностических ошибок при обследовании амбулаторных больных [Борохов А. И., Дуков Л. Г., 1977; Крылов А. А. с соавт., 1984]. Во многом это связано с неправильной интерпретацией данных рентгенологического исследования, а также с грубыми методическими ошибками в его проведении [Алексеев В. Г. с соавт., 1995; Гембицкий Е. В. с соавт., 1989; Дуков Л. Г., Ворохов А. И., 1988]. В этих условиях возрастает интерес к новым методам диагностики пневмонии, в частности к компьютерной томографии (КТ). Серьезной клинической проблемой являются пневмонии затяжного течения, частота которых увеличивается как в нашей стране, так и за рубежом [Сильвестров В.П., 1981]. Только у 25 % больных пневмония полностью разрешается в течение 3-4 недель. Затяжное течение заболевания отмечается у 15-28 % пациентов [Гембицкий Е. В. с соавт., 1989; Катюхин В. Н., 1992; Крылов А. А. с соавт., 1984]. По мнению большинства авторов, в дифференциальной диагностике пневмоний затяжного течения решающее значение имеют традиционное рентгенотомографическое исследование и бронхоскопия [Замотаев И. П., 1989; Sharma S. et al., 2007]. Одной из причин затяжного течения заболевания является нарушение в восстановительных реакциях в зоне воспаления и развитие фиброзирования. Примером такого хода воспалительного процесса является организующая пневмония. Обычно понятие организующей пневмонии встречается только в определении некоторых интерстициальных заболеваний легких, а именно, криптогенной организующей пневмонии и облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонией. Данное название обозначает довольно частые реактивные изменения, развивающиеся в легких в ответ на воспаление инфекционного или другого характера. От очаговых пневмоний эта болезнь отличается наличием в бронхиолах признаков, как повреждения, так и восстановления [Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001]. Ограниченный процесс с преобладанием организации над восстановлением нормальной структуры легочной ткани получил название фокальной организующей пневмонии. Патогистологические и морфологические изменения, происходящие при этом заболевании, и отражение этих процессов на изображениях, полученных при компьютерной томографии, отличия от других причин затяжного течения воспалительного процесса в легких недостаточно освещены в медицинской литературе и стали предметом изучения в нашей работе. Цель исследования Изучить традиционную рентгенологическую и компьютерно-томографическую картину организующей пневмонии. Определить значение компьютерной томографии высокого разрешения в первичной и дифференциальной диагностике различных вариантов организующей пневмонии. Задачи исследования
3. Сопоставить данные рентгеновских методов исследования с клинической картиной основных вариантов организующей пневмонии. 4. Выявить семиотические признаки различных вариантов организующей пневмонии. 5. Определить диагностическую эффективность компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике организующей пневмонии по результатам биопсий. Положения, выносимые на защиту
Научная новизна исследования В результате проведенных рентгенологических и компьютерно-томографических исследований и сопоставления с клиническими данными выделены варианты организующей пневмонии. Описана компьютерно-томографическая картина организующей пневмонии с учетом различных вариантов. Определено значение компьютерной томографии высокого разрешения, как ведущего метода в диагностике организующей пневмонии. Практическое значение Полученные результаты позволяют выделить пациентов с подозрением на организующую пневмонию и способствуют выбору правильного диагностического алгоритма. Оптимизация и стандартизация обследования пациентов с подозрением на организующую пневмонию сокращает время, необходимое для постановки диагноза, позволяет врачу выбрать наиболее эффективный способ лечения и контроля за течением заболевания, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Внедрение результатов исследования Результаты исследования активно используются для оценки состояния пациентов, поступивших на обследование или прошедших лечение в Онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения г.Москвы, в Городской клинической больнице № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на: Научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской клинической больницы № 31, IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010», Научно-практической конференции с международным участием «Торакальная радиология» и научном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» 22 июня 2010г. Публикации По теме диссертации опубликовано 4 работы, среди которых 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, в котором отражены современные взгляды на роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике организующей пневмонии, четырех глав собственных наблюдений, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 41 таблицу и 28 рисунков. Указатель литературы включает 162 источника, из них 38 отечественных и 124 зарубежных. Материалы и методы Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 1240 пациентов, находившихся на лечении с сентября 2005 по март 2010 года в городской клинической больнице №31 с клиническим диагнозом пневмония, а так же консультированных в Онкологическом клиническом диспансере №1 с диагнозом пневмонии затяжного течения и подозрением на рак легкого. При анализе историй болезни были отобраны 315 пациентов с атипичным течением пневмонии, у которых при формулировке диагноза были использованы термины: затяжная, хроническая, организующая пневмония, криптогенная организующая пневмония, облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией, диффузные интерстициальные заболевания легких. Количество пациентов в каждой группе и процентное отношение ко всей группе пациентов с пневмониями и распределение внутри группы представлено в таблице 1. В данную выборку (=315) не включены пациенты, у которых не был исключен диагноз злокачественного новообразования легких. Таблица 1. Распределение пациентов с затяжным течением пневмонии по первичным диагнозам по отношению ко всем пациентам с пневмониями (n=1240) и внутри группы с затяжным течением (=315)
Как видно из таблицы 1, у 25,5 % всех пролеченных за указанный срок пациентов отмечалось атипичное течение пневмонии (без учета пациентов, у которых атипичное течение связано с онкологическими заболеваниями). При анализе структуры заболеваний в данной выборке можно отметить, что в большем проценте случаев (66,3%) выставлялся диагноз затяжной или хронической пневмонии, с меньшей частотой – диагноз диффузного интерстициального заболевания легких (ДИЗЛ - 30,7%), а диагнозы организующей пневмонии (ОП) и облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонии (ОБОП) встретились только в 3% наблюдений. После изучения данных 315 пациентов мы отобрали для анализа 112 больных, у которых выявляемые изменения при морфологическом исследовании наиболее полно соответствовали определению ОП. Эти пациенты составили основную группу в нашем исследовании. ^ :
Распределение первоначальных диагнозов в основной группе пациентов с подтвержденным (морфологически или на основании динамического наблюдения) диагнозом организующей пневмонии представлено в таблице 2. Как видно из таблицы 2, диагноз ОП совпал с морфологическим только в 8,1% наблюдений, в 79,5% случаев звучали диагнозы затяжной или хронической пневмонии и в 12,4% – диагноз диффузного интерстициального заболевания легких. ^
Это проиллюстрировано диаграммой на рисунке 1 и демонстрирует недостаточность знаний клиницистов об ОП и актуальность проводимого исследования, посвященного клинико-рентгенологической диагностике ОП.  Рисунок 1 Распределение пациентов с организующей пневмонией по первичным диагнозам  На основании анализа причин развития ОП пациенты были разделены на 6 подгрупп, распределение представлено в таблице 3. ^
 Рисунок 2 Р  аспределение пациентов с организующей пневмонией по причинам развития пневмонийИз данных, представленных в таблице 3 и на диаграмме (рисунок 2) следует, что чаще этиологический фактор оставался невыясненным (26,8%). Реже организующая пневмония развивалась на фоне хронической обструктивной болезни легких (20,5%), как вариант пневмоний затяжного течения (19,7%), у пациентов с диффузными интерстициальными заболеваниями легких и системными заболеваниями соединительной ткани (15,2%), как результат воздействия радиации (9,8%) и лекарственных препаратов (8%). В отобранной группе пациентов были проанализированы все клинико-лабораторные данные, представленные в историях болезни: анамнез и клиническая картина заболевания, результаты клинического анализа крови и мочи, спирометрии, посева и цитологической характеристики материала, полученного при БАЛ (у 64,2%, n=72 пациентов), проводимая терапия. Для выявления отличия течения организующей пневмонии от обычной внебольничной был выполнен параллельный анализ клинико-лабораторных показателей в общей группе пациентов (n=1240), проходивших лечение с диагнозом «острая пневмония». Выполненный анализ позволил выделить отличительные черты группы пациентов с организующей пневмонией. Частота развития организующей пневмонии в группе составила 9% (112 из 1240 пациентов). По демографическим характеристикам основная группа отличалась от общей популяции незначительным преобладанием в ней мужчин в возрасте 40-60 лет (31,3%; n=35). Из сопутствующей патологии можно выявить статистически достоверную связь с сахарным диабетом (16%, n=18 против 9,8%, N=121), системными заболеваниями соединительной ткани (4,5%, n=5 против 3,5%, N=43), иммунодефицитными состояниями, подавляющее число которых связано с онкологическими заболеваниями (14,3%, n=16 против 5,7%, N=71). Зависимости от стажа курения (37,5%, n=41 против 37,1%, N=458) и ХОБЛ мы не выявили (20,5%, n=23 против 24,9%, N=309). Хотя эти два фактора равно преобладали как среди пациентов с острой, так и с организующей пневмониями. Учитывая высокую распространенность ХОБЛ, мы выделили в отдельную подгруппу 23 пациента с различными вариантами ХОБЛ и проанализировали особенности течения ОП на фоне ХОБЛ. При анализе общих особенностей клинической картины у пациентов основной группы отметили, что было типично стертое начало заболевания (45,6%, n=51), среди жалоб – преобладание одышки (67,9%, n=76), кашля (90,2%, n=101), субфебрильной температуры (50,8%, n=57). Невыраженные клинические проявления приводили к тому, что только у 10,7% (n=12) пациентов на момент обращения к врачу продолжительность заболевания составляла менее 4 недель. Были проанализированы результаты 436 рентгенологических исследований, выполненных пациентам основной группы, из них: рентгенографий – 196, компьютерных томографий – 240. При отборе больных, одним из критериев являлось наличие результатов динамического рентгенологического и КТ исследований. Кроме того, хотя бы одно из компьютерно-томографических исследований пациенту должно было быть выполнено в режиме высокого разрешения. Сегодня общепризнанным считается, что при компьютерно-томографическом исследовании органов грудной клетки лучших результатов можно достичь при исследовании в режиме компьютерной томографии высокого разрешения, т.е. тонкими срезами (толщиной не более 2 мм) и с обязательным использованием алгоритма восстановления сырых данных, дающего четкую дифференциацию мелких элементов и четкость контуров (алгоритм высокого разрешения). В нашем исследовании в 75,8% (n=85) было выполнено экспираторное исследование для выявления обструктивных изменений и в 58% (n=65) полипозиционное исследование для исключения консолидаций в дорсальных отделах легочных полей. У 93,7% (n=102) анализ результатов КТ исследования проводился при анализе данных записанных в DICOM формате на дисках. Анализ выполнялся на рабочей станции GE AWS 4.1. Изображения просматривались с параметрами окна и уровня, оптимальными для легочной паренхимы и в мягкотканном окне. У 95 (84,8%) пациентов основной группы была проведена трансторакальная пункция участка консолидации легочной ткани. Данная манипуляция выполнялась в кабинете КТ под контролем КТ-скопии, что позволяло видеть изображение пунктируемого образования в режиме реального времени. При анализе результатов рентгенологического и КТ исследований выделили ведущие рентгенологические признаки:
КТВР исследование позволяет уточнить локализацию и распространенность процесса, выявить дополнительные изменения в участках консолидации и окружающей легочной ткани, которые характерны для ОП и способствуют ее уверенному диагнозу, а именно:
Собственные результаты исследования. Мы провели клинико-рентгенологические сопоставления при основных клинических вариантах организующей пневмонии с целью определения типичных признаков каждой отдельной формы. Нами проанализированы 30 (26,7%) больных, у которых не удалось установить причинный фактор развития ОП, данные пациенты были отнесены в группу криптогенной организующей пневмонии. Клиническая картина КОП характеризовалась началом, подобным респираторному заболеванию, с преобладанием в клинике кашля (86,6%) и одышки (50%), не поддающихся терапии обычными средствами. Рентгенологическая картина в большинстве наблюдений имела характерные признаки в виде множественных полигональных участков консолидации легочной ткани (86,7%) с преимущественной субплевральной (60%) или перибронховаскулярной (40%) локализацией в базальных отделах долей легких (40%). Типичным было выявление «обратного симптома венца» (26,7%) и перилобулярной консолидации (20%). В нашем наблюдении мы описываем 22 (19,6%) пациента, у которых ОП стала вариантом затяжного течения острой инфекционной пневмонии. Характерной для данной группы больных была связь воспалительного процесса с определенными возбудителями. Пневмония в 31,8% была вызвана Mycoplasma pneumoniae, в 18,3% Chlamydia pneumoniae и в 13,7% Klebsiella ornithinolytica. При данном варианте ОП чаще выявлялись одиночные участки консолидации (n=13, 59,1%), «обратный симптом венца» был выявлен всего в 18,2% (n=4) наблюдений, в то время как в общей группе его частота составила 20,5%. Таким образом, в этой группе диагноз ОП был более труден и требовал морфологического подтверждения. Так же типичным было развитие ОП у пациентов с отягощенным анамнезом ХОБЛ, с легкой и умеренной тяжестью течения основного заболевания. Мы выделили 23 (20,5%) больных, которые имели как фоновое заболевание ХОБЛ, подтвержденные спирометрическими показателями. Как показал анализ, ОП развивалась на фоне ХОБЛ преимущественно с легкими и умеренно выраженными проявлениями основного заболевания, что отражалось как на результатах функциональных проб, так и в выраженности изменений ХОБЛ при КТВР. В рентгенологической картине отмечалось сочетание признаков ХОБЛ и ОП. Так как признаки ХОБЛ при традиционной рентгенографии выявляются с низкой чувствительностью, оценка изменений проводилась преимущественно по результатам КТВР. КТВР картина отличалась несколькими особенностями, типичными только для данных пациентов. Чаще чем при других вариантах ОП на фоне консолидации и зон «матового стекла» была выявлена псевдокавитация (47,8%, n=11), что обусловлено высокой частотой предсуществующей эмфиземы в этой группе. Участки эмфиземы, сохранившиеся на фоне повышенной плотности легочной ткани, в зоне инфильтрации формировали псевдодеструктивные изменения. У пациентов с ХОБЛ, КТВР картина ОП, кроме типичных проявлений, дополнялась наличием зон консолидаций вокруг малых бронхов и бронхиолоэктазов. В этой группе были 7 (30,4%) пациентов с ОБОП, т.е. ОП в сочетании с обструктивным бронхиолитом. Для этих пациентов в КТВР картине типичным было выявление внутридольковых узелков (30,4%, n=7), а так же перибронховаскулярных участков консолидации легочной ткани (21,7%, n=5), занимающих одну или несколько долек, расположенных вдоль или рядом с расширенным бронхом, имеющим утолщенную стенку. Пострадиационную организующую пневмонию мы наблюдали в 11 (9,8%) случаях. В данной группе превалировали женщины, перенесшие оперативные вмешательства и лучевую терапию по поводу рака молочной железы (72,7% (n=8). При преимущественно стертой и часто немой клинической картине рентгенологические изменения в 90,9% наблюдений были типичными и, даже при фокальном узловом поражении, был выявлен «обратный симптом венца» в 4 (36,4%) наблюдениях. Изменения при пострадиационной ОП локализовались в различных участках легких, вне зон лучевого пневмонита и фиброза и характеризовались множественными участками понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» с преимущественно субплевральной (63,6%) локализацией в нижних долях (81,8%). Высокая частота характерной рентгенологической картины делает диагностику пострадиационной ОП достаточно простой при проведении КТВР. Диагноз лекарственной организующей пневмонии был трудным, так как клиническая и рентгенологическая картина организующей пневмонии, являющейся реакцией на прием лекарственных препаратов, не имели специфических признаков. Диагностика основывалась на знании возможных воздействий на легочную ткань применяемых препаратов и исчезновении изменений после их отмены. В 44,4% наблюдений развитие ОП было вызвано Амиодароном, применяемом при лечении аритмии. В большинстве наблюдений (44,4%) клиническая картина ОП развивалась спустя более чем через 8 недель приема препаратов и характеризовалась стертым началом, скудными клиническими проявлениями с преобладанием нарастающей одышки (66,7%). Рентгенологически данная форма отличалась от других вариантов ОП преобладанием диффузных изменений. В 88,9% отмечались множественные поражения. В данной группе у 33,3% пациентов картина КТВР была представлена преимущественно участками перилобулярной консолидации, у 66,7% - отмечались обширные зоны понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» с усилением интерстициального рисунка. Типичной рентгенологическая картина была в 77,8% наблюдений, в остальных наблюдениях выраженный диффузный и преимущественно интерстициальный характер изменений делал трудным дифференциальный диагноз ОП с ДИЗЛ, как осложнением лекарственной терапии. Отнесение заболевания к разряду ДИЗЛ, так же как и ОП, требовало кортикостероидной терапии, и точность диагноза меняла только прогноз заболевания. В 12 наблюдениях организующая пневмония была проявлением диффузного интерстициального заболевания легких, в 5 - как повреждения легких при системных заболеваниях соединительной ткани. ОП в этих наблюдениях мы расценивали не как самостоятельное заболевание, а как симптом основного патологического процесса (ДИЗЛ или СЗСТ). ОП чаще выявлялась при неспецифической (n=5, 29,4%) и обычной (n=3, 17,4%) интерстициальной пневмонии. В клинической и рентгенологической картине преобладали признаки основного заболевания. При КТ организующая пневмония была представлена субплевральными треугольными множественными (82,4%) и одиночными (17,6%) участками консолидации на фоне изменений, соответствующих основному заболеванию. Участки консолидации, выявленные на фоне диффузных изменений основного патологического процесса в легких, характеризовались неровностью контуров (100%), полигональной формой (чаще треугольной), неоднородностью структуры за счет участков «матового стекла» (41,2%), «воздушной бронхограммы» (76,5%) и псевдокавитации (17,6%). Таким образом, характерной картиной ОП было выявление множественных (n=79) субплеврально и/или перибронховаскулярно расположенных участков понижения прозрачности легочной ткани по типу консолидации или плотности «матового стекла», при этом зоны консолидации отличались неоднородностью за счет «воздушной бронхограммы», участков псевдокавитации и воздушных полостей. Кроме того, встречались зоны линейных консолидаций по границе вторичных долек с вовлечением граничащих участков паренхимы – «перилобулярная консолидация». У 29,5% всех пациентов с пневмониями были выявлены одиночные участки консолидации неправильно округлой или полигональной формы трудно отличимые от периферических опухолей легких без учета клинической картины. Оценка диагностической эффективности рентгенографии и КТВР исследований проводилась с помощью статистического анализа полученных результатов. Были рассчитаны показатели информативности этих двух методов. Показатели диагностической ценности методов рентгенографии и компьютерной томографии в выявлении патологии представлены в таблице 4. Таблица4. Результаты информативности методов лучевой диагностики.
Как следует из данной таблицы, показатели диагностической ценности для компьютерной томографии высокого разрешения в выявлении патологии превышают аналогичные показатели для рентгенографии на 2,4% - 24,9%. Следовательно, КТВР является более информативным методом для выявления патологии. Возможности КТВР в диагностике ОП оценены в сравнении с результатами биопсий, полученных при трансторакальных пункциях (таблица 5). ^
Данные таблицы 5 свидетельствует о высокой информативности компьютерной томографии высокого разрешения в дифференциальной диагностике организующей пневмонии при правильном учете рентгенологических симптомов Выводы
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям